Joni Kärnä ”No jos me tehtäis kaikki heti kerralla oikein, me oltais paljon paremmassa tilanteessa” - Laatupuutteet rikostutkinnan ruuhkautumisen aiheuttajana Vaasa 2024 Johtamisen akateeminen yksikkö Julkisjohtamisen koulutusohjelma 2 VAASAN YLIOPISTO Johtamisen akateeminen yksikkö Tekijä: Joni Kärnä Tutkielman nimi: ”No jos me tehtäis kaikki heti kerralla oikein, me oltais paljon paremmassa tilanteessa” : Laatupuutteet rikostutkinnan ruuhkautumisen aiheuttajana Tutkinto: Hallintotieteen maisteri Oppiaine: Julkisjohtaminen Työn ohjaaja: Esa Hyyryläinen Valmistumisvuosi: 2024 Sivumäärä: 85 TIIVISTELMÄ: Poliisin rikostutkinta on ollut kroonisesti ruuhkautunut jo pitkään. Poliisi on saanut osakseen kovaa arvostelua niin huonosti tutkituista rikoksista kuin kohtuuttoman pitkään kestäneistä rikostutkinnoista. Syyksi ruuhkautumiseen Poliisi itse on esittänyt resurssien vähyyttä, monimutkaistuneita rikosjuttuja ja rikosprosessia. Vuodesta toiseen esitetyt syyt ovat pysyneet samana. Oikeusministeriön tutkimuksessa 2021 selvitettiin poliisin ja syyttäjien yhteistyötä ja esitutkinnan laatua. Tutkimuksesta nousi voimakkaasti esille, esitutkinnan heikko laatu ja työn suunnittelun puute. Tämän tutkimuksen tutkimustehtävänä oli selvittää mikä aiheuttaa laatupuutteita rikostutkinnassa, mitä laatupuutteet ovat ja miten ne vaikuttavat lopulta rikostutkinnan ruuhkautumiseen. Tutkimusote tässä Pro Gradu -tutkielmassa oli laadullinen. Tutkimusmenetelmiä oli useita. Tutkimusaineisto tähän tutkimukseen koostuu monesta lähteestä. Tärkeänä peruslähteenä oli aikaisempi tutkimus, joka koski rikostutkinnan laatua. Se antoi tutkimukselle hyvän perustan. Lisäksi tutkimusmenetelmänä oli ryhmähaastattelu. Haastattelin rikostutkijoita kahdessa eri ryhmässä, tutkinnanjohtajia kahdessa ryhmässä ja syyttäjiä yhdessä ryhmässä. Lisäksi keräsin tutkimusaineistoa havainnoimalla rikostutkintaa omassa työssäni. Tulosten mukaan poliisilla ja syyttäjällä on varsin hyvä ja yhtenäinen käsitys siitä mitä hyvä laatu tarkoittaa. Hyvä käsitys laadusta ei kuitenkaan näytä konkretisoituvan poliisin rikostutkinnassa. Rikostutkinta sisältää huomattavan paljon vaihtelua, joka näkyy laatupuutteina esitutkintapöytäkirjassa. Tutkimuksessa tunnistin laatupuutteita synnyttäviä tekijöitä ja laatupuutteita ylläpitäviä tekijöitä. Tärkeimpiä laatupuutteita synnyttäviä tekijöitä oli rikostutkinnan koulutuksen vähyys ja epäyhtenäiset toimintamallit. Nämä saavat aikaan sen, että rikostutkinta sisältää paljon virheitä ja niiden korjaaminen kuluttaa niukkaa resurssia. Laatupuutteita ylläpitäviä tekijöitä oli mm. palautejärjestelmän puute ja laatustrategian puute. Ilman johdonmukaisesti kerättyä palautetta ei kerry oikeaa tietoa, jonka pohjalta rikostutkinnan kehittäminen suuntautuisi oikeisiin asioihin. Laatu on strateginen päätös ja strategian puute näkyy laadun epämääräisyytenä rikostutkinnassa. Huono laatu kokonaisuudessaan synnyttää häiriökysyntää, joka kuluttaa poliisin niukat resurssit ja johtaa työjonon ruuhkautumiseen. Laatu ja tuottavuus kulkevat käsi kädessä. Rikostutkinnan tuottavuutta on mahdollista parantaa vain vaihtelua pienentämällä eli laatua parantamalla. Vaihtelun minimoiminen minimoi myös häiriökysynnän ja tuotannon kustannukset. AVAINSANAT: Poliisi, esitutkinta, laatujohtaminen, laatu, vaihtelu, asiakas 3 4 Sisällys 1 Johdanto 7 1.1 Tutkimusasetelma 8 2 Esitutkinta 10 2.1 Rikosprosessi 10 2.2 Esitutkinnan määritelmä 11 2.3 Esitutkinnan osalliset 13 2.4 Esitutkinta käytännössä 14 2.5 Syyteharkinta 17 2.6 Esitutkinnan laatukriteerit 18 3 Laatu on vaihtelun vähentämistä 20 3.1 Laadun määritelmiä 21 3.2 Laatujohtaminen 27 3.3 Asiakas 32 3.4 Vaihtelu käsitteenä 37 3.5 Asiakaslähtöinen suunnittelu 44 4 Tutkimuksen toteutus 49 4.1 Tutkimusotteen ja menetelmän valinta 49 4.2 Tutkimusaineiston keruu 50 4.3 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia 54 5 Tutkimuksen tulokset 56 5.1 Mitä laatupuutteet rikostutkinnassa ovat? 58 5.1.1 Käsityksiä laatupuutteista 58 5.1.2 Rikostutkinnan laatupuutteet 62 5.2 Mikä aiheuttaa laatupuutteet? 63 5.3 Miten laatupuutteet vaikuttavat ruuhkautumiseen? 72 6 Johtopäätökset, pohdintaa ja jatkotutkimuksen aiheita 74 6.1 Johtopäätökset tutkimustuloksista 74 6.2 Pohdintaa 78 5 6.3 Jatkotutkimuksen aiheita 80 Lähteet 82 6 Kuvat Kuva 1. Rikosprosessi (Fredman ym. 2020). 11 Kuva 2. Jatkuva parantaminen ja Demingin kehä (Mäenpää 2017). 24 Kuva 3. Juran trilogy (Juran 1993). 25 Kuva 4. Iso Q ja pieni q (Juran 1993). 26 Kuva 5. TQM Principles by Juran (Juran Institute). 28 Kuva 6. Dilbert, Asiakkaan tarve vai oma tarve? 37 Kuva 7. Laatu on vaihtelun vähentämistä (Lillrank 1998). 39 Kuva 8. Vaihtelun vaikutus odotusaikaan. (Liuksiala 2024). 42 Kuva 9. Kalanruotomalli (Karjalainen 2007). 43 7 1 Johdanto Poliisin rikostutkinta on ollut pitkään ja kroonisesti ruuhkautunut. Vuosien varrella poliisi on saanut useita moitteita laillisuusvalvojilta tutkinnan kohtuuttomasta kestosta ja huonosta laadusta (mm. Oikeuskanslerin päätös 28.12.2021). Myös lehdistö on usein tarttunut samaan aiheeseen ja tuonut esiin heikosti tutkittuja juttuja ja kohtuuttomia tutkinta-aikoja (HS 16.1.2022). Poliisin rahankäytön tehokkuuttakin on epäilty (mm. HS 30.1.2022) ja sitä on myös tutkittu (Sisäministeriön selvitys 2022). Aluehallintovirasto teki vuonna 2019 tutkimuksen rikostutkijoiden työoloista ja totesi, että töiden ruuhkautuminen on aiheuttanut huomattavaa työuupumusta ja ylikuormittumista rikostutkintaa tekevissä poliiseissa. Ruuhkautuminen on kiistaton tosiasia, jonka Poliisi itsekin myöntää. Siitä on tullut ikuisuusongelma, joka ei tunnu ratkeavan. Poliisin itsensä esittämien kannanottojen perusteella syy ruuhkautumiseen on useimmiten poliisihallinnon ulkopuolisissa tekijöissä, rahassa ja monimutkaistuneessa rikosprosessissa, sekä kasvaneissa vaatimuksissa (mm. Yle verkkosivu 19.8.2021 HS 9.10.2023). Olen myös itse havainnut rikostutkinnan ruuhkautumisen ja sen vaikutukset omassa työssäni rikostutkinnassa tutkijana ja tutkinnanjohtajana. Se aiheuttaa ahdistusta ja toivottomuutta. Tuotantotalouden sivuaineopintojen aikana tutustuin laatuteoriaan ja laadun merkitykseen tuottavuudessa. Huomasin, että insinööritieteellinen tapa tarkastella työn tekemistä tuotannollisena toimintana, voisi tuoda rikostutkinnan kehittämiseen kokonaan uuden näkökulman. Rikostutkintaa voi tarkastella tuotannollisena toimintana, jossa tuotantoprosessin tuloksena valmistuu esitutkintapöytäkirja. Ymmärtämällä tuotantoon liittyviä lainalaisuuksia ja tarkastelemalla rikostutkintaa tuotantoon liitettyjen teorioiden ja käsitteiden kautta, voimme kohdentaa rikostutkinnan kehittämistoimet tarkemmin oikeisiin asioihin ja siten parantaa tuottavuutta. Tuottavuuden parantamisen keskiössä on laadun parantaminen. Laadun parantaminen tarkoittaa virheiden ennaltaehkäisyä tuotantoprosessissa ja valmiissa esitutkintapöytäkirjassa. Tällöin resursseja kuluttava virheiden korjailu ja uudelleen 8 tekeminen vähenevät ja tekeminen kohdistuu paremmin oikeisiin asioihin. Asiat kyetään tekemään kerralla oikein. Tämän seurauksena tuottavuus paranee. Tuottavuuden parantaminen laatua parantamalla on avain ruuhkautuneen tilanteen korjaamiseen. Tutkimusaiheeseen perehtyessäni etsin aineistoa, jossa poliisihallinto olisi arvioinut itse omaa toimintaansa ja etsinyt parannettavaa siitä, mutta en sellaista löytänyt. Sen sijaan löysin runsaasti aineistoa, jossa yksittäiset poliisimiehet ja syyttäjät ovat tutkineet esitutkinnan laatua monelta eri kantilta. Löysin lukuisia rikostutkinnan laatua käsitteleviä tutkimuksia, joissa nousee esiin ongelmakohtia ja puutteita rikostutkinnan laadussa. Tämä on myös omakohtainen havaintoni yli 20- vuotta kestäneen poliisiuran ajalta. Työpäivät ovat usein melkoista sekamelskaa ja tuntuu, että mikään työ ei etene oikeaan suuntaan. Päivät kuluvat omia ja toisten virheitä paikkaillen. Usein kuultu sutkautus rikostutkinnan arkipäivästä on: ”päivät ovat yhtä sillisalaattia” tai ”päivät ovat pelkkää tulipalojen sammuttelua”. Rikostutkinnan ruuhkautumiselle on varmasti useita syitä. Moniin niistä Poliisi ei voi itse juurikaan vaikuttaa. Laatu ja laadun parantaminen ovat asioita joihin vaikuttaminen on täysin poliisin omissa käsissä. 1.1 Tutkimusasetelma Tätä tutkimusta suunnitellessani huomasin, että esitutkintaa tuotannollisena toimintana ei ole varsinaisesti tutkittu. Laadun ja tuottavuuden keskinäinen suhde ei myöskään ole noussut esiin missään tutkimuksissa tai asiakirjoissa, joita tätä tutkimusta suunnitellessani ja tehdessäni luin. Mielestäni tässä kohtaa tutkimuksessa on aukko ja se on mielestäni niin mielenkiintoinen, että sitä kannattaa tutkia. Tutkimuksella haluan nostaa esiin uudenlaisen näkökulman poliisityön ja rikostutkinnan tarkasteluun sekä nostaa laatukeskustelun poliisissa uudelleen pintaan. Haluan myös tuoda esiin laadun merkityksen tuottavuudelle. 9 Tutkimusaineistoni perusteella rikostutkinnassa on laatupuutteita ja laatuteorian mukaan heikko laatu vaikuttaa tuottavuuteen. Huono laatu kuluttaa resursseja ja vaikuttaa suoraan rikostutkinnan ruuhkautumiseen. Tällaisesta lähtötilanteesta haluan selvittää, laatupuutteiden syntyä ja sitä, miten laatupuutteet vaikuttavat rikostutkinnan ruuhkautumiseen? Tutkimusongelman selvittämiseksi olen asettanut seuraavat tutkimuskysymykset: - Mikä aiheuttaa laatupuutteita rikostutkinnassa? - Mitä laatupuutteet ovat? - Miten laatupuutteet vaikuttavat rikostutkinnan Näillä kysymyksillä pyrin valottamaan rikostutkinnan tilannetta niistä tärkeimmistä tekijöistä, jotka kirjallisuuden perusteella nousevat esille puutteiden aiheuttajana. Nostan myös esiin mitä tärkeimmät puutteet ovat. Tärkeimpänä kaikista tuon esille mitä puutteet vaikuttavat, kuinka ne kuluttavat vähät resurssit ja saavat aikaan työjonon kasvun tekijäänsä suuremmaksi. 10 2 Esitutkinta Tässä kappaleessa esittelen rikosprosessin ja esitutkintaa siltä osin, kuin sitä on tarpeellista tämän tutkimuksen kannalta ymmärtää. Tässä tutkimuksessa tarkastelun alla on esitutkinnan laatu ja sen merkitys. Tärkeintä on ymmärtää mitä esitutkinnassa tehdään ja mikä esitutkintaprosessissa syntyvän esitutkintapöytäkirjan merkitys on. 2.1 Rikosprosessi Rikoksen tunnusmerkistön täyttyminen selvitetään ja ratkaistaan rikosprosessissa, jonka jokaisella vaiheella on omat tehtävänsä (Rantaeskola 2022 s. 16). Rikosprosessi on lailla säännelty menettely, jonka tarkoituksena on rikosvastuun toteutuminen. Suomalaisessa oikeusjärjestyksessä rikosprosessi jakautuu neljään vaiheeseen (Fredman ym. 2020 s. 20). 1. Esitutkintaan 2. Syyteharkintaan 3. Oikeudenkäyntiin tuomioistuimessa 4. Rangaistuksen ja muun rikosoikeudellisen seuraamuksen täytäntöönpanoon. Rikosprosessin jokaisesta vaiheesta vastaa oma viranomainen. Esitutkintalain (22.7.2011/805), myöhemmin ETL, mukaan esitutkintaviranomaisia ovat poliisi, Tulli, Rajavartiolaitos ja sotilasviranomaiset. Kuitenkin Tullin, Rajavartiolaitoksen ja sotilasviranomaisen esitutkintatoimivallasta säädetään erikseen (Esitutkintalaki 22.7.2011/805). Tässä tutkimuksessa esitutkintaviranomaisella tarkoitetaan poliisia, vaikka tutkimuksen peruslogiikka soveltuu hyvin muidenkin esitutkintaviranomaisten tekemään esitutkintaan. Esitutkintalain mukaan Poliisin lisäksi esitutkintaan osallistuu myös syyttäjä (Esitutkintalaki 22.7.2011/805). Syyttäjän rooli esitutkinnassa on keskeinen. Vaikka esitutkinnan suorittaa varsinaisesti poliisi, näiden kahden yhteistoiminta on nähty 11 esitutkinnan lopputuloksen kannalta niin merkittäväksi, että siitä on säädetty esitutkintalaissa erikseen (Esitutkintalaki 22.7.2011/805). Kuva 1. Rikosprosessi (Fredman ym. 2020). 2.2 Esitutkinnan määritelmä Poliisilain ensimmäisen luvun ensimmäisen pykälän mukaan poliisin tehtävä on oikeus– ja yhteiskuntajärjestyksen turvaaminen, kansallisen turvallisuuden suojaaminen, yleisen järjestyksen ja turvallisuuden ylläpitäminen sekä rikosten ennalta estäminen, paljastaminen, selvittäminen ja syyteharkintaan saattaminen (Poliisilaki 22.7.2011/872). Esitutkinnan käsitettä ei ole laissa erikseen määritelty, mutta käytännössä sen on katsottu tarkoittavan, poliisilaissa sanottua selvityksen hankkimista rikokseksi epäillystä teosta ja asian saattamista syyteharkintaan. Esitutkinnassa epäillystä rikoksesta kootaan tarvittava todistusaineisto syyttäjän syyteharkintaa varten ja asian tuomioistuinkäsittelyä varten (Fredman 2020 s.16–18). Esitutkinnan suorittamisesta säädetään tarkemmin esitutkintalaissa. 12 Esitutkintalain 1 luvun 2 § mukaan esitutkinnassa selvitetään: 1. Epäilty rikos, sen teko-olosuhteet, sillä aiheutettu vahinko, siitä saatu hyöty, asianosaiset, sekä muut syyteharkintaa ja rikoksen johdosta määrättävää seuraamusta varten tarvittavat seikat; 2. Mahdollisuudet rikoksella saadun omaisuuden palauttamiseksi ja rikoksen johdosta tuomittavan menettämisseuraamuksen tai asianomistajalle tulevan vahingonkorvauksen täytäntöönpanemiseksi; 3. Asianomistajan yksityisoikeudellinen vaatimus, jos hän on oikeudenkäynnistä rikosasioissa annetun lain 689/1997 3 luvun 9 § nojalla pyytänyt syyttäjää ajamaan vaatimustaan; ja 4. Suostuuko asianomistaja ja aikooko rikoksesta epäilty suostua asian käsittelemiseen käräjäoikeudessa oikeudenkäynnistä rikosasioissa annetun lain 5 a luvussa tarkoitetussa kirjallisessa menettelyssä. Esitutkinnassa asia on valmisteltava siten, että syyteharkinta ja asianosaisten etujen valvominen voidaan suorittaa asianmukaisesti ja että todistelu voidaan pääkäsittelyssä ottaa vastaan yhdellä kertaa, tai asia voidaan ratkaista kirjallisessa menettelyssä (ETL). Tämän tutkimuksen kannalta ETL 1:2 on tärkeä lainkohta, koska voidaan ajatella, että se määrittää asiakkuussuhteen poliisin ja syyttäjän välille. Poliisi tekee esitutkintaa syyttäjän tarpeita varten. Syyttäjän tehtävä on viedä rikosprosessia eteenpäin sen aineiston pohjalta mitä poliisi on esitutkinnassa koonnut. Koko prosessi riippuu siis siitä, miten poliisi onnistuu esitutkinnassa. Virheet ja puutteet esitutkintaprosessissa johtavat koko rikosprosessin pitkittymiseen ja pahimmillaan siihen, että rangaistusvastuu ei toteudu. Kun taas laadukkaasti tehty esitutkinta nopeuttaa rikosprosessin kokonaiskestoa ja parantaa oikeusvarmuutta. Laadukas ja kerralla oikein tehty esitutkinta 13 säästää huomattavasti kaikkien kustannuksia ja vahvistaa myös kansalaisten luottamusta rikosprosessiin. 2.3 Esitutkinnan osalliset ETL 2:2 mukaan esitutkintaa johtaa tutkinnanjohtaja, jona toimii pakkokeinolain 2 luvun 9 §:ssä tarkoitettu virkamies. Tutkija on ETL 2:5 määrätty virkamies, joka suorittaa epäiltyä rikosta koskevat kuulustelut ja muut tarpeelliset esitutkintatoimenpiteet. Syyttäjä toimii ETL 2:4 mukaan tutkinnanjohtajana, jos rikoksesta epäiltynä on poliisimies. ETL 2:5 mukaan esitutkinnan asianosaisia ovat asianomistaja, rikoksesta epäilty ja muu henkilö, jonka oikeuksiin, etuihin tai velvollisuuksiin rikos ja sen selvittäminen voivat vaikuttaa. Todistaja ei ole rikosasiassa asianosainen. Asianosainen voi olla luonnollinen henkilö tai oikeushenkilö. Asianosaisasemaan liittyy oikeus puhevallan käyttämiseen ja edustamiseen omassa asiassa (Rantaeskola 2022 s. 26). Syyttäjä on avainasemassa koko rikosprosessissa ja syyttäjällä on merkittävä rooli jo esitutkinnassa. Esitutkintaviranomaisen ja syyttäjän yhteistyöstä esitutkinnassa on säädetty Esitutkintalain 5 luvussa. ETL 5:1 mukaan poliisin on viipymättä ilmoitettava syyttäjälle rikoksesta, jossa epäiltynä on poliisimies, ellei asia ole sellainen, joka käsitellään sakkomenettelyssä. Käytännössä sakkomenettelyssä käsiteltävät asiat ovat mm. ylinopeusjuttuja tai vastaavia. Lisäksi syyttäjälle on ilmoitettava niistä tutkittavaksi tulleista rikoksista, joista esitutkinta ja syyttäjäviranomaiset ovat niille kuuluvan toimivallan puitteissa yhdessä päättäneet kuuluvan ilmoitusvelvollisuuden piiriin, tai sellaisesta rikoksesta, josta syyttäjä on erikseen pyytänyt ilmoittamaan. Ilmoitusvelvollisuuden piiriin kuuluvat asiat on määritelty valtakunnan syyttäjän viraston ohjeessa VKS: 2018:1. Käytännössä tällaisia rikoksia ovat vakavammat rikokset. ETL 5:2 on säädetty syyttäjän toimivallasta esitutkinnassa. Sen mukaan esitutkintaviranomaisen on syyttäjän pyynnöstä suoritettava esitutkinta tai suoritettava 14 esitutkintatoimenpide. Esitutkintaviranomaisen on muutenkin noudatettava syyttäjän määräyksiä, joilla se pyrkii turvaamaan asian selvittämisen ETL 1:2 tarkoitetulla tavalla. Esitutkintalain 5 luvun 3 § esitutkintaviranomainen ja syyttäjä on vielä erikseen velvoitettu toimimaan yhteistyössä sen ja neuvottelemaan esitutkintayhteistyön järjestämiseen liittyvistä kysymyksistä sen varmistamiseksi, että ne asiat, jotka ETL 1:2 on säädetty selvitettäväksi, tulevat kerralla selvitetyksi. Laki syyttäjälaitoksesta 11.1.2029/32 määrää syyttäjän tehtäväksi vastata hänen käsiteltävänään olevassa asiassa rikosoikeudellisen vastuun toteuttamisesta tasapuolisesti, joutuisasti ja taloudellisesti asianosaisten oikeusturvan ja yleisen edun edellyttämällä tavalla. Syyttäjä siis vastaa siitä, että kaikki esitutkintatoimenpiteet on suoritettu lain mukaan. Syyttäjän tehtävän esitutkinnassa voi ajatella niin, että oikeustieteellisen koulutuksensa perusteella syyttäjä edustaa oikeudellista osaamista ja osaa parhaiten kertoa mitä asioita esitutkinnassa tulee selvittää. 2.4 Esitutkinta käytännössä Rikos on oikeuden vastainen inhimillinen teko, laiminlyönti tai vaarantaminen, joka on määritelty laissa. Suurin osa rangaistussäännöistä on määritelty rikoslaissa, mutta niitä on myös muualla lainsäädännössä. Rikos voi olla kokonaan täyttynyt teko, yritys tai rikoksen valmistelu (Rantaeskola 2022 s. 42–44). Tästä on jokaisen rikoksen kohdalla säädetty erikseen. Esitutkinta on rikosprosessin ensimmäinen osa ja siinä selvitetään, esitutkintalain mukaisesti onko tapahtunut rikos. Esitutkinnan vaiheet ovat ilmoituksen kirjaaminen, aloittaminen, toimittaminen ja päättäminen. Esitutkinta käynnistyy, kun poliisille ilmoitetaan rikoksesta tai poliisi saa oman toimintansa kautta tai muuten tiedon epäillystä rikoksesta (Fredman 2020 s. 29). 15 Rikoksesta ilmoittamisen kynnys on säädetty tarkoituksella matalaksi, mutta pelkkä ilmoitus poliisille ei automaattisesti käynnistä esitutkintaa. Tutkinnanjohtaja harkitsee ja päättää onko esitutkinnan aloittamiselle edellytyksiä. Tämä vaihe saattaa edellyttää lisäselvityksien tekemistä ja tiedon hankintaa asiasta. Jos ilmenee syytä epäillä rikosta, esitutkinta on aloitettava (Fredman 2020 s. 33). Kun esitutkinta on päätetty käynnistää, poliisi alkaa hankkia näyttöä, eli todisteita, epäillystä teosta. Lähtökohta on rikoksen tunnusmerkistö. Poliisin on erilaisia keinoja käyttäen selvitettävä, täyttääkö teko rikoksen tunnusmerkistön. Keskeinen osa poliisin tekemää selvitystyötä on asianosaisten kuulustelut. Kuulusteluilla poliisi pyrkii saamaan kuvan tapahtumasta. Kuulustelut ovat monella tapaa haasteellisia. Hyvin usein on niin, että rikoksesta epäilty ei halua kertoa asiasta mitään. Rikoksesta epäillyn ei tarvitse edistää omaa kiinnijäämistään, eikä hänellä ole velvollisuutta puhua totta. Toisaalta epäilty voi tunnustaa koko teon. Asianomistajalla on negatiivinen totuusvelvollisuus. Hänen ei ole pakko vastata hänelle esitettyihin kysymyksiin, mutta vastatessaan, hänen on puhuttava totta. Hänen ei myöskään tarvitse aktiivisesti kertoa tapahtumasta, jos hän ei halua. Todistajalla puolestaan on positiivinen totuusvelvollisuus. Hänen on puhuttava totta ja kerrottava oma-aloitteisesti kaikki seikat, mitä hän asiasta tietää. Kuulusteluja vaikeuttaa usein myös se, että asianosaiset ovat olleet tapahtumahetkellä päihtyneitä ja kaikkien muistikuvat tapahtumasta ovat heikot. Yksinomaan pelkkä kuulustelu ei välttämättä riitä näytöksi ja lisäksi tarvitaan muuta näyttöä. Silloin poliisin on selvitettävä, onko tapahtumasta saatavissa jotain muuta näyttöä, jolla rikostapahtumaa voi todentaa. Tällaista muuta teknistä näyttöä voi olla mm. sormenjäljet, DNA, puhelutiedot, valokuvat ym. Usein on niin, että poliisi kutsutaan rikospaikalle selvittämään tapahtunutta. Tällöin poliisi tekee rikospaikalla teknistä tutkintaa mm. valokuvaamalla ja tallentamalla muita mahdollisia jälkiä, joita rikoksen tekijä on saattanut tapahtumapaikalle jättää. Esimerkiksi sormenjälki tai DNA sitoo tekijän tekopaikkaan ja toimii näyttönä siitä, että tekijä on ollut ko. paikalla. 16 Valokuvaamalla voidaan todentaa rikospaikka yleisesti, mutta myös aiheutettuja vahinkoja tai uhrin vammoja. Näytön hankkiminen edellyttää poliisilta juridista asiantuntemusta siitä, minkälaista näyttöä tarvitaan ja minkälainen todistelu soveltuu parhaiten kulloinkin selvitettävänä olevaan rikokseen. Esitutkinta tulisi pystyä suuntaamaan sellaisten faktojen selvittämiseen, jotka voivat olla perustana syyttäjän syyteharkinnalle. Tällöin vältytään myös siltä, että ei turhaan selvitellä oikeudellisesti epärelevantteja seikkoja. Tämän seikan vuoksi, poliisin ja syyttäjän yhteistyö on tärkeää. Kuten kuvassa 1. esitetään, esitutkinta alkaa rikosilmoituksen kirjaamisesta ja siinä on useita eri vaiheita. Käytännössä esitutkintaprosessiin osallistuu useita henkilöitä. Rikospaikalla käynyt poliisipartio tai ilmoituksen vastaanottaja poliisin päivystyksessä, eivät yleensä jatka rikosjutun tutkijoina, vaan tutkinta siirtyy varsinaisen tutkintaryhmän tutkijan tutkittavaksi. Esitutkinnan sujuvuuden, tehokkuuden ja myös lopputuloksen kannalta on erittäin tärkeää, että jo ilmoituksen vastaanottajalla on juridista asiantuntemusta, jotta hän osaa esittää oikeita kysymyksiä ja tehdä rikospaikalla oikeanlaisia havaintoja. Myös rikospaikan dokumentointi oikealla tavalla on erittäin tärkeää. Rikospaikalla puutteellisesti työtä on usein mahdotonta jälkeenpäin korvata tai korjata. Laadukkaasti dokumentoitu rikospaikka ja kirjattu rikosilmoitus varmistavat hyvän pohjan esitutkinnan myöhemmille vaiheille. Esitutkinnan päätyttyä, esitutkintatoimenpiteistä on laadittava esitutkintapöytäkirja (ETL 9:1). Esitutkintapöytäkirjaan on otettava kaikki tutkinnassa kertynyt materiaali, jos sillä voidaan olettaa olevan merkitystä asiassa. Käytännössä kaikista esitutkintatoimista laaditaan erillinen pöytäkirja, jotka lopulta liitetään yhdeksi kokonaisuudeksi, esitutkintapöytäkirjaksi. Esimerkiksi kuulustelusta laaditaan pöytäkirja, samoin erilaiset saadut lausunnot (verinäyte, DNA, Sormenjälki) ja niiden tulokset laaditaan pöytäkirjan muotoon. Valokuvista laaditaan valokuvaliite. Tämä kokonaisuus tulee laatia poliisihallituksen ohjeen mukaisesti selvään ja sujuvasti luettavaan muotoon, jotta 17 asiaan ensimmäistä kertaan perehtyvä saa asiakokonaisuudesta selkeän kuvan mitä on tapahtunut. Onkin tärkeää huomata, että tuomioistuimissa rikosasiaa käsitellään pelkästään esitutkintapöytäkirjaan kootun aineiston perusteella aina korkeimmassa oikeudessa asti. Rantaeskola onkin osuvasti todennut, että: ”asianosaiset ja rikosprosessin myöhemmän toimijat saavat poliisista juuri sellaisen kuvan, mitä valmis esitutkintapöytäkirja antaa. Esitutkintapöytäkirjaa voidaan tässä mielessä pitää poliisin käyntikorttina.” (Rantaeskola 2022 s. 369). 2.5 Syyteharkinta Rikosprosessin toinen vaihe on syyteharkinta. Saatuaan poliisin tekemän esitutkintapöytäkirjan syyttäjä harkitsee, onko esitutkinnassa saatu riittävästi näyttöä, jotta syyte voidaan nostaa. Syyttäjällä on itsenäinen harkintavalta päättää syytteen nostamisesta. Syyteharkinnan kannalta esitutkinnan ja sen perusteella laaditun esitutkintapöytäkirjan sisällöllä on ratkaiseva merkitys. Syyttäjä tekee syyteharkinnan pelkästään esitutkintapöytäkirjassa olevien tietojen perusteella. Jos näyttöä ei ole riittävästi tai se on joiltain osin vaillinaista, syyttäjä voi päätyä tekemään syyttämättäjättämispäätöksen. Syyttäjällä on mahdollisuus tehdä poliisille lisätutkintapyyntö (ETL 5:2), jossa se pyytää esitutkintaviranomaista selvittämään jotain seikkaa, jota ei syyttäjän mielestä ole riittävästi selvitetty (Rantaeskola 2022 s. 371–373). Kun syyttäjä on päättänyt nostaa syytteen, se toimittaa haastehakemuksen käräjäoikeuden kansliaan. Haastehakemuksessa syyttäjän on esitettävä mm. se teko, johon syyttäjä katsoo tekijän syyllistyneen, sekä todisteet, jotka syyttäjä aikoo esittää, sekä mitä hän kullakin todisteella aikoo näyttää toteen (Laki oikeudenkäynnistä rikosasioissa 11.71997/689). 18 2.6 Esitutkinnan laatukriteerit Esitutkinnan laatukriteerit muodostuvat lainsäädännöstä ja rikosoikeuden yleisistä opeista. Lainsäädäntö määrittelee reunaehdot sekä valmistusprosessille (esitutkinta) että lopputuotteelle (esitutkintapöytäkirja). Esitutkintalaki, Perustuslaki, Poliisilaki ja Pakkokeinolaki asettavat kaikki omat vaatimuksensa. Esitutkinnan sisällölliset laatukriteerit määrittävät rikoslaki ja rikosoikeuden yleisten opit. Teko on määritelty rikokseksi rikoslaissa kuvatun tunnusmerkistön perusteella. Esitutkinnassa epäilty teko tulee selvittää koko tunnusmerkistön osalta. Lisäksi teon selvittämisessä tulee ottaa huomioon rikosoikeuden yleiset opit syyllisyydestä, teon oikeudenvastaisuudesta sekä rangaistavuudesta. Lopuksi esitutkintapöytäkirja tulee laatia poliisihallituksen laatiman käsikirjan ohjeistamaan muotoon. Esitutkinnassa hyvän laadun voi ajatella koostuvan kolmesta asiasta. Ensiksikin tuoteominaisuudet (esitutkintapöytäkirjan sisältö), esitutkinnassa hankittu näyttö kattaa tarkasti rikosnimikkeen tunnusmerkistön ja siinä on selvitetty riittävällä laajuudella kaikki asiaan liittyvät oleelliset seikat, että se vastaa kaikkiin kysymyksiin, jota syyttäjä tarvitsee syyteharkinnassa ja myöhemmin asian pääkäsittelyssä tuomioistuimessa. Mikäli jotakin näytön kannalta merkittävää seikkaa ei esitutkinnassa yrityksestä huolimatta ole saatu selvitettyä, sekin on selvästi kirjattu, jolloin syyttäjän ei tarvitse pohtia, onko asiaa selvitetty vai ei. Toiseksi tuoterakenne, esitutkintapöytäkirja on koottu sujuvasti luettavaan ja ymmärrettävään muotoon, jotta sen perusteella asiaa on helppo käsitellä tuomioistuimessa. Sujuva rakenne viittauksineen on tärkeä myös sen vuoksi, että esitutkintapöytäkirja on ainoa tietolähde, joka asiaa käsittelevillä tuomioistuimilla rikosasiasta on käytettävissään. Epäloogisesti tai sekavasti koottu pöytäkirja vaikeuttaa asian käsittelyä ja heikentää oikeusvarmuutta. Kolmanneksi esitutkinta on tehty lain mukaisesti oikein kaikkia muotovaatimuksia noudattaen ja ilman aiheetonta viivytystä. 19 Palvellakseen syyttäjän tarpeita, esitutkintapöytäkirjan tulee täyttää suuri joukko erilaisia laatuvaatimuksia. Jokaisen esitutkintaprosessiin osallistuvan tulisi osata nämä vaatimukset ja pyrkiä omalta osaltaan täyttämään ne. Laatuvaatimuksia on kuitenkin niin paljon, että niitä on mahdotonta muistaa ulkoa. Etenkin stressaavassa kuulustelutilanteessa voi olla vaikea ottaa huomioon kaikkia näytön kannalta oleellisia asioita kovinkaan loogisesti. Laadun parantamiseksi ja hyvän peruslaadun varmistamiseksi rikostutkintaprosessi olisi tarpeen suunnitella sellaiseksi, että sitä ohjaa selkeä formaatti, joka pakottaisi huomioimaan kaikki laatuvaatimukset ja tekemään ne oikein heti ensimmäisellä kerralla. 20 3 Laatu on vaihtelun vähentämistä Mistä tiedämme teemmekö laadukasta työtä? Rikostutkintaa tekevä poliisi tekee varmasti parhaansa, mutta mistä johtuu, että usein omasta mielestä hyvin tehty työ ei olekaan niin laadukasta, eikä palvele syyttäjän tarpeita parhaalla mahdollisella tavalla. Mitä laatu käsitteenä tarkoittaa? Paul Lillrankin (1998) mukaan hyvä laatu pitää määritellä, jotta voidaan erottaa hyvä ja huono toisistaan. Käsitteenä laatu on varsin monitahoinen ja jokaisella on siitä jonkinlainen näkemys. Laatua on tutkittu paljon ja siitä on olemassa monenlaisia määritelmiä. Yhtä universaalia laadun määritelmää ei ole olemassa. Laatu onkin suhteellinen käsite ja sitä voi tarkastella monesta eri näkökulmasta. Yleisesti laatua voidaan tarkastella esimerkiksi tuotteen, palvelun tai prosessin laatuna (Luoma 2001: 64). Paul Lillrankin mukaan laadun filosofiasta puhuttaessa ensin on tärkeää pohtia mitä asioita laatu koskee ja mihin laatutarkastelua voi soveltaa. Hänen mukaansa laatu koskee asiakkaalle vaihdantasuhteessa toimitettuja tuotteita ja palveluja. Toiseksi laatu koskee vain sellaisia tuotteita tai palveluita, joita voi mitata tai arvioida, koska mitattavuus antaa mahdollisuuden arvioida onko joku hyvää vai huonoa. Kolmanneksi laatu koskee prosessia, jolla tuote tai palvelu tuotetaan. Toisin sanoen, jos haluaa saada jotain hyvää aikaan, on ensin ymmärrettävä ja määriteltävä tämä hyvä. Sitten on kehitettävä mittari, jonka avulla voidaan erottaa hyvä huonosta. Vain mittaamalla on mahdollista tietää, kuinka kaukana tavoitteesta ollaan ja ollaanko menossa oikeaan suuntaan (Lillrank 1998 s. 19). Rikostutkinnan näkökulmasta tuotteen laadun voi ymmärtää esitutkintapöytäkirjan laatuna. Hyvän laadun selvittämiseksi voisi kysyä, vastaako esitutkintapöytäkirja sisällöltään syyttäjän tarvetta? Voiko syyttäjä tehdä sen pohjalta syyteharkinnan ja ajaa rikosasiaa esitutkintapöytäkirjan tietojen pohjalta. Prosessin laadun voi ymmärtää lainmukaisuuden näkökulmasta esitutkintaprosessissa. Onko rikostutkinta suoritettu esitutkintalain ja muiden lakien ja määräysten mukaan virheettömästi. Prosessin laatua 21 voisi tarkastella myös sen sujuvuuden ja koko esitutkinnan keston näkökulmasta. Palvelun laadun voi taas nähdä laajemmin palveluna koko yhteiskunnalle tai esitutkinnan osallisille. Lumijärvi (2007 s. 97) on tutkinut laatuajattelua poliisitoiminnassa ja toteaa, että laadusta puhuminen aiheuttaa poliisissa ristiriitaisia tunteita. Se ehkä synnyttää alitajuisen tulkinnan, että laadussa on jotain vikaa ja ongelmia ja siitä puhuminen koetaan moitteeksi. Laatu liitetäänkin usein osaksi laillisuusvalvontaa, joka saattaa aiheuttaa negatiivista suhtautumista. Sen nähdään helposti myös kyseenalaistavan poliisin ammattitaidon ja osaamisen. Lumijärvi kuitenkin esittää, että laadun arviointi on nimenomaan sisäisen kehittämisen väline. Se on osa oppivaa ja kehittävää työskentelytapaa. Aina on mahdollista tehdä työt paremmin. Tämä koskee myös huippuammattilaisista koostuvaa poliisiorganisaatiota. 3.1 Laadun määritelmiä Laadun historia ulottuu kauas ja eri aikakausina se on tarkoittanut eri asioita. Harrington ja Mathers (1997 s. 5) mainitsevat, että vanhimmat ja varsin ankarat laatuvaatimukset on kirjattu jo Babylonin kuninkaan Hammurabin lakikokoelmaan: ” Jos rakentaja tekee miehelle talon, mutta hänen työnsä ei ole kestävä, vaan talo luhistuu ja tappaa isännän, on rakentaja surmattava.” Myöhemmin teollisen aikakauden alussa laatuun suhtauduttiin jo rauhanomaisemmin ja se tarkoitti lähinnä fyysisen tuotteen, esimerkiksi aseen, teknistä laatua valmistuksessa. 1900-luvun alussa massatuotannon aikakaudella Frederick Taylor kehitti tieteellisen liikkeenjohdon, jossa laaduntarkastus oli pääasiallinen keino varmistaa tuotteiden laatu. Tämä tarkoitti käytännössä tuotteiden jälkikäteistä tarkastamista (Väisänen 2013). Nykyaikaisen laatujohtamisen voidaan katsoa alkaneen 1931 Walter Shewartin kehittämästä tilastollisesta prosessinohjauksesta. Tuotteiden ja palveluiden laatuun tuli 22 tieteellinen tapa todeta, tarkkailla ja ohjata laatua. Tieteellinen tapa ymmärtää laatua, johti myös parempaan laatuun. Shewart esitti laadun filosofian kulmakiveksi muodostuneen määritelmän laadusta: ”Laatu ei tarkoita luksusta tai kallista tai yleistä erinomaisuutta, vaan yksinkertaisesti asetettujen vaatimusten mukaisuutta.” (Lillrank 1998 s. 11). Laatuopit kehittyivät voimakkaasti Yhdysvalloissa toisen maailmansodan aikana sotateollisuudessa, jossa piti valmistaa suuria määriä erilaisia tuotteita. Yhdysvalloista laatuajattelu levisi etenkin Japaniin, jossa siitä kehittyi sittemmin kokonaisvaltainen laatujohtamisen filosofia, Total Quality Control (TQC) ja myöhemmin Total Quality Management (TQM) (Oakland 2020) Laadun kehittämisen tärkeimpiä pioneereja Shewartin ohella ovat myös mm. Edwards Deming, Joseph M. Juran ja Philip B. Crosby. Toisen maailmansodan jälkeisenä aikana he olivat kehittämässä teollista tuotantoa ja heidän laatuoppinsa levisi laajalle. Professorit Juran ja Deming olivat 1950-luvulla Japanissa mukana kehittämässä Japanin tuotantoelämää (Lumijärvi 1999 s. 20). Laatuajattelu omaksuttiinkin Japanissa laajasti ja siitä tuli seuraavina vuosikymmeninä kukoistava teollisuusmaa juuri sen tuottamien tuotteiden laadun vuoksi. Vaikka laatuajattelu syntyikin teollisen tuotannon kehittämisestä, on tärkeä huomata, että Deming, Juran ja Crosby sovelsivat ajatuksiaan laadusta heti alusta saakka myös palveluiden tuotantoon ja julkiselle sektorille. Heidän mukaansa teoriat laadusta soveltuivat kaikkeen tuotannolliseen tekemiseen, olipa se sitten teollista, palvelutuotantoa tai hallintoa (Juran 1993). Sen vuoksi ajatukset levisivätkin laajalti ja ne ovat juurtuneet kaikkeen toiminnan kehittämiseen. Edwards Deming määrittelee laadun asiakaskeskeisesti siten, että laatu on asiakkaan tarpeiden tyydyttämistä. Deming myös korosti koko organisaation, systeemin, merkitystä. Demingin mukaan 90 prosenttia organisaation ongelmista johtuu systeemistä. Huonon laadun perussyy on vain harvoin yksittäisessä työntekijässä tai lähiesimiehessä. Deming korostaa organisaation johdon roolia laatutyössä. (Deming 1982). Laadun 23 kokonaisvaltaisen johtamisen Deming kiteytti 14 periaatteeseen, jotka ovat vapaasti suomennettuna: 1. Tee laadun kehittämisestä johdonmukainen tavoite. 2. Omaksu uusi filosofia välineeksi johdon uuteen taloudelliseen ajatteluun ja muutokseen. 3. Levitä vastuu laadun saavuttamisesta kaikkien tehtäväksi ja eliminoi jälkikäteinen tarkastaminen rakentamalla laatu tuotteeseen. 4. Luovu tulosohjauksesta. Keskity kokonaiskustannuksen minimointiin. 5. Jatkuva parantaminen. Kehitä tuotteita ja palveluita jatkuvasti. 6. Kouluta henkilöstöä. 7. Kehitä ja kouluta johtajia. Johdon tehtävä on auttaa työntekijöitä tekemään työnsä paremmin. 8. Poista pelko työntekijöistä, jotta he voivat tehdä parhaimpansa vapautuneesti. 9. Murra osastojen väliset raja-aidat. 10. Lopeta turhat ”lastu lentämään” iskulauseet. Ne toimivat yleensä päinvastoin. 11. Poista määrään perustuvat tulostavoitteet. Aseta laatu tärkeimmäksi tavoitteeksi. 12. Poista sellaiset esteet, jotka estävät työntekijöitä kokemasta ammattiylpeyttä 13. Luo organisaatioon vahva itsensä kehittämisen ja kouluttautumisen ilmapiiri. 14. Ota koko organisaatio mukaan tekemään muutosta. Se on jokaisen työtä. Yksi tärkeimpiä Demingin ajatuksista oli jatkuva oppiminen ja parantaminen. Jatkuvaa parantamista varten hän kehitti PDCA-työkalun, joka on edelleen yksi tunnetuimmista laadun kehittämisen työkaluista (Deming 1982). Plan à Do à Check à Act -menetelmä kuvaa laatutyön prosessia. Plan -vaiheessa määritellään ongelma ja suunnitellaan muutos tai testi muutosta varten. Tähän käytetään kaikkea saatavilla olevaa tietoa. Do - vaiheessa toteutetaan testi tai muutos. Check -vaiheessa arvioidaan muutoksen vaikutuksia esim. asetettuihin tavoitteisiin. Act -vaiheessa, otetaan parannettu menetelmä käyttöön ja juurrutetaan se osaksi jokapäiväistä toimintaa. Demingin ympyrän tarkoitus on, että kehitettävien asioiden ei tarvitse olla suuria mullistuksia, vaan 24 tarkoitus on kehittää omaa toimintaa matalalla kynnyksellä pienin askelin jatkuvasti (Deming 1982). Demingin filosofian voisi sanoa olevan, että laatua parantamalla hukkaan menevien työtuntien määrä pienenee ja hukatun työajan sijasta pystytään tuottamaan enemmän. Kuva 2. Jatkuva parantaminen ja Demingin kehä (Mäenpää 2017). Joseph Juran määritteli laadun sopivuudeksi käyttötarkoitukseen (Juran & Gryna 1993 s. 3). Juran korosti laadun universaaliutta. Hänen mukaansa laadun käsitteet, tekniikat ja välineet soveltuvat yhtä lailla tavaroiden ja palveluiden tuottamiseen niin yksityiselle kuin julkisellekin sektorille. Organisaatioiden sisällä käsitteitä voi soveltaa ylimmästä johdosta työntekijään (Juran 1988 s. 1–15). Juranin laatutrilogiaksi kutsuttu kokonaisuus käsittää laadun suunnittelun (Quality planning), jonka sisältö on, että asiakaslähtöisellä suunnittelulla voidaan tuottaa asiakkaan tarpeita vastaavia tuotteita ja palveluita. Toinen osa on laadun valvonta (Quality control), jolla huolehditaan siitä, että tuote tai palvelu on juuri sitä mitä on luvattu. Trilogian viimeinen osa on laadun parantaminen (Quality improvement), jonka mukaan laatua pyritään jatkuvasti parantamaan. 25 Kuva 3. Juran trilogy (Juran 1993). Philip Crosby taas määritteli laatua todettuna vaatimustenmukaisuutena. Crosbyn mukaan laatu on määriteltävä tarkasti, jotta kaikki ymmärtävät sen samalla tavalla. Crosby piti ongelmallisena juuri sitä, että kaikki puhuvat laadusta ja haluavat laatua, mutta kaikilla on siitä omanlaisensa käsitys. Kun laatuvaatimukset on selkeästi määritelty, on helppo todeta onko vastaako tehty tuote asetettuja laatuvaatimuksia. Muiden tavoin, Crosby korosti johdon sitoutumisen ja systemaattisen toiminnan tärkeyttä. Crosbyn tunnettu lausahdus on ”laatu on ilmaista ja laaduttomuus on kallista”. Laadun tekeminen on virheiden ennalta ehkäistyä. Sitä, että tehdään kerralla oikein ne asiat, jotka joka tapauksessa pitää tehdä. (Crosby 1979 s. 3–41). 2000-luvulla yhteiskunnat ovat muuttuneet yhä enemmän palveluvaltaisemmiksi ja sen myötä laatu on käsitteenä laajentunut entistä enemmän koskemaan myös palvelutuotantoa. Muutos on koskenut myös julkista sektoria ja myös siellä on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota palvelun ja sen tuottamisen laatuun (Lumijärvi 1999). Nykyään laatu ja laatujohtaminen nähdään organisaation tärkeimmäksi 26 menestystekijäksi niin liiketoiminnassa kuin julkisella sektorillakin. Julkisella sektorilla erityisesti terveydenhuollossa laatuun liittyvää tutkimusta on tehty paljon. Suomessa etenkin Aalto yliopiston professori Paul Lillrank on tutkinut laadun vaikutusta terveydenhuollon pitkiin jonoihin ja ruuhkautumiseen (Lillrank 2018). Poliisipäällikkö Luoma on tutkinut laatua poliisitoiminnassa. Luoman mukaan tärkeimmät näkökulmat laatuun ovat asiakaskeskeisyys ja valmistuskeskeisyys. Luoman (Luoma 2001) mukaan laadun voi jakaa seuraaviin pääryhmiin: • Yhdenmukaisuus • Tuoteominaisuudet • Vaatimusten vastaavuus • Tyytyväisyys • Kriteerienmukaisuus Joseph Juran (1993 s. 7) on kiteyttänyt laadun havainnollisesti käsitepariin small q and Big Q. Iso Q käsittää organisaation kokonaisvaltaisen toiminnan ketjun tilauksesta toimitukseen. Pieni Q käsittää itse tuotteeseen tai palveluun liittyvät ominaisuudet. Kuva havainnollistaa hyvin laadun ulottuvuudet ja sen, että eri vaiheissa laatu ja laatuvaatimukset tarkoittavat eri asioita. Lisäksi kunkin vaiheen on vielä sovittava yhteen toistensa kanssa. Kuva 4. Iso Q ja pieni q (Juran 1993). 27 Laadusta on valtavasti kirjallisuutta ja tutkimusta. Lyhyesti voi sanoa, että hyvää laatua syntyy, kun organisaatio ymmärtää oikein asiakkaan tarpeet, osaa suunnitella niitä vastaavan tuotteen tai palvelun. Sen jälkeen se osaa vielä suunnitella tehokkaan tuotantoprosessin, joka kykenee tuottamaan tuotteen tai palvelun tarkasti suunnitelman mukaisesti. 3.2 Laatujohtaminen Puhuttaessa laatujohtamisesta, sillä tarkoitetaan yleensä Englannin kielisestä käsitteestä Total Quality Management (TQM) käännettyä, laadun kokonaisvaltaista johtamista kuvaavaa käsitettä. Quality sanalla viitataan koko johtamisfilosofian lähtökohtaan laatuun ja asiakaslähtöisyyteen ja asiakkaiden ensisijaisuuteen laadun määrittäjänä. Total viittaa ensinnäkin siihen, että laadun kehittäminen kuuluu organisaatiossa jokaiselle. Toiseksi se viittaa myös laadun kokonaisvaltaiseen ymmärtämiseen organisaation kaikkien osa-alueiden, johtamisen, palvelun, prosessien, tuotteiden, työyhteisön jne. laatuna. Management kuvaa johtamista yleensä, mutta sillä korostetaan ylimmän johdon sitoutumisen tärkeyttä. Sitoutumisella tarkoitetaan johdon konkreettista ja aktiivista osallistumista johtamisjärjestelmien muokkaamista laadun kehittämiseksi. Näin laadusta tulee organisaation strategia (Lumijärvi 2000, s. 27). 28 Kuva 5. TQM Principles by Juran (Juran Institute). TQM syntyhistoria johtaa Japaniin 1950-luvulle, jolloin osana Marshall-apua laatuprofessorit Juran ja Deming lähtivät kehittämään Japanin teollista tuotantoa. Japani oli tuolloin köyhä maa ja resursseja oli niukasti. Kehittämisen lähtökohtana olikin resurssien hukkakäytön minimointi. Tähän oli mahdollista päästä laatua parantamalla. Tästä kehittyi Japanissa Total Quality Control (TQC) ja kun professorit veivät japanissa kehitetyn laatuajattelun takaisin Yhdysvaltoihin, se muuntui nykyiseen muotoonsa TQM. Demingin esittämiä 14 laadun perusperiaatetta pidetään edelleen laatujohtamisen kulmakivenä (Lumijärvi 2000, s. 21–23). Laatujohtamisessa on kyse organisatoristen 29 edellytysten luomisesta laadun tekemiselle (Lillrank 1998 s. 16). Tutkijat Hackman & Wageman (1995) ovat kiteyttäneet tutkimuskirjallisuuden perusteella keskeiset TQM olettamukset, periaatteet ja keinot. Hackmanin (1995) esittää, että TQM-strategia tulosten saavuttamiseksi perustuu neljään toisiinsa liittyvään oletukseen laadusta, ihmisistä, organisaatioista ja johtajien roolista Olettamukset laadusta tarkoittavat sitä, että huonon laadun kustannukset ovat merkittäviä. Halvinta on tehdä oikein ensimmäisellä kerralla. Laatu ei synny tarkastamalla, vaan virheiden syitä poistamalla. Olettamukset ihmisistä tarkottaa, että työntekijät välittävät luonnostaan oman työnsä laadusta ja tekevät hyvää työtä, jos he saavat riittävästi koulutusta ja systeemi sen sallii. Olettamukset organisaatiosta on systeemiteoreettinen näkemys organisaatiosta keskenään toisistaan riippuvaisten osien kokonaisuutena. Tässä osastojen keskinäinen ymmärrys toistensa työstä on keskeistä. Olettamukset johtajien roolista tarkoittaa sitä, että ylin johto on vastuussa laadusta. Ylin johto luo organisaatiojärjestelmät, jotka määräävät miten tuotteet ja palvelut suunnitellaan ja tuotetaan. Työntekijöiden työn tehokkuus on suora funktio esimiesten luomien järjestelmien laadusta (Hackman ym. 1995). Kokonaisvaltaisen laatujohtamisen keskeisiä periaatteita on mm. prosessikeskeisyys, vaihtelun analyysi ja hallinta, tosiasioiden varassa johtaminen, sekä jatkuva parantaminen (mm. Deming 1982, Juran, Hackman 1995). 1. Prosessikeskeisyys. Tuotteiden ja palveluiden laatu riippuu prosesseista, joilla ne suunnitellaan ja tuotetaan. Ei riitä, että annetaan ohjeet toivotusta tuloksesta. Lisäksi työntekijät tulee kouluttaa parantamaan työprosesseja. 2. Vaihtelun analyysi ja hallinta. Hallitsematon vaihtelu prosesseissa ja tuloksissa on ensisijainen syy laatuongelmiin. Johtajien pitää ymmärtää vaihtelun merkitys paremmin. 30 3. Tosiasioiden varassa johtaminen. Systemaattinen tiedonkeruu ja tilastot ovat kaiken kehittämisen perusta. 4. Oppiminen ja jatkuva kehittäminen. Organisaation pitkän aikavälin menestys riippuu siitä, kuinka se suhtautuu oppimiseen ja jatkuvaan parantamiseen. Aina on mahdollista tehdä paremmin. (Hackman ym. 1995) TQM ajattelun pohjalta on myöhemmin syntynyt organisaatioiden itsearvioinnin ja oman toiminnan laadun kehittämiseksi Euroopan laatupalkinto EFQM (European Foundation of Quality Management). Se on kehitystyökalu, jonka avulla kehitetään kokonaisvaltaisesti organisaation toimintaa. Mallin pohjalta luodaan työkalut kehittämiskohteiden tunnistamiseen, parantamiseen, mittaamiseen ja seurantaan. Malli pohjautuu viiteen toimintatapoja kuvaavaan ja neljään tuloksia kuvaavaan arviointialueeseen. Toimintatapoja kuvaavat 1. Johtajuus, 2. Henkilöstö, 3. Toimintaperiaatteet ja strategia, 4. Kumppanuudet, resurssit 5. Prosessit. Toimintatapoja arvioidaan kysymällä kussakin kohdassa, mitä tehdään ja millä tavalla. Tuloksia kuvaavat 1. Henkilöstö, 2. Asiakas, 3. Yhteiskunta, 4. Suorituskyky. Niitä arvioidaan kysymällä mm. osoittavatko tulokset hyvää kehitystä ja suorituskykyä ja millainen tulos on muihin verrattuna (EFQM-malli 2013) Valtionhallinnossa laatupalkinto lanseerattiin eri virastoissa laajasti käyttöön 1900-luvun lopulla. Poliisissa laatupalkinto otettiin käyttöön 2003. Tarkoituksena oli, että kukin poliisilaitos toteuttaa mallin avulla itsearviointia ja kehittää toiminnan laatua (SM poliisiosaston julkaisusarja 1/2003). Myöhemmin poliisi julkaisi myös laatustrategian 2006. Sen tarkoituksena oli sitoa laatutyö osaksi julkisen sektorin kehittämispolitiikkaa ja virastojen tuloksellisuutta (Poliisin laatustrategia 2006). Strategian tavoitteita ovat mm. tuloksellisuuden ja tuottavuuden parantaminen ja työmenetelmien yhtenäistäminen. 31 Tavoitteisiin pyritään muodostamalla laatujärjestelmä arviointikriteeristöineen, arvioimalla laatua systemaattisesti läpi poliisiorganisaation, tukemalla ja palkitsemalla poliisiyksiköiden laatutyötä ja huomioimalla kansalaisnäkökulma ja asiakaslähtöisyys (Poliisin laatustrategia 2006). Laatustrategian toteuttamisen välineenä on ollut EFQM- menetelmä. Poliisin laatustrategian tavoitteet on ollut tarkoitus kirjata erillisen laatukäsikirjan muotoon. Laatukäsikirjaan on suunniteltu sijoitettavan yksikkökohtaisia toimintakäsikirjoja, ohjeita ja työmenetelmiä. Erityisesti on ollut tarkoitus kirjata yksityiskohtaisia työtapoja, jotta näkymättömät menetelmät saadaan kirjattua näkyväksi. Tällä voitaisiin saavuttaa hyötyä uusien työntekijöiden perehdyttämisessä sekä toimintatapojen yhtenäistämisessä muutenkin (Poliisin laatustrategia 2006). Laatukäsikirja on kuitenkin jäänyt toteuttamatta. Arpiainen (2022) on tutkinut esitutkinnan laatua ja toteaa, että poliisissa laatujohtaminen ei näytä ottaneen tuulta purjeisiin, sillä EFQM-mallin tai laatustrategian käytännöistä tai tuloksista ei löydy dokumentoitua tai kokemuksellista tietoa. Saman havainnon tein myös itse yrittäessäni etsiä materiaalia tätä tutkimusta varten. Nikkanen (2019) on tutkinut rikosprosessin laatua ja toteaa johtopäätöksissään, että poliisin laatustrategian jalkauttaminen ei ole onnistunut, eikä systemaattisen kehittämisen kulttuuri ei ole juurtunut poliisiin. Puutteita on ollut niin vastuuttamisessa, suunnittelussa kuin osallistamisessa. Laatu poliisityössä esiintyy käsitteenä lähinnä yleisellä tasolla mm. tulossopimuksissa (Sisäministeriö 2021), mutta laadun tarkempi määrittely ja strategia puuttuu edelleen. Organisaatioissa erilaiset laadun parantamiseen tähtäävät muutoshankkeet (TQM, Lean, Lean six sigma) ovat olleet 2000-luvulla suosittuja, koska hyvän laadun merkitys organisaation menestystekijänä on laajasti tunnustettu. Iso osa hankkeista kuitenkin epäonnistuu. Albliwi ym. (2012) selvitti tutkimuksessaan hankkeisiin liittyvää tutkimuskirjallisuutta. Tutkimuskirjallisuuden perusteella oli löydettävissä 34 syytä 32 epäonnistumisiin. Tärkein syy epäonnistumiselle on johdon asenteet, sitoutuminen ja osallistuminen. Ilman johdon varauksetonta tukea hankkeilla ei ole mahdollisuutta menestyä. Johdon kriittistä roolia korostivat jo laadun pioneerit Deming ja Juran. Seuraavaksi tärkein syy oli osaamisen ja koulutuksen puutteet. Koulutus nähdään usein liian ajan hukkana (Albliwi ym. 2012). Poliisihallinnossa on vuosien varrella toteutettu monia erillisiä kehityshankkeita, joissa on tavoiteltu kustannussäästöjä ja tuottavuuden kasvua. (SM raportti 2023, s. 56). Monet hallintorakenneuudistukset ovat muokanneet poliisia kuitenkin niin paljon, että selvää kuvaa uudistuksen hyödyistä ei ole voitu muodostaa. Uudistusten todellisia hyötyjä onkin kritisoitu voimakkaasti (mm. Mansikka-Aho 2021). Valtakunnallista laadun parantamiseen tähtäävää organisaatiorakennetta tai muitakaan rakenteita ei ole vieläkään käytössä. Toimintatapojen yhtenäistäminen nähdään poliisitoiminnassa kuitenkin erityisen tärkeänä kehittämiskohteena, ja se onkin ollut eri lähteiden mukaan agendalla jo 20 vuotta. Uusin raportti poliisitoiminnan kehittämisestä nostaa sen jälleen esiin yhtenä keinona parantaa poliisin tuloksellisuutta tulevaisuudessa (SM raportti 2023, s. 74). 3.3 Asiakas Laatua koskeva kirjallisuus korostaa asiakaslähtöisyyttä organisaation toiminnan lähtökohtana. Kenelle tuotetaan, mitä tuotetaan ja miten tuotetaan? Asiakaslähtöisyys on myös toiminnan kehittämisen lähtökohta. Pyrkiessään tuottamaan asiakkaalleen parasta laatua, organisaatio tulee samalla suunnanneeksi omat tuotantopanoksensa tehokkaimmalla tavalla oikeisiin asioihin. (Modig ym. 2013: 13) Poliisin suorittaman rikostutkinnan voi nähdä palvelutuotantona, jonka tehtävä on tuottaa turvallisempi yhteiskunta osoittamalla riittävän uskottavasti, että rikoksesta jää kiinni ja siitä joutuu vastuuseen. Tämän palvelutuotannon asiakas on yhteiskunta. Syntynyt palvelutuote on asian tila, luotettava rikosprosessi ja turvallisempi yhteiskunta. 33 Lähempää tarkasteltuna rikostutkinnan voi nähdä tuotantoprosessina, joka tuottaa esitutkintapöytäkirjoja syyttäjälle syyteharkintaa varten. Esitutkintapöytäkirja on siis konkreettinen poliisin tekemä tuote (Koljonen 2010 s. 157). Syyttäjä käyttää poliisilta saamaansa esitutkintapöytäkirjaa oman työnsä tekemiseen, syyteharkintaan ja rikosasian ajamiseen tuomioistuimessa. Syyttäjän työ riippuu täysin poliisin tekemän työn laadusta (Rantaeskola 2022). Poliisissa ja muuallakin julkishallinnossa asiakkaan käsite jää usein varsin yleiselle tasolle. Monissa poliisia käsittelevissä tutkimuksissa (mm. Luoma 2005, Koljonen 2010) ja esim. poliisibarometrissä asiakas mielletään ympäröiväksi yhteiskunnaksi ja viraston toiminta yleiseksi turvallisuuspalveluksi, jota se tuottaa yhteiskunnalle. Tällöin myös toiminnan laadun arviointi jää hyvin yleiselle tasolle. Poliisin sisäisissä tulosarvioinneissa laatua käytetään varsin usein yleiskuvaajana, jolla kuvataan ihmisten yleistä kokemusta poliisitoiminnan laadusta. Tällaisessa laadun kuvaamisessa on se ongelma, että laatua tai sen puutetta ei ole mahdollista paikantaa mihinkään yksittäiseen kohtaan. Tällöin laatupuutteet ja ongelmat jäävät kokonaan piiloon ja laadun kehittäminen on mahdotonta (Luoma 2007 s. 103–104). Luoma kiinnittää myös huomiota siihen, että yleisen tason laatuajattelu ja viraston palvelukuva saattavat käsitteinä myös sekoittua toisiinsa. Palvelukuvalla viitataan suuren yleisön kuvaan viraston toiminnasta. Palvelukuvatutkimuksissa, kuten poliisibarometri, kansalaisten on todettu luottavan poliisiin ja poliisin maine kaiken kaikkiaan on kansalaisten silmissä erittäin hyvä (Poliisibarometri 2020). Tällainen ”imagokuvaus” on sinänsä tarpeellinen, mutta sitä ei kuitenkaan tule sekoittaa suoraan toiminnan laadun arviointiin. Luoma vielä huomauttaa, että palvelukuvatutkimuksissa haastatellut ihmiset asioivat yleensä poliisin kanssa erittäin harvoin ja kuva poliisista on senkin vuoksi hyvin erilainen, kuin sellaisten tahojen (syyttäjä), jotka ovat poliisin kanssa tekemisissä päivittäin. (Luoma 2007, s. 117). 34 Käytännön toimintaa ei ole mahdollista suunnitella siten, että asiakkaana on abstrakti suuri yleisö. Esitutkinnassa asiakkuus tulisikin nähdä sen kautta kenelle esitutkintapöytäkirja tehdään. Esitutkintalain 1 luvun 2 § määrää esitutkinnassa selvitettävät asiat ja pykälän lopussa sanotaan, että esitutkinnassa asia on valmisteltava siten, että syyteharkinta ja asianosaisten etujen valvominen voidaan suorittaa ja että todistelu voidaan pääkäsittelyssä ottaa vastaan yhdellä kertaa, tai asia voidaan ratkaista kirjallisessa menettelyssä. Lisäksi syyttäjä vastaa siitä, että esitutkinta on suoritettu oikein ja, että esitutkinnan asiakkaiden, asianomistajan, epäillyn ym., edut tulevat valvotuiksi (Laki Syyttäjälaitoksesta 9§). Em. pykälistä voisi tehdä sellaisen tulkinnan, että ne määräävät syyttäjän poliisin asiakkaaksi ja esitutkinnan laadunvalvojaksi. Esitutkinnan muiden osallisten (mm. epäilty, asianomistaja) asiakkuus on ennemminkin välillistä, ja heidän tarpeensa tulee palvelluksi syyttäjän kautta. Kun syyttäjä saa poliisilta mahdollisimman laadukkaan esitutkintapöytäkirjan, se palvelee parhaiten myös muiden osallisten tarpeita. Syyttäjän tarve on esitutkinnan lähtökohta ja esitutkinnan laadun tärkein arvioija on siis syyttäjä. Myös tutkimuskirjallisuus korostaa asiakkaan roolia ja tärkeyttä hyvän laadun määrittelijänä (Deming 1982 ja Lillrank 1998). Demingin määrittely laadusta lähtee siitä, että laatua on asiakastarpeen tyydyttäminen. Asiakastarpeen ymmärtämisen näkökohta nousee esiin myös aina kun poliisin ja syyttäjän yhteistyöstä tai syyttäjien tutkinnanjohtajuudesta on puhuttu. Usein kuultu (mm. OM 2021, Lehtola 2016) argumentti syyttäjän tutkinnanjohtajuuden puolesta on nimenomaan se, että syyttäjä tietää poliisia paremmin millaista näyttöä se syyteharkinnassa tarvitsee. Tutkimuskirjallisuuden mukaan esitutkinnan laatupuutteet liittyvät pääasiassa juuri siihen, että syyttäjän tarvetta ei ole ymmärretty täysin ja esimerkiksi kuulusteluissa ei ole kysytty syyteharkinnan kannalta kaikkia oleellisia asioita (Lehtola 2016, Partanen 2014). Asiakas vai yhteistyökumppani. Äkkiseltään voisi ajatella, että yhteistyökumppanin ja asiakkaan käsitteet ovat sama asia, mutta niissä on mahdollista nähdä tulkinnallinen ero. Esitutkintalaki 5 luvun 3§ määrää poliisin ja syyttäjän tekemään yhteistyötä (ETL). Vaikka 35 poliisin ja syyttäjän yhteistyö onkin parantunut viimeisten vuosin aikana, yhteistyökumppanuudessa näkyy edelleen kilpailu ja valtakamppailu esitutkinnan johtajuudesta (mm. OM 2021 ja Lehtola 2016). Se johtaa usein poliisin toimintaa siihen suuntaan, että syyttäjää ei oteta aina avoimin mielin mukaan esitutkintaan, eikä syyttäjän tarpeista olla riittävän kiinnostuneita. Usein kuulee puhuttavan poliisin ja syyttäjän yhteistyötä kehitetään parantamalla prosessia. Omien työelämän havaintojeni mukaan yhteistyö jää usein varsin pinnalliseksi, eikä sillä kovinkaan konkreettisesti kyetä edistämään esitutkinnan parempaa laatua. Yhteistyökumppanuudessa fokus on useimmiten yhteisten palaverien ja yhteydenpidon parantamisessa kuin itse lopputuotteessa eli esitutkintapöytäkirjan laadussa. Tästä on konkreettisena esimerkkinä yhteistyöpalaverien ikuisuusaiheet, jotka tulevat esille myös syyttäjien haastatteluissa. Yhteistyökumppanuudessa korostuu lopputuloksen sijaan prosessi. Koljonen kuitenkin näkee syyttäjän poliisin yhteistyökumppanina. Hän katsoo syyttäjän poliisin työn jatkokäyttäjäksi Asiakkaita Koljosen näkemyksen mukaan ovat yhteiskunta ja asianomistaja ja epäilty (Koljonen 2010 s. 160). Asiakkuudessa on kyse palvelusta. Halu palvella asiakasta mahdollisimman hyvin, johtaa yleensä hyvään lopputulokseen sekä asiakkaan että organisaation kannalta. Kun organisaatio haluaa palvella asiakasta, se on aktiivinen asiakkaan suuntaan ja haluaa tietää mitä asiakas tarvitsee (Juran ym. 1993: 240-242). Sen jälkeen organisaatio pyrkii suunnittelemaan tuotteen juuri sellaiseksi, että se palvelee mahdollisimman hyvin asiakkaan tarvetta. Vasta tuotteen suunnittelun jälkeen alkaa varsinaisen tuotantoprosessin suunnittelu. Tuotantoprosessi on mahdollista suunnitella taloudellisesti kannattavaksi ja sujuvaksi kun tiedetään minkälaista tuotetta, on tarkoitus tehdä. Asiakkuudessa korostuu tuotekehitys ja toiminnan lopputulos. (Juran ym. 1993: 82-83). Syyttäjän ohella toinen yhtä tärkeä asiakas laadun arvioijana on sisäinen asiakas eli kollega. Joutuuko työkaveri, joka jatkaa tutkintaa toisen kollegan kirjaaman rikosilmoituksen pohjalta, aloittamaan oman työnsä edellisen laatupuutteita 36 korjaamalla, vai voiko hän keskittyä heti omaan työhönsä. Oman kokemukseni ja havaintojeni mukaan tämä laatuongelma on ennemminkin sääntö kuin poikkeus. Omassa työssäni rikosten esikäsittely-yksikössä käydään läpi kaikki poliisilaitokselle kirjatut rikosilmoitukset. On valitettavan yleistä, että poliisimiesten vastaanottamissa ja kirjaamissa rikosilmoituksissa esiintyy jatkuvasti eriasteisia puutteita, jotka edellyttävät seuraavalta työvaiheelta ensin lisätyötä puutteiden korjaamiseksi. Sisäisessä asiakkuudessa korostuu systeeminäkökulma, jonka tärkeyttä tutkimuskirjallisuus korostaa (mm. Sheddon 2005, Deming 1982). Koko esitutkinnan toimitusketjun tulee osata ja ymmärtää esitutkinnan laatuvaatimukset ja oma rooli niiden toteuttamisessa. Mikäli rikosilmoituksen vastaanottaja ei ymmärrä kollegoiden myöhempiä tarpeita esitutkinnassa ja syyttäjän tarpeita syyteharkinnassa oikein, hänen on mahdotonta kirjata riittävän hyvä rikosilmoitus. Miksi ymmärrys asiakkaasta ja asiakkaan tarpeista on tärkeä? Se auttaa kohdistamaan oman toiminnan juuri oikeisiin ja tärkeisiin asioihin (Modig 2013: 19-21). Mitä tarkemmin pienessäkin rikosjutussa ymmärretään syyttäjän tarve, sitä tehokkaammin rikostutkinta on mahdollista kohdentaa olennaisiin asioihin. Turhan työn ja virheiden määrä vähenee. Syyttäjien haastatteluista (OM 2021, Lehtola 2016) käy ilmi laatupuutteita, jossa syyttäjät kertovat, että toistuvasti tulee vastaan rikostutkintoja, joissa on tehty turhaa työtä selvittämällä oikeudellisesti turhia asioita. Asiakastyytyväisyys on Lecklinin mukaan laadunkehittämisen ehdoton painopistealue ja tyytyväiset asiakkaat ovat menestyvän yrityksen kulmakivi. Toisaalta kehittämisen kannalta tyytymättömät asiakkaat ovat vielä tärkeämpiä, jotta kehittäminen suuntautuu oikeisiin asioihin (Lecklin 2006, s. 105–113). 37 Kuva 6. Dilbert, Asiakkaan tarve vai oma tarve? 3.4 Vaihtelu käsitteenä Mitä on vaihtelu ja mitä vaikutuksia sillä on? Kun puhutaan laadusta ja laadun parantamisesta on tärkeä ymmärtää vaihtelu käsitteenä. Kaikkialla tuotannossa on vaihtelua ja laatuongelmat syntyvät vaihtelusta. Vaihtelu heikentää tuotteiden laatua, jos tuotteiden ominaisuudet vaihtelevat. Vaihtelu lisää tuotannon kustannuksia, koska viallisia tuotteita palautuu takaisin ja niitä joudutaan korjailemaan. Suurimpaan osaan vaihtelua organisaatio voi vaikuttaa itse ja vain pieni osa vaihtelusta on sellaista, johon organisaatiolla itsellä ei ole välitöntä kontrollia. Vaihtelua voi olla joko prosessissa, lopputuotteessa tai molemmissa (Liuksiala 2023). Vaihtelun syyt voidaan jakaa kahteen. Prosessin ominaisuuksista johtuvaan satunnaisvaihteluun ja prosessin ulkopuolisista, erityisistä syistä, johtuvaan vaihteluun. Pelkästään virheellistä tuotetta tarkastelemalla ei voi suoraan päätellä ongelman alkuperää (Lillrank 2015). Satunnaisvaihtelu (controllable variation) johtuu prosessin sisällä tehtävistä toimista ja päätöksistä ja niihin on mahdollista vaikuttaa (Hopp & Spearman 2008 s. 265). Satunnaisvaihtelua, joka johtaa virheellisiin tuotteisiin syntyy esimerkiksi silloin, kun työohjeet tai lopputuotteen laatuvaatimukset ovat epäselvät tai puutteelliset. Tällöin työntekijät eivät tiedä tarkasti mitä heidän pitää tehdä, vaan tekevät työnsä kukin omalla tavallaan. Esimerkiksi käytännön esitutkintatyössä selkeää laatukriteerit sisältävää 38 yhtenäinen tekemisen mallia ei ole suunniteltu, vaan jokainen tutkija suunnittelee ja tekee itsenäisesti tutkintaa oman osaamisensa mukaan. Tällöin tuotantoprosessissa syntyy eritasoisia virheitä, joita pitää jatkuvasti korjata. Korjaaminen ja uudelleen tekeminen kuluttavat työaikaa, joka täytyy kompensoida joko lisäämällä resursseja tai kasvattamalla työjonoa (Piirainen 2017). Rikostutkinnassa resurssien lisääminen ei useinkaan ole mahdollista, joten se tarkoittaa työjonon, eli avoinna olevien juttujen määrän, kasvua. Esitutkinnassa satunnaisvaihteluksi voi katsoa myös mm., että kirjattu rikosilmoitus on tiedoiltaan puutteellinen ja seuraava tutkija joutuu hankkimaan puuttuvan tiedon. Tai että kuulustelussa ei muisteta/osata kysyä kaikkia rikosnimikkeen tunnusmerkistön kannalta oleellisia asioita ja syyttäjä lähettää poliisille lisätutkintapyynnön, jossa pyydetään kuulustelemaan henkilö uudelleen. Vaihtelua on myös ns. ylilaatu, esimerkiksi rikosjutun näytön kannalta epäoleelliset selvitykset tai kuulustelukysymykset. Satunnaisvaihtelua on kaikki se virheiden korjailu ja uudelleen tekeminen, jota esitutkintatyössä joudutaan tekemään. Pikkuvirheet voivat tuntua saivartelulta ja mitättömiltä, mutta isossa kokonaisuudessa, jossa juttuja on tuhansia, niiden merkitys kasvaa suureksi. Erityisistä syistä johtuva vaihtelu (random variation) on luonteeltaan sellaista, johon organisaatiolla ei ole välitöntä kontrollia. Erityiset syyt voivat olla kuitenkin sellaisia, että ne ovat ilmeisiä (apparent randomness) ja niiden olemassaolon mahdollisuuden voi ottaa huomioon. Esitutkinnassa tällainen syy voi olla esimerkiksi hankala asiakas, joka ei puhu kuulustelussa mitään. Asiakkaan käytökseen poliisilla ei ole kontrollia, mutta poliisi tietää kokemuksen perusteella, että tällainen erityisestä syystä tapahtuva vaihtelu on hyvin mahdollista. Tällaiseen vaihteluun on mahdollista varautua suunnittelemalla esitutkintaa siten, että rikoksesta on hankittava näyttöä myös muilla keinoilla, jos epäilty ei puhu kuulustelussa mitään. Erityistä vaihtelua on myös joku todellinen odottamaton tekijä (true randomness), jota ei ole voinut ennakoida (Hopp & Spearman 2008 p. 265). 39 Vaihtelu on seurausta puutteellisesta työn suunnittelusta. Vaihtelu heikentää tuotantoyksikön suorituskykyä ja aiheuttaa lähes kaikki ongelmat tuotannossa. Hyvällä suunnittelulla virheiden ja turhan työn, määrää on mahdollista vähentää. Siksi vaihtelun ymmärtäminen on tärkeää (Piirainen 2017). Kuva 7. Laatu on vaihtelun vähentämistä (Lillrank 1998). Miten vaihtelu vaikuttaa? Sheddon (2005) on kuvannut organisaation oman toiminnan epäonnistumisesta aiheutuvaa lisätyötä häiriökysynnäksi. Häiriökysyntä (failure demand) on kysyntää, joka syntyy, kun organisaatio ei pysty vastaamaan asiakkaan tarpeeseen joko ollenkaan tai kerralla oikein (Seddon 2005). Tällöin asiakas palaa takaisin kysymään palvelun perään ja organisaatio joutuu vastaaman tähän. Hyytiälä ja Kekomäki (2017) ovat tutkineet häiriökysyntää terveydenhuollossa ja toteavat, että kustannusten kasvu terveydenhuollossa johtuu häiriökysynnästä. Häiriökysyntä on organisaatiolähtöinen ongelma, eikä siis johdu yksittäisestä työntekijästä. Seddonin (2005) ja Hyytiälä ym. 40 (2017) mukaan Häiriökysynnän synnyttää palveluorganisaatio, joka on keskittynyt tarkastelemaan toimintaansa sisäisen tehokkuuden näkökulmasta ja unohtanut asiakkaan tarpeiden eli kysynnän näkökulman. Tällaisessa tehokkuusstrategiassa organisaatio keskittyy tarkastelemaan omien suoritteiden lukumääriä, eikä ole kiinnostunut siitä minkälaista palvelua asiakas sai vai saiko ollenkaan. Hyytiälä esittää, että SOTE-palvelujärjestelmässä palveluketjut muodostuvat eri yksiköiden ja kustannuspaikkojen toiminnoista. Jokainen yksikkö haluaa pysyä budjetissaan ja etsii keinoja välttää vastuuta, jos vastuun voi siirtää toisaalle. Tällainen järjestelmä synnyttää ajan myötä salakavalasti organisaatiokeskeisen ”ei kuulu meille -kulttuurin”, jolloin ihminen pelkistyy kustannustekijäksi, eikä kukaan ota lopullista hoitovastuuta (Hyytiälä 2024). Tämä ilmiö on selvästi havaittavissa myös rikostutkinnassa. Normaalikysyntä = Esitutkinnassa esim. sisään tulevien rikosilmoitusten määrä ja siitä koituva normaali työmäärä. Resurssit (100 %) määritellään normaalikysynnän mukaan. Häiriökysyntä = Virheiden korjailuun ja muuhun turhaan työhön hukattu aika, joka olisi vältettävissä. Voi olla n. 20–30 % Normaalikysynnän määrästä. Kokonaiskysyntä = Normaalikysyntä 100 % + Häiriökysyntä esim. 25 % = 125 % 41 Käytännössä häiriö syntyy vaihtelusta, eli virheet prosessin ja lopputuotteen laadussa synnyttävät häiriökysyntää. Asiakas voi olla kuka tahansa, rikostutkinnassa esim. syyttäjä, asianomistaja, epäilty tai sisäinen asiakas eli kollega. • Sähköpostikysely: Tein vuosi sitten rikosilmoituksen, mitähän sille kuuluu… • Tästä rikosilmoituksesta puuttuu yhteystietoja… • Onkohan tästä rikospaikasta otettu yhtään kuvaa… • Miksi tästä ei ole tehty takavarikkopöytäkirjaa… • Kantelu eduskunnan oikeusasiamiehelle • lisätutkintapyyntö: syyttäjä pyytää kuulustelemaan uudelleen... Häiriökysyntä on ylimääräistä työtä, jonka määrä palveluorganisaatioissa voi olla kymmeniä prosentteja, mutta se voi olla huomattavasti enemmänkin (Seddon 2005). Tutkijat Morris ja Walley (2022) tutkivat häiriökysyntää Cloucestershiren poliisilaitoksella, jossa työskentelee n. 2100 henkilöä. Finanssikriisin jälkeen poliisien määrää vähennettiin 2009–2016 välisenä aikana noin 14 %. Samaan aikaan kokonaisrikollisuus laski, mutta muutti samalla muotoaan, kun mm. internetrikollisuus, seksuaalirikollisuus kasvoivat huomattavasti. Tämä muutos aiheutti huomattavaa kuormittuneisuutta poliiseissa. Morris ja Walley tutkivat poliisilaitoksen työtä ja he pystyivät osoittamaan, että noin 30 % poliisilaitoksen työkuormasta oli omasta toiminnasta aiheutuneiden virheiden ym. korjailua ja muuta vältettävissä olevaa turhaa työtä (Morris and Walley 2022). Ongelmat kuulostavat jokseenkin samanlaiselta kuin Suomenkin poliisissa. Tutkijat pitävät julkisen sektorin häiriökysyntää yksityissektoria pahempana ongelmana sen vuoksi, että julkisesti rahoitetun organisaation liikkumavara esim. henkilöstön lisäämiseksi on usein mahdotonta. Häiriökysynnän tunnistaminen ja vähentäminen ovat usein ainoa keino vähentää organisaation kuormittuneisuutta (Morris and Walley 2022). Rikostutkinnassa häiriökysyntä tulee esiin käytännön työssä rikostutkijan työpisteessä, mutta sen syntypiste on kuitenkin muualla. Resursointi, koulutuksen vähyys, 42 osaamisvajeet, epäselvät työohjeet tai kollegan kirjaama puutteellinen rikosilmoitus ovat asioita, joihin rikostutkija ei itse voi vaikuttaa. Päätökset tehdään ylimmässä johdossa, eikä yksittäisellä tutkijalla tai tutkintaryhmän johtajalla ei ole mahdollisuuksia vaikuttaa niihin. Jo Deming (1982) korosti systeemiajattelun tärkeyttä, koska sen mukaan organisaatio on suunniteltu tuottamaan tuloksia tietyllä tavalla ja se tuottaa juuri niin hyvän tai huonon tuloksen, kuin sen koko systeemi on suunniteltu. Siksi niin Deming kuin monet muutkin tutkijat korostavat ylimmän johdon merkitystä, koska vain johtajilla on mahdollisuus muuttaa systeemiä (Deming 1982). Kuva 8. Vaihtelun vaikutus odotusaikaan. (Liuksiala 2024). Kuvan 7 käyttösuhteella (u) tarkoitetaan työpisteen (esim. rikostutkija) kuormittumista. Kun rikostutkijan työpiste ylikuormittuu, työjono alkaa kasvaa epälineaarisesti. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että rikostutkija ei pääse sujuvasti eroon vanhoista jutuista, koska vaihtelun aiheuttama häiriökysyntä kuluttaa huomattavan osan työajasta. Kun rikostutkijalle annetaan vielä koko ajan uusia juttuja tutkittavaksi, työn kokonaismäärä kasvaa edelleen. Lopulta tutkija on erittäin kiireinen ja ylikuormittunut, 43 mutta silti valmista ei synny. Tällaista ylikuormittumista esiintyi aluehallintoviraston poliisilaitoksiin tekemässä työsuojelutarkastuksessa 2018 ja 2019 (AVI 2019). Kehittämistyössä vaihtelun ymmärtäminen on tärkeää, jotta kehittämistoimet kohdistuvat ongelman juurisyyhyn. Laadun parantamiseksi esitutkinnassa tulisi selvittää esimerkiksi lisätutkintapyynnön yhteydessä, mikä asia johti siihen, että virhe pääsi syntymään. Jos juurisyytä ei selvitetä, tiedossa ovat vain ongelman oireet. Pelkästä oireesta ei vielä kuitenkaan voi päätellä johtuuko se satunnaisista vai erityisistä syistä. Jos kehittämistoimia kohdistetaan aina pelkästään oireisiin, ongelma ei poistu (Lillrank 1998). Juurisyiden analysointiin ja selvittämiseen on kehitetty erilaisia työkaluja, joista yksi tunnetuimmista on Karou Ishikawan kehittämä ”kalanruotodiagrammi”. Se toimii ajattelun ja ongelman visualisoinnin apuvälineenä, jossa kaavioon kirjoitetaan ongelmaan liittyviä ilmiöitä ja ryhmitellään niitä vaikutussuhteiden perusteella. Ongelman visualisointi kaavion avulla helpottaa juurisyyanalyysiä (Dogget 2005). Kuva 9. Kalanruotomalli (Karjalainen 2007). Kaipiainen (2006) on tutkinut Pro Gradu -työssään kanteluratkaisujen käyttöä esitutkinnan laadun parantamisessa. Kaipiaisen mukaan kanteluratkaisu tulisi nähdä 44 laillisuusvalvojan tekemänä poliisitoiminnan analyysina, josta olisi mahdollista ottaa opiksi ja kehittää omaa toimintaa. Tutkimustuloksissa Kaipiainen kuitenkin toteaa, että poliisissa ei ole havaittavissa koko organisaation kattavaa systemaattista laatujohtamisen mallia, jossa toimintaa kehitettäisiin systemaattisesti. Omat havaintoni ovat samansuuntaiset Kaipiaisen kanssa. Kanteluratkaisuissa mainittuja puutteita otetaan kyllä huomioon, ja ne muokkaavat toimintaa, mutta yhtenäistä systemaattista oppimisen mallia (esim. Demingin PDCA-mallia) palautteen käsittelyyn ja uuden toimintamallin suunnitteluun ja kehittämiseen ei poliisihallinnossa ole olemassa. 3.5 Asiakaslähtöinen suunnittelu Suunnittelulla maksimoidaan mahdollisuus onnistua ja minimoidaan todennäköisyyttä epäonnistua. Ohjaako toimintaa siis suunnittelu vai sattuma? Suunnittelusta ja sen puutteesta on olemassa lukuisia sanontoja. Syy lienee siinä, että hyvän suunnittelun merkitys on käytännössä nähty tärkeäksi asiaksi ja huono suunnittelu on tiennyt hankaluuksia ja rahan menoa. Sanonnat ”hyvä laatu maksaa, mutta huono vielä enemmän” ja ”hyvin suunniteltu on puoliksi tehty” ovat varmasti kaikille tuttuja. Sanonnat sopivat hyvin myös rikostutkinnan kehittämisen teemaan. Laatu on vaihtelun vähentämistä ja sitä vähennetään hyvällä suunnittelulla. Lillrank toteaa, että huolellinen pohdinta oman toiminnan tarkoituksesta on syytä tehdä ensin. Huonosti ajateltu on huonosti suunniteltu ja siitä seuraa vain hälyä ja hosumista (Lillrank 1998, s. 6). Oakland on tiivistänyt suunnittelun merkityksen seuraavasti: ”Kaikki mitä koemme organisaatiossa tai organisaatiosta on tulosta suunnittelusta tai sen puutteesta. Tämä pätee palveluihin tai tuotteisiin, joita organisaatio tuottaa, mutta myös systeemiin (johtaminen, prosessit) joiden tehtävä on tuottaa ne palvelut ja tuotteet.” (Oakland 2021, s. 94). Käytännössä laadun johtaminen tarkoittaa laadun suunnittelua tuotteeseen ja sen tekemiseen. Jotta laatua ja laadun parantamista voi johtaa, laatu pitää määritellä riittävän tarkasti, jotta kaikki puhuvat samasta laadusta. Kun laatu on määritelty, sille on 45 myös luotava mittari, jotta on mahdollista sanoa mikä on hyvää ja mikä huonoa laatua. Ilman määrittelyä ja mittaria on mahdotonta sanoa laadusta mitään. Mittari osoittaa ovatko esimerkiksi tehdyt kehittämistoimet oikeasuuntaisia (Lillrank 1998 s. 19). ”Mitä ei voi määritellä, ei voi mitata. Mitä ei voi mitata, ei voi johtaa”. Paul Lillrank Tutkimuskirjallisuuden mukaan jopa 80 prosenttia valmistuskustannuksista määräytyy tuotekehityksen ensimmäisen 20 % aikana, kun taas puutteet suunnittelun alkuvaiheessa johtavat kustannusten epälineaariseen kasvuun tuotantovaiheessa. Muutosten tekeminen tuotannon aikana on hankalaa ja kallista. Hyvä suunnittelu vähentää tuotannonaikaisia muutostarpeita ja maksaa itsensä takaisin edullisempana tuotannon kokonaiskustannuksena (Reinertsen 1997 s. 14). Reinertsenin teoriaa rikostutkintaan sovellettaessa se tarkoittaa, että jos esitutkintaa ryhdytään tekemään suunnittelematta, syntyy virheitä, joita joudutaan korjailemaan. Tällainen tilanne on esimerkiksi huonosti suunniteltu ja toteutettu kuulustelu, joka joudutaan syyttäjän pyynnöstä tekemään uudestaan. Jos henkilö haluaa välttää uutta kuulustelua, voi kestää pitkään ennen kuin hänet tavoitetaan uudestaan ja kuulustelu saadaan tehtyä. Hyvällä rikostutkinnan suunnittelulla varmistetaan, että kaikki tarvittavat asiat tulevat selvitetyksi ensimmäisellä kerralla kunnolla ja oikein, jolloin juttu saadaan nopeammin valmiiksi. Lillrankin esittämän suunnittelukeskeisen laadun näkökulmassa, laatu nähdään tuotteen ominaisuuksina. Suunnittelukeskeinen laatu lähtee siitä, että tuotteessa on joukko MITÄ- ominaisuuksia, jotka määrittelevät tuotteen suorituskyvyn. Esimerkiksi auton perussuorituskyky on se, että vie pisteestä A pisteeseen B. Kyetäkseen tähän, sen täytyy sisältää riittävästi yksittäisiä ominaisuuksia, jotka muodostavat yhdessä tarvittavan suoristuskyvyn. Autossa esimerkiksi jarrun toimivuus yksittäisenä ominaisuutena vaikuttaa sen kokonaissuorituskykyyn huomattavasti (Lillrank 1998 s. 31–32). Kullakin yksittäisellä ominaisuudella ja sen toimivuudella voi olla kriittinenkin merkitys koko 46 suorituskyvyn kannalta. Esitutkintapöytäkirjan tulee sisältää lukuisa joukko MITÄ- ominaisuuksia, jotta tuottavat yhdessä riittävän suorituskyvyn syyttäjän syyteharkintaa varten ja asian myöhempää tuomioistuinkäsittelyä varten. Silloin jokaisen kuulustelun, valokuvan, takavarikkopöytäkirjan ym. laadulla voi olla ratkaiseva merkitys syyteharkinnan, mutta myös osallisten oikeusturvan ja koko rikosprosessin kannalta. Asiakastyytyväisyyden parantamiseksi ja tuoteominaisuuksien kehittämiseksi on kehitetty monia työkaluja asiakaslähtöiseen tuotekehitykseen. Yksi tunnetuimmista on Quality Function Deployment (QFD). Se kehitettiin alun perin 1960-luvulla Japanissa laivanrakennusteollisuudessa suunnittelutyökaluksi, jonka avulla asiakasvaatimukset pystyttiin muuttamaan tuoteominaisuuksiksi ja lopulliseksi tuotteeksi ennen kuin itse valmistusta aloitettiin (Erdil & Arani 2018). QFD-menetelmästä on sittemmin tullut erittäin suosittu menetelmä, koska se pienentää huomattavasti yrityksen kustannuksia. American Society of Quality on määritellyt QFD-menetelmän strukturoiduksi prosessiksi, jonka avulla voidaan suunnitella uusi tuote tai uudelleen suunnitella jo olemassa oleva tuote (Tague 2005). QFD-menetelmä on nykyään myös osa ISO 16355 standardia, jonka mukaan se on menetelmä, jolla varmistetaan asiakastyytyväisyys (iso.org 2015). OFD sopivuutta poliisitoimintaan on tutkittu mm. Belgian poliisissa, jossa Selen & Schepers tekivät tutkimuksen lähipoliisitoiminnan kehittämisestä. Aikaisemmin oli todettu, että poliisin tarjoamat palvelut eivät vastanneet kovin hyvin paikallisen yhteisön tarpeita. Tutkijat sovelsivat toiminnan suunnitteluun Quality Function Deployment (QFD) kehittämistyökalua. Tutkimuksessa todettiin työkalun tuovan työn suunnitteluun systemaattisuuden, jonka avulla yhteisön odotukset ja tarpeet ja poliisin toiminta oli mahdollista saattaa paremmin ymmärrettävään ja selkeään muotoon ja siten kehittää poliisin toimintaa paremmin yhteisön tarpeita vastaavaksi (Selen & Schepers 2001). QFD-menetelmää on mahdollista käyttää myös esitutkinnan syyttäjälähtöiseen kehittämiseen. Sen avulla syyttäjän tarpeet on mahdollista kuvata systemaattisesti ja siten parantaa esitutkinnan hyvää laatua. 47 ESIMERKKI 1. Syyttäjän asiakastarve = Tunnustus. Syyttäjä tarvitsee rikoksesta epäillyn tunnustuksen, jotta teko voidaan käsitellä kirjallisessa menettelyssä. Tuoteominaisuus = Rikostutkijan on osattava kirjata epäillyn tunnustus kuulustelupöytäkirjaan oikealla tavalla, jotta se täyttää tunnustuksen rikosoikeudellisen määritelmän ja kelpaa tunnustuksena. ESIMERKKI 2. Syyttäjän asiakastarve = Törkeä rattijuopumus (huumava aine), syyttäjä tarvitsee selvityksen kuljettajan päihtymystilasta, että kyky kuljettaa ajoneuvoa oli huumausaineiden vaikutuksesta tuntuvasti huonontunut. Tuoteominaisuus = 1. Lausunto verikokeesta kertoo vasta sen, että huumaavia aineita on käytetty, mutta ei kerro kuljettajan päihtymystilasta mitään 2. Lääkärin tekemä kliininen testi ja lausunto 3. Poliisimiesten omat havainnot kuljettajan mm. ajovirheistä ja kunnosta kirjattuna erilliselle havaintolomakkeelle. Ennaltaehkäisyn sijaan, esitutkinnassa laatupanostukset on resursoitu suurelta osin laadun jälkikäteiseen valvontaan ja tarkastamiseen. Tutkinnan etukäteinen suunnittelu ei kuulu peruskäytäntönä tutkintatyöhön. Poikkeuksiakin on. Talousrikostutkinnassa on myös valtakunnan tasolla kulttuuria tutkintasuunnitelman käytölle. 48 Tutkinnanjohtajan työhön kuuluu tutkijan työnjäljen tarkastaminen. Usein tarkastusprosessiin kuuluu vielä tutkintasihteeri, joka katsoo läpi valmiin pöytäkirjan ja tarkastaa siitä esitutkintapöytäkirjan rakenteeseen liittyviä laatuvaatimuksia. Tällainen toiminta ei ole resurssien käytön kannalta kovinkaan tehokasta. Lisäksi tarkastamisesta huolimatta, monissa tutkimuksissa haastatellut syyttäjät kertovat, että eritasoisia laatupuutteita esiintyy jatkuvasti. Teollisessa valmistuksessa laadun jälkikäteisestä tarkastamisesta siirryttiin laadun varmistamiseen ennakolta 1950-luvulla. Laatututkimus ja kirjallisuus osoittaa, että virheiden ehkäisy ennalta on kaikin tavoin kannattavampaa. 49 4 Tutkimuksen toteutus Tässä luvussa kuvaan tutkimusprosessin etenemisen. Ensin perustelen tutkimuksen tutkimusotteen ja menetelmän valinnan ja sen jälkeen esittelen tutkimukseni aineistonkeruun ja muun aineiston. 4.1 Tutkimusotteen ja menetelmän valinta Tutkimusotteen valintaa edelsi oma pohdintani tutkimuksen tarkoituksesta. Koska tämän tutkimuksen tavoitteena oli ymmärtää tutkittavaa ilmiötä, rikostutkinnan laatua ja sen vaikutuksia ruuhkautumiselle, tutkimuksen menetelmäksi valikoitui laadullinen tutkimus. Laadullisessa tutkimuksessa pyritään tutkimaan todellista elämää ja löytämään tai paljastamaan tosiasioita tutkittavasta kohteesta. Kohteen tarkastelu on kokonaisvaltaista tiedonhankintaa ja aineisto kootaan luonnollisissa tilanteissa. Tällöin tutkittavien näkökulmat pääsevät paremmin esille (Hirsijärvi ym. 1997: 161–164). Laadullinen tutkimus käsittelee myös merkityksiä ja pyrkii kontekstuaaliseen tulkintaan ja toimijoiden näkökulman ymmärtämiseen (Hirsijärvi & Hurme 2001: 181). Laadullisen tutkimuksen erityispiirre on, että tavoitteena ei ole totuuden löytäminen tutkittavasta asiasta. Tutkimuksen tavoitteena on tutkimisen aikana muodostuneiden tulkintojen avulla näyttää ihmisen toiminnasta jotain, joka on välittömän havainnon tavoittamattomissa (Vitikka 2021). Lumijärven (2009) mukaan kvalitatiivisten aineistojen vahvuus on tietojen syvyys, mutta vaikeutena tietyn systematiikan ja toistettavuuden vaikeus, jotta tietoja voidaan vertailla. 50 4.2 Tutkimusaineiston keruu Laadullisen tutkimuksen yleisimmät aineistonkeruumenetelmät ovat havainnointi, haastattelu, kysely ja erilaisiin dokumentteihin perustuva tieto. Niitä voidaan käyttää vaihtoehtoina, rinnakkain tai eri tavoin yhdistettynä tutkittavan ongelman ja myös tutkimusresurssien mukaan (Tuomi & Sarajärvi 2002, 73). Tässä tutkimuksessa valitsin aineistonkeruumenetelmäksi oman hallinnonalan tuottamat dokumentit, poliisimiesten ja syyttäjien tekemät tutkimukset rikostutkinnasta, oman havainnoinnin sekä haastattelut. Tähän valintaan päädyin sen vuoksi, että tällä tavalla tutkimastani ilmiöstä olisi mahdollista saada mahdollisimman monipuolinen ja luotettava kuva. Tätä monimenetelmällistä tutkimusotetta, jossa aihetta lähestytään monesta monelta suunnalta, kutsutaan triangulaatioksi. Triangulaatiossa voidaan yhdistää eri menetelmiä, teorioita tai aineistoja (Eskola & Suoranta 1996: 40). Tässä tutkimuksessa triangulaatio tarkoittaa nimenomaan useamman aineistonkeruumenetelmän käyttöä. Tutkimuskirjallisuus jakaa haastattelut lomake, teema ja avoimeen haastatteluun (Hirsijärvi ym. 2010). Haastattelun etuna tiedonkeruumenetelmänä pidetään sen joustavuutta. Tällä tarkoitetaan sitä, että haastattelun aikana on mahdollista esittää tarkentavia kysymyksiä tai oikaista mahdollisia väärinymmärryksiä tai pyytää selvennystä haastateltavan sanomaan. Haastattelu tutkimusmenetelmänä mahdollistaa myös sen, että haastateltaviksi voi valita sellaisia henkilöitä, joilla voi katsoa olevan riittävää kokemusta ja tietoa tutkittavasta ilmiöstä (Tuomi & Sarajärvi 2018: 63). Tässä tutkimuksessa päädyin teemahaastatteluun, koska haastattelu kohdistui työni teoreettisen viitekehyksen ohjaamana ennalta valittuun teemaan, rikostutkinnan laatuun. Haastattelu sopii menetelmäksi silloin kun halutaan tuottaa kokemukseen pohjaavaa tietoa tai kun tiedetä, millaisia vastauksia tullaan saamaan tai kun vastaukset perustuvat haastateltavan henkilön omaan kokemukseen. Haastattelua käytetään, kun halutaan syventää tietoa jostain asiasta (Hirsijärvi & Hurme 2000: 35). 51 Haastattelu voidaan toteuttaa yksilö, pari tai ryhmähaastatteluna (Hirsijärvi ym. 2010:210). Minä valitsin haastattelumuodoksi ryhmähaastattelun. Ryhmähaastattelu on tutkijan ylläpitämä ryhmäkeskustelu, johon osallistuu n. 4–8 henkilöä ja keskustelu nauhoitetaan (Hirsijärvi ym. 2010: 211). Haastattelun on todettu tuottavan kollektiivisesti jaettua ymmärrystä yksilöllisistä kokemuksista ja ymmärryksestä monesta eri näkökulmasta (Pietilä 2010: 215). Ryhmähaastattelun haasteena pidetään tilannetta dominoivia henkilöitä, jotka vaikuttavat keskustelun suuntaan (Hirsijärvi ym. 2010: 211). Jotta haastattelu olisi onnistunut, haastattelijan tehtävänä on mahdollistaa jokaisen osallistuja vapaus esittää mielipiteensä. Tämä tapahtuu esimerkiksi jakamalla puheenvuoroja. Haastattelijan tulee myös huolehtia, että keskustelu pysyy käsiteltävissä teemoissa (Vilkka 2014: 84). Ryhmähaastattelun valintaa tässä tutkimuksessa puolsi se, että tutkimuskirjallisuuden mukaan tutkittavaan ilmiöön liittyvät asiat tulevat käsiteltyä monesta eri näkökulmasta. Tämän on todettu vähentävän mm. väärintulkinnan mahdollisuutta (Eskola & Suoranta 2008: 94–98). Ryhmähaastattelun valintaa puolsi se etu, että ryhmässä tutkijan ja tutkittavan välille ei muodostu jännitettä, joka saattaa vaikuttaa lopputulokseen (Hirsijärvi ym. 2010: 211). Ryhmähaastattelua puolsi vielä sekin seikka, että se on tehokas tapa saada paljon tietoa suhteellisen lyhyessä ajassa. Ennen haastatteluja päätin, että haastattelut ovat anonyymejä niin haastateltavien henkilön kuin poliisilaitosten ja syyttäjäalueen osalta. Tämä siksi, että tutkimuksessa on tarkoitus tarkastella poliisin rikostutkintaa ilmiönä yleisellä tasolla, eikä tutkimuksen kannalta ollut merkitystä millä poliisilaitoksilla haastatteluja tehdään. Rikostutkinnassa tehtävä työ on perustaltaan samanlaista kaikissa poliisilaitoksissa. Samoin rikostutkinnan laatu näyttäytyy syyttäjille samanlaisena ilmiönä riippumatta siitä missä päin maata syyteharkintaa tehdään. Siksi tutkimuksen kannalta ei ollut merkitystä miltä syyttäjäalueelta haastatellut syyttäjät olivat. 52 Haastatteluja varten kysyin vielä tarvetta tutkimusluvalle. Koska tutkimuksessa ei käsitellä mitään salassa pidettävää aineistoa, ei tutkimuslupaa tarvittu. Tutkimuksen haastatteluja varten olin yhteydessä poliisilaitoksiin sekä syyttäjälaitokseen. Esittelin heille tutkimukseni aiheen ja tavoitteen mitä olin tekemässä. Ohjasin haastateltavien henkilöiden valintaa sen verran, että pyysin poliisilaitoksilta valitsemaan haastateltavien joukkoon henkilöitä vaihtelevalla kokemustaustalla. Esitin toiveen, että osa haastateltavia voisi olla nuoria, virkauran alussa olevia ja osa kokeneempia tutkijoita. Tutkinnanjohtajien osalta oli toiveena myös erilaiset taustat ja kokemus. Syyttäjien osalta esitin toiveena, että ryhmässä olisi sekä nuoria että kokeneita syyttäjiä ja että heidän toimenkuvansa, minkälaisia juttuja he hoitavat, olisi mahdollisimman erilaiset. Näillä toiveilla pyrin saamaan mahdollisimman rikkaan joukon erilaisia näkemyksiä tutkittavasta asiasta. Haastattelin kaikkiaan kahdeksan rikostutkijaa, kahdeksan tutkinnanjohtajaa sekä neljä syyttäjää. Haastattelut tehtiin ryhmähaastatteluina niin, että kussakin haastateltavien ryhmässä (5) oli neljä henkilöä. Haastattelin rikostutkijat kahdessa ryhmässä, tutkinnanjohtajat kahdessa ryhmässä sekä syyttäjät yhdessä ryhmässä. Kaikki haastattelut nauhoitettiin ja litteroitiin tarvittavilta osin analysoinnissa käytettäväksi. Haastatteluissa käytiin läpi tutkimuksen teemat tekemäni haastattelurungon mukaan. Haastattelurunko oli hieman erilainen tutkijoille, tutkinnanjohtajille ja syyttäjille. Kaikilla teema oli sama, mutta haastattelurunko oli sovitettu kunkin kohderyhmän tehtävänkuvaan sopivaksi. Toisena aineistonkeruumenetelmänä käytin tutkimukseni teemaan sopivia dokumentteja. Dokumenttiaineistot ovat paljon käytetty aineistonkeruumenetelmä. Anttilan (2024) mukaan ne ovat valmiita, olemassa olevia aineistoja, jotka voivat soveltua oman tutkimuksen aineistoksi, vaikka niitä ei olekaan tuotettu juuri tätä tutkimusta varten. Nämä aineistot voivat olla raportteja, tilastoja, selvityksiä uutisia ym. Myös internetissä julkaistu materiaali esimerkiksi keskustelupalstat ovat dokumentteja 53 (Sarajärvi & Tuomi 2018: 73). Tässä tutkimuksessa käytetyt dokumentit on julkisista lähteistä löytyviä dokumentteja, jotka käsittelevät rikostutkinnan laatua. Näitä ovat esimerkiksi sisäministeriön, oikeusministeriön ja poliisihallinnon tuottamat raportit ja selvitykset esitutkinnasta. Toinen merkittävä dokumenttiaineisto on poliisimiesten ja syyttäjien tekemät Pro Gradut ja väitöstutkimukset, jotka käsittelevät esitutkinnan laatua. Dokumentteja valittiin niin, että vanhimmat ovat 2000-luvun alusta ja tuoreimmat aivan uusia. Näin saatiin ajallista syvyyttä kuvaamaan ilmiön kehitystä suhteellisen pitkältä ajalta. Dokumenteista ei tehty varsinaista sisällönanalyysiä, vaan niitä käytettiin kuvaamaan tutkimuksen teemaa ja syventämään kokonaiskuvaa tutkittavasta ilmiöstä. Kaikki tutkimuksessa käytetyt dokumentit ovat julkisia, eikä niissä ole salassa pidettävää sisältöä. Suurin osa dokumenteista oli löydettävistä internetistä ja joitakin dokumentteja löysin poliisiammattikoulun kirjaston ystävällisellä avulla. Kolmas aineistonkeruumenetelmäni oli osallistuva havainnointi. Tutkimusaineiston keräämiseen osallistuva havainnointi on toimiva tapa, kun tutkittavasta yhteisöstä on entuudestaan vähän tietoa tai tieto ilmenee hiljaisena tietona. Toimintakulttuurit, jotka perustuvat ammatilliseen perinteeseen, ovat tämän tapaisia (Vitikka 2021) Tämä menetelmä valikoitui mukaan siksi, että työskentelen itse rikostutkinnassa tutkinnanjohtajana ja osallistun laadun tuottamiseen päivittäisessä työssäni ja joudun myös tulemaan toimeen laaduttomuuden vaikutusten kanssa. Tällä tavoin osallistuva havainnointi tulee osaksi tutkimusta siis oman työni ohessa luonnostaan. Käytännössä oma havainnointini on sitä, että tarkastelen työskentely-ympäristöäni tutkimuksen teeman lähtökohdista. Lisäksi olen käynyt lukemattomia keskusteluja rikostutkijoiden ja tutkinnanjohtajien ja muidenkin henkilöiden kanssa laadusta, laaduttomuudesta ja niiden vaikutuksista rikostutkinnan arkipäivän toiminnassa. Näitä keskusteluja olen käynyt niin oman työpaikkani kuin muissa poliisilaitoksissa työskentelevien poliisimiesten kanssa. Uskoisin, että näin on syntynyt varsin kattava ja luotettava yleiskuva rikostutkinnan arkipäivästä poliisiorganisaatiossa. 54 4.3 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa luotettavaa tietoa rikostutkinnan laadusta ja sen vaikutuksista rikostutkinnan ruuhkautumiseen. Kuinka luotettava tutkimuksestani tuli, sitä arvioin käyttämällä Kylmän ja Juvakan (2007: 127) esittämiä laadullisen tutkimuksen luotettavuuskriteereitä eli uskottavuutta, vahvistettavuutta ja refleksiivisyyttä. Tutkimuksen uskottavuuskriteereillä arvioidaan kuinka totuudenmukainen tutkimus ja sen tulokset ovat. Olen aivan aluksi kuvannut mahdollisimman tarkasti tutkimuksen metodologiset valinnat ja aineiston keruun. Pyrin hankkimaan tutkimukseen aineistoa mahdollisimman laajasti ja monipuolisesti eri menetelmillä, jotta voisin tällä tavalla vahvistaa sanomaa, joka aineistosta nousee esiin. Uskottavuuden lisäämiseksi hankin tutkimusmateriaalia ajallisesti varsin pitkältä ajalta, jotta en tulisi kuvanneeksi jotain lyhyttä ilmiötä, vaan jotta olisi mahdollista havaita, että tutkimani ilmiö on vuosikymmeniä vanha. Mielestäni tulokset ovat varsin uskottavia, koska tutkimuksessa käytetty tieto on peräisin poliisimiehiltä ja syyttäjiltä, jotka ovat itse tehneet tutkimusta ja selvittäneet asioita omakohtaisista kokemuksista lähtien ja käytetty aineisto on kokonaisuudessaan varsin laaja. Olen keskustellut tutkimukseni tuloksista useiden kollegoiden kanssa ja saanut heiltä palautetta ja vahvistusta johtopäätöksilleni (Kylmä & Juvakka 2007: 128). Tutkimukseni uskottavuutta heikentävänä tekijänä voi nähdä sen, että minun haastattelemia ryhmiä oli kaikkiaan vain viisi. Jos haastateltavia ryhmiä olisi ollut useampia vaikkapa kaikista poliisilaitoksista ja kaikilta syyttäjäalueilta, olisi aineiston saturaatio ollut mahdollista todentaa huomattavasti paremmin (Hirsijärvi ym. 2010: 183). Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella myös tutkimuksen vahvistettavuuskriteerillä. Kriteeri täyttyy, kun tutkimus on kirjoitettu niin selkeästi, että toinen tutkija voi seurata tulosten ja johtopäätösten muodostumista (Kylmä & Juvakka 2007: 129). Mielestäni tämä vaatimus toteutuu tässä työssä. Toisaalta voi ajatella luotettavuutta heikentävänä tekijänä kokemattomuuteni akateemisen tutkimuksen 55 tekijänä ja näin minulla on omat vajavaiset kykyni ja taitoni tehdä laadullisesta aineistosta havaintoja (Kylmä & Juvakka 2007: 129). Tutkimuksen luotattavuuden arviointiin kuuluu myös tutkimuksen tekijän omien lähtökohtien tarkastelu. Kuinka tutkija on vaikuttanut tutkimusaineistoon ja tutkimusprosessiin. Tätä kutsutaan refleksiivisyyden tarkasteluksi (Kylmä & Juvakka 2007: 129). Oma käsitykseni tutkittavasta ilmiöstä on muodostunut parin kymmenen vuoden aikana poliisivirassa erilaisissa tehtävissä. Tämä käsitys on tietenkin subjektiivinen. Käsitykseni tutkittavasta ilmiöstä vahvistui tutkimuksen kuluessa tutkimuskirjallisuuteen syventyessäni ja kirjoitustyötä tehdessä. Olen pyrkinyt olemaan mahdollisimman avoin kaikelle lukemalleni. Näin ollen katson, että tutkimukseni tulokset ovat kohtuullisen luotettavia. 56 5 Tutkimuksen tulokset Tämän tutkimuksen tulokset esittävät yleiskuvaa rikostutkinnan tilanteesta. Tutkimuksen näkökulma on tarkoituksella yleinen ja tarkastelun kohteena on ollut nimenomaan massarikostutkinnan ja muun tavanomaisen rikostutkinnan iso yleiskuva, josta Poliisi itsekin organisaationa puhuu. Useissa rikostutkintaa käsittelevissä tutkimuksissa (mm. Oikeusministeriö 2021, Partanen 2016) sekä haastatteluissa tulee esille, että rikostutkinnan laadussa on paljon puutteita. Tutkinnanjohtajien, rikostutkijoiden ja syyttäjien haastatteluissa tuli ilmi, että molemmilla oli varsin yhteneväinen käsitys siitä, mitä hyvällä laadulla tarkoitetaan. Poliisilla ja syyttäjillä on myös keskinäisestä yhteistyöstä yleisesti ottaen varsin positiivinen kuva ja se toimii kohtuullisen hyvin. Eri tutkimuksista tuli kuitenkin esille, että poliisin ja syyttäjän välillä myös paljon eriäviä näkemyksiä yhteystyöstä. Syyttäjien puolelta nousi esille myös kokemuksia negatiivisista asenteista heitä kohtaan. Haastateltavien mukaan hyvä laatu on kiteytetysti sitä, että esitutkinnassa asiat selvitetään riittävällä tavalla. Myös nopeus mainittiin usein yhtenä hyvän laadun kriteerinä. ”No hyvä laatu on musta sitä, että sen esitutkinnan perusteella on mahdollista tehdä syyteharkinta, näin ei valitettavasti aina ole (S)”. ”No jos tavallisen pahoinpitelyn esitutkinta kestää kolme vuotta, eihän me voida sanoa, että se on kaikilta osin laadukas (TJ)”. Pääasiassa rikostutkinnan laatu on hyvää tai vähintäänkin riittävää, koska suurin osa rikosjutuista etenee syyteharkinnassa syytteeksi ja tuomioistuimessa tuomioksi. Tutkimusaineiston perusteella laatupuutteita on kuitenkin paljon ja ne konkretisoituvat 57 heikkona tuottavuutena. Tunnistin tutkimuksessani sekä laatupuutteita synnyttäviä tekijöitä että niitä ylläpitäviä tekijöitä. Vaikka kaikki rikostutkijat ja tutkinnanjohtajat tuntuvat tutkimukseni mukaan tietävän kohtuullisen hyvin mitä hyvä laatu sinänsä on ja mitä se tarkoittaa rikostutkinnassa, oikeat käsitykset eivät konkretisoidu kovin hyvin käytännön tekemiseksi. Laadun tekeminen näyttää hukkuvan arkipäivän kohinaan. Yksittäisellä tutkijalla tai tutkinnanjohtajalla ei ole mahdollisuuksia muuttaa työnteon järjestelmää ja organisaation työkulttuuria paremmin laatua tuottavaksi. Tutkimusaineistosta nousee esille, että laadun tuottamista ei ole suunniteltu riittävän hyvin konkreettisiksi työmenetelmiksi ja yhtenäisiksi toimintamalleiksi. Tämä näyttää johtuvan siitä, että suunnittelu ja kehitystyö ei kohdistu tällaisiin asioihin. Tämä on johtanut nykyisenkaltaiseen organisaatiokulttuuriin, jossa jokainen tutkija, tutkinnanjohtaja, johtaja tekee töitään tavalla, jonka on jostain oppinut tai omaksunut. Yhtenäistä tekemisen mallia poliisin rikostutkinnassa ei ole nähtävissä. Tämä asia nousee aina esille, keskustelipa asiasta kenen tahansa poliisissa työskentelevän kanssa. Laatuteorian näkökulmasta toimintakulttuuri merkitsee sitä, että kaikki toiminta sisältää runsaasti vaihtelua. Vaihtelu on keskeinen tuotannon käsite, joka on kytköksissä tuottavuuteen. Suuri vaihtelun määrä tuotantoprosessissa aiheuttaa runsaasti erilaisia virheitä eli laatupuutteita. Näiden korjaaminen kuluttaa työaikaa. Monen tekijän summana syntyvät puutteet laadussa tarkoittavat käytännössä heikkoa tuottavuutta (Liuksiala 2023). Heikko tuottavuus onkin rikostutkinnan ruuhkautumisen yksi merkittävä juurisyy. 58 5.1 Mitä laatupuutteet rikostutkinnassa ovat? Tutkimuksessa tuli esille, että syyttäjän näkökulmasta laatupuutteet ovat mm. riittämätöntä ja liian suppeaa rikosasian selvittämistä, heikkolaatuisia kuulusteluja ja prosessivirheitä. Muita esille nousevia puutteita on mm. Puutteellisesti kirjatut rikosilmoituset ja rikospaikalla tekemättä jäänyt työ, mm. valokuvaus. Puutteelliseksi laaduksi voi lukea myös sen, että samat virheet toistuvat vuodesta toiseen ja tutkinta- ajat ovat kohtuuttoman pitkiä, jolloin yksinkertaisenkin jutun tutkinta saattavaa kestää hyvin pitkään. 5.1.1 Käsityksiä laatupuutteista Rikostutkinnan käytännön työtavat vaihtelevat poliisilaitoksittain, tutkintaryhmittäin, tutkinnanjohtajittain sekä tutkijoittain huomattavan paljon. Vaikka poliisilaitoksilla on olemassa erilaisia ohjeita ohjaamaan käytännön työtä, siitä huolimatta keskenään samanlaisia asioita tehdään lukuisilla eri tavoilla, riippuen henkilöistä ja paikasta, jossa työtä tehdään. Yksittäisissä poliisilaitoksissa on paikoin tehty paljonkin erilaista kehitystyötä ja saatu aikaan erinomaisia parannuksia. Siitä huolimatta vaihtelun määrä esitutkinnassa on niissäkin yksiköissä edelleen suuri. Tutkinnanjohtajien kertomukset heille tulevien esitutkintapöytäkirjojen korjaustarpeista kertovat, että vaikka hyvää kehittämistyötä on tehty, laatupuutteita on silti runsaasti. Syyttäjien kertomukset vahvistavat tutkinnanjohtajien kokemusta. ”Esitutkinta nimistä standardituotetta ja toisaalta syyteharkintatuotetta tuottavien suurten yksiköiden tarpeet eivät kohtaa, tuskin edes sivuavat toisiaan nykyään. Syyttäjä ei tiedä mitä poliisissa tapahtuu ja poliisi ei tiedä mitä syyteharkinnassa tapahtuu. Kumpikaan ei kysy, mitä pitäisi tehdä. Usein samalla, tai ainakin pienellä lisävaivalla voisi tuotteesta viilata toisen tarpeita vastaavan”. (Syyttäjä haastatteluvastauksessaan joulukuussa 2009, Koljonen 2010 s. 220) 59 Syyttäjien haastatteluissa tuli usein ilmi, että esitutkinnassa on jatkuvasti virheitä ja laatupuutteita, jotka hidastavat syyttäjän työtä. Syyttäjien mukaan poliisi ei aina kovinkaan hyvin ymmärrä etenkään sisältöön liittyviä laatukäsityksiä. Esiin nousi myös se, että samat ikuisuusongelmat toistuvat vuodesta toiseen. Nämä ongelmat koskevat syyttäjien mukaan kaikkia rikosjuttuja massarikoksista vakavampiin rikoksiin. Yleisesti kuitenkin todettiin, että vakavammat jutut ovat pääsääntöisesti laadukkaammin tutkittu. Sana ikuisuusongelma nousi mieleeni myös omakohtaisesta kokemuksesta. Usein poliisin ja syyttäjän välisissä yhteystyöpalavereissa asialistalla on ollut kohta ikuisuusongelmat, jossa käsitellään samat perusasiat vuodesta toiseen. ” Isäni oli syyttäjänä 90-luvulla. Kun mä olen puhunut hänen kanssa meidän ongelmista, hän nauroi, että samoista ongelmista puhuttiin jo kun hän oli syyttäjänä (S)”. Syyttäjä ja -poliisikoulutuksen ammattilaisten kuulemisessa 22.2.2021 käytiin keskustelua päivittäisrikostutkinnan tasosta. Syyttäjälaitoksen koulutuksessa tunnistetaan päivittäisrikostutkinnan ongelmat. Keskeiset puutteet toistuvat vuodesta toiseen samantyyppisinä kaikkialla Suomessa. Valta- kunnansyyttäjäntoimistossa asiaan on pyritty reagoimaan koulutuksellisesti. Myös Poliisiammattikorkeakoulun kouluttajien puheenvuoroissa tunnistettiin ongelma ja todettiin samojen perusvirheiden toistuvan vuosikymmenestä toiseen (OM 2021). Tutkimuksesta käy myös ilmi, että sekä poliisilla että syyttäjällä on huomattavan paljon erilaisia toimintatapa ja näkemyseroja tutkinnan laadusta, suorittamisesta ja yhteistyöstä. Tutkimuksen mukaan työnteko perustuu usein yksittäisen tutkijan, tutkinnanjohtajan ja syyttäjän subjektiiviseen näkemykseen ja tapaan tehdä työtä. Konsernitasolla tarkasteltuna yhtenäistä toimintatapaa ei vaikuta olevan sen paremmin poliisilla kuin syyttäjälläkään. 60 Syyttäjien näkemyksiä rikostutkinnan la