1 Johanna Värmälä Sairaalaorganisaatioiden ja tukipalvelu-käsitteen monipuolisuus Sairaanhoitopiireissä toimivien johtajien käsityksiä sairaalaorganisaatiosta ja sairaalatoiminnat mahdollistavista tukipalveluista Vaasa 2021 Johtamisen yksikkö Sosiaali- ja terveyshallintotieteen pro gradu -tutkielma Hallintotieteiden maisteriohjelma 2 VAASAN YLIOPISTO Johtamisen yksikkö Tekijä: Johanna Värmälä Tutkielman nimi: Sairaalaorganisaatioiden ja tukipalvelu-käsitteen monipuolisuus : Sairaanhoitopiireissä toimivien johtajien käsityksiä sairaalaorgani- saatiosta ja sairaalatoiminnat mahdollistavista tukipalveluista Tutkinto: Sosiaali- ja terveyshallintotieteiden maisteri Oppiaine: Sosiaali- ja terveyshallintotiede Työn ohjaaja: Pekka Valkama Valmistumisvuosi: 2021 Sivumäärä: 87 TIIVISTELMÄ: Tämän empiirisen tutkimuksen tarkoituksena on lisätä tukipalvelu-käsitteistöön liittyvää ym- märrystä ja kuvata, miksi sairaalapalveluissa käytetään tiettyjä tukipalvelu-käsitteitä. Tutkimuk- sessa selvitetään tutkimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopiireissä toimivien johtajien kä- sityksiä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista, tukipalveluihin liitty- västä käsitteistöstä ja tukipalvelujen organisointitavoista. Tutkimus liittyy sairaaloiden laborato- rio- ja kuvantamispalveluihin, pesulapalveluihin ja ruokahuollon palveluihin. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä on organisaatioteoriat, joita täydennetään komplek- sisuusteorialla. Tutkimuksessa käytetään Mintzbergin (1979) organisaatioluokittelua. Pääkäsit- teinä ovat hyvinvointipalvelut, ydinpalvelu ja tukipalvelu, sairaalapalvelut ja organisaatio. Tuki- palvelu-käsitteinä ovat hallinnolliset tukipalvelut, tuotannolliset tukipalvelut, välituotepalvelut, liitännäispalvelut ja ylläpitopalvelut. Laadullisen tutkimuksen kohdeorganisaatioina ovat kolme sairaanhoitopiiriä: Helsingin ja Uu- denmaan sairaanhoitopiiri (HUS), Keski-Suomen sairaanhoitopiiri ja Satakunnan sairaanhoito- piiri. Haastateltavien määrä on viisi (N=5). Tutkimuksen aineisto kerättiin teemahaastatteluilla, jotka toteutettiin etänä. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysillä, jonka avulla yläluokiksi muo- dostuivat sairaalatoimintojen organisointi, tukipalvelujen organisointi ja sairaaloissa tarvittavat tukipalvelut. Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että sairaalaorganisaatio on organisaatiomallien muo- dostelma. Organisaatiot ovat perinteinen matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toimintaa, ja linjaorganisaatio, jossa on matriisiorganisaation piirteitä. Sairaaloiden tukipalveluissa on eri- laisia organisointitapoja, joiden valinta perustuu toimintojen kehittämiseen, toimintaan, talou- teen ja toimintaympäristöstä tulleisiin vaatimuksiin. Myös palvelujen laadun varmistaminen ja sote-uudistus vaikuttavat tukipalvelujen organisointiin. Tukipalveluiden toteuttamiseksi tehtä- vällä yhteistyöllä on merkitystä talouteen ja tehokkuuteen. Tutkimus myös osoittaa, että tukipalveluilla on tärkeä merkitys sairaaloissa. Sairaalat eivät toimi ilman tukipalveluja. Lisäksi tukipalvelujen toteuttamisessa tarvitaan erityisosaamista. Sairaan- hoitopiirien tukipalveluista käytetään vaihtelevasti eri tukipalvelu-termejä. Kaikkia tutkimuk- sessa käytettyjä tukipalvelu-käsitteitä ei yhdistetä sairaalaan. AVAINSANAT: sairaala, organisaatio, ydinpalvelu, tukipalvelu, sairaanhoidolliset tukipalvelut, diagnostiset tukipalvelut, välituotepalvelut, ylläpitopalvelut 3 Sisällys 1 Johdanto 7 1.1 Tutkimuksen tausta 7 1.2 Tutkimustehtävä ja rajaus 10 1.3 Tutkimuksen rakenne 12 2 Tutkimuksen pääkäsitteet 13 2.1 Hyvinvointipalvelut 13 2.2 Ydinpalvelu ja tukipalvelu 14 2.3 Sairaalapalvelut 17 2.4 Organisaatio 18 3 Tutkimuksen teoreettinen viitekehys 20 3.1 Kompleksisuusteorian näkökulma 20 3.2 Organisaatioteorioiden keskeiset näkökulmat 21 3.2.1 Mintzberin organisaatioluokittelu 23 3.2.2 Organisaation rakennemallit 24 3.2.2.1 Hierarkkinen organisaatio 24 3.2.2.2 Funktionaalinen organisaatio 25 3.2.2.3 Matriisiorganisaatio 26 3.2.2.4 Prosessiorganisaatio 27 3.3 Uusi julkisjohtaminen 28 4 Kuntapalvelujen pääasialliset organisointitavat 30 4.1 Virastomalli ja liikelaitos 30 4.2 Kuntayhtymä 31 4.3 Kuntien omistamat osakeyhtiöt 32 4.4 Julkisten palvelujen hankinta 33 4 5 Yhteenveto aikaisemmista tutkimuksista 36 5.1 Poliittisen päätöksenteon vaikutukset 36 5.2 Tehokkaan organisaation tavoittelu ja talous 37 6 Tutkimuksen aineisto ja menetelmät 41 6.1 Tutkimuskysymykset 41 6.2 Taustatietoja tutkimuskohteena olevista organisaatioista 42 6.3 Tutkimuksen toteutus 44 6.4 Tutkimusaineiston analysointi 45 7 Tutkimuksen empiiriset tulokset 48 7.1 Sairaalatoimintojen organisointi 48 7.2 Sairaaloissa tarvittavat tukipalvelut 50 7.3 Tukipalvelujen organisointi 55 8 Yhteenveto ja pohdinta 61 8.1 Tutkimustulosten yhteenveto 61 8.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus 69 8.3 Tutkimustulosten merkitys hallintotieteen ja käytännön kannalta 70 8.4 Jatkotutkimustarpeet 72 Lähteet 73 5 Liitteet 85 Liite 1. Saatekirjemalli 85 Liite 2. Suostumuslomake 86 Liite 3. Haastattelukysymykset 87 Kuvat Kuva 1. Hahmotelma tulevasta konsernirakenteesta 9 (Keski-Suomi, tilannekatsaus 15.9.2017) Kuva 2. Palvelujen vaihtoehtoiset tuotantotavat 30 Kuviot Kuvio 1. Tukipalvelu-käsitteen monipuolisuus 13 Kuvio 2. Tutkielman käsitteellinen lähtökohta 14 Kuvio 3. Kunnallinen päätöksenteko-organisaatiomalli 25 Kuvio 4. Funktionaalinen organisaatio 26 Kuvio 5. Matriisiorganisaatio 27 Kuvio 6. Prosessiorganisaatio, jossa on taustalla funktionaalisen organisaation toimintaa 28 Taulukot Taulukko 1. Esimerkkitaulukko 47 Taulukko 2. Tukipalvelujen organisointi 67 6 Lyhenteet HE Hallituksen esitys HUS Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) HUSLAB HUSin laboratoriopalvelut HUS-Desiko HUSin hoitotilojen ja välinehuollon palvelut HUS-Servis HUSin tekstinkäsittely, asiointi-, henkilöstö- ja talouspal- velut KHO Korkein hallinto-oikeus MAO Markkinaoikeus NPM New Public Management-teoria OECD Organisation for Economic Co-operation and Develop- ment 7 1 Johdanto 1.1 Tutkimuksen tausta Suomessa on vireillä sote-uudistus, jota on tehty useiden hallitusten aikana (THL 2021). Uudistuksella on vaikutusta sosiaali- ja terveyspalveluissa tarvittaviin tukipalveluihin. Esi- merkiksi vuonna 2017 eduskunnalle annetussa hallituksen esityksessä pyrittiin vaikutta- maan muun muassa tukipalvelujen organisointiin (Kuntaliitto, 2017, 4, 10-11; Kuntaliitto, 2019, s. 49-50). Tukipalvelut huomioitiin kuitenkin vain vähäisessä määrin kyseisessä maakunta- ja sote-uudistuksessa (Siltala, 2017, s. 68). Terveyspalveluja koskevien tuki- palvelujen järjestämistä suunniteltiin silti eri maakunnissa huomioiden vuoden 2017 esi- tykseen liittynyt yhtiöittämisvelvoite. Tukipalvelujen yhtiöittämistä valmisteltiin muun muassa Keski-Suomessa (ks. kuva 1). Yhtiöittäminen aiheutti myös huolta ainakin Satakunnassa (Ranta ja muut, 2017, s. 39,41,132). Lisäksi Määtän (2016) ja Lehtosen (2018) mukaan yhtiöittämiseen liittyi on- gelmia, joiden syy oli erityisesti kilpailuoikeudelliset asiat. Lehtonen (2018) viittaa muun muassa kilpailuneutraliteettiin. (Lehtonen, 2018; Määttä, 2016.) Maakunta- ja sote-uudistus toi esille hallintotieteen näkökulmasta kiinnostavan tukipal- velu-termien kirjon. Sosiaali- ja terveysministeriö, valtionvarainministeriö ja Kuntaliitto käyttävät tukipalveluista muun muassa hallinnolliset tukipalvelut -termiä. Kyseisten mi- nisteriöiden mukaan laboratorio- ja röntgenpalvelut, kuten myös ruokahuolto ja pesula- palvelut poikkeavat hallinnollisista tukipalveluista. (Suomen Kuntaliitto, 2016, s. 3, 6, 34, 35; Hallituksen vastine sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, 2018, s. 106.) Maakunta- ja sote- uudistukseen liittyvässä Uusimaa 2019 -hankkeessa käytetty termi, tuotannolliset tuki- palvelut, puolestaan tarkoittaa potilaan tutkimusta ja hoitoa tukevia, korkean hygienia- tason palveluja ja tilojen puhtaanapitoa tukevia palveluja (Karhumäki 2018). Tuki- ja liitännäispalveluilla tuetaan organisaation ydintoimintaa (Valkama ja muut, 2008, s. 118-119). Samoja palveluja tarkoittava termi on välituotepalvelut, joka liittyy 8 markkinoilla tuotettuihin toimintoihin (Lith, 2011, s. 19). Välituotepalveluihin liitetään puolestaan outsourcing-termi, jolla tarkoitetaan hankittavia toimintoja. Kyseinen han- kinta voi olla komponenttien ja kokonaisten tuotantovaiheiden ostamista. Hankinnan ta- voitteena on kustannussäästöt ja voimavarojen keskittäminen toimintoihin, joissa yritys pärjää paremmin kuin sen kilpailijat. Outsourcingilla on saavutettu jopa 20 prosentin kustannussäästöjä, mutta kyseisten säästöjen saavuttaminen voi olla hankalaa, jos pal- velujen tuottajia on vähän. Toisaalta outsourcing maksaa, eikä kustannuksia osata aina kartoittaa ajoissa. (Pajarinen, 2001, s. 5-6, 17-18.) Lisäksi Martikaisen (2009) mukaan pal- velukokonaisuudesta irrotetun palvelun hankinnasta aiheutuu epäsuoria kustannuksia (Martikainen, 2009, s. 51). Kunnat ja kuntayhtymät voivat hankkia tarvitsemansa välituotepalvelut organisaation ul- kopuoliselta toimijalta (Fredriksson ja muut, 2010, s. 35-36). Myös Lith (2011, 2013) to- teaa, että erikoissairaanhoidossa tapahtuva tutkimuspalvelujen osto on välituotepalve- lujen ostoa. Tutkimus-, kuvantamis- ja laboratoriopalvelujen oston lisäksi ostaminen voi kohdistua kuntien toimintaa tukeviin asiantuntija- tai tukipalveluihin, jolloin kunta hank- kii esimerkiksi ateriapalveluja ja kiinteistöjen ylläpitopalveluja. Suurista kaupungeista vä- lituotepalveluja ostetaan etenkin Tampereella, Lappeenrannassa, Vantaalla ja Kotkassa. (Lith, 2011, s. 19,21,57; Lith, 2013, s. 12.) Tampereella välituotepalveluna mainitaan esi- merkiksi röntgenpalvelut (Tampere, 2012, s. 15). Pääministeri Sipilän hallituksen esittämä maakunta- ja sote-uudistus ei edennyt, mutta nyt vireillä on pääministeri Marinin hallituksen esitys. Kyseinen uudistus poikkeaa Sipilän hallituksen ehdotuksesta muun muassa siten, että siinä ei ole valinnanvapauteen liitty- vää ehdotusta. Sote-uudistusesityksessä (HE 241/2020) laboratorio- ja kuvantamispalve- luihin, pesulapalveluihin ja ruokahuollon palveluihin liitetään kuitenkin markkinat, joihin viitattiin myös Sipilän hallituksen maakunta- ja sote-uudistuksessa. Silloisen hallituksen aikainen hallintovaliokunta totesi, että näissä toiminnoissa on markkinoita, jotka on syytä huomioida toimintojen organisoinnissa (Hallintovaliokunta 3/2018, s. 83). 9 Kuva1. Hahmotelma tulevasta konsernirakenteesta (Keski-Suomi, tilannekatsaus 15.9.2017) (Lähde: Ranta ja muut, 2017). Sote-uudistus on siirtämässä sosiaali- ja terveyspalvelut sekä pelastustoimen palvelut kuntien vastuulta hyvinvointialueille. Valtio tulisi käyttämään strategista ohjausvaltaa, joka kohdistuu rahoitukseen ja palvelujen turvaamiseen. Se myös rahoittaisi palvelut hy- vinvointialueiden perustamisen alussa. Hyvinvointialueet voivat periä asiakas- ja muita käyttömaksuja. Hyvinvointialueiden ylintä päätösvaltaa tulee käyttämään aluevaltuusto, joka määrittelee muun muassa hyvinvointialueensa strategian. (Hallituksen esitys 8.12.2020, s. 2, 419, 938, 1187.) Toimintojen organisointia voi arvioida talous- ja toimintasuunnitelmassa olevien tietojen perusteella. Kyseinen suunnitelma mahdollistaa kustannustietoisuuden, joka on lisään- tynyt myös julkisen sektorin palveluissa. (Kankaanpää, 2018, s. 207, 212-215.) Palvelujen järjestämisessä voidaan painottaa asiakkaiden tai potilaiden valinnanvapautta ja osalli- suutta (Rissanen ja Lammintakanen, 2018, s. 18). Kyseisiin palveluihin vaikuttaa myös palvelujen perusrakenne, joka käsittää toimitilat (Valkama ja muut, 2008, s. 117). 10 1.2 Tutkimustehtävä ja rajaus Tämän pro graduun liittyvän tutkimuksen tehtävänä on selvittää tutkimuskohteiksi vali- koituneissa sairaanhoitopiireissä toimivien johtajien käsityksiä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista, tukipalveluihin liittyvästä käsitteistöstä ja tuki- palvelujen organisointitavoista. Tutkimuksen tarkoituksena on lisätä tukipalvelu-käsit- teistöön liittyvää ymmärrystä ja kuvata, miksi sairaalapalveluissa käytetään tiettyjä tuki- palvelu-käsitteitä. Tutkimuksen empiirisen osuuden kohdeorganisaatioina ovat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS), Satakunnan sairaanhoitopiiri ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. Kyseisten sairaanhoitopiirien toiminta-alueella on käytetty tai käytetään edelleen eri tu- kipalvelu-termejä. Tutkimuksessa keskitytään laboratorio- ja kuvantamispalveluihin, pesulapalveluihin ja ruokahuollon palveluihin, koska kyseisiin tukipalveluihin liittyy näkemys palveluissa ole- vista markkinoista. Sairaalassa tarvittavat muut tukipalvelut, kuten välinehuolto ja kiin- teistöhuollon palvelut, rajataan pois tästä tutkimuksesta myös tutkimusekonomistisesta syystä. Lisäksi tutkimusaiheen rajaukseen vaikuttaa maamme hallitusohjelman kirjaukset, joi- den perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestäminen olisi sote-uudis- tuksen jälkeen kuntaa suurempien itsehallinnollisten alueiden vastuulla. Uudistuksen valmistelussa tullaan hyödyntämään Sipilän hallituksen maakunta- ja sote-uudistuksen valmistelutyön tuloksia (Valtioneuvoston julkaisuja 2019:23, 2019, s. 102, 152). Uudistuksen tavoitteena on säilyttää mahdollisuus käyttää palveluja yli maakuntarajo- jen. Itsehallinnollisille maakunnille on tarkoitus antaa mahdollisuus yhteistyöhön. (Val- tioneuvoston julkaisuja 2019:23, 2019, s. 152.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat pääosin julkisia palveluja. Yksityisillä yrityksillä ja järjestöillä on mahdollisuus täy- dentää julkisen sektorin palveluja. Julkisen sektorin asema sosiaali- ja terveyspalvelu- 11 jen kiinteistöjen hallinnoinnissa päätetään myöhemmin, mutta hallitusohjelman mu- kaan pyritään siihen, että itsehallintoalueilla on mahdollisuus vaikuttaa tilojen hallin- taan ja käyttöön. Henkilöstön työnjakoa selkeytetään muun muassa tukipalveluissa. Tavoitteena on myös arvioida kilpailun lisäämistä sektoreilla, joissa kilpailu toimii puut- teellisesti. Lisäksi selvitetään, millaisia hankintalain muutostarpeita liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen. (Valtioneuvoston julkaisuja 2019:23, 2019, s. 23, 105, 107, 147, 152-153.) Tutkimuksessa käytettävä lähestymisnäkökulma liittyy organisaatiotutkimukseen painot- taen julkista sektoria ja sairaalatoimintoja. Teoreettisena viitekehyksenä käytetään orga- nisaatioteorioita. Kyseistä viitekehystä täydennetään kompleksisuusteorialla, jonka käyt- töä perustellaan sillä, että toimintaympäristöön liittyy sote-uudistus ja tutkimuskoh- teena on sairaalaorganisaatio. Tutkimuksen pääkäsitteinä ovat hyvinvointipalvelut, ydin- palvelu ja tukipalvelu, sairaalapalvelut ja organisaatio. Tutkimuksessa käytettävät tuki- palvelu-käsitteet ovat hallinnolliset tukipalvelut, tuotannolliset tukipalvelut, välituote- palvelut, liitännäispalvelut ja ylläpitopalvelut. Tässä tutkimuksessa käytetään Mintzbergin (1979) organisaatioluokittelua. Mintzberg erottelee viisi organisaatiorakennetta, joista yhden kuvauksessa hän mainitsee sairaalan. Sairaala toimii hänen mukaansa ammattimaisessa organisaatiossa, jossa toiminta on va- kaata, mutta monimutkaista. Mintzbergin mukaan sairaalaorganisaatiot ovat asiantunti- jabyrokratian organisaatioita, joissa toimintaa ohjaavat säännöt ja standardit. Toiminnan hoitamisessa luotetaan organisaation ammattilaisiin. (Juuti, 2006, s. 224-226; Karlöf ja Helin Lövingsson, 2006, s. 38-40.) Tutkimuksen tulokset sisältävät tietoa tutkimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopii- reissä toimivien johtajien käsityksistä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista, tukipalveluihin liittyvästä käsitteistöstä ja tukipalvelujen organisointita- voista. 12 1.3 Tutkimuksen rakenne Tutkimuksen taustalla on käsitys sote-uudistuksen vaikutuksista tukipalveluihin ja tuki- palvelujen määrittelyn monipuolisuus. Tutkimusta ohjaa organisaatioteoria. Tutkimuk- sen tausta, tutkimustehtävä ja rajaus määritellään luvussa yksi. Tutkimukseen liittyvät pääkäsitteet kuvataan luvussa kaksi. Pääkäsitteinä ovat hyvinvointipalvelut, joihin kuulu- vat pääkäsitteistä sairaalapalvelut. Pääkäsitteitä ovat myös ydinpalvelu ja tukipalvelu sekä organisaatio. Tutkimuksen teoreettisia näkökulmia kuvataan luvussa kolme. Kompleksisuusteoria on liitetty osaksi teoriaosuutta, koska tutkimus liittyy sairaaloihin. Kompleksisuus yhdiste- tään myös sairaalatoimintoihin vaikuttavaan sote-uudistukseen. Sen lisäksi teoreetti- sessa osiossa käydään läpi organisaatioteorioiden keskeisiä näkökulmia, kerrotaan Mintzbergin organisaatioluokittelusta ja kuvataan organisaatioiden rakennemalleja. Luvussa neljä määritellään kuntapalvelujen organisointitapoja. Luvun viisi tarkoituksena on kuvata aikaisemmissa tutkimuksissa saavutettuja tuloksia. Tutkimustulokset esitetään otsikoittain poliittisen päätöksenteon vaikutukset sekä tehokkaan organisaation tavoit- telu ja talous. Luku kuusi sisältää tutkimuksen aineistoon ja menetelmiin liittyviä tietoja. Tutkimuskysymysten lisäksi tässä luvussa kuvataan tutkimuskohteina olevia organisaa- tioita, tutkimuksen toteutusta ja tutkimuksen analysointia. Luvussa seitsemän kerrotaan tutkimuksen empiiriset tulokset, jotka on jaoteltu otsikoit- tain sairaalatoimintojen organisointi, sairaaloissa tarvittavat tukipalvelut ja tukipalvelu- jen organisointi. Luku kahdeksan on osio, jossa on tutkimuksen yhteenveto ja pohdinta. Tässä osiossa kiteytetään tutkimustulokset ja verrataan niitä aikaisempiin tietoihin sekä esitetään jatkotutkimustarpeet. 13 2 Tutkimuksen pääkäsitteet Tutkimuksen pääkäsitteet ovat organisaatio, hyvinvointipalvelut, sairaalapalvelut, ydin- palvelu ja tukipalvelu. Tukipalvelu-käsitteitä ovat hallinnolliset tukipalvelut, tuotannolli- set tukipalvelut, välituotepalvelut, liitännäispalvelut ja ylläpitopalvelut. Tukipalveluista käytetään myös käsitteitä sairaanhoidolliset tukipalvelut ja diagnostiset tukipalvelut. Tätä tukipalvelu-käsitteen monipuolisuutta havainnollistetaan kuviossa 1. Kuvio 1. Tukipalvelu-käsitteen monipuolisuus. 2.1 Hyvinvointipalvelut Hyvinvointi on ihmisen kokemus, johon vaikuttavat läheiset, talous, materiaaliset asiat ja julkinen valta. Julkisen vallan toimijoista valtiolla ja kunnilla on hyvinvointia mahdol- listava ja sitä sääntelevä merkitys. Ne voivat tukea hyvinvoinnin kehittymistä muun mu- assa erilaisilla palveluilla, joita tarjotaan varsinkin niille, joilla ei ole mahdollisuuksia hankkia palveluja markkinoilta. (Taipale ja muut, 1997, s. 11-12, 20-21.) Verotuksella on merkittävä rooli hyvinvointipalvelujen toteuttamisessa. Verotuloja ke- räävät kunnat järjestävät hyvinvointipalveluja, kuten sosiaali- ja terveyspalveluja ja ope- tustoimen palveluja, ja toteuttavat siten lain vaatimusta palvelujen järjestämisestä. Vuo- desta 1980 lähtien on ollut mahdollista toteuttaa palveluja myös ostopalvelusopimuksin, mikä vähensi kuntien osuutta palvelujen tuottajana. (Taipale ja muut, 1997, s. 35; Kallio 2010, s. 30-32.) 14 Kuntalaiset tukevat laajalti julkisia palveluja, vaikka osa käyttää myös yksityisten yritysten toimintoja. Siitä huolimatta kunnissa on laajennettu yksityisten palvelujen osuutta pal- velujen tuotannossa vedoten muun muassa talouteen. Yksityisten palvelujentuottajien rooli on kasvanut ja palvelujen keskittäminen aikaisempaa isompiin yksiköihin on lisään- tynyt asukkaiden palvelutarpeen lisäännyttyä. Hyvinvointipalvelujen markkinoita voi kui- tenkin pitää näennäismarkkinoina, koska palvelujen hankinnan rahoitus perustuu vero- tukseen. (Kallio 2010, s. 30-31, 91.) 2.2 Ydinpalvelu ja tukipalvelu Fredriksson ja muut (2009, s.127) jakavat palvelut ydinpalveluihin ja tukipalveluihin. Val- kama ja muut (2008) puolestaan määrittelevät tukipalveluja siten, että ne ovat tuki- ja liitännäispalvelut ja toimitilapalvelut, joihin kuuluu ylläpitopalvelu (ks. kuvio 2.). Tuki- ja liitännäispalveluina he mainitsevat ruokahuollon palvelut. Toimitiloihin liittyviä toimin- toja ovat tilojen hankinta ja niiden ylläpito. Heidän mukaansa ydinpalvelu on lopputuote, jota on muun muassa hoitotyö. (Valkama ja muut, 2008, s. 118-120.) Kuvio 2. Tutkielman käsitteellinen lähtökohta. Kuntalaissa (410/2015) käytetään termiä tukipalvelu. Sanastokeskus TSK ry määrittelee tukipalvelun (engl. auxiliary service, ruots. stödtjänst, stödservice) ensisijaisesti tarjotta- vaa palvelua täydentävänä palveluna. Kyseinen taho yhdistää liitännäispalvelut-termin sähköverkkoihin. (Sanastokeskus TSK ry 2020.) PALVELU Ydinpalvelu Tukipalvelu / L iitännäispalvelu / Ylläpitopalvelu 15 Kuntaliitto määrittelee hallinnolliset tukipalvelut toiminnoiksi, jotka eivät kuulu eri ydin- toimintoihin, mutta tukevat ydintoimintojen toteuttamista. Tukipalveluja ovat muun mu- assa ICT-palvelut, sihteeri- ja toimistopalvelut, ruokahuolto, tilahallinto/kiinteistön- huolto, puhtauspalvelut, henkilöstösuunnittelu ja taloushallinto. Kuntaliitto on myös laa- tinut esiselvityksen hallinnon tukipalveluista kuntakonsernissa. Selvityksestä ilmenee, että hallinnon tukipalvelut on organisoitu kunnissa monin eri tavoin. (Suomen Kuntaliitto, 2016, s. 3, 6, 34, 35.) Asiakaspalvelu ydinpalveluna on palvelun lopputuote. Kyseisiä palveluja ovat esimerkiksi vanhusten laitoshuollonpalvelut. Niitä täydennetään palvelutuotantoon hankituilla väli- tuotepalveluilla kuten ateriapalveluilla. (Fredriksson ja muut, 2010, s. 27.) Komulainen (2010) toteaa, että yksittäisen yksikön tukipalvelutoiminta voi olla kyseisessä yksikössä ydinpalvelua. Toisaalta hän viittaa tukipalveluissa Oulasvirran (1996) mainitsemaan lisä- palveluun, joka mahdollistaa asiakkaan mahdollisuuden valita palveluja. (Komulainen, 2010, s. 24.) Ruotsissa on tukipalvelu-termien (stödtjänst, stödversksamnhet) lisäksi toiminnallisia kä- sitteitä, kuten vahtimestaritoiminnat, ruokahuolto ja laboratorio- ja kuvantamispalvelut. (Smith, 2014, s. 2; Huupponen 21.11.2018, 28.11.2018). Sairaalaa siivoavista työnteki- jöistä käytetään yhteisnimikettä servicepersonal eli palveluhenkilöstö (Huupponen 4.7.2019; Kommunal arbetaren Nr 21 2017, s. 23,25; Lennholm Bo 2015). Englannissa tukipalveluista käytetään termiä ancillary services. Lisäksi käytössä on toi- mintoja kuvaavat termit, joita sairaalassa olevista toiminnoista ovat esimerkiksi ruoka- palvelut, siivous ja pesulapalvelut. (Sheaff, 2001, s. 93.) Uudenmaan sairaalapesulan toimitusjohtaja Kosonen (2017, 2018) on lausunut tekstiili- huollon palveluista, että ne ovat muun muassa ruokahuollon palvelujen ohella sellaisia tukipalveluja, joita tarvitaan potilaan hoidon turvaamiseksi. Hänen mukaansa tekstiili- huollon palveluja tulisi kehittää yhdessä asiakkaiden ja omistajien kanssa, jotta voidaan 16 varmistaa potilasturvallisuus ja tekstiilihuollon palveluihin liittyvä huoltovarmuus. Heik- kolaatuisesta tekstiilihuoltopalvelusta seuraa vakavia riskejä ydintoiminnoille. (Kosonen 2017; Kosonen 2018.) Sosiaali- ja terveysministeriö käyttää laboratorio- ja kuvantamispalveluista termejä sai- raanhoidolliset tukipalvelut ja diagnostiset tukipalvelut (Mäkäräinen ja Kauppinen, 2017, s. 2,5). Hoitotyön näkökulmasta arvioituna laboratoriopalvelut tukevat asiakkaiden hoi- tamista. Niitä tarvitaan terveyden ja hyvinvoinnin tutkimusten ja hoidon yhteydessä. (Ahonen ja muut, 2000, s. 24.) Ruokahuollon palvelut nähdään toimintoina, joilla edistetään kuntalaisten terveyttä ja muokataan asukkaiden ruokailutottumuksia (Korhonen ja muut, 2013, s. 4). Kuntaliiton mukaan kuntien ruokahuollon palvelut ovat pääsääntöisesti julkisen sektorin toimintaa, jota ohjataan normein ja säännöin. Ruokapalvelujen suunnittelu ja hallinnointi tapahtu- vat eri organisaatioissa. (Pesonen, 1996, s. 21.) Ruokahuollon palveluja on avattu kilpai- lulle ja yleisintä kilpailutus on suurissa kaupungeissa (Kähkönen, 1999, s. 29). Ruokapal- veluihin liittyy yhtiöittämistarvetta (Haapanen, 2011, s. 26). Kunnan tukipalvelujen organisointia on pohdittu myös Ruotsissa. Kunnan ulkopuolisen toimijan Smithin (2014) selvityksessä ehdotetaan, että selvityskohteena olleet vahtimes- taripalvelut organisoitaisiin saman johdon alaisuuteen. Selvityksen aikaan toiminnat oli organisoitu osastoittain. (Smith, 2014, s. 2, 5,12.) Ruokahuollon palveluja ja laboratorio- palveluja sekä kuvantamispalveluja tuotetaan Ruotsissa osittain julkisen sektorin toi- mesta. Palveluja myös hankitaan yksityisiltä palvelujen tuottajilta. (Huupponen 28.11.2018, 4.7.2019.) Kommunalin mukaan kilpailutus ei kuitenkaan sovi sairaalasii- voukseen. Sairaalassa työskentelevien tukipalvelutyöntekijöiden ja hoitohenkilökunnan yhteistyö hankaloituu, jos kyseiset työntekijät ovat eri työnantajien palveluksessa. (Kom- munal, 2016, s. 26.) 17 2.3 Sairaalapalvelut OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) määrittelee sairaalat tärkeimmiksi terveyttä edistäviksi toimipisteiksi, joissa tehdään eritasoisia toimenpiteitä (OECD 2020). Suomessa kyseiset toimenpiteet ovat erikoissairaanhoidon palvelua. Mää- ritelmä perustuu jakoon, jonka mukaan terveyspalvelut jakautuvat perusterveydenhuol- toon ja erikoissairaanhoitoon, joka toteutetaan tavallisimmin sairaaloissa. Vaativin hoito toteutetaan erityisvastuualueilla. (EU-terveydenhuolto.fi 2020.) Suomen sairaanhoidon alkujuuret juontavat 1800-luvulle, minkä jälkeen toiminta on ke- hittynyt lakien säätämisen ja kehittämistyön myötä. Isoimpana toimintaperiaatteeseen vaikuttaneena kehitysaskeleena voitaneen pitää kansanterveyslain säätämistä, mikä loi perustan julkisen sektorin toiminnalle. (Mattila, 2006, s. 270.) Harisalon (2008, s. 20-21) mukaan keskussairaaloiden tavoitteena on hoitaa potilaita ja edistää tutkimustoimintaa. Lisäksi sairaalan toimintaan liittyy ennalta arvaamattomia ta- pahtumia. Niihin varaudutaan alueellisesti ja valtakunnallisesti huoltovarmuustoimenpi- tein. Huoltovarmuustoimenpiteiden tarkoitus on varmistaa väestön tarvitsemat palvelut jopa poikkeustilanteissa, jolloin myös laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, ruokahuol- lon ja tekstiilihuollon palvelujen tulee olla toimivat. (Huoltovarmuuskeskus, 2020.) Julkisella sektorilla on läheisyysperiaatteeseen perustuva velvoite varmistaa palvelut (Ojala ja Pöyhönen, 1994, s. 68). Kuntia velvoitetaan järjestämään muun muassa sosiaali- ja terveyspalveluja. Laissa myös todetaan, että jokaisen kunnan on kuuluttava sairaan- hoitopiiriin, joka vastaa erikoissairaanhoidon järjestämisestä alueellaan. Erikoissairaan- hoidon järjestämiseksi sairaanhoitopiirissä tulee olla sairaaloita ja tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Erikoissairaanhoitoon liittyvään velvoitteeseen sisältyy määräys, jonka mukaan kuntien yhteisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tarjottava laboratorio- ja kuvantamispalve- luja ja mm. muiden erityispalvelujen kehittämisen ohjausta kunnille, joilla ei ole 18 tarkoituksenmukaista järjestää kyseisiä palveluja itse. Sairaanhoitopiiri vastaa myös alu- eellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta. (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989; Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) 2.4 Organisaatio Juuti (2006) kuvaa organisaation ihmisten muodostamina ryhminä. Ryhmillä on tiettyjä päämääriä ja tavoitteita. Bruzelius ja Skärvad (1995) summaavat organisaatiokäsitteen siten, että sillä tarkoitetaan virallisessa organisaatiossa työtehtäviä suorittavia yksilöitä. Juutin (2006) mukaan organisaation määrittelyyn vaikuttavat ympäristön ominaispiirteet ja organisaation ominaisuudet. Ympäristöllä on vaikutusta myös organisaation rakentee- seen. (Bruzelius ja Skärvad, 1995,16; Juuti, 2006, s.205.) Harisalo (2008) kuvaa organisaatiota toiminnallisuuden ja siitä tulevien mielikuvien mu- kaan. Organisaatioon liittyy suunnitelmallinen toiminta ja määräysten sekä ohjeiden noudattaminen. Kun organisaation koko kasvaa, tavoitteiden asettaminen ja niiden il- maiseminen monimutkaistuvat. Harisalon mukaan organisaation kasvaessa on vahvistet- tava toimintojen koordinaatiota, yhdistelyä ja valvontaa, mikä vaikuttaa kustannuksiin. Harisalo kuitenkin toteaa, että organisaation koko ei johda välttämättä toimintojen jäyk- kyyteen. Hänen mukaansa isossa organisaatiossa on silti riskinä työntekijöiden vieraan- tuminen omasta organisaatiostaan, johon ratkaisuna voi olla päätöksenteon hajauttami- nen. Jos päätöksenteko ei ole hajautettua, se on keskitettyä, mihin vaikuttaa organisaa- tion sisäinen työnjako. Lisäksi Harisalo toteaa, että organisaatiossa, jossa on monenlaisia toimintoja, on monimutkaisuutta, johon voi liittyä ennalta-arvaamattomuutta (Harisalo, 2008, s. 17-19,20-22,24,26-27,77,78, 88,138-140,223.) Virtanen ja Wennberg (2007) haastavat perinteisen julkisen hallinnon organisaation to- deten kuitenkin, että julkisen hallinnon organisaatiot ovat tarpeellisia. He esittävät pro- sessilähtöisyyden huomioimista, mikä edistäisi asiakaslähtöisyyttä. Heidän mukaansa työtehtävien kokonaisuus on hahmoteltavissa paremmin prosessilähtöisessä organisaa- tiossa kuin linjaorganisaatiossa. He perustelevat prosessimaisen toiminnan 19 huomioimista myös yhteistyöllä, jota tehdään organisaation sisällä ja niiden ulkopuolis- ten toimijoiden kanssa. Lisäksi he toteavat, että julkishallinnon prosessimaisessa toimin- nassa ei voi kuitenkaan soveltaa sellaisenaan yksityisen sektorin liikkeenjohdon malleja. (Virtanen ja Wennberg, 2007, s. 11,14,18,151,153.) 20 3 Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Tämän tutkimuksen teoreettiseksi näkökulmaksi on valittu organisaatioteoriat, joista pai- notetaan Mintzbergin (1979) organisaatioluokittelua. Tässä kappaleessa kuvataan orga- nisaatioteorioita ja organisaatioiden rakennemalleja, joilla on toimintoja mahdollistava ja estävä vaikutus. Teoreettisessa tarkastelussa huomioidaan myös kompleksisuusteoria. Kompleksisuusteorian huomioiminen tässä tutkimuksessa on perusteltua tutkimuksen taustan ja kohdeorganisaatioiden vuoksi. Kompleksisuusteoria soveltuu monimutkaisiin organisaatioihin, kuten sairaaloihin, joissa on monia toimintayksiköitä ja ammattilaisia. Toisaalta kompleksisuus yhdistetään sote-uudistukseen, mikä on tämän tutkimuksen taustalla. 3.1 Kompleksisuusteorian näkökulma Kompleksisessa organisaatiossa on kyse toisiinsa kietoutuneista toiminnoista. Toiminto- jen kietoutuneisuutta ei ole aina helppo havaita. Organisaation monimutkaisuus hanka- loittaa erityisesti johtamista (Miettinen ja Junnila, 2012, s. 46). Kompleksiselle organisaa- tiolle on ominaista, että siinä ei voi soveltaa jotain tiettyä johtamismallia. (Puustinen ja Hanén, 2018, s. 19.) Virtasen ja Wennbergin (2007, s.35) mukaan kompleksisen organisaation kokonaisuuden hahmottaminen edistää toiminnan ja toimintojen kietoutuneisuden hahmottamista. Ha- risalo (2008) yhdistää kompleksisuuden toimintoihin, joissa on monenlaista, eri ammat- tilaisten toimintaa (Harisalo, 2008, s. 28). Yleensä eri toimintoja varten on perustettu erilaisia toimintayksiköitä (Harris, 1977, s. 471). Kun toimintaympäristö on kompleksinen, toiminnoissa onnistumiseen vaikuttaa etenkin huomattava sitoutuminen palvelujen tuottamiseen (Schmolzi ja Wallenburg Whu, 2012, s, 68). 21 Raision (2009, s.77) mukaan kompleksisessa ympäristössä toimimiseen kuuluvat kokeilut. Toisaalta Raision ja Lundströmin (2017) tekemän analyysin mukaan kaaosta ei voi johtaa perinteisin opein tai kokeillen ja lopuksi arvellen, mitä saavutettiin (Raisio ja Lundström, 2017, s. 307). Kompleksisuus on noussut esille sote-uudistukseen liittyvissä keskusteluissa. Muun muassa Tavi-Räisänen (2016) on tullut pro gradu -tutkielmaan liittyvässä tutkimukses- saan siihen johtopäätökseen, että Suomen sote-uudistusta voi pitää vaikeana ongelmana. Hän tarkasteli asiantuntijoiden näkemyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden ja palvelujen uudistukseen liittyvistä vaikeista ongelmista. (Tavi-Räisänen, 2016, s. 5,6,86.) Myös Jalonen (2020) yhdistää sote-uudistuksen kompleksisuuteen todeten tosin, että pelkkä puhe kompleksisuudesta voi luoda kompleksisuutta. Hän kuvaa artikkelissaan, kuinka kietoutuneiden toimintojen hallitseminen uudistuksessa voi olla hankalaa. Hänen mukaansa ongelmien haltuunotto voi tapahtua pala kerrallaan ja kokeillen. (Jalonen, 2020, s.302,306-307.) 3.2 Organisaatioteorioiden keskeiset näkökulmat Organisaatioteorioilla on pitkät perinteet. Ensimmäiset tutkimukset sijoittuvat 1900-lu- vun alkupuolelle, ja niiden tekijöitä olivat Weber, Taylor, Fayol, Gulick, Urwik ja Barnard. Heidän kirjoituksensa liittyivät tehokkuuden kasvattamiseen. Tuon ajan klassisessa orga- nisaatioteoriassa keskityttiin organisaation sisäiseen toimintaan. Toiminnassa painottui- vat säännöt ja toimintaohjeet, kuten myös hierarkkisuus. (Juuti, 2006, s. 213.) Teollistumisen myötä käyttöön tuli byrokratia, jonka piirteitä on vielä nykyorganisaa- tioissa. Byrokratian kuvaaja oli muun muassa Weber, jonka kuvauksien mukaan organi- saatiossa on virkoja, viranhaltijoilla velvollisuuksia ja toimivaltaa ja toiminnassa nouda- tetaan hierarkkisuutta ja sääntöjä. (Juuti, 2006, s. 214.) 22 Tieteellinen liikkeenjohtoon liittyvä näkemys erosi aiemmista organisaatioperiaatteista merkittävästi tuoden keskusteluun ammattitaidon ja työmenetelmien kehittämisen. Ta- voitteena oli, että toiminnassa ei ole turhia tapahtumia. Kyseinen näkemys soveltui me- kaaniseen työhön, jota valvottiin esimiesten toimesta. Myös Fayol painotti töiden orga- nisointia, tehtävänjakoa ja työntekijöiden valvontaa uskoen, että johtaminen on prosessi. (Juuti, 2006, s. 216-218.) 1960-luvulla organisaatioissa alettiin kiinnittää huomioita vuorovaikutukseen, josta en- simmäisiä tutkimuksia tekivät Burns ja Stalker (1961). He yhdistivät hitaasti muuttuvat organisaatiot mekanistiseen rakenteeseen ja nopeasti muuttuvat orgaaniseen rakentee- seen. Mekaanisessa organisaatiossa on hierarkiaa, kuten myös komentoketjuja, käsky- tystä ja auktoriteetteja. Orgaanisessa organisaatiossa on työnjakoa, avointa tiedonkul- kua sekä asiantuntemusta, jota hyödynnetään. Heidän mukaansa toimintoihin perustu- vassa organisaatiossa varmistuu asiantuntemus ja hierarkia luo vakautta ongelmien kanssa. Ennustettavuus yhdistetään tilanteeseen, johon ei kuulu suurta määrä tiedon- kulkua. Isossa muuttuvassa organisaatiossa tulee ongelmia tiedonkulussa. Aston-ryhmä (1969) toteaakin isojen organisaatioiden olevan muodollisia ja hierarkkisempia kuin pie- net organisaatiot. (Juuti, 2006, s. 219-220, 224.) Woodward (1965) yhdisti tekniikan organisaatioon havaiten, että kaikilla tiettyä tekniik- kaa edustavilla yrityksillä ei ollut yhtenevää organisaatiorakennetta. Massatuotannossa korostui hierarkkisuus, joka ilmeni myös prosessituotannossa, jossa oli organisaatiora- kenne. (Juuti, 2006, s. 220-221.) Lawrence ja Lorsch (1967) huomioivat tutkimuksissaan ympäristön vaateet ja organisaa- tiossa olevien toimintojen erilaistumisen, joka vaikutti menestymiseen dynaamisessa ympäristössä. Heidän tutkimuskohteinaan olleissa organisaatioissa integraatiosta huo- lehdittiin johtamisjärjestelmällä ja myös sääntöjen avulla. (Juuti, 2006, s. 222-223.) 23 Organisaatioteorioissa on myös väestöekologinen koulukunta, joka kiinnittää huomiota väestörakenteeseen ja sen vaikutuksiin organisaation elinkaareen. Institutionaalinen teoria puolestaan käsittelee vuorovaikutuksen ilmentymistä organisaatiossa. (Juuti, 2006, s. 227-230.) 3.2.1 Mintzbergin organisaatioluokittelu Mintzberg (1979) tarkastelee organisaatioita arvioiden toimintaympäristöjen monimut- kaisuutta ja muuttuvuutta. Yksinkertainen organisaatio on hallintorakenteeltaan kevyt, kooltaan pieni ja toiminnassaan ketterä. Se kykenee toimimaan dynaamisessa ympäris- tössä ja avoimissa kilpailutilanteissa. Vakaassa ja monimutkaisessa toimintaympäristössä toimivimpana ratkaisuna on asiantuntijabyrokratia. Mintzberg (1979) nimeää sairaalan asiantuntijabyrokratiaksi. Jos toimintaympäristö on monimutkainen ja muuttuva, orga- nisaation on oltava jäsentynyt, joustava ja avoin. Mintzberg nimeää kyseisen organisaa- tion adhocratiaksi. Adhocrattisessa organisaatiossa keskitytään projektityyppiseen toi- mintaan. Kyseistä toimintaa eivät määrittele valvonta ja käskytys vaan nopeat tulokset. (Juuti, 2006, s. 224-225, 227.) Mekaaninen byrokratia sopii parhaiten organisaatioihin, jotka toimivat yksinkertaisessa ja vakaassa ympäristössä. Mekaanisessa byrokratiassa toiminta on ennustettavaa. Me- kaanisen byrokratian mukaisesti toimivaan organisaatioon soveltuu tulosyksikkömalli, jota voi käyttää eri toimialojen lisäksi markkinoilla toimivissa palveluissa. Mintzberg yh- distää tulosyksikkömalliin tehokkuuden, riskien jaon, hallinnon keskittymisen yleisjoh- dollisiin tehtävin sekä strategisen ja operatiivisen johdon toimintojen optimoinnin. (Juuti, 2006, s. 225-226.) Bruzelius ja Skärvad (1995, s.174-175) toteavat, että mekaanisessa organisaatiossa teh- dään toimintoja, joita kyseisen organisaation odotetaan tekevän. Jokaisella yksiköllä on toimintakokonaisuudessa oma tehtävänsä. Toiminnot ovat tarkkaan määriteltyjä ja 24 valvottuja. Organisaation hierarkiassa korkeimmalla olevat antavat ohjeistuksia alem- malla tasolla toimiville. Yksinkertaisessa organisaatiorakenteessa ylin johtaja tekee kaikki organisaatiorakenteen päätökset. Byrokratiakoneistossa tehdään pääsääntöisesti työtä, johon tarvitaan koulu- tusta. Divisioonaorganisaatiossa yksiköt muodostetaan markkinoiden mukaan. (Karlöf ja Helin Lövingsson, 2006, s. 38-40.) Mintzberg myös jakaa organisaation toimijat sen mukaan, mikä on heidän osuutensa tai tehtävänsä organisaatiossa. Ydintehtäviä tekevät henkilöt tuottavat palveluja tai tekevät tuotteet. Strateginen johtaja johtaa koko organisaatiota. Linjajohtaja on strategisen joh- tajan ja ydintehtäviä tekevien välissä. Organisaatiossa voi olla tekniseen rakenteeseen kuuluvia toimijoita, jotka hallitsevat organisaation toimintaprosessia ja ohjaavat sitä. Tu- kihenkilöt ovat Mintzbergin mukaan esimerkiksi henkilöstöosaston ja tutkimustoimin- nan työntekijöitä, jotka eivät kuulu operatiivisen johdon alaisuuteen. Kaikkiin toimijoihin vaikuttaa kuitenkin organisaation henki ja pysyviksi muodostuneet toimintatavat. (Bru- zelius ja Skärvad, 1995, s. 141-142.) 3.2.2 Organisaation rakennemallit 3.2.2.1 Hierarkkinen organisaatio Harisalon (2008, s.129) mukaan byrokraattiseen organisaatioon kuuluu hierarkia, jonka toimintaa sääntelee rationaalisuus. Rationaalisuutta tarvitaan tehokkaaseen toimintaan, joka on tavoitteellista. Kuntaorganisaatio on perinteisesti hierarkkinen organisaatio, johon liittyy oma päätök- sentekorakenteensa (ks. kuvio 3). Hierarkia näkyy myös julkisen sektorin virkajärjestel- mässä, jossa valtasuhteet ohjaavat toimintaa. Kunnissa, kuten muissakin hierarkkisissa organisaatioissa toiminta perustuu sääntöihin ja ohjeistuksiin, jotka sääntelevät 25 organisaatiossa toimivien ihmisten toimintavapauksia. Koulutettujen asiantuntijoiden organisaatiossa on riski eri osastojen erilaistumiselle, jolla voidaan poiketa koko organi- saation tavoitteista. Hierarkiaan kuuluu myös valvonta, jonka toteuttamisessa johtajilla on merkittävä rooli. (Juuti, 2006, s. 214-215; Lammintakanen ja Rissanen, 2018, s. 52- 55.) Johtajat toimivat organisaationsa edustajina, valvovat palveluja ja vaikuttavat siihen, mitä palvelujen tuotantotapoja käytetään kyseisessä organisaatiossa (Lammintakanen ja Rissanen, 2018, s. 55). Organisaation hierarkia ja hierarkkiseen toimintaan liittyvä byrokratia voivat aiheuttaa ongelmia organisaation sisäisessä tiedonkulussa. Pahimmillaan toiminta voi vaikuttaa epäpätevältä toiminnassa näkyvän epäluuloisuuden ja jäykkyyden vuoksi. Sääntöjen vai- kutus heijastuu myös asiakkaisiin. (Juuti, 2006, s. 215-216.) Kuvio 3. Kunnallinen päätöksenteko-organisaatiomalli. 3.2.2.2 Funktionaalinen organisaatio Bruzeliuksen ja Skärvadin (1995) mukaan funktionaalisen organisaation syntyyn vaikut- taa tarve laajentaa organisaatiota. Laajentaminen edellyttää toimintayksiköiden ja vas- tuun jakamista. Funktionaalisessa organisaatiossa on myös jaettu päätöksentekoon 26 liittyvää vastuuta ja toimivaltaa, joka sisältää tulosvastuun. Tulosvastuuseen voi liittyä hankintavalta tai ulosmyyntiin liittyvää vastuuta. Lisäksi tuotantoyksiköillä on johtajansa (ks. kuvio 4.). Funktionaalista organisaatiota voi pitää vastakohtana perinteiselle organi- saatiolle, jossa on vain yksi esimies. Bruzelius ja Skärvad nimeävät funktionaaliksi orga- nisaatioiksi isoja, kansainvälisiä yhtiöitä, joissa voi olla funktionaalisen organisaation si- jaan myös divisioonaorganisaatio. Se soveltuu organisaatioon, jossa on erikoistuttu tiet- tyihin toimintoihin ja jota on tarve laajentaa edelleen. (Bruzelius ja Skärvad, 1995, s. 143- 145, 162.) Divisioonaorganisaatiossa toiminta perustuu liiketoimintaan. Organisaation yksiköt toimivat itsenäisinä liiketoimintaa harjoittavina yksikköinä. Liiketoiminnallinen vastuu on hajautettu useille johtajille. (Karlöf ja Helin Lövingsson, 2006, s. 22,26-27.) Kuvio 4. Funktionaalinen organisaatio (Mukaillen lähde: Bruzelius ja Skärvad 1995, s. 144). 3.2.2.3 Matriisiorganisaatio Harisalon (2008, s. 140-141) mukaan matriisirakenne soveltuu organisaatioihin, joissa tarvitaan erilaisia toimintoja perustehtävän toteuttamiseksi. Matriisirakenteessa voi olla hyvä koordinaatio, mutta epäselvät valtasuhteet. Bruzelius ja Skärvad (1995, s. 160) to- teavat, että epäselvä vastuunjako voi aiheuttaa ongelmia matriisiorgaanisaatiossa. Li- säksi matriisiorganisaation sisälle voi muodostua erillinen matriisiorganisaatio. Matriisiorganisaatiolla on vaikutusta kustannuksiin, koska useiden johtajien määrä kas- vattaa kustannuksia. Bruzelius ja Skärvad (1995, s. 160) pitävät matriisiorganisaatiossa 27 toimimisessa riskinä sitä, että toimintaorganisaatiot keskittyvät vain organisaation sisäi- seen toimintaympäristöön. Bruzeliuksen ja Skärvadin (1995) mukaan matriisiorganisaatio voi olla muodostunut divi- sioonaorganisaatioista, divisioonaorganisaatiosta ja funktionaalisesta organisaatiosta tai funktionaalisesta- ja projektiorganisaatiosta. Toimintojen tuottamiseksi on eri yksiköitä (ks. kuvio 5.). Matriisiorganisaatiossa vastuu on organisaatiolla, ei yksittäisellä ihmisellä. Organisaation toimivuuteen vaikuttavat tiedonkulku sekä kyky ratkaista asioita yhdessä ja myös taito jakaa tulosvastuuta. (Bruzelius ja Skärvad, 1995, s. 157-159.) Kuvio 5. Matriisiorganisaatio (Mukaillen lähde: Bruzelius ja Skärvad 1995, s. 159). 3.2.2.4 Prosessiorganisaatio Prosessiorganisaatio ei kuulu klassisiin organisaatioteorioihin, kuten matriisiorganisaatio. Prosessiorganisaatiota kuvataan organisaationa, jossa yhdistyvät matriisiorganisaation ja funktionaalisen organisaation parhaimmat ominaisuudet. Toisaalta matriisiorganisaa- tion sanotaan sijoittuvan prosessiorganisaation ja funktionaalisen organisaation väli- maastoon. (Kenni ja Asikainen, 2011, s. 21,23; Virtanen ja Wennberg, 2007, s.138.) Vir- tasen ja Wennbergin (2005) mukaan suomalaisissa julkishallinnon organisaatioissa on kyse tavallisimmin prosessipainotteisista matriisiorganisaatioista. Puhtaassa prosessior- ganisaatiossa ei ole mukana funktionaalisen organisaation funktioita. (Virtanen ja Wenn- berg, 2007, s.141.) 28 Prosessiorganisaatiolla tavoitellaan hyvää asiakaspalvelua, jonka toteuttamisesta vastaa- vat kunkin prosessin omistajat. Omistajia ovat kaikki kyseiseen toimintakokonaisuuteen liittyvät toimijat (ks. kuvio 6.). Kyseiset toimijat vastaavat siitä, että toimintaketju toimii palvelun toteuttamiseksi. Toisin kuin funktionaalisessa organisaatiossa, toiminta ei jää yksittäisten osastojen vastuulle. (Kenni ja Asikainen, 2011, s. 23,24.) Matriisiorganisaatiossa voi olla prosessiorganisaation piirteitä, jotka näkyvät esimerkiksi suorituskyvyn mittaamisessa. Matriisiorganisaatiossa on kuitenkin esimiesasemassa ole- via. Heitä ei ole puhtaassa prosessiorganisaatiossa, jossa vastuun kantavat prosessin toi- mijat yhdessä. (Kenni ja Asikainen, 2011, s. 24.) Kuvio 6. Prosessiorganisaatio, jossa on taustalla funktionaalisen organisaation toimintaa. (Mukaillen lähde: Virtanen ja Wennberg 2007, s. 140) 3.3 Uusi julkisjohtaminen New Public Management -teoria (myöh. NPM) liittyy markkinaehtoiseen toimintaan. Ajattelumalli on kehittynyt hierarkkisen mallin rinnalle tai jopa korvannut sen. (Miettinen ja Junnila, 2012, s. 45.) NPM:ssä asiakas on kuluttaja, jolla on oikeus valita tarpeidensa mukaisia palveluja (Kallio, 2010, s. 34,90). NPM:n käyttö laajeni 1980-1990-luvulla julkiseen palvelutuotantoon 29 tuoden mukanaan markkinaehtoisuuden ja kilpailun kyseisiin palveluihin. Tavoitteena oli julkisen sektorin kustannusten hillintä toimintaa tehostamalla. (Fredriksson ja muut, 2009, s. 13.) NPM on vaikuttanut esimerkiksi Norjassa sairaaloiden omalääkärijärjestelmässä, johon liittyi lääkäreiden tahto toimia yksityisyrittäjinä sen sijaan, että he olisivat julkisen sekto- rin palkkalistoilla. Tanskassa kyseistä NPM:ää toteutettiin, koska sitä pidettiin käytännöl- lisenä toimintana, joka mahdollistaa toimintojen kehittämisen. (Forma ja muut, 2010, s. 45, 47.) Lisäksi uuden julkisjohtamisen opeissa korostetaan julkisten palvelujen osuuden vähentämistä ja tavoitellaan palvelumarkkinoita (Kallio, 2008, s. 103). 30 4 Kuntapalvelujen pääasialliset organisointitavat Tässä kappaleessa kuvataan kunnallisten palvelujen organisointitapoja. Julkisella sekto- rilla on valta päättää, miten se järjestää asukkaiden tarvitsemat palvelut. Se voi toteuttaa ne itse tai hankkia palvelut organisaation ulkopuoliselta toimijalta (ks. kuva 2.). Virastot eivät tavoittele voittoa, kuten kunnallinen liikelaitos ja yhtiöt sekä yritykset (Heinonen, 1999, s. 54). Kuva 2. Palvelujen vaihtoehtoiset tuotantotavat (Lähde: Kuntaliitto 2000). 4.1 Virastomalli ja liikelaitos Palveluja voi organisoida ja tuottaa eri tavoin. Julkisissa palveluissa oma toiminta on ylei- nen toimintatapa, jolloin organisaationa on virasto tai liikelaitos. Organisointitavalla on vaikutusta eri yksiköiden mahdollisuuteen tehdä yhteistyötä. Organisointitapa vaikuttaa myös siihen, miten toimintoja voidaan järjestää organisaation sisällä ja kilpailuttamatta. 31 Palvelujen toteuttaminen voi perustua osapuolten väliseen sopimukseen. (Heinonen, 1999, s. 54-57.) Virastomallissa työntekijät voivat olla yksittäisen osaston työntekijöitä. Liikelaitosmal- lissa he kuuluvat liikelaitokseen. Liikelaitosmalli on sanansa mukaisesti liiketoimintaa, toisin kuin virastomalli, jonka rahoitus perustuu kunnan päättämään budjettiin. Molem- mat ovat kuitenkin osa kunnan toimintaa, jossa ylintä päätösvaltaa käyttää kunnan- tai kaupunginvaltuusto. Liikelaitos hankkii tulonsa maksuilla ja valtuusto voi määritellä liike- laitoksen tavoitteita. (Komulainen, 2010, s. 123,126.) Esimerkiksi Helsingin ja Uuden- maan sairaanhoitopiirin HUSin liikelaitoksen säästöt ovat syntyneet liikelaitoksen koon ja toimintojen keskittämisen avulla (Mäkäräinen ja Kauppinen, 2017, s. 14). Kun julkisen sektorin toinen yksikkö tilaa toimintoja kunnan omalta liikelaitokselta, on kyse näennäismarkkinoista. Tämä asetelma on suljettu tilaaja-tuottajamalli. Kilpailuti- lanne on avoin, kun ulkopuoliset palvelujentuottajat voivat osallistua tarjouskilpailuun. (Valkama ja muut, 2008, s. 46,54.) 4.2 Kuntayhtymä Kuntalaissa (410/2015) säädetään mahdollisuudesta kuntien väliseen yhteistoimintaan, jota toteutetaan sopimuksen perusteella. Yhteistoimielimenä voi olla kuntayhtymä, jonka perustamisesta päätetään kunkin kunnan valtuustoissa. Kuntayhtymän ylintä pää- tösvaltaa käyttää yhtymävaltuusto tai yhtymäkokous. (Kuntalaki 410/2015.) Kuntaliitto (2016, s.6-7) ohjeistaa huomioimaan kuntayhtymien perussopimuksen tekemisessä pää- töksentekoelimet, omistajaohjauksen, talouden ja kuntayhtymän purkamiseen liittyvät toimenpiteet. Kunnan hallintosäännössä määritellään kunnan konserniohjaus, joka kohdistuu kuntien omistamien yhtiöiden ohella kuntayhtymiin. Hallintosäännön kirjauksissa todetaan kon- sernijohdon tehtävät ja toimivallan jako. (Kuntaliitto, 2021, s.27,28.) 32 Erikoissairaanhoitoa tuottavan kuntayhtymän toiminnassa kunta toimii tilaajana ja kun- tayhtymä palvelujen tuottajana. Toiminta perustuu kuntalaskutukseen, jonka perusteella kuntayhtymä toteuttaa palvelujansa. Palveluissa ei tavoitella voittoa. Sairaanhoitopiirit saavat valtionrahoitusta tai ulkopuolista rahoitusta tutkimustoiminnan rahoittamiseen. Tuottavuuden huomioiminen ja resurssien paras mahdollinen käyttäminen ovat osa te- hokkaan kuntayhtymän toimintaa. Sairaanhoitopiirit organisoivat vaihtelevasti omaa toi- mintaansa. (Kuntaliitto, 2007, s. 30-32,35.) 4.3 Kuntien omistamat osakeyhtiöt Julkisella sektorilla on mahdollisuus omistaa yhtiöitä, jolloin omistaja voi hankkia kysei- sen yhtiön palveluja kilpailuttamatta. Siten yhtiössä toteutetuilla toiminnoilla voidaan edistää toisen yksikön perustehtävien hoitamista. (Heinonen, 1999, s.54, 71-72.) Yhtiöit- tämistä voi pitää myös toimintojen ulkoistamisena, koska siinä on kyse liikelaitostami- seen verrattuna erilaisesta toimintatavasta. Yhtiö ei voi toteuttaa kunnan viranomaisteh- täviä. (Komulainen, 2010, s. 117, 127.) Yhtiöittäminen tulee arvioitavaksi, kun julkisen sektorin palveluja halutaan myydä edel- leen. Palvelujen yhtiöittämiseen vaikuttaa markkinoilla toimiminen. Yhtiö toimii erillään kunnallisesta päätöksenteosta, eikä kunta ole vastuussa kyseinen yhtiön tuloksesta tai palvelutehtävien laiminlyönneistä. Mikäli palvelujentuottaja kokee kunnan vääristävän markkinoita tuottaessaan palveluja muussa kuin yhtiömuodossa, se voi valittaa asiasta viranomaiselle. (Komulainen, 2010, s. 116-117.) Yhtiön toiminta perustuu yhtiölakiin ja yhtiöllä on oma päätöksentekoelimensä, mikä on erillään kunnallisesta päätöksenteosta. Yhtiön omistajan edustaja osallistuu päätöksen- tekoon. Omistajia voi olla useita. (Lukkarinen, 2007, s. 43; Komulainen, 2010, s. 119.) 33 4.4 Julkisten palvelujen hankinta Ulkoistetulla palvelulla korvataan julkisen sektorin omaa toimintaa. Tilanteessa, jossa jul- kinen sektori hankkii palveluja organisaation ulkopuoliselta toimijalta, hankintoja mää- rittelee hankintalaki. (Fredriksson ja Martikainen, 2006, s. 9,12,13.) Hankintalaissa sää- detään toimintaperiaatteista (Kankaanpää, 2017, s. 211). Euroopan unionin päätöksenteko on muokannut Suomen lainsäädäntöä, mikä näkyy mm. kilpailulainsäädännössä (HE 88/2010). Kuntapalvelujen kilpailuttamista säädellään kun- talaissa. Se velvoittaa yhtiöittämään palvelut, mikäli toimitaan kilpailutilanteessa mark- kinoilla. (Kuntalaki 410/2015.) Hankintalaissa määritellään, miten julkisen toimijan tulee toimia hankkiessaan palveluja. Laissa todetaan myös julkisten toimijoiden sidosyksikköasemasta, joka muuttaa hankin- tatilannetta kilpailutusvelvoitteen osalta. Lakia julkisista hankinnoista ei sovelleta, jos hankintayksikkö tekee hankinnan sidosyksiköltään. Laissa tarkoitettuja hankintayksiköitä voivat olla esimerkiksi kuntayhtymien ja kuntien viranomaiset. (Laki julkisista hankin- noista ja käyttöoikeussopimuksista 1397/2016.) Sidosyksikkö on hankintayksiköstä muodollisesti erillinen ja itsenäisesti päätöksiä tekevä yksikkö, jossa hankintayksikkö käyttää yhdessä muiden hankintayksiköiden kanssa pää- tösvaltaa. Päätösvallan tulee toteutua strategisten tavoitteiden laadinnassa ja tärkeissä päätöksissä. Sidosyksiköltä vaaditaan myös määräysvaltaa käyttävien etujen mukaista toimintaa. Lisäksi sidosyksikköä rajoittaa mahdollisuus hyödyntää muiden kuin hankin- tayksiköiden pääomaa. (MAO:141/19.) Korkein hallinto-oikeus on taho, joka käyttää ylintä päätösvaltaa valitusasioissa, jotka on käsitelty muissa hallintotuomioistuimissa ja joihin on myönnetty lupa valituksen tekemi- seen. Sinne voi myös valittaa valtioneuvoston yleisistunnon päätöksistä. (Hallintolaki 434/2003.) Korkeimpaan hallinto-oikeuteen on valitettu mm. Paraisten kaupungin saa- masta tuomiosta, jonka se sai ruokapalvelujen ostopäätöksestään (Yle 29.4.2019). 34 Markkinaoikeuden mukaan Parainen ja ruokapalvelujen toteuttajaksi suunniteltu Arkea Oy eivät olleet sidosyksikköasemassa keskenään, joten hankinta olisi pitänyt kilpailuttaa (MAO:141/19). Korkein hallinto-oikeus on käsitellyt myös mm. Turun pesulapalvelujen hankintaa, koska Turku päätti hankkia pesulapalveluja Lännen Tekstiilihuolto Oy:n sijaan yksityiseltä yri- tykseltä. Markkinaoikeus oli tehnyt ratkaisunsa asiassa, mutta korkein hallinto-oikeus piti markkinaoikeuden ratkaisua vääränä. Sen mukaan tarjouspyyntö ei ollut lainvastainen, vaikka Lännen Tekstiilihuolto vetosi tarjouspyynnössä olleisiin lausekkeisiin. (KHO 24.10.2018/4893.) Tuotantokustannukset voivat vaikuttaa haluun hankkia palveluja organisaation ulkopuo- lelta (Kankaanpää, 2017, s. 207). Tukipalveluja voidaan pitää yksittäisinä toimintoina, joissa organisaation ulkopuolinen toimija voi toteuttaa toimintoja tuottaen taloudellista hyötyä palveluja hankkivalle organisaatiolle. Isompien palvelukokonaisuuksien, kuten terveysasemapalvelujen ulkoistamisessa ei voi tiettävästi saavuttaa taloudellisia hyötyjä. (Jylhäsaari, 2009, s. 73.) Kun julkinen sektori hankkii palveluja oman organisaationsa ulkopuolelta, taustalla on esimerkiksi tuki- ja liitännäispalveluina pidettävissä ateriapalveluissa ja laboratoriopal- veluissa oleva kilpailu (Valkama ja muut, 2008, 118). Ruokapalveluihin liittyvän kartoi- tuksen perusteella kyseisten palvelujen ulkoistaminen on kuitenkin hyvin harvinaista. Ruokapalveluista on tavallisimmin ulkoistettu henkilöstöruokailutoiminta. (Holopainen, 2017, s. 15.) Julkisen sektorin toimijat ovat merkityksellisiä erityisesti laboratorio- ja kuvantamispalveluja tuottaville yrityksille. Kyseisissä palveluissa tehdään myös sairaan- hoitopiiritasoista yhteistyötä. (Lukkarinen, 2007, s. 36; Jylhäsaari, 2009, s.111-112, 176.) Palvelujen hankintaan liittyy tilaamista ja tuottamista, jota varten on kehitetty tilaaja- tuottajamalli. Tilaaja-tuottajamalli liittyy markkinaehtoiseen toimintaan, vaikka olisi kyse 35 vain näennäismarkkinoista. (Komulainen, 2010, s. 136-139.) Tilaaja-tuottajamallilla, jossa palveluja hankitaan yksityistämisen tai ulkoistamisen perusteella, on ollut vaiku- tusta lukuisten erilaisten yritysten syntymiseen etenkin sosiaali- ja terveysalalla (Marti- kainen, 2010, s. 94). Kvasimarkkinoiden eli näennäismarkkinoiden onnistumiseen vaikuttaa tilaajan ja tuotta- jan motivaatio, joka tilaajan osalta tarkoittaa sitä, että tilattavasta palvelusta on oltava hyötyä loppukäyttäjälle. Tilanteessa, jossa loppukäyttäjinä pidetään sairaalan potilasta ja työntekijöitä, loppukäyttäjien hyvinvointi voi olla vaikea huomioida, jos tilaajaorgani- saatio on etäällä loppukäyttäjistä. (Fredriksson ja Martikainen, 2006, s. 17.) Ruotsissa kvasimarkkinoita on kritisoitu julkisen sektorin tuhlaavaisuudesta, kuten myös sen negatiivisesta vaikutuksesta asiakkaiden mahdollisuuteen valita palvelunsa (Forma ja muut, 2010, s. 40). Myös tilaaja-tuottajamalli on saanut kritiikkiä, koska siinä asiakas ei toimi tilaajana. Kunta on tilaaja. (Ojala ja Pöyhönen, 1994, s. 69.) Kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset eivät ole kiistattomat. Kuntapalvelujen kilpai- luttamisesta on kuitenkin saatu myös säästöjä. Kilpailutuksella ei näyttäisi olevan mer- kittäviä laatuvaikutuksia. (Valkama, 2008, s. 165-166.) Toisaalta ulkoistamista ei voi tehdä niiden toimintojen osalta, jotka katsotaan olevan viranomaistoimintaa, johon liittyy jul- kisen vallan käyttöä. Kyseisessä vallankäytössä tehdään ratkaisuja, jotka vaikuttavat yk- sittäisen kuntalaisen tai muun asianomaisen oikeuksiin, etuihin tai velvollisuuksiin. (Luk- karinen, 2007, s. 42.) 36 5 Yhteenveto aikaisemmista tutkimuksista Tässä kappaleessa kuvataan aikaisempia tutkimuksia, joiden haussa käytettiin tämän tut- kimuksen pääkäsitteitä, organisaatioista ja tukipalveluista olevia teoreettisia tietoja ja haastatteluissa esitettyjä asioita. Valikoidut tutkimukset on jaoteltu aiheittain poliittisen päätöksenteon vaikutukset ja tehokkaan organisaation tavoittelu ja talous. 5.1 Poliittisen päätöksenteon vaikutukset Penttilä ja muut (2015) tutkivat kuntien ja kuntayhtymien yhtiöiden mahdollisuuksia ja rajoitteita. Kuntalaki velvoittaa yhtiöittämään toimintoja muun muassa tilanteessa, jossa toimitaan kilpailuilla markkinoilla. Tutkimustulosten perusteella kuntien ja kuntayhty- mien tulee selvittää, mitä palveluja koskee yhtiöittämisvelvollisuus ja kannattaisiko myös joitakin muita palveluja yhtiöittää. Lisäksi kunnissa ja kuntayhtymissä on arvioitava, onko toimintoja yhtiöitetty turhaan ja millainen on optimaalinen yhtiöitettyjen toimintojen organisointi. Yhtiöittämisten yhteydessä on varauduttava yksityisten toimijoiden toimen- piteisiin, joilla haastetaan julkisen sektorin näkemystä kilpailuneutraliteetin toteutumi- sesta. Lisäksi tutkijat toteavat, että julkisella sektorilla tehtävien toteuttamiselle on ol- tava legimiteetti. Julkisen sektorin on myös määriteltävä toimivaltaan liittyvät asiat. (Penttilä ja muut, 2015, s. 12,15-16, 149-153.) Politiikka vaikuttaa myös organisaatiomallin valintaan. Politiikan vaikutuksen mainitsi muun muassa Kükük (2018, s.982), jonka tutkimus koski Turkin terveydenhuollon orga- nisointia. Siellä esillä olleet markkinamekanismin mukainen New Public Management ja yksityisen sektorin roolin vahvistaminen eivät tosin edenneet käytäntöön. Politiikalla on ollut vaikutusta toimintojen ulkoistamiseen myös Isossa Britanniassa, jossa ulkoistami- sen kohteena olivat erityisesti ravitsemispalvelut, laitoshuolto ja pesulapalvelut. Työnte- kijät ja ammattiliitot olisivat halunneet kyseisten toimintojen olevan in-house-toimintaa. (Sheaff, 2001, s. 93.) 37 Rose ja Gray (2010, s.455) toteavat, että poliittinen päätöksenteko vaikuttaa strategian laadintaan, jonka toimivuutta käytännössä parantaisi strategian väljyys. Se voisi helpot- taa jopa toimintaan liittyvien muutoksien toteuttamista. Johnsen (2015, s. 263) yhdistää julkisella sektorilla toteutettavan strategisen johtamisen hierarkkiseen toimintaan. Isosaari (2008) kuvasi omassa väitöskirjassaan, kuinka julkisen sektorin organisaatiossa toimivan päätösvalta voi olla byrokraattista, koska tavoitteet on saneltu toisaalta. Lisäksi toiminta määrittelee, mistä on syytä päättää. Päätöksiin vaikuttavat poliittisten päätök- sentekijöiden reaktiot, jotka syntyvät kansalaisten aktiivisuudesta. Johtavassa asemassa olevan tilivelvollisuus on arjessa kuitenkin laajempi kuin sen voisi olettaa olevan byro- kraattisen toiminnan perusteella. Isosaari ei myöskään pidä terveydenhuollon organisaa- tioita suljettuina organisaatioina, mutta hän ei poissulje sen mahdollisuutta perustervey- denhuollon organisaatioissa. (Isosaari, 2008, s. 221-230, 232.) Tikkala (2015, s.24,74) totesi, että potilaiden lääkehoidossa tarvittavaan Kantajärjestel- mään liittyvässä reseptikeskustoiminnassa olisi kyse välituotteesta. Kyseisen keskuksen toiminnasta saatavaa tietoa voi hyödyntää päätöksenteossa sen lisäksi, että se mahdol- listaa potilaan lääkehoidon. 5.2 Tehokkaan organisaation tavoittelu ja talous Tehokkaan ja kilpailukykyisen organisaation luominen ei ole helppoa. Mikäli sellaista ta- voitellaan, on huomioitava, että organisaatiossa toimivien yhteenkuuluvuudella on vai- kutusta asiaan. (Dale, 1965, s. 176-177.) Lisäksi Mononen (2017) toteaa tutkimuksessaan, että sääntely aiheuttaa kustannuksia (Mononen, 2017, s. 131). Harris (1979, s.101) toteaa, että sairaalatoimintaan tulisi saada enemmän kustannustie- toisuutta. Harris myös kritisoi lääkäreiden roolia talouden hoidossa, kun taas Tevameri (2010) toteaa, että lääketieteellisten taitojen erottaminen ei ole helppoa 38 prosessijohtamisessa. Prosessien organisointia voi helpottaa sairaalan funktioiden huo- mioiminen, kuten myös ymmärrys lääketieteestä ja markkinoilla toimimisesta. (Tevameri, 2010, s. 235.) Tevameri ja Kallio (2009) näkevät prosessiorganisaation ongelmallisena sairaalaorgani- saatioissa, koska sairaalat ovat monimutkaisia organisaatioita. He päätyvätkin tutkimuk- sessaan siihen, että matriisiorganisaatio soveltuu parhaiten sairaaloihin. He toteavat, että käytännössä sairaaloissa voi olla myös prosessimaista toimintaa, jonka rakenne muistuttaa funktionaalisen organisaation rakennetta. Tevameren ja Kallion analyysi ei si- sällä tukipalvelunäkökulmaa. (Tevameri ja Kallio, 2009, s. 19, 29-30.) Pakarinen (2014) näkee matriisiorganisaatiossa strategisen johtamisen vastuutahona toimivan konsernihallinnon palvelutuotannon tukitoimintoina. Palvelutuotanto vastaa ydintoiminnoista. Päätöksentekoon liittyvään valtaan vaikuttaa se, onko yksiköllä budjet- tivaltaa. Koska budjettivalta on jaettu matriisiorganisaatiossa, tilannetta voi parantaa poikkihallinnollisella johtoryhmätyöllä. (Pakarinen, 2014, s. 77-79.) Kuntiin on luotu sopimusohjausmalli, jolla voidaan toteuttaa kunnan ja sairaanhoitopii- rin välistä yhteistyötä. Tällaista toimintaa voi pitää tilaaja-tuottaja-toimintana, jossa kunta on tilaaja ja sairaanhoitopiiri sairaalapalvelujen tuottaja. Kunta siirtää palvelusopi- muksen avulla palvelutehtävänsä sairaanhoitopiirin hoidettavaksi. Molemmat tahot voi- vat tehdä sopimusohjauksen avulla tarvittavat määrärahavaraukset, joilla sairaanhoito- piiri varautuu tuottamaan palveluja. Virkamiehillä on iso rooli palvelusopimusproses- sissa ja poliittisten päättäjien vastuu painottuu talouteen. Palvelusopimusten heikkous liittyy siihen, että niiden avulla on hidasta reagoida toimintaympäristön muutoksiin. (Iha- lainen, 2007, s. 5-7, 341-343.) Tanttu (2007) pitää palveluketjuna toimintaprosessia, joka ylittää yhden tai useamman organisaation rajat. Palveluketjun toimivuuteen vaikuttavat toimijoiden työnjako ja yh- teistyö. Toimivuutta heikentää hierarkkiset valtarakenteet. (Tanttu, 2007, s. 12,13,14.) 39 Riittinen (2015) puolestaan toteaa tutkimuksessaan, että työntekijät tarkastelevat toi- mintaa prosessin sijaan funktion näkökulmasta. Työntekijöille on merkityksellistä osas- tokohtainen toiminta, vaikka prosessilähtöisyys olisi organisaation edun mukaista. (Riit- tinen, 2015, s. 78,79,80.) Mayn (2018) mukaan täysin ulkoistetussa toiminnassa on kui- tenkin vaikeampaa toimia osaston tiimin kanssa (May, 2018, s. 192). Tanttu (2007) on myös todennut, että perinteinen funktionaalinen organisaatiomalli ei edistä palveluket- juihin perustuvaa toimintaa ja palveluketjujen hallintaa. Hankala (2010) toi esille opinnäytetyössään, että toimintojen kehittämisessä on tärkeää kuulla työntekijöitä. Lisäksi kehittämistyön tulisi olla rohkeaa, eikä asiakkaita saa unohtaa. Asiakkaiden näkemysten huomioiminen on mahdollista kehittämistyön edetessä. Hana- kalan opinnäytetyö liittyi Kuopion kaupungin ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ruoka- palvelujen yhdistämiseen ja palvelujen kehittämiseen. Hän kuvasi opinnäytetyössään myös prosessia, johon kehittämistoimintaan liittyvä työryhmä päätyi. Ruokapalvelujen prosessikokonaisuuteen liittyivät työryhmän mukaan tuotekehitys, tuotanto, ostot ja hallinto. (Hankala, 2010, s. 8, 90-91, 113,115.) Kankainen (2014) toteaa kotihoidon asiakasturvallisuutta koskevassa tutkimuksessaan, että prosessijohtaminen mahdollistaa moniammatillisen toiminnan kehittämisen (Kan- kainen, 2014, s. 91). Tevameri (2014) puolestaan tarkasteli tutkimuksessaan sairaaloiden matriisi- ja prosessiorganisaatioiden kehittämistarpeita. Tutkimuksessa keskityttiin te- hokkuusnäkökulmaan. Tutkimuksen perustella hän toteaa, että matriisiorganisaatiossa on omat mahdollisuutensa, vaikka kyseinen organisointimalli ei edistä parhaiten sellai- senaan tehokkuutta. Prosessimaisen toiminnan tuominen organisaatioon lisää toiminto- jen joustavuutta. Prosessiorganisaatiossa voi myös jakaa johtajuutta. (Tevameri, 2014, s. 29-30.) Riittinen (2015) tutki prosessilähtöisen toiminnan soveltuvuutta organisaation tukipro- sesseihin. Hänen johtopäätöksensä on, että prosessilähtöinen toimintapa ei sovellu tu- kiprosessien toteuttamiseen. Soveltumattomuutta perusteltiin muun muassa sillä, että 40 tutkimuskohteena ollut taloushallinto on oma kokonaisuus, jonka toimivuutta pidetään sellaisenaan tärkeimpänä. Kyseisten toimintojen toimivuudessa on tärkeintä ymmärtää taloushallintotyö. (Riittinen, 2015, s. 2, 79,80.) Suomalainen (2018) suosittelee tutkimuksensa perusteella prosessin osien tarkkaa mää- rittelyä, jotta prosesseista saataisiin laadukkaita. Suomalaisen tutkimus ei ole sellaise- naan yleistettävissä muiden matriisiorganisaatiossa toimivien kuntien hallinnon tukipal- velujen järjestämiseen, mutta tutkimuksesta saa käsityksen, miten tärkeää on määritellä eri toimijoiden roolit, vastuut ja tehtävät sekä käyttää yhtenäisiä toimintatapaohjeita. Suomalainen totesi, että tutkimukseen liittyvässä Kajaanin kunnassa oltaisiin siirtymässä prosessijohtamiseen, mikä vaikuttaisi myös toimintojen organisointiin. (Suomalainen, 2018, s. 59-63.) Mailas (2016) toteaa omassa pro gradu -tutkielmassaan, että henkilöstön määrällä on vaikutusta toiminnoissa olevan organisaation toteutumiseen. Hänen päätelmiensä mu- kaan se vaikuttaa puolustusvoimissa linjaorganisaation periaatteiden mukaisesti toimi- misessa, jossa vähäistä henkilöstömäärää ja hallinnollisten töiden määrää on pyritty kompensoimaan muun muassa epävirallisilla ryhmillä. (Mailas, 2016, s. 3.) Keskimäki ja muut (2018, s.685) selvittivät toimintojen keskittämistä, jonka perusteella he toteavat, että saman katon alla toimiminen ei riitä vaan tarvitaan myös päivittäisen työn koordi- nointia. 41 6 Tutkimuksen aineisto ja menetelmät Tämä tutkimus käsittelee esimerkkiorganisaatioiden organisoitumista, ruokahuoltoa, la- boratorio- ja kuvantamispalveluja ja pesulapalveluja. Keskittyminen kyseisiin tukipalve- luihin perustuu näkemykseen markkinoista. Selkeä rajaus lisää myös tutkimuksen mie- lekkyyttä (Hirsjärvi ja muut, 2007, s. 81-82). Lisäksi rajaaminen on tarpeen, koska kysei- set tukipalvelut ovat valtionvarainministeriön näkemyksen mukaan sellaisia, joita ei kos- kenut maakuntalakiluonnoksessa yhtiöittämisvelvoitteesta poikkeaminen (Hallituksen vastine sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 2018, s. 106). 6.1 Tutkimuskysymykset Tämän tutkimuksen pääkysymyksiä on kolme. Ensimmäinen kysymys on: Millaisia käsi- tyksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johtajilla on sairaaloidensa organisoinnista ja mihin valittu organisointi perustuu? Tällä kysymyksellä kartoitetaan sairaalan organisointimal- lia ja perusteita, joilla on päädytty kyseiseen organisointiin. Lisäksi etsitään tietoa orga- nisointimalliin liittyvistä muutostarpeista ja toimintaympäristön vaikutuksista saira- laapalvelujen organisointiin. Toinen pääkysymys on: Millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johtajilla on sairaaloissa tarvittavista tukipalveluista ja miten määritellään ja kuvataan sairaalassa tar- vittavat tukipalvelut? Tähän kysymykseen liittyvillä kysymyksillä selvitään ydinpalvelu-tu- kipalvelu -jakoa, tukipalvelu-käsitteistöön liittyvää ymmärrystä, tukipalvelu-termien käyttöä ja käyttöön liittyviä perusteita. Lisäksi kysymyksellä haetaan vastauksia, millai- nen on tutkimuskohteena olevien laboratorio- ja kuvantamispalveluiden, ruokahuollon palveluiden ja pesulapalveluiden merkitys sairaalassa. Kolmas pääkysymys on: Millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johtajilla on sairaaloidensa käyttämien tukipalvelujen organisoinnista ja mihin kyseisten palvelujen organisointi perustuu? Tällä tutkimuskysymyksellä kartoitetaan tutkimukseen valikoitu- neiden tukipalvelujen organisointimuotoja ja perusteita, jotka vaikuttivat kyseisten 42 organisaatiomuotojen valintaan. Lisäksi etsitään tietoa organisointimallin sovel- tuvuudesta toimintoihin, mahdollisista muutostarpeista ja toimintaympäristön merki- tyksestä tukipalvelujen organisointiin. Vaikuttavista tekijöistä kysytään mainiten esimerkkeinä sääntely, talous, poliittinen päätöksenteko ja joku muu, mikä? 6.2 Taustatietoja tutkimuskohteena olevista organisaatioista Valtioneuvoston (2002) periaatepäätös kannusti julkisen sektorin toimijoita organisoi- maan laboratorio- ja kuvantamispalvelut yhden tai useamman sairaanhoitopiirin muo- dostamiin yksiköihin, kuten myös kunnallisiin liikelaitoksiin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002). Laboratoriopalveluja on organisoitu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä siten, että HUSLAB toimii yhtenä Helsingin Yliopistollisen sairaalan tulosyksiköistä. HUSLAB on toiminut myös liikelaitoksena. (HUS 4.2.2019.) HUS toimii pääosin matriisiorganisaatiossa, vaikka se on koettu osittain ongelmalliseksi (HUS, 2010, s. 15,18,36). Viimeisimmän tiedon mukaan HUS on siirtynyt tukipalveluissa myös tulosaluemalliin. Hakusanalla tukipalvelu löytyy tietoa HUSin tukipalvelualueen nimenmuutoksesta. Muutos koskee HUS-Desiko, HUS-Servis ja Ravioli liikelaitoksia, joista muodostettiin joulukuussa 2019 kahdeksan palvelulinjan ja asiakasyksikön tulos- alue. Kyseinen tulosaluemalli korvaa liikelaitosmallin. Muutoksella tavoitellaan asiakas- lähtöisyyttä ja kustannustehokkuutta. Asiaa on käsitelty HUSin hallituksessa (4.11.2019) ja HUSin valtuustossa, jossa nimenmuutos hyväksyttiin. (HUS 12.12.2019.) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) käyttää termiä diagnostiset palvelut, joilla se tarkoittaa tutkimukseen liittyviä laboratorio- ja kuvantamispalveluja (HUS, 2019). Satakunnan sairaanhoitopiirissä toimitaan prosessimaisesti (Satakunnan sairaanhoito- piirin ky, 2019). Kyseinen sairaanhoitopiiri on käyttänyt välituotepalvelu-termiä vuo- sina 2013-2015. Satakunnan sairaanhoitopiirin vuosien 2013-2015 toiminta- ja talous- suunnitelmassa välituotepalvelut kiteytetään termiksi tutkimus- ja hoitopalvelujen osto (Satakunnan sairaanhoitopiiri, 2012). 43 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri on käyttänyt tukipalveluista termejä tuotannolliset ja hallinnolliset tukipalvelut (Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2016). Sairaanhoitopiirissä on toteutettu vuonna 2018 organisaatiouudistus, jonka toteuttamisessa viitataan sote-uu- distukseen. Organisaation uudistamisessa tavoiteltiin muun muassa asiakaslähtöisiä pro- sesseja. (Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2018; Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 2019, s.6,28.) Keski-Suomessa toimii laboratoriopalveluja tarjoava osakeyhtiö. Kuvantamispal- velujen organisaatio on tulosalue. (Mäkäräinen ja Kauppinen, 2017, s. 11,12, 13.) Keski-Suomi 2019 -asiakirjoissa käytetään hallinnolliset tukipalvelut -termiä. Myös tuo- tannolliset tukipalvelut mainintaan ja sillä tarkoitetaan maakuntauudistukseen liitty- vässä hankkeessa toimintoja, jotka tukevat välillisesti tai välittömästi asiakkaan tai po- tilaan hoitoa. Niitä ovat mm. ruokahuolto ja tekstiili- ja vaatehuolto. (Keski-Suomi 2019.) Keski-Suomen sote- ja maakuntauudistukseen liittyvässä hankkeessa kyseiset palvelut esitettiin yhtiöitettäväksi (Keski-Suomi 2020 Sote- ja maakuntauudistus, 2017). Pesulapalvelut nähdään muun muassa Keski-Suomessa tuotannollisina tukipal- veluina (Keski-Suomi 2019). Tuotannolliset tukipalvelut -termi on mainittu myös Uusimaa 2019 -materiaalissa, joka liittyy Sipilän hallituksen esittämään maakunta- ja sote-uudistukseen. Uusimaa 2019 - hankkeen mukaan tuotannollisilla tukipalveluilla tarkoitetaan potilaan tutkimusta ja hoitoa tukevia korkean hygieniatason palveluja, muiden tilojen puhtaanapitoa tukevia palveluja ja ruoanvalmistusta. Tuotannolliset tukipalvelut ovat Uusimaa 2019 -hank- keen mukaan ruoka-, puhtaus- ja laitoshygieniapalvelut, välinehuolto, paikalliset yh- teiskäyttövaatteet ja tekstiilihuoltopalvelut. (Karhumäki 2018.) Uusimaa 2019 -hankkeessa nähtiin, että erityisesti akuutin sairaalan, erityissairaanhoi- don ja erityisryhmien asiakkaille kannattaisi tuottaa ruokapalvelut maakunnan omana toimintana. Hankesuunnittelussa asia ilmaistiin myös sijoittamalla tukipalvelut, kuten ruokapalvelut maakuntakonsernin tukipalvelukeskuksiin. Suunnittelussa arvioitiin, että 44 ruokahuoltoon liittyviä ostopalveluja voisi hyödyntää esimerkiksi kahvilatoiminnassa. Ruokapalveluista ja pesulapalveluista käytettiin Uusimaa 2019 -hankkeessa yhteisnimi- kettä maakuntatasoiset yhteistukipalvelut. (Uusimaa 2019; Karhumäki 2018.) 6.3 Tutkimuksen toteutus Tutkimus on kvalitatiivinen eli laadullinen. Tutkimusmenetelmänä on puolistrukturoitu teemahaastattelu. Haastattelu on perusteltu metodologia tutkimukseen, jonka aihepiiriä on kartoitettu vähän (Hirsjärvi ja muut, 2007, s. 200). Teemahaastattelun tavoitteena on tuottaa tietoa, joka koskee esimerkiksi mielipiteitä, käsityksiä, havaintoja, asenteita, ar- voja tai kokemuksia (Jyväskylän yliopisto). Lisäksi tutkimus on kartoittava, koska sillä et- sitään uusia näkökulmia ja selvitetään vähän tunnettuja ilmiöitä. Kartoittavalla tutkimuk- sella voidaan kehittää hypoteeseja (Hirsjärvi ja muut, 2007, s. 134). Näin saadaan tehtyä havaintoja, mikä on osa laadullista tutkimusta (Alasuutari, 2011, s. 50-51). Haastattelujen teemat olivat organisaatio ja tukipalvelut. Tutkimukseen liitettiin koe- haastattelu, joka tehtiin yhdelle sairaanhoitopiirin hallintoa tuntevalle henkilölle. Koe- haastattelu osoitti, että haastattelukysymykset ovat ymmärrettäviä ja riittävän kattavia. Tässä tutkimuksessa käytetään harkinnanvaraista otantaa. Tutkimuskriteerinä on sai- raanhoitopiiri, jossa toimintoja on organisoitu toisista sairaanhoitopiireistä poikkeavasti. Lisäksi valikoitumiseen vaikuttaa tukipalveluista käytössä olleet tai edelleen käytettävät termit. Näiden valintakriteerien perusteella tutkimuskohteiksi valikoituivat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS), Satakunnan sairaanhoitopiiri ja Keski-Suomen sai- raanhoitopiiri. Tutkija otti yhteyttä sairaanhoitopiireihin ja sai sairaanhoitopiireistä yhteyshenkilöt. Kai- kista tutkimuskohteena olleista sairaanhoitopiireistä saatiin tutkimusluvat. Keski-Suo- men tutkimuslupa myönnettiin 4.9.2020 ja HUSin tutkimuslupa 23.9.2020. Satakunnan sairaanhoitopiirin tutkimusluvan myöntämispäivä oli 18.8.2020. 45 Yhteyshenkilöt lähettivät sairaanhoitopiirissään tutkijan laatiman saatekirjeen, joka toimi kutsuna tutkimukseen. Saatekirjemalli on liitteenä 1. Sairaanhoitopiireistä löytyi potentiaalisia haastateltavia sairaanhoitopiirien yhteyshenkilöiden avulla. Saatekirjeen liitteenä olivat suostumuslomake, tietosuojaseloste ja haastattelukysymykset (Liite 3). Haastattelija sai yhteensä viideltä (N=5) henkilöltä ilmoitukset tutkimukseen osallistumi- sesta. Haastateltavat allekirjoittivat suostumuslomakkeensa ja heiltä pyydettiin luvat myös haastattelun nauhoittamiseen nauhoituksien alussa. Haastattelut oli määrä toteuttaa haastateltavien kanssa sovituissa paikoissa, mutta ko- ronaepidemian vuoksi haastattelujen toteuttamistavaksi valikoitui etähaastattelu. Tut- kija varmisti haastattelun aikana, että etäyhteyteen ei osallistunut muita kuin haastatte- lija ja haastateltava. Haastateltavilta pyydettiin haastattelun aikana suulliset luvat kysyä tarkentavia lisäkysymyksiä, mikäli sellaiselle ilmenee tarvetta haastattelujen jälkeen. Kahdelta haastateltavalta kysyttiin sähköpostitse muutamia tarkentavia kysymyksiä. Haastatteluilla saatiin 55 sivua litteroitua tekstiä, kun riviväli oli 1. 6.4 Tutkimusaineiston analysointi Laadullisen tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa merkittävää tietoa tutkittavasta ilmi- östä. Tutkimuksessa voi keskittyä pieneen määrään tapauksia. Aineiston riittävyydestä kertoo tilanne, jossa haastatteluissa alkaa kertautumaan samat asiat. Saadut havainnot analysoidaan. (Hirsjärvi ja muut, 2007, 176-178.) Tämän tutkimuksen analyysimenetelmänä on sisällönanalyysi, joka jaetaan yleiskuvan hahmottamiseen, pelkistämiseen, ryhmittelyyn ja abstrahointiin. Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävä ohjaavat sisällönanalyysia, jossa haetaan vastauksia tutkimuksen tar- koitukseen ja tutkimustehtäviin. Analyysi voi johtaa tutkimustehtävän tarkentumiseen (Kylmä ja Juvakka, 2007, s. 113, 116-120). Tämän tutkimuksen tutkimustehtävää tarken- nettiin tutkimuksen aikana. Myös tutkimuskysymyksiä kiteytettiin. 46 Tutkimuksen aineisto analysoitiin induktiivisesti laadullisella sisällönanalyysillä. Induktii- vinen analyysi perustuu aineistoon. Analyysissä muodostetaan kokonaiskäsitys aineis- tosta, luokitellaan ja yhdistellään aineisto sekä tehdään tulkintoja. (Hirsjärvi ja Hurme, 2001, s.136, 147-151.) Sisällönanalyysiprosessissa haastattelut kirjoitettiin puhtaaksi sa- natarkasti. Ilmaisut pelkistettiin ja ryhmiteltiin alaluokkiin. Alaluokkia yhdistettiin ylä- luokiksi. Tutkimuskysymykset ohjasivat prosessia. Analysointia kuvataan taulukossa 1, jossa ilmaisu, matriisimainen organisaatio on tyypil- linen tapa organisoida toimintoja, on ryhmitelty muiden aiheeseen liittyvien ilmaisujen kanssa alaluokaksi. Alaluokka sairaalatoimintoja on matriisiorganisaatiossa, jossa on pro- sessimaista toimintaa ja toinen alaluokka on yhdistetty yläluokaksi, sairaala on organi- saatiomallien muodostelma (ks. taulukko 1.). 47 Alkuperäinen ilmaisu (numeroi- tuna) Pelkistetty ilmaisu Alaluokka Yläluokka 1 Matriisimainen organi- saatio on tyypillinen tapa or- ganisoida toimintoja 2 Prosessimaisen toimin- nan tavoittelua 3 Prosessiorganisaation muodostaminen ei ole tarkoituksenmukaista 4 Prosessimainen toi- minta koskee sairaanhoitoa Sairaalatoimintoja on matriisiorganisaatiossa, jossa on prosessimaista toimintaa 1 Pohjimmiltaan matriisi- organisaatio 3 Toiminnallisuuteen pe- rustuvia prosesseja 2 Palvelut matriisiorgani- saatiossa 4 Tukipalvelujen proses- sit viittaavat proses- siorganisaatioon 5 Eri organisaatioiden yhdistelmä Sairaala on organisaatio- mallien muodostelma 1 Linjaorganisaatio, jossa on matriisiorganisaa- tion piirteitä 2 Konsernissa on tulosalueita Sairaaloissa toimitaan linjaorganisaatiossa, jossa on matriisimaisen toiminnan piirteitä 1 Pääosin linjaorganisaa- tio 2 Matriisimaista toimin- taa 3 Peruslinja on linjaor- ganisaatio 6 Matriisiin liittyvää pro- sessimaista toimintaa Taulukko 1. Esimerkkitaulukko 48 7 Tutkimuksen empiiriset tulokset Tässä tutkimuksessa selvitettiin, millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johta- jilla on sairaalan ja tukipalvelujen organisoinnista. Lisäksi tutkimuksessa etsittiin vastauk- sia, miten määritellään ja kuvataan sairaaloissa tarvittavia tukipalveluja. Teemahaastat- telun kysymykset jakautuivat teemoihin organisaatio ja tukipalvelut. Aineiston analyy- sissä yläluokiksi muodostuivat sairaalatoimintojen organisointi, tukipalvelujen organi- sointi ja sairaaloissa tarvittavat tukipalvelut. 7.1 Sairaalatoimintojen organisointi Tutkimuskohteina olevat sairaalaorganisaatiot ovat organisaatiomallien muodostelma. Tutkimuskohteissa kerrotaan olevan matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toi- mintaa, ja linjaorganisaatio, jossa on matriisiorganisaation piirteitä. ”…silloin nää toiminnot on jo matriisimaisesti organisoitu.” ”…ja ollaan tavoiteltu monissa yhteyksissä prosessimaista toimintaa…” ”…kun meillä on, tai kaikki sairaalat, niissä on pohjalla matriisirakenne” ”Ja sitten tietysti tää prosessimainen toimintatapa…” ”…tällä hetkellä aika monet on tämmösinä tulosalueina, jolloinka voisi ajatella, että on niin kun matriisiorganisaatio.” ”…siihen liittyy myöskin prosessiorganisaatio sillä tavalla, että erityisesti esimer- kiks talous- ja henkilöstöhallinnon toiminnoissa ja palveluissa kehitetään… pit- kiä prosesseja…” ”… se on tämmönen yhdistelmä…” ”…meil on ihan linjaorganisaatio.” ”… ei voida todeta näin, että ollaan matriisiorganisaatio.” ” Pääosin on linjaorganisaatio…” ”…se matriisipuoli nyt sitten on niin…” ”…peruslinja on linjaorganisaatio.” 49 ”Et tässä mielessä…prosessimalli kyllä...” Prosessimainen toiminta on perusteltua sairaalassa ja se tuo tehokkuutta. Se yhdistetään potilaiden hoitamiseen. ”… joku vastaisi siitä koko… potilaan hoitoprosessista…” ”…matriisiorganisaatio se toimii tehokkaasti yksiköt hoitaa sitä tiettyä vaivaa, mut se ongelma muodostuu siitä, että nyt siitä potilaasta ei kukaan kanna sitä prosessii, eikä sitä kokonaisvastuuta…” ”…prosessimainen toimintakeskustelu liittyy lähinnä tohon meidän sairaanhoi- toon…” ”…organisoimalla toimintaa sen mukaisesti niin saadaan varmasti tehokkuutta.” ”…lean management system, joka tavallaan ajaa siihen prosessimaisuuteen.” ”…on vaikea niin kun sovittaa koko sairaalaorganisaation toimintaa puhtaasti prosesseihin…” ”…prosessimainen toimintatapa on niin kun on, sitä on järkevää tavoitella siellä missä se sopii…” ”…asiakkaan hoitopolun tai palvelupolun liinaaminen ja sujuvoittaminen…” ”…palveluprosessiin liittyviä… prosessikulkuja…” Sairaaloiden organisaatiot ovat kehittyneet. Kehittymistä tarvitaan tehokkuuden, talou- dellisuuden sekä yhteiskunnasta ja omistajakunnista tulevien vaatimusten vuoksi. Toi- mintaympäristöllä on siten vaikutusta palvelujen organisointiin. Myös lainsäädäntö, or- ganisaation erityispiirteet sekä osaamisen ja resurssien paras mahdollinen hyödyntämi- nen vaikuttavat sairaalatoimintojen organisointiin. Toimintojen keskittämistä isompiin kokonaisuksiin pidetään hyvänä. Se myös edistää tehokkuutta. Lisäksi palvelujen kysyn- nällä ja palvelujen saatavuuden varmistamisella on vaikutusta. Tavoitteena on hyvä asia- kaskokemus. ”…sairaalahan on tämmönen asiantuntijaorganisaatio...” 50 ”…organisaatiokulttuuriasiat siihen vaikuttaa…” ”…ammatilliset hierarkiat siihen vaikuttaa…” ”…yhteiskunta asettaa meille vaateita…” ”…pitää pystyä toimimaan asiakaslähtöisemmin…” ”…palvelujen saatavuus…” ”…kustannusvaade…” ”…täällä niin kun meidän… omalla tontillamme, tuottaa palveluja itsellemme.” ”…meidän omistajakunnilta tulee… tuottavuusvaade.” ”…että organisaatio kykenee mukautumaan toimintaympäristön muutoksiin ja ulkoisiin vaateisiin.” ”…osaamista yksiin… kokonaisuuksiin, tekemään niistä niin kuin riittävän isoja, jotta niillä on… tavallaan sisäistä ongelmanratkaisukykyä, kykyä kohdentaa re- sursseja uudelleen…” ”…suuren volyymin kautta me pystytään näyttää näitä tehokkuusetuja.” ”…tavallaan tämmöstä riskien hallintaakin…” ”…tää kustannuspaine on todella tärkee…” ”…tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti käytetään sitä osaamista…” ”…turvata, et nää toimii… kaikki asiat poikkeusoloissakin…” ”…riippuu tietysti toiminnan tarpeista, mutta myös niin kun ympäristön muutok- sista…” ”…tehokkuuden ja tuottavuuden lisäämisen…” 7.2 Sairaaloissa tarvittavat tukipalvelut Tässä kappaleessa kuvataan, miten sairaaloissa tarvittavia tukipalveluja määritellään. Tutkimuksen perusteella sairaaloissa käytettävä tukipalvelu-käsitteistö on vaihteleva, mutta siitä löytyy myös yhdenmukaisuutta. Ydinpalvelu ja tukipalvelu -termit on erotel- tavissa. 51 Ydinpalveluna pidetään potilaalle annettavaa palvelua, joka liittyy häneen hoitoonsa. Tu- kipalvelut ovat toimintoja, joita annetaan ydinpalvelua tuottaville yksiköille. Ne mahdol- listavat ja tukevat ydintoimintaa. ”…ydinpalvelua on se, joka annetaan suoraan potilaalle.” ”…tukipalvelut on sellaisia, mitkä palvelee niitä yksiköitä, jotka sitä ydinpalvelua tuottaa.” ”…ydinpalveluilla mä tarkoittaisin semmoisia… kliinisiä palveluja…” ”…potilas on välittömästi läsnä tavalla tai toisella…” ”…tukipalveluita ois sitten muut palvelut.” ”…ydinpalvelu on sitä… mitä varten joku organisaatio on olemassa.” ”…ydinpalvelu on se potilaan hoito, se kliininen toiminta…” ”…tukipalvelut tietysti tukevat sitä hoitoa.” ”…diagnostiikkatulosalue niin se on hyvin lähellä sitä ydinpalvelua…” ”Ja sitten meillä on tukipalvelut.” ”…se mikä kohdistuu sitten suoraan potilaisiin… se varmasti on sitä ydintä.” ”…onko puhtauspalvelut tukipalvelua ja sitten vaikka joku leikkaussalitoiminto on sitä ydinpalvelua vaan se jako ehkä menee niin, että yleisten tilojen ja käytä- vien ja toimistojen puhtauspalvelu voi olla puhtaasti tukipalvelua mut se leik- kaussalin siivoaminen on käytännössä niin kun ydinpalvelua…” Laboratoriopalveluja pidetään tukipalveluna, mutta niitä pidetään myös osana potilaan hoitoa. Laboratorio- ja kuvantamispalvelut nimetään kliinisiksi tukipalveluiksi, sairaan- hoidollisiksi tukipalveluiksi, diagnostisiksi tukipalveluiksi ja diagnostiseksi palveluksi. Ky- seisiä palveluja tarvitaan potilashoidossa. Diagnostisia palveluja voi pitää palveluna, joka on hyvin lähellä ydinpalvelua. Myös tuotannolliset tukipalvelut mainitaan. ”…laboratoriokin on tavallaan tukipalvelu…” ” …sairaanhoidolliset tukipalvelut on se toinen mitä käytetään.” ” …niin kun diagnostiset palvelut…” 52 ”… Tuotannolliset tukipalvelut on jo hankalampi… siitä mä en osais ihan niin ku sanoa, et mihin se liittyy.””…voisiko olla, että sillä olisi tarkoitettu sairaanhoidol- lisia tukipalveluja, jolloin mulle heti tulis mieleen laboratorio, kuvantaminen...” ”…laboratoriosta ja kuvantamisesta mä voisin käyttää vaikkapa termiä kliiniset tukipalvelut tai sairaanhoidolliset tukipalvelut.” ”…niin kun diagnostiset palvelut…” ”Laboratorio- ja kuvantamispalvelut on diagnostiset tukipalvelut…” ”…laboratorio- ja kuvantaminen niin kyllä me puhutaan niissä niin kun tällai- sista… kliinisistä tukipalveluista tai kliinisistä palveluista.” Pesulapalvelut ja ravitsemispalvelut liittyvät potilaiden hoitoon ja työntekijöiden työhön. Pesulapalveluista käytetään termejä tukipalvelu, huollon palvelu, huollon tukipalvelu ja tuotannollinen tukipalvelu. Huollon palveluina mainitaan myös ruokahuollon palvelut ja tekniset tukipalvelut. Pesulapalvelut tuottavat potilastekstiilit ja henkilöstön työvaate- tuksen ja niillä on merkitystä sairaalahygieniassa. Sairaalassa tarvitaan myös ruokahuol- lon palveluja, joista käytetään tukipalvelu-termejä huollon palvelut, tukipalvelut ja tuo- tannolliset tukipalvelut. Yksi haastateltavista korostaa asiakasnäkökulmaa. ”…se niin kun mielletään… huollon tukipalveluihin, huollon palveluihin eli se on niin kun huoltoa.” ”…se tuottaa myös… potilastekstiilit… potilaiden vaatetuksen ja sen lisäksi työ- vaatetuksen.” ” Mut ruokahuoltohan nyt kuitenkin on sellainen, mikä olis… varmaan niin kun mahdollista ostaa markkinoiltakin…” ”…henkilöstöruokailun nyt pystyy hyvin helposti ostamaan markkinoiltakin…” ”…mä sanoisin ihan vaan tukipalvelut.” ”…potilaiden vuodevaatteet ja henkilökunnan työvaatteet…” ”…kyllähän se edelleen on… kohtuullisen suuri…” ”…suojavaatetusta… työvaatteet…” ”…tää tämmöinen asiointi…” 53 ” …hoidolliseen tilanteeseen liittyviä erityisruokavaliotarpeita…” ” …nämä hoidolliset tai kliiniset ulottuvuudet… korostuu...” Hallinnolliset tukipalvelut liitetään hallintopalveluihin. Se on tutumpi termi kuin välituo- tepalvelut ja ylläpitopalvelut. Kaksi haastateltavista mainitsee tietohallinnon ylläpitopal- veluina ja yksi sen lisäksi kiinteistöhuollon. Tuotannolliset tukipalvelut -termiä kuvaavat kaksi haastateltavaa. Kahden haastatelta- van mukaan välinehuolto voisi olla tuotannollista tukipalvelua. Yksi yhdistää liitännäis- palvelut palvelukokonaisuutta täydentäviin lisäpalveluihin. ”…hallinnolliset tukipalvelut tarkoittaa usein niin kun yleishallintoa, henkilöstö- hallintoa, taloushallintoa…” ”…en osaa sanoo, et miten meidän pitäis nää tuotannolliset… tukipalvelut sai- raalamaailmassa…” ” …voisiko olla, että sillä olisi tarkoitettu sairaanhoidollisia tukipalveluja, jolloin mulle heti tulis mieleen… apteekki, välinehuolto.” ”…perussuoritteet, jotka liittyvät… johonkin hallinnon prosesseihin.” ” Välituotepalvelut, en osaa siitä kyllä sanoa.” ” Liitännäispalvelut… Jotenkin se ei kuulu niin kun sanana meidän sairaalan kie- lenkäyttöön.” ” Ylläpitopalveluista mul tulee mieleen tietohallinto…” ”…tuotannollisempi tukipalvelu vois olla vaikkapa välinehuolto…” ”…tai vaikka leikkauspotilaan prosessiin liittyviä asioita…” ” Välituotepalvelu on minusta hyvin erikoinen termi.” ”…jonkunlainen tuotekokonaisuus määritelty niin vaikkapa hoitopäivä osastolla voisi olla välituote.” ”…joku lisäpalvelu, joka vois olla liitännäispalvelu…” ”…ylläpitopalvelu sopii mielestäni hyvin esimerkiks kiinteistöhuoltoon ja tieto- tekniikkaan...” 54 ” Et nää ei oo varmasti… mitään virallisia termejä tai… joille ois olemassa joku yks ja ainoo määrittely.” ”…hallinnollisia tukipalveluja organisoitu…” ”…teknistä ylläpitoa…””…kuuluvat tuotannollisten tukipalvelujen...” ” …sitten tuotannolliset palvelut niin sinne nyt sitten kuuluu vaikka puhtauspal- velu… pesula- ja vaatehuolto…” Laboratorio- ja kuvantamispalveluista käytetään tulosalueen nimeä. Pesulapalveluista käytetään osakeyhtiön nimeä. Esimerkiksi ruokahuollon palvelu tunnetaan brändinsä ni- mellä. ”…tärkeintähän tässä on näissä nimityksissä organisaatiossa… se, että se asia- kas… tunnistaa sen.” Tukipalveluilla on tärkeä asema sairaalassa, koska sairaala ei tule toimeen ilman tukipal- veluja. ”…aivan keskeisiä tutkimuspalveluita laboratorio ja kuvantamispalvelut. Eli sa- noisin, että mikään sairaala ei tulisi toimeen ilman niitä.” ”…jos pesulapalvelu loppuu, niin… sairaala ei voi toimia.” ”…potilasruokailut on pakko järjestää...” ”…henkilöstöruokailu on tavalla tai toisella järjestettävä…” ”…hoitoprosesseissa tarvitaan diagnostiikkaa.” ”…perustukipalveluja tai jota sairaala tarvitsee toimiakseen.” ”…sairaala terveydenhuollossa tehdään se diagnoosi…” ”…tosi tärkee tietysti ihan sairaalahygienian… kannalta…” ”…ruokahuollon palveluthan on todella tärkeet…” ”…tukipalveluyksikön tehtävänä on… myöskin ohjata ja opastaa…” ”…sekä laboratorio- ja kuvantamispalveluita et pesulapalveluita, ruokahuollon palveluja… niillä kaikkien merkitys on sitä ydintoimintaa tukevaa. Et tietysti 55 laboratorio- ja kuvantamispalvelut, pesulapalvelut, niin… nehän on hyvin… lä- hellä sitä kliinistä palvelua…” ”…teknologiat kehittyy, diagnostiset vaatimukset kehittyy… hoidon laadun odo- tukset ja vaatimukset…” ” …se on niin kun osa hoitoa… ja se pitää niin kun ajatella siitä lähtökohdasta… ravintola on sitten niin kun… asia erikseen.” 7.3 Tukipalvelujen organisointi Tukipalveluissa on erilaisia organisointitapoja. Pesulapalveluissa yhtiömallia pidetään perusteltuna. In-house toimintojen taustalla on tehokkuuden hakeminen. Se on myös yhteistyön alusta. Laajan yhtiömuotoisen toiminnan kerrotaan alentavan yksikkökustan- nuksia, ja säästöjä syntyy yhtenäisten tekstiilien käytöstä. Lisäksi sairaalatekstiilien pese- minen vaatii erityisosaamista. ”…vaatii sitä osaamista… sairaanhoidon ulkopuolelta.” ”…sairaalatekstiilien peseminen on vähän… poikkeuksellista verrattuna johon- kin yrityksien työvaatepesuihin tai lattiamattojen pesuihin.” ”…markkina tai sit se osakeyhtiömalli on siinä ihan oikee...” ”…se on yhteistyön alusta.” ”…yksittäinen pyjama tai lakana on sitä halvempaa mitä suuremmassa kokonai- suuksissa sitä tehdään.” ”…mahdollisimman suuri palveluvolyymi… julkiselta sektorilta ja saamaan sitä kautta… yksikkökustannuksia alas…” ”…yhtiömuoto on ollut tarkoituksenmukaisempi siihen…” ”…yhteisyritys on mun mielestä tossa se oikea termi.” ”…in-house yhtiö…” ”…oli tarkoituksenmukaista hakea kumppaneita…” 56 Laboratorio- ja kuvantamispalvelujen organisoinnista mainitaan liikelaitos, tulosalue ja in-house yhtiö. Palveluja tuotetaan muillekin kuin sairaanhoitopiirin sairaaloille. Yh- dessä sairaanhoitopiirissä laboratoriopalvelut on yhtiössä ja kuvantamispalvelut on omana toimintana. ”…myy myös terveyskeskuksille tätä palvelua.” ”…oma tulosalue…” ”…jäsenkunnille…” Ruokahuolto on yhtä sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta omaa toimintaa, jonka valintaa perustellaan erityisosaamisella. Henkilöstöruokailu hoituu kyseisessä toiminnassa. Yh- dessä sairaanhoitopiirissä kaupungin liikelaitos tuottaa osittain ravitsemispalveluja. ”…ihan omaa toimintaa…” ”…se on… erikoistoimintaa ja siitä syystä… osastoruokailun tuottaminen omana toimintana...” ”…omassa keittiössä tavallaan sivutuotteena potilasruokailun yhdessä…” ”…tulosaluetta…” Toiminnalliset tarpeet vaikuttavat tukipalvelujen, kuten ravitsemispalvelujen organisoin- tiin. Toiminnassa tarvitaan osaamista, koska siihen liittyy laatuvaatimuksia. Ostettu pal- velu ei ole aina vastannut odotuksia. ”…sairaalaympäristö vaatii niin kun tietynlaista laatutasoa…” ”…yksityisellä puolella se perehdyttäminen on… heikompaa kun mitä on meidän omana toimintana…” ”…me ollaan hyvin normiohjattu organisaatio ja niin kun laatukriteerit niin…” ”…tehtävän ja siihen liittyvän osaamisen… keskittämisestä…” ”…pystyy onnistumaan sen omassa perustehtävässään…” ”…sairaalan niin kun toimintavarmuuden turvaaminen…” 57 ”…kyllä se laadukkuus on… se keskeinen juttu…” Tukipalvelujen tulee olla myös ammattimaisesti johdettuja. ”…se pitää olla ammattimaisesti johdettua...” ”…johdon keskittäminen yhteen yksikköön on perusteltua.” ”…keskittäminen yhden johdon alle on varmaan se, joka… niin kun takaa sen hyvän asiantuntemuksen.” Tukipalvelujen organisointiin tulee vaatimuksia perustoiminnoista. Myös toimintojen ke- hittäminen, asiakasnäkökulma, tehokkuus ja vaikuttavuus mainitaan. ”…tukipalvelujen vaateet tulee tietysti sieltä perustoiminnasta…” ”…tukipalveluissa niin kun laajasti ymmärrettynä… korostuu… tehokkuus- vaade…” ”…prosessitehokkuuden, tehokkaan toimintatavan vaatimukset…” ”…haluttu kehittää asiakasnäkökulmasta…” ”… palveluiden kehittäminen ja… toiminnan tehostaminen…” ”…sillä tavalla haetaan myöskin… tehokkuutta.” ”…niin rekrytointiedellytykset paranevat…” Laadun varmistamisen lisäksi taloudellisuus vaikuttaa tukipalvelujen organisointiin. ”…talous on tässä kaikessa taustalla…” ”…hyvää laatua mahdollisimman halvalla…” ”…sit on haettu varmasti… kustannushyötyjä…” ”…kustannustehokkuus ja kustannusvaikuttavuus vaikuttaa…” ”…laboratorio on hyvä esimerkki siitä, että… se on skaalautuvaa niin kun liike- toimintaa…” 58 ”…investoinnit silloin kun on useita toimijoita siinä samassa… se tekee kustan- nustehokkaammaks.” Liikelaitosmallissa todetaan olevan hyviä puolia. Liikelaitoksiin liitetään vertailu, proses- sien kuntoon laittaminen ja tehokkuus. Päätöksenteossa se mahdollistaa keskittymisen tuotettaviin palveluihin, mutta toisaalta liikelaitosmallia pidetään hallinnollisesti ras- kaana, eikä sellainen hallinto tuo lisäarvoa. Liikelaitoksista on myös luovuttu. ”…johtokunta keskittyy tekemään päätöksiä vain sen liikelaitoksen asioista.” ”…he pystyy myös osoittamaan asiakkailleen sen, että… mistä heidän menonsa ja tulonsa… koostuu…” ”…myy myös terveyskeskuksille tätä palvelua.” ”…saada esille… lisää tehokkuutta näistä tukipalveluyksiköistä…” ”…se luo semmoista ylimääräistä hallintoa…” ”…laitettu prosessit kuntoon.” ”…ne hyödyt on saatu jo siitä liikelaitosmallista, mitä on saatavissa.” ” Et tavallaan se eriyttäminen, se voi antaa tehokkuushyötyjä, mut se voi johtaa myöskin siihen, et erkaannutaan liikaa toisistaan.” ”…siel on ollut… varmaankin toiminnan tehostamista…” ”…kustannustehokkaampi tapa tuottaa sitä palvelua.” Poliittinen päätöksenteko ja sääntely vaikuttavat toimintojen organisointiin, mutta pää- töksenteolla on vaihteleva merkitys. Myös päätöksentekoon liittyvien asioiden valmiste- lulla sanotaan olevan merkitystä. Sääntelystä mainitaan kilpailuneutraliteetti. Yksi haas- tateltavista mainitsee ammattiyhdistysliikkeiden vaikutuksen tukipalvelujen organisoin- tiin. ”…poliittinen päätöksenteko on pienin vaikuttava tekijä, mutta… se poliittinen päätöksenteko voi olla suurin vaikuttava tekijä, jos meidän ehdotus siitä tuotan- nosta ei ole perusteltu.” 59 ”…poliittinen päätöksenteko luonnollisesti vaikuttaa…” ”…kilpailuneutraliteettikysymykset… huomioon otettava…” ”…sääntely on… sellainen, joka vaikuttaa. Esimerkiks lainsäädäntö… vaikkapa… kilpailuneutraliteetti…” ”Poliittinen dimensio… ei oo ehkä kovin… keskeinen näin erikoissairaanhoidon puolella…” Toimintaympäristö ja sen laajentaminen vaikuttavat tukipalvelujen organisointiin. Toiminta-alueen laajentamisessa osakeyhtiömallia pidetään perusteltuna. Toisaalta asia- kaskunnan laajentamisen todetaan vaikuttavan kustannuksia laskevasti ja osaamista sekä laatua kasvattavasti. Sote-uudistuksen myötä tukipalvelujen organisointia joudutta- neen arvioimaan edelleen. ”…jos tarve olis saada kustannustasoa alemmas tai niin kun osaamis- ja laatu- taso ylemmäs, niin silloin… asiakaskunnan laajentaminen on perusteltua…” ”…niin kun isommaksi, mitä oman maakunnan sisällä, niin silloinhan meidän pi- täisi pohtia, silloin varmaan osakeyhtiömalli olisi järkevä.” ”…muutostarve voi tulla siitä, et jos tämä sote menee läpi…” ”…toimintaympäristön muutoksella on merkitystä sekä tukipalveluiden et sai- raanhoidollisten palvelujen organisoimisessa…” ”…hyvinvointialueuudistus etenee, niin… se voi tuoda sitten uuden tilanteen…” Nykyisissä organisointitavoissa ei koeta olevan muutostarpeita. Organisaatioita oli jo muokattu. ”…en täl hetkel nää, että meillä olisi tarvetta niin kun organisointia näissä tuki- palveluissa muuttaa.” ”…ruokahuolto… ei siinä oo mitään erityisiä… muutostarpeita” ”…laboratorio ja kuvantamisen osalta… on ihan tarkoituksenmukainen tapa toi- mia…” 60 ”…tällä hetkellä varmaan ihan hyvä vaihe menossa…” ”…en osaa tällä hetkellä sanoa, et jos sitten tarpeita tulee…” ”…ei ole nyt lyhyellä aikavälillä tarvetta muuttaa oikeastaan nyt noiden osalta mitään.” 61 8 Yhteenveto ja pohdinta Tutkimuksessa selvitetään tutkimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopiireissä toimi- vien johtajien käsityksiä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista, tukipalveluihin liittyvästä käsitteistöstä ja tukipalvelujen organisointitavoista. Tässä lu- vussa kerrotaan tulosten yhteenveto, verrataan tutkimuksessa saatuja tietoja aikaisem- piin tutkimustuloksiin sekä arvioidaan tutkimuksen eettisyyden ja luotettavuuden lisäksi tulosten merkitystä. 8.1 Tutkimustulosten yhteenveto Tutkimuksen ensimmäinen pääkysymys oli: Millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johtajilla on sairaaloidensa organisoinnista ja mihin valittu organisointi pe- rustuu? Tähän tutkimuskysymykseen haettiin vastauksia teemahaastattelun organisaa- tioteeman kysymyksillä 1 ja 2. Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että sairaalaorganisaatio on organisaatiomal- lien muodostelma. Organisaatiot ovat matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toi- mintaa, ja linjaorganisaatio, jossa on matriisiorganisaation piirteitä. Linjaorganisaation mainitsi kaksi haastateltavaa. Matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toimintaa vastaa Virtasen ja Wennbergin (2007) toteamusta suomalaisista julkishallinon organisaa- tioista ja Kennin ja Asikaisen (2011) näkemystä, jonka mukaan matriisiorganisaatiossa voi olla prosessiorganisaation piirteitä. Organisaatioita ei ole jaettu Bruzeliuksen ja Skär- vadin (1995) mainitsemiksi divisioonaorganisaatioiksi, divisioonaorganisaatioksi ja funk- tionaaliseksi organisaatioksi tai funktionaaliseksi ja projektiorganisaatioksi. Sitä selittä- nee se, että tämän tutkimuksen kohteena olevat organisaatiot eivät toimi markkinoilla. Prosessiorganisaatioon yhdistetään Kennin ja Asikaisen (2011) mukaan hyvän asiakas- palvelun tavoittelu ja palvelun toteuttamiseen liittyvä toimintaketju. Asiakaspalvelu ja tavoite laadukkaiden palvelujen toteuttamisesta ilmenee myös tässä tutkimuksessa. Li- säksi toimintaketjun eri toiminnoilla on vaikutusta toisiinsa. 62 Tutkimuksen perusteella eri yksiköissä toteutettavaa sairaalan toimintaa voi pitää toi- siinsa kietoutuneiden yksiköiden toimintana, joten Harisalon (2008) sekä Puustisen ja Hanénin (2018) kuvaukset kompleksisuudesta voi yhdistää tämän tutkimuksen kohteisiin. Puustisen ja Hanénin (2018) mukaan kompleksisen organisaation johtamisessa ei voi so- veltaa yhtä ainoaa johtamismallia. Käsitystä vahvistaa tässä tutkimuksessa saatu tieto, jonka mukaan toimintoja on organisoitu eri tavoin. Mintzbergin (1979) jaottelua käyttäen sairaaloissa on kyse asiantuntijabyrokratiasta. Mintzberg yhdistää tulosyksikkömalliin tehokkuuden, riskien jaon, hallinnon keskittymi- sen yleisjohdollisiin tehtävin sekä strategisen ja operatiivisen johdon toimintojen opti- moinnin. (Juuti, 2006, s. 225-226.) Tässä tutkimuksessa ei mainita Mintzbergin (1979) tulosyksikkömallia, mutta tutkimuksesta ilmenee, että toimintojen toteuttamisessa on tulosalueita. Mintzberg (1979) myös jakaa organisaation toimijat sen mukaan, mikä on heidän osuu- tensa tai tehtävänsä organisaatiossa. Ydintehtäviä tekevät henkilöt tuottavat palveluja ja strateginen johtaja johtaa koko organisaatiota. Linjajohtaja on strategisen johtajan ja ydintehtäviä tekevien välissä. Organisaatiossa voi myös olla tekniseen rakenteeseen kuu- luvia toimijoita, jotka hallitsevat organisaation toimintaprosessia ja ohjaavat sitä. Tuki- henkilöt ovat Mintzbergin mukaan esimerkiksi henkilöstöosaston ja tutkimustoiminnan työntekijöitä, jotka eivät kuulu operatiivisen johdon alaisuuteen. (Bruzelius ja Skärvad, 1995, s. 141-142.) Juutin (2006) sekä Lammintakasen ja Rissasen (2018) mukaan johta- jalla on merkittävä rooli hierarkkisessa organisaatiossa. Lammintakanen ja Rissanen (2018) ovat todenneet, että johtajat määrittelevät palvelutuotantotapoja. Tämän tutki- muksen perusteella voidaan sanoa, että johtajilla on merkitystä palvelutuotantotapojen määrittelyssä. Tässä tutkimuksessa isoon organisaatioon yhdistetään hyötyjä, kuten tehokkuus. Myös Harisalo (2008) on todennut, että organisaation koko ei johda välttämättä toimintojen 63 jäykkyyteen. Harisalo (2008) yhdistää byrokraattiseen organisaatioon kuitenkin hierar- kian. Tämän tutkimuksen tutkimuskohteena olevia sairaalaorganisaatioita voi pitää hie- rarkkisina organisaatioina, joissa ylintä päätösvaltaa käyttävät demokraattisesti valitut päätöksentekijät. Sairaaloiden organisointiin yhdistetään myös kehittäminen. Kehittämistyötä on tehty muun muassa omistajakunnista ja säädöksistä tulleiden vaatimusten vuoksi. Vaatimuk- set liittyvät talouteen, tehokkuuteen ja kykyyn tuottaa asukkaiden tarvitsemia palveluja. Toimintojen organisoinnissa ei ole nyt muutos- tai kehittämistarpeita. Politiikalla on vaikutusta toiminnassa, mutta sen merkitys vaihtelee. Politiikan merkityk- sestä ovat maininneet myös muun muassa Kükük (2018) ja Isosaari (2008). Lisäksi Ihalai- nen (2007) on kuvannut kuntien ja kuntayhtymien toimijoiden roolia. Hänen mukaansa virkamiehillä on iso rooli palvelusopimusprosesseissa ja poliittisten päättäjien vastuu painottuu talouteen. Tämän tutkimuksen perusteella päätöksentekoon vietävien asioi- den valmistelulla on merkitystä asioiden etenemiselle. Rose ja Gray (2010) ovat toden- neet, että väljä strategia helpottaisi jopa toimintaan liittyvien muutoksien toteuttamista. Harris (1979) toteaa, että sairaalatoimintaan tulisi saada enemmän kustannustietoi- suutta. Tässä tutkimuksessa ilmenee johtajien kustannustietoisuus. Lisäksi sääntelyn merkitys tuodaan esille. Monosen (2017) mukaan sääntely aiheuttaa kustannuksia. Tä- män tutkimuksen perusteella toiminnassa painotetaan talouden lisäksi laadukkaita pal- veluja. Matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toimintaa, on Tevameren ja Kallion (2009) mukaan mahdollinen sairaaloissa. Tosin heidän mukaansa matriisiorganisaatio soveltuu parhaiten sairaaloihin. Riittinen (2015) on puolestaan todennut, että prosessilähtöisyys olisi organisaation edun mukaista. Hänen mukaansa prosessilähtöinen toiminta ei kui- tenkaan sovellu tukiprosessien toteuttamiseen. Prosessimainen toiminta on hyvä asia 64 myös tämän tutkimuksen perusteella. Sen ei kuitenkaan koeta soveltuvan koko sairaalan toimintaan. Tutkimuksen toisena pääkysymyksenä on: Millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimi- villa johtajilla on sairaaloissa tarvittavista tukipalveluista ja miten määritellään ja kuva- taan sairaalassa tarvittavat tukipalvelut? Tähän tutkimuskysymykseen haettiin vastauk- sia teemahaastattelun tukipalvelu-teeman kysymyksillä 1-6. Tutkimustulosten perusteella voidaan sanoa, että tukipalvelu-käsitteistö on teoriassa monipuolinen, mutta käytännössä yksinkertaisempi. Sairaalassa olevia toimintoja pysty- tään erottelemaan ydinpalveluiksi ja tukipalveluiksi. Sairaaloissa ei käytetä kaikkia teori- assa, Kuntaliiton aineistossa ja maakunta- ja sote-uudistuksen yhteydessä mainittuja tu- kipalvelu-termejä. Kuntaliiton näkemyksen mukaan hallinnollisiin tukipalveluihin kuuluisivat muun muassa ruokahuolto, puhtauspalvelut, tilahallinto ja kiinteistönhuolto. Tässä tutkimuksessa saatu tieto ei vastaa Kuntaliiton näkemystä hallinnollisista tukipalveluista. Myös sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön mukaan ruokahuolto ja pesulapalvelut poikkeavat hallinnollisista tukipalveluista. Lisäksi Valkaman ja muiden (2008) tukipalve- luihin liittyvää terminologiaa ei käytetä sellaisenaan tutkimuskohteina olevissa organi- saatioissa. Myöskään reseptikeskustoimintaa ei mainita välituotteena, vaikka se on Tik- kalan (2015) mukaan välituote. Matriisiorganisaatio soveltuu Harisalon (2008) mukaan organisaatioihin, joissa tarvitaan erilaisia tehtäviä varsinaisen perustehtävän toteuttamiseksi. Tässä tutkimuksessa näistä tehtävistä käytetään jakoa ydinpalvelu ja tukipalvelut. Ydinpalveluna pidetään potilaalle annettavaa palvelua. Tämä vastaa Fredrikssonin ja muiden (2010) sekä Valkaman ja muiden (2008) tulkintaa ydinpalveluista. Fredrikssonin 65 ja muiden (2010) mainitsemaa välituotepalvelu-termiä ei kuitenkaan käytetä sairaaloissa, vaikka niissä on ateriapalveluja. Sairaaloiden ateriapalveluista käytetään tukipalvelu-termiä ja ravitsemisyksikön brändin nimeä. Lisäksi tukipalveluja kuvataan tehtävien mukaan, mikä vastaa Ruotsissa ja Eng- lannissa olevaa käytäntöä. Tutkimus myös vahvistaa Uudenmaan sairaalapesulan johtaja Kososen käsitystä pesulapalvelujen ja ruokahuollon merkityksestä sairaalassa. Kyseisiä palveluja tarvitaan potilaan hoidossa. Lisäksi tutkimuksessa mainitaan henkilöstönäkö- kulma. Tukipalvelut määritellään ydintoimintaa tukeviksi palveluiksi. Tämä määrittely on saman- suuntainen Sanastokeskus TSK ry:n määrittelyn kanssa. Sen mukaan tukipalvelut täyden- tävät ensisijaisesti tarjottavaa palvelua. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksessä laboratorio- ja kuvantamispalveluista käyte- tyt termit, sairaanhoidolliset tukipalvelut ja diagnostiset tukipalvelut, ilmaistaan tässä tutkimuksessa. Lisäksi laboratorio- ja kuvantamispalvelujen katsotaan tukevan potilai- den hoitamista. Myös Ahonen ja muut (2000) ovat todenneet, että laboratoriopalveluja tarvitaan asiakkaiden hoitamisessa. Tutkimuksessa tuli esille ulkoistamiseen liittyviä huonoja kokemuksia. Se poikkeaa Valka- man (2008) esittämistä näkemyksistä. Valkaman (2008) mukaan kilpailutuksella ei näyt- täisi olevan merkittäviä laatuvaikutuksia. Huupposen (2018,2019) mukaan kilpailutukset eivät ole aina onnistuneet Ruotsissa. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että teoriatiedoissa on sellaisia tukipalvelu-ter- mejä, joita ei yhdistetä sairaalaan. Termejä käytetään vaihtelevasti eri sairaanhoitopii- reissä (ks. taulukko 2). Laboratorio- ja kuvantamispalveluista on selkeimmin löydettävissä yksi tavoiteltava tukipalvelu-termi. Tutkimus myös osoittaa, että kyseisillä tukipalveluilla on merkittävä tehtävä sairaaloissa. Sairaalat eivät toimi ilman niitä. Tukipalveluissa 66 tarvitaan erityisosaamista. Tutkimukseen liittyvien tukipalvelujen organisoinnissa on ta- loudellisia ja toiminnallisia paineita, joita helpotetaan yhteistyöllä. Tutkimuksen kolmantena pääkysymyksenä on: Millaisia käsityksiä sairaanhoitopiireissä toimivilla johtajilla on sairaaloidensa käyttämien tukipalvelujen organisoinnista ja mihin kyseisten palvelujen organisointi perustuu? Tähän tutkimuskysymykseen haettiin vas- tauksia teemahaastattelun organisaatio-teeman kysymyksillä 2-6 ja tukipalvelu-teeman kysymyksillä 7-8. Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että tukipalveluja on organisoitu siten, että or- ganisointi mahdollistaa muiden julkisten sektorin toimijoiden kanssa tehtävän yhteistyön. Sairaanhoitopiirit ovat yhteistyössä etenkin toisten sairaanhoitopiirien kanssa. Yhteis- työtä on erityisesti pesulapalveluissa, mutta myös laboratoriopalveluissa. Yhteistyön koetaan tuovan tehokkuutta ja taloudellisuutta. Myös Lukkarinen (2007) ja Jylhäsaari (2009) ovat todenneet, että sairaanhoitopiirit tekevät yhteistyötä laboratorio- ja kuvan- tamispalvelujen toteuttamisessa. Holopainen (2017) on todennut, että ruokapalvelujen ulkoistaminen on harvinaista. Hä- nen mukaansa tavallisimmin henkilöstöruokailu on ulkoistettu. Tämän tutkimuskohteen organisaatioista vain yhden sairaanhoitopiirin ruokapalvelua toteutetaan osittain kysei- sen organisaation ulkopuolella. Palvelujen pitämistä omana toimintana perustellaan po- tilashoitoon liittyvän ravitsemispalvelun ja henkilöstöruokailun synergiahyödyllä. Koska henkilöstöruokailua on sairaaloissa omana toimintana, tilanne poikkeaa Holopaisen (2017) näkemyksestä. Liikelaitosmalliin yhdistetään hyviä ja huonoja puolia. Päätöksenteossa se mahdollistaa keskittymisen tuotettaviin palveluihin, mutta toisaalta liikelaitosmallia pidetään hallin- nollisesti raskaana, eikä sellainen tuo lisäarvoa. Vaikka kyseinen malli koetaan hallinnol- lisesti raskaaksi, se myös yhdistetään toimintojen tehostamiseen. 67 Taulukko 2. Tukipalvelujen organisointi Liikelaitosmalliin kuuluu tilaaja-tuottajatoiminta. Fredriksson ja Martikainen (2006) ovat todenneet, että tilanteessa, jossa sairaalatoimintojen loppukäyttäjänä pidetään potilasta ja työntekijää, loppukäyttäjän hyvinvointia on vaikea huomioida, jos tilaajaorganisaatio on etäällä loppukäyttäjistä. Tämän tutkimuksen perusteella erillisestä päätöksentekojär- jestelmästä on kuitenkin myös hyötyä. Liikelaitokseen yhdistetään talous, mutta myös Kuvattu organisaatio- malli Tukipalvelu Käytettyjä tuki- palvelu-termejä Kuvattu palvelujen organisointi Matriisiorganisaatio, jossa on prosessimaista toimintaa Laboratorio- ja kuvantaminen - Diagnostiset tu- kipalvelut - Sairaanhoidolli- set tukipalvelut - Kliiniset tukipal- velut - Tuotannolliset tukipalvelut Liikelaitos Tulosalue Ravitsemispal- velut Huollon palvelut Huollon tukipal- velu Tukipalvelut oma toiminta Pesulapalvelut Huollon palvelut Huollon tukipal- velu Tukipalvelut in-house-yhtiö Linjaorganisaatio, jossa on matriisior- ganisaation piirteitä Laboratorio- ja kuvantaminen Kliiniset tukipal- velut Diagnostiset pal- velut (kuvantami- seen liittyen) Yksikön nimi Tulosalue Oma toiminta Yhtiö Ravitsemispal- velut Brändin nimi Tuotannolliset palvelut Tulosalue Liikelaitos Pesulapalvelut Oy:n nimi Tuotannolliset palvelut Yhteisyritys In-house-yhtiö 68 toiminnat. Nämä vastaavat Komulaisen (2010) kuvausta liikelaitoksesta. Hänen mu- kaansa siinä on kyse liiketoiminnasta. Lainsäädäntö määrittelee muun muassa palvelujen hankkimista. Hankittavia palveluja ei tarvitse kilpailuttaa, kun on kyse sidosyksikköasemasta. Tässä tutkimuksessa sidosyksik- köasema yhdistetään pesulapalveluihin, joissa on in-house yhtiöitä. Yhtiöittäminen ei huolestuta, kuten Määttä (2016) ja Lehtonen (2018) ovat todenneet. Yhtiöittäminen huomioidaan myös toimintojen laajentamiseen liittyvissä näkemyksissä. Tutkimuksesta ilmenee erikoissairaanhoidon rooli, josta on säädetty laissa. Lain mukaan kuntien yhteisen sairaanhoitopiirin on tarjottava kunnille laboratorio- ja kuvantamispal- veluja. Vireillä oleva sote-uudistus tulee kuitenkin vaikuttamaan palvelujen organisoimi- seen. Uudistus koskee myös tukipalveluja, mikä tiedostetaan tutkimuskohteena olevissa sairaanhoitopiireissä. Tämä tutkimus keskittyi laboratorio- ja kuvantamispalveluihin, ravitsemispalveluihin ja pesulapalveluihin. Tutkimuskohteina olevien organisaatioiden tukipalveluissa on erilaisia organisointitapoja, joiden valinta perustuu toimintojen kehittämiseen, toimintaan, ta- louteen ja toimintaympäristöstä tulleisiin vaatimuksiin. Tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että sairaalaorganisaatio on organisaatiomal- lien muodostelma. Toimintakokonaisuuteen liittyy monimutkaisuus. Organisaatiossa on myös velvoitteita. Velvoitteet ja vaatimukset liittyvät palvelujen järjestämiseen. Vaati- muksia tulee toimintaympäristöstä, minkä vuoksi toimintoja on järjestettävä taloudelli- sesti ja tehokkaasti varmistaen asukkaiden mahdollisuudet saada palveluja. Toimintoja on organisoitu huomioiden tehokkuus ja taloudellisuus, kuten myös laadukkaiden palve- lujen tuottaminen. Palveluja tehdään yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja toimintoja on myös keskitetty. Isoon toimintayksikköön yhdistetään hyötyjä, kuten tehokkuus. 69 Tutkimuksen perusteella voidaan myös sanoa, että tukipalveluilla on tärkeä merkitys sai- raaloissa. Tukipalveluiden toteuttamiseksi tehtävällä yhteistyöllä on merkitystä talou- teen ja tehokkuuteen. Tukipalvelujen organisoinnissa päädyttyihin ratkaisuihin ollaan tyytyväisiä ja organisointia ei ole tarpeen kehittää juuri nyt. Tutkimuskohteissa tunnistetaan toimintojen jakaminen ydinpalveluihin ja tukipalvelui- hin. Tukipalveluista käytettävät termit poikkeavat jonkin verran sairaanhoitopiirien välillä. Valitut termit perustuvat sairaanhoitopiirien historiaan ja päätöksiin. Sairaaloissa käy- tettävä tukipalvelu-käsitteistö on yksinkertaisempi verrattuna teoriassa oleviin tietoihin. Sairaaloiden organisaatioita on kehitetty. Organisointimuutokselle ei ole nyt tarvetta. Toimintaympäristössä tapahtuvia muutoksia, kuten uusia säädöksiä, pidettiin asioina, jotka tulevat vaikuttamaan toimintojen organisointiin. 8.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Tutkimusta voi pitää prosessina, jonka aikana on arvioitava aktiivisesti tutkimuksen eet- tisyyttä. Prosessi alkaa tutkimusaiheen valinnalla ja etenee aiheeseen perehtymisellä. Tutkittava aihe täsmentyy tutkimussuunnitelmassa, jota toteuttamalla tutkimuksessa päädytään raportointiin. Tutkimusaihetta valitessa arvioidaan tutkimusaiheen soveltu- vuutta tieteenalaan, aiheen merkitystä yhteiskunnallisesti ja tieteensisäisesti sekä tutkit- tavasta aiheesta olevia tietoja. (Vehviläinen-Julkunen, 2006, s. 29; Hirsjärvi ja muut, 2007, 63-70, 77-78.) Tämä tutkimus perustuu yhteiskunnallisessa keskustelussa olleisiin näke- myksiin ja keskusteluissa esille tulleisiin ilmiöihin. Niihin perehtyminen osoitti, että ai- hetta ei ollut tutkittu aikaisemmin tässä tutkimuksessa käytettävästä näkökulmasta. Tutkimusta varten saatiin tutkimusluvat, jotka vaaditaan tutkimuksen toteuttamiseksi. Haastateltaville annetusta suostumuslomakkeesta ilmeni tutkittavan mahdollisuudet keskeyttää tutkimukseen osallistuminen sitä halutessaan. Näin tutkimuksesta tuli pro- sessi, joka on tyypillistä laadulliselle tutkimukselle (Vehviläinen-Julkunen 2006, s. 28,30). 70 Tutkittavat saivat osallistua tutkimukseen vapaaehtoisesti. Heille myös annettiin tieto, mitkä ovat tutkimuksen tavoitteet ja menetelmät. Tutkittavat saivat saatekirjeen, jossa kerrottiin tutkimuksesta ja sen toteuttamisesta (Liite 1). Lisäksi tutkittavat allekirjoittivat suostumuslomakkeen (Liite 2). Tutkimuksesta tehtiin EU:n (679/2016) 13, 14, 30 artiklo- jen mukainen tietosuojaseloste. Haastattelut nauhoitettiin, eikä nauhoitusta salattu haastateltavilta. Vain tutkija analysoi haastattelut. Tutkimustulosten rehellinen kuvaus tuottaa luotettavaa informaatiota, mitä voi pitää tut- kimustoiminnan perustehtävänä (Vehviläinen-Julkunen 2006, 31; Hirsjärvi ja muut, 2007, s. 25-27). Tämän tutkimuksen tulokset perustuvat aineistoon ja sen analyysiin, ja ne ku- vataan rehellisesti ja siten, että yksittäisiä haastateltavia ei voi tunnistaa tuloksista. Tut- kimustulokset on raportoitu ryhmätasolla. Analyysin luotettavuutta vahvistaa haastatte- luista otetut suorat lainaukset. 8.3 Tutkimustulosten merkitys hallintotieteen ja käytännön kannalta Tutkimuksen tarkoituksena on lisätä tukipalvelu-käsitteistöön liittyvää ymmärrystä ja ku- vata, miksi sairaalapalveluissa käytetään tiettyjä tukipalvelu-käsitteitä. Tutkimustuloksia ei voi pitää kaikilta osin yllättävinä, koska taustatietojen mukaan tukipalveluista on mo- nia eri käsitteitä. Yllättävää on kuitenkin se, miten teoriatiedot poikkeavat käytännössä käytettävistä termeistä. Lisäksi tukipalvelu-termejä käytetään vaihtelevasti eri sairaan- hoitopiireissä. Tutkimuksen tehtävänä oli selvittää tutkimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopii- reissä toimivien johtajien käsityksiä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tu- kipalveluista, tukipalveluihin liittyvästä käsitteistöstä ja tukipalvelujen organisointita- voista. Saatu tieto tuo uudenlaisen näkökulman sairaalatoimintojen kokonaisuuteen. Tietoja kannattaisi hyödyntää sairaalapalvelujen kokonaisuuden määrittelyssä. Kokonai- suuteen kuuluvat ydintoiminnat ja tukipalvelut. Aikaisemmat tutkimukset on rajattu kos- kemaan vain joko koko organisaatiota tai tukipalveluja. Havainto haastaa myös 71 hallintotieteen alaa arvioimaan edelleen esimerkiksi Mitzbergin organisaatioluokittelua ja organisaatiomalleja huomioiden Virtasen ja Wennbergin sekä Kennin ja Asikaisen esit- tämät näkemykset. Koska organisaatioissa on erilaisia toimintojen organisointitapoja, ky- symyksenä voisi olla: Miten teoriassa huomioidaan organisaation kokonaisuus, jossa on eri tapoja organisoida toimintoja? Tällä hetkellä sairaalan eri toimintojen kokonaisuuden hahmottaminen esimerkiksi Mintzbergin organisaatioluokittelun avulla ei vaikuta mah- dolliselta. Asian arviointia puoltavana näkemyksenä voi pitää myös sitä, että organisaa- tiorakenteet ovat kehittyneet vuodesta 1979. Palvelujen laadulla, tehokkuudella, taloudellisuudella ja yhteistyöllä on merkitystä sai- raalatoimintojen organisoinnissa. Sairaanhoitopiireissä tehtävällä yhteistyöllä vaikute- taan muun muassa kustannuksiin. Kustannusten hallinta korostuu tutkimuskohteena ol- leissa sairaanhoitopiireissä. Tämä haastaa miettimään, miten sääntely ja päätöksenteko mahdollistavat taloudellisen toiminnan, jossa ei kuitenkaan toimita markkinoilla. Par- haimmillaan sääntely luo taloudellista toimintaa edistävät raamit. Huomionarvoista on myös se, että laajasta yhteistyöstä seuraa positiivisia vaikutuksia sairaanhoitopiirin ta- louteen. Se tuo toimintaan tehokkuutta ja laatua. Vireillä oleva sote-uudistus haastaa sairaanhoitopiirit ja valtiovallan arvioimaan jälleen kerran tukipalvelujen kokonaisuutta. Sote-uudistuksessa valtio tulee toteuttamaan stra- tegista ohjausta, joka koskee muun muassa palvelujen turvaamista. Mikäli strateginen ohjaus ulottuu myös tukipalvelujen järjestämiseen, pyrkimyksenä kannattaisi olla yhteis- työn edistäminen, taloudellisen toiminnan mahdollistaminen ja tukipalvelu-käsitteistön yhteneväisyys. Varsinaiset muutokset toteutetaan itsehallinnollisilla hyvinvointialueilla, mutta valtio voisi antaa suosituksia jopa tukipalvelu-termien yhtenäistämiseksi. Termien selkeyttämistä kannattaisi jatkaa, jotta teoria ja käytäntö vastaisivat jatkossa ny- kyistä paremmin toisiaan. Tukipalvelu-termien yhtenäistäminen voisi myös edistää tuki- palveluihin liittyvää ymmärrystä. Yhtenäistämistä voi tosin hankaloittaa se, että toimin- toja on organisoitu eri tavoin eri sairaanhoitopiireissä. Organisaatiotapojen valinta 72 perustuu toimintaan, talouteen ja toimintaympäristöstä tulleisiin vaatimuksiin. Sote-uu- distus voi kutenkin antaa mahdollisuuden määritellä yhdenmukaiset tukipalvelu-termit, jotka soveltuvat tietynlaisiin organisointitapoihin. Tässä tutkimuksessa saatuja tietoja voi hyödyntää tukipalvelu-termien yhtenäistämisessä. Lopuksi kiitän tutkimuskohteena olleita sairaanhoitopiirejä tutkimuslupien myöntämi- sestä ja tutkimukseen osallistuneita sairaanhoitopiireissä toimivia johtajia heidän ajas- taan tämän tutkimuksen mahdollistamiseksi. 8.4 Jatkotutkimustarpeet Tämä tutkimus lisää tukipalveluihin liittyvää ymmärrystä ja vahvistaa käsitystä, että tuki- palveluihin liittyvää käsitteistöä tulisi yhdenmukaistaa. Tutkimus tuo myös uutta tietoa sairaaloiden tukipalveluista. Vastaavanlaisen tutkimuksen tekeminen kaikissa sairaan- hoitopiireissä täydentäisi tässä tutkimuksessa saatuja tietoja. Tutkimus on toistettavissa lisätietojen saamiseksi. 73 Lähteet Ahonen E., Eirola R., Linko L., Ojala M. (2000). Laboratoriopalvelut hoitotyön tukena. WS Bookwell Oy. Alasuutari P. (2011). Laadullinen tutkimus 2.0. Neljäs uudistettu painos. (1.painos 1993) Vasta- paino. Bruzelius L.H. ja Skärvad P-H (1995). Integrerad organisationslära. Studientlitteratur. Dale A.J. (1965). Job satisfaction and organization among hospital domestic workers. [Rajattu pääsy] Noudettu 2020-04-18 osoitteesta https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.uwasa.fi/doi/epdf/10.1111/j.1467- 8543.1965.tb00895.x. 176-177. Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989. Noudettu 2019-09-16 osoitteesta https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1989/19891062#a30.12.2010-1328 EU- terveydenhuolto.fi 2020. Noudettu 2020-05-20 osoitteesta https://www.eu-terveydenhoito.fi/terveyspalvelut-suomessa/suomen-terveydenhuol- tojarjestelma/julkinen-terveydenhuolto/ Forma P., Niemelä M. ja Saarinen A. (2010). Julkisen sektorin uudistus ja hyvinvointipalvelujen muutos muissa Pohjoismaissa. Teoksessa: Fredriksson S. ja Martikainen T. (toim.), Kilpai- luttamisen kokemukset (s. 40, 45). Kunnallisalan kehittämissäätiö. Fredriksson S. ja Martikainen T. (2006). Kilpailuttaminen ja kvasimarkkinat: käsitteelliset lähtö- kohdat. Teoksessa: Fredriksson S. ja Martikainen T. (toim.). Kilpailuttamisen kokemukset (s. 9,12,13,17). Kunnallisalan kehittämissäätiö. Fredriksson S., Hyvärinen O., Mattila M. ja Wass H. (2009). Kilpailuttaminen poliittisena päätök- senä. Kunnallisalan kehittämissäätiö. Fredriksson S., Lith P. ja Martikainen T. (2010). Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinat ja ostopalvelut Suomessa. Teoksessa: Fredriksson S. ja Martikainen T. (toim.), Kilpailuttami- sen kokemukset (s. 27,35,36). Kunnallisalan kehittämissäätiö. Haapanen A. (2011). Kunta ruokaostoksilla. Selvitys ruokapalvelujen nykytilasta ja kehitysnäky- mistä. Suomen Kuntaliitto. Noudettu 2021-04-12 osoitteesta https://docplayer.fi/4962852-Kunta-ruokaostoksilla-selvitys-ruokapalveluiden-nykyti- lasta-ja-kehitysnakymista.html 74 Hallintolaki 434/2003. Noudettu 2021-04-10 osoitteesta https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2003/20030434 Hallintovaliokunta 3/2018: Valiokunnan lausunto HaVL 3/2018 vp─ HE 15/2017 vp, HE 57/2017 vp. Noudettu 2018-11-29 osoitteesta https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/HaVL_3+2018.pdf. Hallituksen esitys 8.12.2020. Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudis- tusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi Noudettu 2021-03-21 osoitteesta https://soteuudistus.fi/documents/16650278/49410096/FI_+Sote+HE.pdf/b4aa6538- b132-8ad3-b5dd-a8b44dea96e9/FI_+Sote+HE.pdf?t=1607942240776 Hallituksen vastine sosiaali- ja terveysvaliokunnalle (2018). Vastine sosiaali- ja terveys valiokunnalle; HE 16/2018 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnan- vapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi sekä täyden- tävä vastine HE 15/2017 vp. 106/121. Noudettu 2018-10-10 osoitteesta https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvalio- kunta/Documents/HE_15_2017_HE_16_2018_180618_STM_vastine.pdf. Hankala A. (2010). Tukipalveluista ydinpalvelua: kaupungin ja sairaanhoitopiirin ruokapalvelujen yhdistäminen. Opinnäytetyö. Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Noudettu 2021-03-14 osoitteesta https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/16548/Han- kala_Anja.pdf?sequence=1&isAllowed=y Harisalo R. (2008). Organisaatioteoriat. Tampereen Yliopistopaino Oy. Harris J. E. (1977). The Internal Organization of Hospitals: Some Economic Impilications. The Bell Journal of Economics. Vol. 8. No2 (Autum 1977). p. 471. [Rajattu pääsy] Noudettu 2019- 07-15 osoitteesta www.jstor.org. Harris J. E. (1979). Regulation and Internal Control in Hospitals. Bull. NY Acad. Med. Vol 55 No. January 1979. s. 101. HE 88/2010: Hallituksen esitys Eduskunnalle kilpailulaiksi. Noudettavissa 2021-03-01 osoitteesta https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/HallituksenEsitys/Documents/he_88+2010.pdf HE 241/2020. Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosi- aali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lain- säädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukai- sen ilmoituksen antamiseksi. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta 75 https://finlex.fi/fi/esitykset/he/2020/20200241 Heinonen J. (1999). Kohti asiakaslähtöisyyttä ja kilpailukykyä. Sisäinen yrittäjyys kunnallisen yksikön muutoksessa. Turun kauppakorkeakoulun julkaisuja Sarja/ Series A- 5:1999. Kirjapaino Grafia Oy. Hirsjärvi S. ja Hurme H. (2001). Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Yliopistopaino. Hirsjärvi S., Remes P., Sajavaara P. (2007). Tutki ja kirjoita. 13. osin uudistettu painos. (1. painos 1996). Otavan kirjapaino Oy. Holopainen V. (2017). Ruokapalvelut osana päivittäistavarahuoltoa. Varautumisopas kunnille. Huoltovarmuuskeskus. Huoltovarmuuskeskus (2020). Toiminnan perusteet. Noudettu 2020-04-19 osoitteesta https://www.huoltovarmuuskeskus.fi/toimialat/terveydenhuolto/toiminnan-perusteet/ HUS (2010). Arviointikertomus vuodelta 2010. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta https://arviointikertomushus.fi/wp-content/uploads/2020/04/Arviointikertomus- 2010.pdf HUS (2019). Diagnostisten palvelujen uusi asemointi HUSin sisällä ja diagnostiikkajohtajan määräaikaisen johtajan viran perustaminen. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta http://husd360fi.oncloudos.com/cgi/DREQUEST.PHP?page=meetingi- tem&id=2019324048-3 HUS (4.2.2019). HUS vahvistaa diagnostisten palveluiden johtamista. Noudettu 2020-10-24 osoitteesta https://www.hus.fi/ajankohtaista/hus-vahvistaa-diagnostisten-palveluiden-johtamista HUS (12.12.2019). HUS Tukipalvelut tulosalueen nimen muutos. Noudettu 2020-10-24 osoitteesta http://husd360fi.oncloudos.com/cgi/DREQUEST.PHP?page=meetingi- tem&id=2019365470-16 Huupponen Mari, Kommunal, suulliset tiedonannot 21.11.2018 ja 4.7.2019 sekä sähkö- posti 28.11.2018. Ihalainen R. (2007). Sopimusohjaus erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamisen ohjauksessa. Akateeminen väitöskirja. Tampereen yliopisto. Isosaari U. (2008). Valta ja tilivelvollisuus terveydenhuollon organisaatiossa. Tarkastelu lähijohtamisen näkökulmasta. Acta Wasaensia No 188. Sosiaali- ja terveyshallintotiede 4. 76 Jalonen J. (2020). Sote-uudistus kompleksisuusteoreettinen tulkinta. Hallinnon tutkimus Vol. 39 Nro 4 (2020). Johnsen Å. (2015). Strategic Management Thinking and Practice in the Public Sector: A Strategic Planning for all Seasons? Financial Accountability & Management 31(3). Au- gust 2015. Juuti P. (2006). Organisaatiokäyttäytyminen. Aavaranta-sarja. Otavan Kirjapaino Oy. Jylhäsaari J. (2009). Johtamisen muutos kuntien perusterveydenhuollon organisaa- tioissa. Tietoista uudistamista vai realiteetteihin sopeutumista? Vaasan yliopisto. Acta Wasaensia no 212. Jyväskylän yliopisto. Koppa. Haastattelut. Noudettu 2018-10-11 osoitteesta https://koppa.jyu.fi/avoimet/hum/menetelmapolkuja/menetelmapolku/aineistonhan- kintamenetelmat/haastattelut Kallio J. (2008). Kansalaisten ja kuntajohtajien asennoituminen laajaan kunnalli- seen palveluvastuuseen. Teoksessa: Hyvinvointipalvelunjärjestelmän muutos ja suoma- laisten mielipiteet 1996-2006 (s. 103). Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 108. Kelan tutkimusosasto. Kallio J. (2010). Hyvinvointipalvelujärjestelmän muutos ja suomalaisten mielipi- teet 1996-2006. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 108. Kelan tutkimusosasto. Kankaanpää E. (2018). Talouden johtaminen. Teoksessa: Rissanen S. ja Lammintakanen J. (toim.). Sosiaali- ja terveysjohtaminen. 3.-4.painos. Sanoma Pro Oy. (s. 207, 211-215). Kankainen J. (2014). Prosessijohtaminen kotihoidon asiakasturvallisuuden kehittä- mistyössä. Pro Gradu- tutkielma. Vaasa. Karlöf B., Helin Lövingsson F. (2006). Organisaation olemus. suom. Maarit Tillman. Edita Publishing Oy. Karhumäki T. (2018). Muut tuki- ja hallintopalvelut. Tukipalveluiden valmistelun tilannekuva. Noudettu 2019-10-15 osoitteesta https://www.uudenmaanliitto.fi/dynastia32/kokous/20181136-3-1.PDF Karhumäki T. (2018). Maakunnan tukipalveluorganisaatio. Noudettu 2019-10-15 osoitteesta https://www.uusimaa2019.fi/files/22651/Tukipalvelujen_peruslinjaukset.pdf Kenni M. ja Asikainen J. (2011). Kohti uuden sukupolven organisaatioita. Esi- merkkejä kuntien prosessimaisesta toiminnasta. Suomen Kuntaliitto. Oy Audiapro Ab. 77 Keskimäki I., Sinervo T., Koivisto J. (2018). Integrating health and social services in Finland: regional and local initiatives to coordinate care. Public health panorama. Vo- lume 4. Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (2016). Tukipalvelujen tehtävänä on tukea potilaan hoitoa. Noudettu 2020-04-27 osoitteesta https://www.ksshp.fi/fi-FI/Sairaanhoitopiiri/Uusi_sai- raala_projekti/Toiminnan_ja_tilojen_suunnittelu/Tukipalvelut Keski-Suomi 2019 (2017). Tuotannolliset tukipalvelut. Noudettu osoitteesta 2018-10-11 http://www.ks2020.fi/wp-content/uploads/2017/06/LIITE-10.-Tuotannolliset-tukipalve- lut.pdf. Keski-Suomi 2019 Sote- ja maakuntauudistus (2017). Valmisteluvaiheen työsuunnitelma. Noudettu 2019-10-16 osoitteesta http://www.ks2020.fi/wp-con- tent/uploads/2016/12/Uudistuksen-valmisteluvaiheen-ty%C3%B6suunnitelma-Keski- Suomi-15092017.pdf Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (2018). Sairaala Novan johtamisjärjestelmä ja hallintosäännön muuttaminen; hallintosäännön hyväksyminen. Hallitus. Noudettu 2020-04-27 osoit- teesta https://trip.ksshp.fi/TripWebArkisto/www_FindDocu- ments.asp?App=exe&DB=WEBARKISTO&ID=&Query=R=808&PartNo=2 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (2019). Toiminta- ja taloussuunnitelma vuosille 2020-2024 ja ta- loussuunnitelma vuodelle 2020. Noudettu 2020-04-27 osoitteesta https://www.ksshp.fi/download/noname/%7B396D5AE1-3C1F-49D7-B7D4- 2393261ED380%7D/72668 KHO 24.10.2018/4893. Noudettu 2019-10-16 osoitteesta https://www.edilex.fi/kho/muut_paatokset/201804893?offset=1&per- page=20&phrase=pesula&sort=relevance&typeIds[]=7&typeIds[]=8&ty- peIds[]=9&searchKey=693651&quickSearch=true Komulainen M. (2010). Ulkoistaminen kunnissa. Oikeudellinen tutkimus ulkoistamisen ilmenemismuodoista ja vaikutuksista sekä ulkoistamisen rajoituksista ja sille asetettavista vaatimuksista yhtenä kunnallisten palvelujen tuottamismuotona. Suomen Kuntaliitto. Kommunal (2016). Livräddarna – en raport om localvårdare i hälso och sjukvården. Emma Ölmebäck. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta https://www.kommunal.se/sites/default/files/livraddarna_rapport.pdf Kommunal arbetaren Nr 21 (2017). Delande sysslor ska frigöra tid…men här gick det för fort. Text: Catarina Berglund. 78 Korhonen K., Muilu T., Puoskari S., Wuori O. (2013). Lähiruoan lisääminen kuntien julkisissa hankinnoissa Kainuussa ja Pohjois-Pohjanmaalla. MTT Raportti 99. Noudettu 2018-11-30 osoitteesta http://www.mtt.fi/mttraportti/pdf/mttraportti99.pdf Kosonen J. (2017). Tekstiilihuoltopalveluiden merkitys SOTE sektorille. HE 47/2017 vp / Asiantuntijapyyntö. Tukipalvelujen tuottaminen maakunta-/sote uudistuk- sessa. Tekstiilihuolto tukipalveluna. Noudettu 2018-10-25 osoitteesta https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/JulkaisuMetatieto/Documents/EDK-2017-AK- 126179.pdf Kosonen J. (2018). Tukipalvelujen tuottaminen maakunta- /sote uudistuksessa. Teks- tiilihuolto tukipalveluna. HE 16/2018 vp / Asiantuntijapyyntö. Hallituksen esitys edus- kunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi; Tukipalvelujen tuottaminen maakunta-/sote uudistuksessa. Tekstiilihuolto tukipalveluna. Noudettu 2018-10-25 osoitteesta https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/JulkaisuMetatieto/Documents/EDK-2018-AK- 183238.pdf Kükük Aziz (2018). Public Hospital Reform in Turkey: The “public hospital union” case (2012- 2017). Int Health Plann Mgmt. 2018. [Rajattu pääsy] Noudettu 2020-04-21 osoit- teesta https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.uwasa.fi/doi/epdf/10.1002/hpm.2574 Kuntalaki 410/2015. Noudettu 2018-10-10 osoitteesta https://finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150410 Kuntaliitto (2007). Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa. Noudettu 2021-03-08 osoitteesta https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2007/1238-erikoissairaanhoidon-palve- lujen-tuotteistus-suomessa Kuntaliitto (2016). Perussopimusmalli. Noudettu 2021-03-08 osoitteesta https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2016/1772-perussopimusmalli Kuntaliitto (2017). Kunnasta maakuntaan – siirtymävaiheen järjestelyt. Noudettu 2021-03-14 osoitteesta https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/KunnastaMaakun- taan.pdf Kuntaliitto (2019). Reformeista evoluutioon. Kyösti A., Parkkinen J., Kolehmainen J. ja Koivisto J. (toim.). Suomen Kuntaliitto, Tampereen yliopisto. Noudettu 2021-03-11 osoitteesta https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2019/2011-reformeista-evoluutioon-acta-nro-274 79 Kuntaliitto (2021). Kunnan hallintosääntömalli. Myllymäki R. (toim.). 2. uudistettu, täydennetty- painos. (1. painos 2016). Noudettu 2021-03-08 osoitteesta https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2021/2072-kunnan-hallintosaanto Kylmä J. ja Juvakka T. (2007). Laadullinen terveystutkimus. EDITA. Kähkönen L. (1999). Kokemuksia kilpailuttamisesta. Tapaustutkimus siivous- ja ruokapal- veluiden kilpailuttamisesta Suomen kunnissa 1990- luvulla. Kunta-alan ammattiliitto KTV ry. Tutkimusosaston julkaisuja 2/99. Jaarli Oy. Lammintakanen Johanna ja Rissanen Sari (2018). Politiikka ja strategia sosiaali- ja ter- veysjohtamisessa. Teoksessa: Rissanen S. ja Lammintakanen J. (toim.). Sosiaali- ja terveys- johtaminen. 3.-4.painos. Sanoma Pro Oy. Laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista 1397/2016. Noudettu 2019-10-16 osoitteesta https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161397#Pidp446242208 Lehtonen L. (2018). Ollakko markkinoilla, vaiko eikö olla. Noudettu 2021-03 osoitteesta https://puheenvuoro.uusisuomi.fi/lasselehtonen/249959-ollako-markkinoilla-vaiko- eiko-olla/ Lennholm B. (2015). Nya städrutiner ska minska vårdrelaterade infektioner. MedTech Magazineden 17 februari 2015. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta https://www.medtechmagazine.se/article/view/470688/nya_stadruti- ner_ska_minska_vardrelaterade_infektioner Lith P. (2011). Suurten kuntien hankinnat. Yksityisten tavara- ja palveluostojen merkitys suurissa kaupungeissa. Helsingin seudun keskuskauppakamari. Lith P. (2013). Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Raportti yksityisestä palvelutarjonnasta ja yritysten kasvusta sekä julkista hankinnoista ja toiminnan kehittämisestä sosiaali- ja ter- veyspalveluissa. Raportteja 34/2013. Noudettu 2018-11-30 osoitteesta https://tem.fi/documents/1410877/2872337/Yksityi- set+sosiaali-+ja+terveyspalvelut+30092013.pdf Lukkarinen S. (2007). Julkiset hankinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa. Talentum Media Oy. Mailas S. (2016). Rauhanajan perusyksikkö johtamisympäristönä. Pro Gradu -tut- kielma. Maanpuolustuskorkeakoulu. MAO:141/19. Noudettu 2019-10-16 osoitteesta https://www.markkinaoikeus.fi/fi/index/paatokset/kilpailuasiat/kilpailu- asiat/1554466385194.html 80 Martikainen T. (2009). Kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset kansainvälisissä tutkimuksissa. Teoksessa: Uudistaako kilpailuttaminen kuntia? (s. 51,94). Kunnallisalan kehittämissäätiö KAKS. Mattila Y. (2006). Suomen terveydenhuollon ja sairasvakuutuksen kehityslinjat ”yhtei- sestä pohjasta eri polulle. Topsos – sosiaalivakuutuksen ammatillinen lisenssitutkimus. Turun yliopisto. May D. (2018). Facilities management in the NHS : overlapping authority and demar- cation disputes. Facilities Vol. 37 No. ¾ 2019. [Rajattu pääsy] Noudettu 2020-04-20 osoit- teesta https://search-proquest-com.proxy.uwasa.fi/abicomp- lete/docview/2285077333/fulltextPDF/BFADB6549D164980PQ/1?accountid=14797 Miettinen S. ja Junnila M. (2012). Aiempia tutkimuksia tilaaja- tuottaja-toimintatavasta. Teoksessa: Junnila M., Aho T., Fredriksson S., Keskimäki I., Lehto J., Linna M., Miettinen S. & Tynkkynen L-K. (2012): Sitä saa mitä tilaa. Tilaaja-tuottaja- toimintatavan kehittyminen sosiaali- ja terveyspalveluissa (45,46). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 42/2012. Mononen P. (2017). Socio-Economic impacts of a public agency – enhancing decision support for performance management Acta Universitatis Ouluensis C Technica 631. University of Oulu. Mäkäräinen H. ja Kauppinen I. (2017). Esiselvitys. Sairaanhoidolliset tukipalvelut – Laboratorio ja kuvantaminen sote- rakenteissa. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017. Noudettu 2021-03-01 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79286/RAP_2017_6.pdf?se- quence=1&isAllowed=y Määttä T. (2016). Sote-ja maakuntauudistuksella arvaamattomat vaikutukset tukipalveluihin. Noudettu 2021-03-11 osoitteesta https://puheenvuoro.uusisuomi.fi/tyttimtt/225341- sote-ja-maakuntauudistuksella-arvaamattomat-vaikutukset-tukipalveluihin/ OECD (2020). Hospital performance. Noudettu 2020-04-20 osoitteesta https://www.oecd.org/health/health-systems/hospital-performance.htm Ojala P. ja Pöyhönen A. (1994). Läheisyysperiaate – hallinnon uusjako. Kunnallisalan kehittämis- säätiö. Polemia- sarja. Pajarinen M. (2001). Ulkoistaa vai ei- outsourcing teollisuudessa. Elinkeinoelämän tutkimuslaitos. Sarja B181 Series. Taloustieto Oy. Noudettu 2021-03-21 osoitteesta https://www.etla.fi/wp-content/uploads/B181.pdf 81 Pakarinen M. (2014). Kohti matriisimaista toimintatapaa – tapaustutkimuksena Turun kaupunki. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 1/14. Penttilä S., Ruohonen J., Uoti A., Vahtera V. (2015). Kuntayhtiöt lainsäädännön ristiaallokossa. KAKS Kunnallisalan kehittämissäätiö. Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimussarjan jul- kaisu nro 88. Vammalan kirjapaino Oy. Noudettu 2021-03-21 osoitteesta https://kaks.fi/wp-content/uploads/2015/05/Kuntayhti%C3%B6t- lains%C3%A4%C3%A4d%C3%A4nn%C3%B6n-ristiaallokossa.pdf Pesonen I. (1996). Resepti kunnallisen ruokahuollon kehittämiseen – Kuinka madallat organisaatiota. Kunta-alan ammattiliiton tutkimusosaston julkaisusarja 3- 1996. Jaarli Oy. Puustinen A., Hanén T. (2018). Jotakin uutta, jotakin vanhaa, jotakin lainattua… Käsiteanalyysi kompleksisuudesta organisaatiotutkimuksessa. Focus Localis 2/2018. Raisio H. (2009). Pirulliset ongelmat terveydenhuollossa – esimerkkeinä terveyshan- ke ja hoitotakuu-uudistus. Teoksessa Paras mahdollinen julkishallinto. Tehok- kuuden monet tulkinnat. Toim. Jarmo Vakkuri. Gaudeamus Helsinki University Press. Raisio H. ja Lundström N. (2017). Managing Chaos: Lessons from Movies Chaos Theory. Administration & Society 2017. Vol. 49 (2). Ranta T., Manu S., Laasonen V., Uusikylä P. ja Leskelä R-L. (2017). Kohti uusia maakuntia. Sote- ja maakuntauudistuksen toimeenpanon esivalmis- teluvaiheen yhteenveto. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 74/2017. Valtioneuvoston kanslia. Riittinen E. (2015). Organisaation prosessilähtöisyys työntekijän näkökulmasta. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto. Rissanen S. ja Lammintakanen J. (2018). Sosiaali- ja terveydenhuolto johtamis- ympäristönä. Teoksessa: Rissanen S. ja Lammintakanen J. (toim.). Sosiaali- ja terveysjoh- taminen. 3.-4.painos. Sanoma Pro Oy. (s. 18). Rose W. R. ja Gray D. (2010). Public-sector strategy formulation. Canadian public administration. Volume 53. No 4. Sanastokeskus TSK ry (2020). Noudettu 2020-04-16 osoitteesta http://www.tsk.fi/tepa/en/search/tukipalvelu Sanastokeskus TSK ry (2020). Noudettu 2020-04-16 osoitteesta http://www.tsk.fi/tepa/fi/haku/ancillary%20services Satakunnan sairaanhoitopiiri (2012). Toiminta- ja taloussuunnitelma 2013-2015 ja talousarvio 82 2013. Yhtymävaltuusto 19.11.2012. Liite numero 4. Noudettu 2020-10-24 osoitteesta https://www.satasairaala.fi/sites/default/files/2019-06/Talousarvio%202013.pdf Satakunnan sairaanhoitopiirin ky (2019). Yhtymähallitus 25.2.2019. Noudettu 2021-03-02 osoit- teesta http://poytakirjat.satshp.fi:70/ktwebscr/fileshow?doctype=3&docid=57096 Schmolzi C., Wallenburg Whu C. M. (2012). Operational Governance in horizontal cooperations of logistics service providers: Performance effects and the moderating role of Coopera- tion complexity. Journal of Supply Chain Man agement. Volume 48, Number 2. Sheaff M. (2001). NHS acillary services and competitive tendering. Industrial Relations Journal. ISSN 0019.8692 53.00. Siltala J-P (2017). Sairaalan käytäviltä kaupunkiin; sote-uudistuksen vaikutuksista kunnan toimintaan, johtamiseen ja rooliin. Pro-gradu tutkielma. Kunta- ja aluejohtaminen. Joh- tamiskorkeakoulu. Tampereen yliopisto. Smith J. (2014). Revisionraport 2013. Gemförd på uppdrag av revisionerna februari 2014. EY Building a better working world. Sosiaali- ja terveysministeriö (2002). Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollon turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2002:6. Noudettavissa 2019-07-11 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70091/esite2002_6.pdf?se- quence=1 Suomalainen A. (2018). Hallinnon tukipalvelut matriisirakenteina kuntaorganisaatiossa. Pro gradu -tutkielma. Hallintotiede. Lappi. Suomen Kuntaliitto (2016). Hallinnon tukipalvelut kuntakonserneissa. Esiselvitys. Helsinki. Noudettu 2018-10-10 osoitteesta http://shop.kuntaliitto.fi/product_details.php?p=3243 Taipale V., Lehto J., Mäkelä M., Kokko S., Kling T., Viialainen R. (toim.) (1997). Sosiaali- ja terveydenhuollon perusteet. WSOY. Tampere (2012). Tampereen kaupungin tililuettelo ja tilien kirjausohjeet 1.1.- 31.12.2012. Tanttu K. (2007). Palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa. Prosessi lähtöisen toiminnan koordinoinnin näkökulmasta. Acta Wasaensia No 176. Sosiaali- ja ter- veyshallintotiede 2. Tavi-Räisänen M. (2016). Johtajien käsitykset sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikeista ongelmista 83 sote-uudistuksessa – kompleksisuusteoreettinen näkökulma. Sosiaalityö. Jyväskylän yli- opisto. Kokkolan yliopistokeskus Chydenius. Noudettu 2018-08-13 osoitteesta https://jyx.jyu.fi/handle/123456789/52522 Terveydenhuoltolaki 1326/2010: Noudettavissa 2021-04-10 osoitteesta https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 Tevameri T. (2010). Prosessimaisen toiminnan organisointi ja johtaminen sairaalaorganisaatiossa. Hallinnon tutkimus 3/2010. Tevameri T. (2014). Matriisirakenteen omaksuminen sairaalaorganisaatiossa – raken- teeseen päätyminen, organisaatiosuunnittelu ja toimintalogiikan hyväksyminen. Turun kauppakorkeakoulu. Sarja/Series A:3:2014. Suomen yliopistopaino – Juvenes Print. Tevameri T. ja Kallio T. J. (2009). Matriisi- ja prosessimainen toimintatapa sairaalaorganisaatioi- den uudelleenkehittämisessä. Hallinon tutkimus 1/2009. THL (2021). Ajankohtaista. Uudistuksen vaiheet uusimmista vanhimpiin. Noudettu 2021-03-14 osoitteesta https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/ajankohtaista Tikkala O. (2015). Reseptikeskuksen lääkekohtaisen tiedon laadun kartoitus toiminnal- lisesta näkökulmasta. Diplomityö. Lappeenrannan tekninen yliopisto. Uusimaa2019 (2019). Kunnat vahvasti mukana ruokapalvelujen valmistelussa – Suunnan näyt- tämistä myös muille tukipalveluille. Noudettu 2019-10-15 osoitteesta https://www.uusimaa2019.fi/uusimaa2019.fi/ajankohtaista/uutiset/kunnat_vah- vasti_mukana_ruokapalvelujen_valmistelussa_-_suunnan_naytta- mista_myos_muille_tukipalveluille.33234.blog Valkama P., Kallio O., Haatainen J., Laurila H. ja Siitonen P. (2008). Kuntapalvelujen kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset, I osa. Kunnallisalan kehittämissäätiö. Pole-Kuntatieto Oy. Valkama P., (2008). Teoksessa: Valkama P., Kallio O. ja Kankaanpää J. (2008). Kuntapalvelujen kilpailuttamisen taloudelliset vaikutukset, II osa. (s. 165-166). Kunnallisalan kehittämis- säätiö. Pole-Kuntatieto Oy. Valtioneuvoston julkaisuja 2019:23 (2019). Pääministeri Antti Rinteen hallituksen oh- jelma 6.6.2019. Osallistava ja osaava Suomi - sosiaalisesti, taloudellisesti ja ekologisesti kestävä yhteiskunta. Helsinki 2019. Noudettu 2019-07-15 osoitteesta 84 http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161662/Osallis- tava_ja_osaava_Suomi_2019_WEB.pdf?sequence=1&isAllowed=y Vehviläinen-Julkunen K. (2006). Hoitotieteellisen tutkimuksen etiikka. Teoksessa: Pau- nonen M. & Vehviläinen-Julkunen K. (2006): Hoitotieteen tutkimusmetodiikka (s. 28-31). 1.-4. painos. (ensimmäinen painos 1997). WSOY. Virtanen P. ja Wennberg M. (2007). Prosessijohtaminen julkishallinnossa. 2. painos. (ensimmäinen painos 2005). Edita Prima Oy. Yle 29.4.2019: Parainen valittaa ruokapalvelujen sakosta korkeimpaan hallinto- oikeuteen. Noudettu 2019-10-16 osoitteesta https://yle.fi/uutiset/3-10759106 85 Liitteet Liite 1. Saatekirjemalli KUTSU OSALLISTUA TUTKIMUKSEEN Arvoisa vastaanottaja Olen Johanna Värmälä ja opiskelen Vaasan yliopistossa sosiaali- ja terveyshallintotiedettä. Teen pro gradu- tutkielmaa, jonka aiheena on sairaaloiden tukipalvelut. Ohjaajani on Pekka Valkama. Esitän Teille kutsun tutkielmaani liittyvään tutkimukseen. Pro gradu- tutkielmassani kuvataan tutkimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopiireissä toimi- vien johtajien käsityksiä sairaalan organisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista ja niihin liittyvästä käsitteistöstä sekä tukipalvelujen organisointitavoista. Tutkimus luo ymmärrystä, miksi tukipalvelukäsitteistö on moninainen ja selostaa, millaisia vaikutuksia moninaisuudesta seuraa toimintojen organisointiin, miksi ydintoimintoja tukevien toimintojen yhteydessä käytetään tiettyjä tukipalvelutermejä, ja miksi kyseisten palvelujen organisoinnissa on päädytty olemassa oleviin ratkaisuihin. Tutkimuksen empiirinen aineisto kerätään etähaastatteluilla Elisan Videralla, josta lähetän linkin sähköpostitse. Haastattelu tehdään Teille sopivana aikana, ja haastattelun kesto on 60 minuuttia. Haastattelu nauhoitetaan luvallanne aineiston käsittelyä varten. Tietoja ei luovuteta muihin tarkoi- tuksiin ja aineisto tuhotaan, kun pro gradu-tutkielma on hyväksytty. Tutkimuksen henkilötietojen käsittelystä kerrotaan lisää liitteenä olevassa tietosuojaselosteessa. Teille toimitetaan postitse al- lekirjoitettavaksi suostumus haastatteluun. Kaikki haastateltavat saavat ennakkoon haastattelu- teemoihin liittyviä kysymyksiä. Tutkimusaineistossa anonymiteetti varmistetaan siten, että lopulli- set tutkimustulokset raportoidaan ryhmätasolla, jolloin yksittäisten tutkittavien tunnistaminen ei ole mahdollista. Pro gradu-tutkielma julkaistaan verkossa, Vaasan yliopiston avoimessa julkaisu- arkistossa: https://osuva.uwasa.fi/. Tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista. Tutkimukseen osallistumisesta voi myös kieltäy- tyä. Lisäksi Te voitte keskeyttää tutkimukseen osallistumisen koska tahansa. Espoossa 16.8.2020 Ystävällisin terveisin Johanna Värmälä sosiaali- ja terveyshallintotieteen opiskelija p.050 5927619 johannavarmala@gmail.com 86 Liite 2. Suostumuslomake SUOSTUMUS PRO-GRADUUN LIITTYVÄÄN TUTKIMUKSEEN Aihe: Sairaaloiden toimintaa tukevat palvelut – Tukipalvelujen määrittelyä ja ymmärrystä Tekijä: Johanna Värmälä Minua on pyydetty osallistumaan yllämainittuun tutkimukseen, jonka tarkoituksena on kuvata tut- kimuskohteiksi valikoituneissa sairaanhoitopiireissä toimivien johtajien käsityksiä sairaalan orga- nisoinnista, sairaalassa tarvittavista tukipalveluista ja niihin liittyvästä käsitteistöstä sekä tukipal- velujen organisointitavoista. Olen lukenut ja ymmärtänyt saamani kirjallisen saatekirjeen. Saatekirjeestä olen saanut riittävän selvityksen opinnäytetyöhön liittyvästä tutkimuksesta ja sen yhteydessä suoritettavasta tietojen keräämisestä, käsittelystä ja luovuttamisesta. Minulla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä ja olen saanut riittävän vastauksen kaikkiin tutkimusta koskeviin kysymyksiini. Ymmärrän, että osallistumiseni on vapaaehtoista ja voin myös kieltäytyä osallistumasta tutki- mukseen. Olen selvillä siitä, että voin keskeyttää osallistumiseni koska tahansa syytä ilmoitta- matta, eikä keskeyttämiseni vaikuta kohteluuni. Tiedän, että tietojani käsitellään luottamukselli- sesti, eikä niitä luovuteta sivullisille. Olen tietoinen siitä, että mikäli keskeytän tutkimuksen, kes- keyttämiseen mennessä antamia tietoja voidaan käyttää osana tutkimusaineistoa. Haastattelun ja aineiston analyysin jälkeen tietojen poistaminen tutkimusaineistosta ei ole mahdollista. Allekirjoituksellani vahvistan osallistumiseni tähän tutkimukseen ja suostun vapaaehtoisesti tutki- mushenkilöksi. _______________________________ _______________________ Haastateltavan nimi Puhelinnumero ______________ ___________________________________________ Päivämäärä Allekirjoitus Suostumus vastaanotettu ___________________________________ ______________________ Opinnäytetyön tekijän nimi Päivämäärä _____________________________________________________________ Allekirjoitus (Suostumuksen vastaanottaja) 87 Liite 3. Haastattelukysymykset Teema: Organisaatio • Millainen organisointimalli on sairaalassanne (esim. matriisiorganisaatio tai pro- sessiorganisaatio)? Millaisin perustein valittuun toimintojen organisointimalliin on päädytty? Millaisia tarpeita on organisointimallinne muutoksiin? • Miten sairaalan toimintaympäristö vaikuttaa palvelujen organisointiin? Mikä mer- kitys toimintaympäristöllä on tukipalvelujen organisoimiseen? • Millainen organisointimuoto on ruokahuollon palveluissa (liikelaitos/yhtiö/ul- koistettu toiminta/ joku muu, mikä?)? • Millainen organisointimuoto on pesulapalveluissa (liikelaitos/yhtiö/ulkoistettu toiminta/ joku muu, mikä?)? • Millainen organisointimuoto on laboratorio- ja kuvantamispalveluissa (liikelai- tos/yhtiö/ulkoistettu toiminta/ joku muu, mikä?)? • Mikä vaikutti kyseisten organisaatiomuotojen valintaan? miten nykyinen organi- sointimalli soveltuu toimintojen organisointiin? Millaisia tarpeita on muuttaa ny- kyisiä organisointimuotoja em. toiminnoissa? Teema: Tukipalvelut • Mitä eroa on ydinpalveluilla ja tukipalveluilla? • Mitä tarkoittavat hallinnolliset tukipalvelut, tuotannolliset tukipalvelut, välituote- palvelut, liitännäispalvelut ja ylläpitopalvelut? • Mitä edellä mainituista termeistä käytätte laboratorio- ja kuvantamispalveluista, pesulapalveluista ja ruokahuollon palveluista? Mihin valittu/valitut termit perus- tuvat? Jos käytätte jotain muuta termiä, mikä se on ja mihin se liittyy? • Mikä merkitys sairaalassa on laboratorio- ja kuvantamispalveluilla? • Mikä merkitys sairaalassa on pesulapalveluilla? • Mikä merkitys sairaalassa on ruokahuollon palveluilla? • Mitkä asiat vaikuttavat tukipalvelujen organisointiin (esim. sääntely, talous, po- liittinen päätöksenteko, joku muu, mikä?)? • Millä edellä mainitsemistanne asioista on suuri merkitys tukipalvelujen organi- sointiin? Entä millä on pienin merkitys?