Nina Hauta-aho Ikkunoita hoitajapulan pirullisuuteen Hoitajien työvoiman riittävyyteen liittyvien mediakehysten tarkastelua Vaasa 2024 Johtamisen akateeminen yksikkö Pro gradu -tutkielma Sosiaali- ja terveyshallintotiede 2 VAASAN YLIOPISTO Johtamisen akateeminen yksikkö Tekijä: Nina Hauta-aho Tutkielman nimi: Ikkunoita hoitajapulan pirullisuuteen: Hoitajien työvoiman riittävyy- teen liittyvien mediakehysten tarkastelua Tutkinto: Hallintotieteiden maisteri Oppiaine: Sosiaali- ja terveyshallintotiede Työn ohjaajat: Juha Lindell ja Harri Raisio Valmistumisvuosi: 2024 Sivumäärä: 99 TIIVISTELMÄ: Sairaanhoitajien työvoimapula haastaa yhteiskuntia niin globaalisti kuin kansallisesti. Hoitajapu- laan on pyritty puuttumaan monilla keinoilla, mutta toistaiseksi laihoin tuloksin. Yhtenä syynä nähdään olevan se, että sidosryhmät tarkastelevat ongelmaa kaikki omista lähtökohdistaan eri- laisin tulkintakehyksin. Mediakehysten analyysi on tärkeää, sillä sen avulla toimijoiden erilaiset argumentaatiot tulevat näkyvämmäksi ja ymmärrettävämmäksi. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena on koota ja analysoida hoitajapulaa koskevaa kes- kustelua sanomalehdissä. Tarkastelemalla ja tunnistamalla mediakehyksiä pyritään lisäämään ymmärrystä hoitajapulasta monitulkintaisena ja vaikeasti ratkaistavana ongelmana. Tutkiel- massa on pohdintaa liittyen median merkitykseen julkisen keskustelun areenana ja yleisen mie- lipiteen muokkaajana. Kehysanalyysi ja ongelman kehystäminen pirullisena ongelmana muodos- tavat tutkielman teoreettisen ytimen. Tutkielman aineisto on kerätty Aamulehden, Kalevan, Keskisuomalaisen, Helsingin Sanomien ja Turun Sanomien artikkeleista ja mielipidekirjoituksista (n=61). Tavoitteena on abduktiivisen sisällönanalyysin keinoin analysoida hoitajapulaa koskevaa keskustelua. Tarkoituksena on tun- nistaa yleisimpiä mediakehyksiä kirjoituksissa, ja ryhmitellä aineisto mediakehysten mukaan analyysia varten. Lisäksi pohditaan sitä, mitä kehykset voivat kertoa ongelman pirullisuudesta perustuen kolmeen pirullisen ongelman piirteeseen. Aineiston analyysista saatujen tulosten perusteella hoitajapulaan liittyvässä julkisessa keskuste- lussa on tunnistettavissa kolme yleistä mediakehystä: taloudellisten seurausten kehys, konflik- tikehys ja inhimillisten vaikutusten kehys. Taloudellisten seurausten kehys sekä konfliktikehys ilmenevät aineistossa yleisemmin kuin inhimillisten vaikutusten kehys. Erilaisten kehysten il- meneminen keskusteluissa merkitsee sitä, että media antaa tilaa erilaisille tulkintakehyksille yhteiskunnallisesti merkittävästä ilmiöstä. Tulkintakehysten analyysi lisää ymmärrystä siitä, että ongelman määrittely tietyn tulkintakehyksen mukaan vaikuttaa ratkaisevasti myös ongelman ratkaisuehdotuksiin. Keskusteluissa tulevat selkeästi esille kaikki pirullisen ongelman piirteet, joita ovat kompleksisuus, epävarmuus ja arvoerojen monimuotoisuus. Saatujen tulosten perusteella voidaan todeta, että mediakehysten analyysi hoitajapulan tarkas- telussa pirullisena ongelmana lisää ymmärrystä ilmiön kompleksisesta luonteesta. Median merkitys yhteiskunnallisen keskustelun areenana varsinkin pirullisten ongelmien kohdalla on merkittävä, sillä se osallistuu panoksellaan systeemisten kiistojen muotoiluun. AVAINSANAT: kehysanalyysi, kehystys, pirullinen ongelma, hoitajapula, julkinen keskustelu 3 Sisällys 1 Johdanto 6 1.1 Tutkimuksen tausta 7 1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset 8 1.3 Tutkimuksen rakenne 9 2 Kehyksenä pirullinen ongelma 11 2.1 Kehystäminen 12 2.1.1 Kehystämisen kehittyminen 12 2.1.2 Kehystämisen periaatteet 16 2.1.3 Esimerkkejä kehystämisen soveltamisesta hallintotieteellisissä tutkimuksissa 20 2.2 Kesy ongelma 22 2.3 Pirullinen ongelma 24 2.4 Kritiikkiä pirullisen ongelman kehykseen 29 3 Ilmiönä hoitajapula 31 3.1 Hoitajapula globaalisti ja kansallisesti 32 3.2 Hoitajapulan taustatekijät 35 3.3 Ratkaisuehdotuksia hoitajapulaan 37 3.4 Yhteenveto: hoitajapula 39 4 Menetelmä ja aineisto 41 4.1 Tutkielman lähtökohdat 41 4.2 Aineiston hankinta ja kuvaus 43 4.3 Aineiston käsittely ja analyysi 49 5 Tutkimuksen tulokset 52 5.1 Taloudellisten seurausten kehys 53 5.2 Konfliktikehys 58 5.3 Inhimillisten vaikutusten kehys 62 5.4 Hoitajapula pirullisen ongelman kehyksessä 67 6 Pohdinta ja päätelmät 70 4 6.1 Mediakehykset hoitajapulasta käytävässä julkisessa keskustelussa 70 6.2 Kehykset hoitajapulan pirullisuuden ilmentäjinä 72 6.3 Jatkotutkimusaiheet 74 6.4 Tutkielman luotettavuus 74 Lähteet 76 Liite 93 Liite 1. Tutkielman aineistoksi valitut artikkelit ja mielipidekirjoitukset 93 5 Kuviot Kuvio 1. Semetkon ja Valkenburgin kehysten tunnistuskysymykset. 20 Kuvio 2. Kompleksisuuden, epävarmuuden ja arvoerojen moninaisuuden ulottuvuudet. 26 Kuvio 3. Eri tekstilajien esiintyvyys koko aineistossa. 50 Taulukot Taulukko 1. Yhteistyöalueiden kärkimedialehdet. 44 Taulukko 2. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit. 46 Taulukko 3. Kaleva: aineiston valinta hakusanoittain. 47 Taulukko 4. Keskisuomalainen: aineiston valinta hakusanoittain. 47 Taulukko 5. Helsingin Sanomat: aineiston valinta hakusanoittain. 47 Taulukko 6. Turun Sanomat: aineiston valinta hakusanoittain. 48 Taulukko 7. Aamulehti: aineiston valinta hakusanoittain. 48 Taulukko 8. Tutkielman aineiston valintaprosessi ja kokoaminen. 48 Taulukko 9. Tekstilajit sanomalehdittäin. 49 Taulukko 10. Esimerkki tunnistuskysymysten käytöstä. 51 Taulukko 11. Kehysten ilmeneminen sanomalehdittäin. 52 6 1 Johdanto Hoitajien työvoiman riittävyys tai hoitajapula ei ole uusi ilmiö. Sen todettiin 2000-luvun alussa olevan maailmanlaajuinen monitulkintainen ongelma, jonka käsittely ulottuu mo- nille toiminta-alueille mukaan lukien politiikan kehittäminen, terveydenhuollon rahoitus, johtajuus, työvoimapolitiikka ja -suunnittelu, hoitotyön sääntely sekä hoitotyön rekry- tointi ja pitovoima (Oulton, 2006). Hoitoalan ammattilaisilla on keskeinen rooli erilaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä ympäri maailman (Boniol ja muut, 2022), ja lisäksi he ovat yhteiskunnan toimivuuden, kriisinkestävyyden ja huoltovarmuuden kannalta merkittävässä asemassa (Yhteiskunnan turvallisuusstrategia 2017). Työvoimainten- siivisenä alana hoitoalan henkilöstöresurssit muodostavat toiminnan ytimen (WHO 2016). Sairaanhoitajat muodostavat suurimman ammattiryhmän sosiaali- ja terveyden- huoltoalla niin kansainvälisesti kuin kansallisesti (WHO 2020; THL 2023). Vaikka pulaa on kaikista sosiaali- ja terveysalan ammattilaisista, terveydenhuoltojärjestelmien kannalta sairaanhoitajat ovat kuitenkin kriittisin, sillä he tuottavat suurimman osan sekä preven- tiivisestä että kuratiivisesta potilastyöstä (Oulton, 2006). Alan jokaisella sidosryhmällä on omat lähtökohdat hoitajapulan tarkasteluun ja mahdol- lisiin ratkaisuehdotuksiin (Vartiainen, 2012), mikä johtaa väistämättä ristiriitoihin. Sosi- aali- ja terveysministeriö on käynnistänyt Hyvän työn ohjelman, jolla hallitus pyrkii rat- kaisemaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpulaa (STM 2024a). Hyvinvointialueet on velvoitettu sopeuttamaan toimintaansa ja käynnistämään uudistustoimia muun mu- assa henkilöstön riittävyyden näkökulmasta. Julkisen terveydenhuollon organisaatiot ja ammattilaiset painivat hoitajapulan kanssa päivittäisessä työssään. Asiakkaille hoitaja- pula näyttäytyy esimerkiksi pitkinä hoitojonoina. Hoitajapulan todellisuus ilmeneekin erilaisena riippuen tarkastelijasta. Julkiset terveyspalvelut kirvoittavat paljon julkista kes- kustelua sanomalehdissä ja sosiaalisen median alustoilla. Julkisen keskustelun tutkimi- nen mediakehysten avulla voinee tarjota uudenlaisen linssin hoitajapulan ilmiön syvem- pään tarkasteluun. 7 Hoitajapulaa on tarkasteltu Vaasan yliopiston pro gradu -tutkielmissa pirullisena ongel- mana erilaisissa hoitotyön ympäristöissä (kts. Kiippa, 2023; Kotamäki-Viinikka, 2012) sekä vetovoimaisuuden näkökulmasta (Hartikainen 2022). Hoitajapulan tarkastelua me- diakehysten analyysin ja pirullisen ongelman teoreettisen viitekehyksen avulla ei olla vielä tehty. Tässä tutkielmassa tartutaan tähän haasteeseen. 1.1 Tutkimuksen tausta Pula sairaanhoitajista vaikuttaisi olevan yksi toistuvimmista teemoista mediassa ja tutki- muksissa kansainvälisesti (Aluttis ja muut, 2014; Buchan, 2002; Marć ja muut, 2019; Oul- ton, 2006; Tierney, 2006). Median tärkeä rooli yhteiskunnallisen keskustelun alustana on tunnistettu, ja sen merkitys korostuu entisestään jännitteisten ja ristiriitaisten ongelmien kohdalla (Garnier ja muut, 2022; Norris, 2000). Koska mediakehyksillä on kyky vaikuttaa yksilöiden ja ryhmien ymmärrykseen ja tulkintaan ajankohtaisista asioista, korostuu myös tarve ymmärtää kehysten luonnetta (De Vreese, 2005). Entmanin (1993) mukaan kehystämisen keskeinen voima demokratian prosessissa tulee esille, kun poliittisilla elii- teillä on valta luoda haluamansa tilannemääritelmä, jonka media hyväksyy sellaisenaan. Uutismedian on todettu myös muokkaavan poliittisia kiistoja kehystämisen avulla itse (McCallum & Waller, 2013). De Vreese (2005) toteaakin, että kehykset ovat osa poliittisia argumentteja, journalistisia normeja ja yhteiskunnallisten liikkeiden diskurssia. Hänen mukaansa ne ovat vaihtoehtoisia tapoja määritellä asioita ja ilmiöitä, jotka ovat sisäsyn- tyisiä poliittiselle ja sosiaaliselle maailmalle. Kompleksisuusajatteluun kuuluvat pirulliset ongelmat ovat tyypillisesti vaikeasti tunnis- tettavia ja ymmärrettäviä ongelmia (Vartiainen ja muut, 2013). Vartiaisten ja muiden (2013) mukaan ongelmien kehystäminen pirullisiksi voikin auttaa analysoimaan ja ym- märtämään paremmin tällaisia perinteisiä ratkaisumalleja uhmaavia monitulkintaisia on- gelmia. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa voidaan pitää vaikeaselkoisena johtuen esimerkiksi lukuisista toimijoista, julkisesta rahoituksesta sekä hierarkkisista 8 hyvinvointiorganisaatioista, mistä Vartiaisen (2012) mukaan johtuu se, että suurin osa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnasta sijoittuu pirullisten ongelmien alueelle. Pirulli- sen ongelman tulkintakehys tarjoaa systeemiteoreettisen näkökulman terveyspalvelujär- jestelmiä ja yhteiskuntia laajemmin haastavaan hoitajapulaan. Median ja erityisesti sa- nomalehtien merkitys julkisen keskustelun alustana on suuri erityisesti pirullisten ongel- mien kohdalla, sillä pirullisissa ongelmissa korostuu kompleksisuus, luontaiset jännitteet ja toimijoiden ristiriitaiset edut (Garnier ja muut, 2022). Waltner-Toewsin (2017) mukaan tarkastelemalla toimijoiden mediassa esillä olevia keskusteluja, voidaan lisätä ymmär- rystä siitä, miten erilaiset sidosryhmät tulkitsevat ongelmaa ja miten ehdotettujen rat- kaisujen moninaisuus voi vaikuttaa sidosryhmiin. Lisäksi monia eri näkökulmia esiintuova keskustelu voi hänen mukaansa parhaimmassa tapauksessa auttaa lukijoita havaitse- maan kompromissit, jännitteet ja valtasuhteet eri ryhmien välillä. Kehysteoria yhdistet- tynä pirullisten ongelmien tematiikkaan toimii hyödyllisenä linssinä, kun pyrimme ym- märtämään ihmisten käsityksiä todellisuudesta sekä sitä, millainen rooli medialla on näi- den käsitysten muokkaamisessa (Zamith, 2022). 1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset Tutkimuksen aiheena on hoitajien työvoiman riittävyyden erilaiset tulkintakehykset. Tut- kielman aineisto koostuu sanomalehtien artikkeleista ja mielipidekirjoituksista (n=61). Tavoitteena on tuottaa tietoa mediakehysten merkityksestä pirullisuuden ilmentäjinä hoitajapulaa koskevassa keskustelussa. Tutkimuskysymyksinä tutkimuksessa ovat: 1. Miten hoitajapula kehystetään ongelmana sanomalehtien artikkeleissa ja mielipidekirjoituksissa? 2. Mitä kehykset kertovat hoitajapulasta pirullisena ongelmana? 9 Tavoitteena on koota levikiltään suurimmista sanomalehdistä hoitajapulaa koskevia ar- tikkeleita ja mielipidekirjoituksia, ja tarkastella näin julkista keskustelua hoitajapulasta ilmiönä. Tässä tutkielmassa terveydenhuoltoala ja hoitoala ymmärretään vastaavina ter- meinä. Alalla työskentelee useita eri ammattinimikkeitä omaavia ammattihenkilöitä, ku- ten sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, lähihoitaja ja laboratoriohoitaja (Valvira 2024). Buchanin ja Aikenin (2008) mukaan sairaanhoitaja-termistä on olemassa erilaisia määritelmiä riippuen määrittelijästä. Heidän mukaansa jotkut määritelmät liittyvät kou- lutuksen tasoon ja toiset taas esimerkiksi kliinisten harjoitteluiden määrään. Tässä työssä sairaanhoitajalla tarkoitetaan sairaanhoitajatutkinnon suorittanutta henkilöä (sairaan- hoitaja, kätilö ja terveydenhoitaja), jolle sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattia laillistettuna ammattihenkilönä (Val- vira 2024). Kansainvälisissä tutkimuksissa sairaanhoitajiin (nurse) viitataan usein myös termillä rekisteröity sairaanhoitaja (registered nurse, RN) (kts. Williams ja muut, 2024; Ylitörmänen ja muut, 2019). 1.3 Tutkimuksen rakenne Tämä pro gradu -tutkielma koostuu kuudesta pääluvusta. Ensimmäisessä pääluvussa, johdannossa, taustoitetaan tutkielman aihetta ja perustellaan aihevalinnan tärkeyttä. Tä- män lisäksi esitetään tutkimuskysymykset. Toisessa ja kolmannessa pääluvussa käydään läpi teoriaosuus. Toisessa pääluvussa käsitellään kehysanalyysia, sen kehittymistä, peri- aatteita sekä esimerkkejä soveltamisesta hallintotieteellisissä tutkimuksissa. Luku jatkuu kesyn ja pirullisen ongelman esittelyllä, minkä lisäksi annetaan vielä esimerkkejä kritii- kistä pirullisen ongelman kehykseen. Pääpaino teoriaosassa on kehysanalyysissa. Kol- mannessa pääluvussa käydään läpi hoitajapulaa kansainvälisenä sekä kansallisena il- miönä. Pääluku jatkuu taustatekijöiden esittelyyn sekä tutkimuskirjallisuudesta löytyviin ratkaisuehdotuksiin. Pääluvun lopuksi vedetään vielä yhteen luvun anti. Neljännessä pääluvussa siirrytään empiiriseen osuuteen esitellen käytetyn metodin, tutkielman ai- neiston sekä analyysin kulun. Tutkimus on laadullinen tutkimus ja menetelmänä on teo- riaohjaava sisällönanalyysi. Aineiston keruu ja analyysi on pyritty kuvaamaan 10 mahdollisimman tarkkaan. Viides pääluku käsittää tutkimuksen tulokset. Aineisto on ryhmitelty kolmen mediakehyksen mukaan ja analyysin tulokset avataan tämän ryhmit- telyn avulla. Tämän jälkeen pohditaan, mitä kehykset kertovat hoitajapulan pirullisuu- desta pääluvun viimeisessä alaluvussa. Kuudennessa luvussa vastataan vielä tutkimusky- symyksiin, tuodaan esiin jatkotutkimusaiheita ja pohditaan luotettavuutta. 11 2 Kehyksenä pirullinen ongelma Monia nyky-yhteiskunnan ongelmia luonnehditaan yhä enemmän pirullisiksi ongelmiksi. Tällaisia ongelmia ovat esimerkiksi ilmastonmuutos, pakolaisaallot, terrorismi ja väestön ikääntyminen (Termeer & Dewulf, 2019a). Kaikki edellä mainitut ongelmat herättävät eriäviä näkemyksiä ongelmien luonteesta, ratkaisemisesta, vastuista sekä poliittisten toi- mien suunnittelusta ja rahoituksesta (Head, 2022). Keskustelu pirullisista ja kesyistä on- gelmista on peräisin 1970-luvulta kritiikkinä rationaalisteknisille ongelmanhallintata- voille. Rittelin ja Webberin (1973) mukaan yhteiskunnalliset ongelmat ovat luonnostaan erilaisia kuin ne ongelmat, joita tutkijat ja insinööritieteiden edustajat käsittelevät. Ongelmien binäärisen kesy-pirullinen-jaottelun välillä on todettu myös olevan muunlai- sia tilanteita, kuten sotkuiset ongelmat, joissa on piirteitä sekä kesyistä että pirullisista ongelmista (King, 1993). Sittemmin tutkimuskirjallisuudessa kesy-pirullinen-erotteluun on lisätty myös superpirulliset ongelmat (super wicked problems) (Winters ja muut, 2016). Vaikka kahtiajako kesyihin ja pirullisiin ongelmiin voi olla liioittelua (Head, 2022), rajallisten resurssien vuoksi tässä tutkielmassa on päädytty käyttämään tätä perinteistä Rittelin ja Webberin (1973) binääristä ongelmajaottelua. Kehyksen käsite liittyy siihen, miten tiedotusvälineissä toimittajat organisoivat tietoa käyttämällä tietynlaisia, jopa rutiininomaisia kehyksiä tai tulkintatapoja maailmasta. Tie- dotusvälineiden merkittävä rooli julkisen keskustelun muokkaajana korostuu erityisesti pirullisten ongelmien kohdalla (McCallum & Waller, 2013). Pirullisissa ongelmissa on tyy- pillistä esimerkiksi sidosryhmien luontaiset jännitteet liittyen moninaisiin eturistiriitoihin (Garnier ym., 2022). Toimittajat jäsentävät ilmiöitä ja maailmaa sekä itselleen että ylei- sölle valikoimalla, painottamalla ja poissulkemalla tiettyjä näkökulmia (Gitlin, 1980). Tämän luvun ensimmäisessä alaluvussa käsitellään kehystämisen käsitettä ja sen kehit- tymistä tutkimuskirjallisuudessa. Tämän jälkeen avataan kehystämisen periaatteita ja esitellään tarkemmin Semetkon ja Valkenburgin (2000) mediakehysten tunnistamisen 12 työkalua sekä annetaan esimerkkejä hallintotieteellisistä kehystämiseen liittyvistä tutki- muksista. Toisessa ja kolmannessa alaluvussa avataan kesyn ja pirullisen ongelman teo- riaa. Tutkielma nojautuu Headin (2008; 2022) esittämiin pirullisen ongelman ominai- suuksiin, jotka esitellään alaluvussa 2.3. Luvun lopuksi tuodaan esille pirulliseen ongel- maan liittyvää kritiikkiä. 2.1 Kehystäminen 2.1.1 Kehystämisen kehittyminen Kehystämisen (framing) käsitteen alkuperän voidaan katsoa liittyvän Batesonin (1955) tutkimuksiin metaviestinnästä. Batesonin mukaan kehystämisessä on kyse vihjeiden vaihdosta - vihjeet kertovat, miten jatkuva vuorovaikutus tulisi ymmärtää. Ihmiset tulkit- sevat tilanteita kehystämisen kautta, mistä Bateson antaa esimerkkinä lasten leikkimisen. Lapset voivat leikkiä hyvin fyysisiä taisteluleikkejä kehystämällä tekemisensä leikiksi, mutta yksi leikistä poikkeava, väärä ele saattaa muuttaa tilanteen todelliseksi taisteluksi. Batesonin mukaan epäselvyys siitä, miten tulkita vuorovaikutustilanteita luo tarpeen ke- hystämiselle. Batesonin tutkimukset sijoittuvat yleiseen perinteeseen, jota Dewulf kolle- goineen (2009) kutsuu vuorovaikutukselliseksi kehystämisen traditioksi. Toinen kehystä- misen perinne on kognitiivinen kehysteoria, jonka on muotoillut Minsky (1975) tekoälyn saralla. Sen juuret ovat Bartlettin (1932) muistin skeemateoriassa. Tässä perinteessä kog- nitiiviset kehykset nähdään rakenteina, jotka auttavat havaintotiedon järjestämistä ja tul- kintaa sovittamalla ne jo opittuihin skeemoihin ja kehyksiin todellisuudesta. Erwing Goffman jatkoi kehystämisen käsitteen kehittämistä Batesonin jalan jäljissä vuo- rovaikutuksellisen kehystämisen perinteessä. Goffmanin teos ”Frame Analysis. An Essay of the Organization of Experience” (1974) käsittelee yksilöiden kokemusten järjestämistä mielekkääksi. Lähtökohtana Goffmanilla on symbolisen interaktionismin 13 käsite ”tilannemääritelmä”, mikä tarkoittaa sitä, että jokaisessa sosiaalisessa tilanteessa joudumme aina vastaamaan kysymykseen: mitä tässä on oikein meneillään? (What is it that is going on here?). Meidän on hänen mukaansa jokaisessa tilanteessa päästävä pe- rille sen luonteesta, jotta osaamme toimia. Goffman korostaa teoksessaan objektiivisen todellisuuden sijaan ihmisten yksilöllistä kokemusta todellisuudesta. Goffman (1974) erotti kaksi eri kehystyyppiä: luonnolliset ja sosiaaliset kehykset. Luon- nolliset kehykset ovat hänen mukaansa tahdosta riippumattomia tapahtumia ja sosiaali- set puolestaan ihmisten valitsemia ja ylläpitämiä. Valitun kehyksen ylläpitoon kuuluu olennaisena piirteenä valikoiva havaitseminen: toimijat valitsevat suunnata huomion vain niihin piirteisiin, jotka ovat kehyksen kannalta olennaisia. Goffmanin kehysanalyysi muodostui yhteiskuntatieteissä merkittäväksi (Benford & Snow, 2000), mutta on saanut osakseen myös paljon kritiikkiä. Sitä on kuvailtu liian epäselväksi ja vaikeaksi (Davis, 1975) sekä riittämättömästi systematisoiduksi, jotta sitä voitaisiin käyttää tutkimuksessa tai opetuksessa (Gamson, 1975). Rein ja Schön (1996) tunnistavat puolestaan neljä erilaista tapaa tarkastella kehyksiä. Ke- hys voi olla ensiksikin sisäinen tukirakennelma, joka on riittävän vahva ja ylläpitää muo- toa. Tällainen kehys ei sopeudu muutokseen, mikä merkitsee sitä, että se on helpompi rikkoa kuin muokata uudenlaiseksi. Kehys voi heidän mukaansa myös toimia rajana, ku- ten valokuvakehyksessä. Yksilölle asetetaan rajat, joiden sisäpuolella hän voi fokusoitua asioihin, jotka ovat tällä kyseisellä rajatulla alueella. Rajat laukaisevat ilmiöitä konteks- teistaan käsin. Kehys voi heidän mukaansa myös olla tulkintamalli tai yleinen diagnosti- nen narratiivi. Tämän kehyksen avulla yksilöt havaitsevat ja tunnistavat tapahtumia ym- pärillään. Kehykset toimivat kokemuksen järjestämisessä antamalla merkityksiä tapah- tumille ja toiminnan ohjaamisessa niin yksilötasolla kuin kollektiivisesti. Neljäs tapa ku- vailla kehyksiä on ymmärtää ne yleisiksi kertomuksiksi, jotka ohjaavat analysointia ja toi- mia eri tilanteissa. Tällaiset kertomukset ovat diagnostisia ja ohjailevia narratiiveja, jotka kertovat kussakin tilanteessa, mitä tarvitsee korjata ja miten se mahdollisesti korjataan. Näitä kaikkia kehyksiä yhdistää se, että niissä on oletusperusta tai -rakennelma, joka on 14 verbaalisen kuoren alla. Tämä oletusperusta tekee näkyväksi sen rajat ja antaa sille ehey- den. Entmanin (1993) mukaan frame-termi on lähellä kognitiotieteen skeeman ja skriptin kä- sitteitä. Tulkintakehikko (frame) on keskeinen organisoiva periaate, joka pitää koossa ja yhtenäistää lukuista symbolien joukkoa (Karvonen, 2000). Amerikkalainen sosiologi Git- lin (1980) on yksi ensimmäisistä mediasosiologeista, joka omaksui Goffmanin kehyskä- sitteen soveltamalla sitä uutisteksteihin. Gitlin avaa osuvasti median roolia julkisten kes- kustelujen organisoijana. Hänen mukaansa median tulkintakehykset ovat suurimmaksi osaksi tiedostamattomia rakennelmia, jotka jäsentävät ilmiöitä ja maailmaa niin toimit- tajalle itselleen kuin meille muille. Median tulkintakehikot ovatkin tiedostamisen, tulkin- nan ja esittämisen malleja: valikoimalla, painottamalla ja poissulkemalla toimittajat or- ganisoivat diskurssia. Tämä pätee kyseisen tutkijan mukaan niin kirjoitettuun tekstiin kuin visuaaliseen materiaaliin. Tiedon määrä on valtava, joten tulkintakehikot ovat vält- tämättömiä välineitä median parissa työskenteleville tiedon prosessointiin (Karvonen, 2000). Gitlin (1980) kehottaakin media-aineistoa analysoitaessa kysymään: Mitä kehik- koa tässä käytetään? Miksi juuri sitä, eikä jotakin toista? Kehystutkijat näyttävät edustavan monia eri tieteenaloja, kuten sosiologia, taloustiede, valtiotiede, psykologia ja viestintätiede (Guenther ja muut, 2021). Tämä alojen moni- muotoisuus saattaa olla yksi selittävä tekijä sille, miksi kehyksiä ei ole selkeästi määritelty, käsitteellistetty ja operationalisoitu. Termi kehys tulee englannin kielen sanasta frame. Sille löytyy suomen kielestä useita synonyymeja kuten raami, puitteet, kehikko ja rajat (Kielitoimiston sanakirja 2024a). Verbinä frame tarkoittaa varustaa kehyksillä, ympäröidä ja reunustaa. Suomalaisissa tieteellisissä teksteissä näyttäisi vakiintuneen frame -sanan suomenkieliset käännökset kehys ja kehystäminen (Herkman, 2015; Virkki ja muut, 2012), joita käytetään myös tässä tutkielmassa. Kehyksen käsite liittyy vahvasti siihen, miten joukkotiedotusvälineissä toimittajat organi- soivat valtavaa määrää informaatiota sovittamalla siihen nopeasti ja jopa 15 rutiininomaisesti tietynlaisia kehyksiä. Kehyksen tarkka määrittely vaihtelee tutkimuk- sesta toiseen, mutta Väliverrosen (2007) mukaan sillä viitataan yleisesti ottaen tulkinta- tapojen rakentamiseen maailmasta. Journalistisissa tutkimuksissa tulkintakehys viittaa siihen, että eri mediat kehystävät käsittelemiään aiheita korostamalla tiettyjä aiheita ja jättämällä vähemmälle huomiolle toisia (Gitlin, 1980; Entman 1993). Tämä on mielenkii- toista sikäli, että median ja erityisesti sanomalehtien tehtävä on tarjota julkisen keskus- telun foorumi (Norris, 2000; Schudson, 2003). Mediaa on myös kritisoitu siitä, että se asettaa uutisarvoisen agendan, sulkee pois vaihtoehtoisia sekä liioittelee tapahtumia ja ilmiöitä (Väliverronen, 2007). Medialla on valtava ja usein ratkaiseva vaikutus mieliku- vien muodostumiseen ja käsityksiin maailmasta (Kalisch & Kalisch, 1986), eikä sen voima yleisön käsityksien muokkaajana näytä laantuvan edes medialukutaidon lisääntyessä (Gill & Baker, 2019). Näyttää siltä, että ei ole olemassa yhtä ainoaa määritelmää kehyk- selle tai kehystämiselle. Käsite on de Vreesen (2005) mukaan kärsinyt merkittävästä epä- johdonmukaisuudesta tutkimuskirjallisuudessa. Entmanin (1993) kehysmääritelmä lie- nee ahkerimmin viitattu tutkimuskirjallisuudessa, ja johon tässäkin tutkielmassa nojau- dutaan: ”Kehystäminen on joidenkin puolien valitsemista havaitusta todellisuudesta ja niiden tekemistä muita näkyvämmäksi viestivässä tekstissä, niin että suositaan ja ediste- tään tiettyä ongelmamäärittelyä, kausaalista tulkintaa, moraalista arviota ja/tai toimin- tasuositusta”. D’Angelon (2017) mukaan mediakehys voi olla kirjoitettu, puhuttu, graafinen sekä visu- aalinen viestimuoto, jota kommunikaattori käyttää aiheen kontekstualisoimiseen teks- tissä, joka välitetään vastaanottajalle. D’Angelo viittaa kontekstualisoinnilla tavoitteelli- seen käyttäytymiseen, jossa kommunikaattori luo viitekehyksen aiheelle. Hän huomaut- taa, että varsinkin Internet-pohjaisen viestinnän kehittymisen myötä melkein kenellä ta- hansa lukijoistakin on mahdollisuus kehystää aiheita ja tavoittaa yleisö. Kehysanalyysissa erotetaankin mediakehykset yleisökehyksistä. Mediakehykset liittyvät median tapaan esittää ja rajata aiheita, kun taas yleisökehykset liittyvät yleisöjen tapoihin vastaanottaa ja tulkita mediatekstejä (De Vreese ja muut, 2001). Tässä tutkielmassa keskitytään me- diakehyksiin. 16 2.1.2 Kehystämisen periaatteet De Vreese (2005) toteaa, että tietyt mediakehykset liittyvät vain tiettyihin aiheisiin tai tapahtumiin. Tällaisia kehyksiä hän kutsuu aihekohtaisiksi kehyksiksi (issue-spesific fra- mes). Muut kehykset, jotka ylittävät aihekohtaiset rajoitukset ja jotka voidaan tunnistaa useiden eri aiheiden yhteydessä, voidaan puolestaan kutsua yleisiksi kehyksiksi (generic frames). Asiakohtainen lähestymistapa kehysten tutkiminen mahdollistaa keskittymisen syvällisiin yksityiskohtiin, jotka liittyvät tutkittavaan tapahtumaan tai asiaan (episodinen kehys). Tämä voi De Vreesen mukaan olla myös haitta, sillä tällaisiin kehyksiin perustuvat analyysit ovat usein vaikeita yleistää, vertailla ja käyttää empiirisenä todisteena teorian rakentamisessa. Yleisissä mediakehyksissä käsiteltävät asiat ja aiheet puolestaan yhdis- tetään laajempaan yhteiskunnalliseen kontekstiin (temaattinen kehys). Entmanin (1993) mukaan tulkintakehikoilla tai kehyksillä on neljä funktiota. Hänen mu- kaansa ne määrittelevät ongelmia (define problems) osoittamalla, mitä seuraamusten syynä oleva toimija (causal agent) tekee tuoden samalla keskusteluun sen, mitä hyötyä ja kustannuksia tästä on. Toiseksi kehykset diagnosoivat syitä (diagnose causes) tunnis- tamalla voimat, jotka ovat luomassa ongelman. Kolmanneksi kehykset tekevät moraalisia arviointeja tai tuomioita (moral judgements) arvioimalla kausaalisten agenttien toimia. Neljänneksi ne ehdottavat parannuskeinoja (suggest remedies) ongelmiin, oikeuttavat toimia ja ennustavat niiden vaikutuksia. Kehysfunktiot auttavat Entmanin (1993) mukaan tunnistamaan mediatekstien kehyselementit, joita ovat: ongelma, syy, ratkaisu ja tuomio. Ongelmien määrittelyn lisäksi kehykset määrittelevät, mitä toimija (causal agent) tekee milläkin hyödyillä ja kustannuksilla. Tämä mitataan yleensä yhteisillä kulttuurisilla ar- voilla. Valitut kehykset diagnosoivat syyt tunnistamalla ongelman aiheuttavat voimat sekä tekevät moraalisia tuomioita arvioiden syyllisiä ja heidän vaikutuksiaan ongelmaan ja sen ratkaisuun. Kehykset myös ehdottavat korjaustoimenpiteitä tarjoamalla ja perus- telemalla ratkaisuja ongelmiin sekä ennustamalla niiden todennäköisiä vaikutuksia. Ent- man (1993) muistuttaa, että yksittäinen virke esimerkiksi uutistekstissä voi sisältää use- amman kuin yhden näistä neljästä kehystyselementistä, vaikka artikkelin muissa 17 virkkeissä ne eivät tulisikaan esille. Yhden kehyksen (kuten yhden uutisen) ei kuitenkaan tarvitse sisältää kaikkia näitä neljää median kehystä ja harvoin näin tekevätkään, sillä uu- tiset pyritään muotoilemaan mahdollisimman neutraaleiksi (Zamith, 2022). Medianäkyvyys auttaa muokkaamaan ja tuomaan esille merkittäviä sosiaalisia ongelmia. Parhaimmillaan mediatekstien analyysi auttaa meitä ymmärtämään, miten ongelmat ke- hystyvät, kun eri toimijat kuvaavat ongelmaa omista lähtökohdistaan (Blomberg & Stier, 2015). Kehystämisen keskeinen voima demokratian prosessissa tulee Entmanin (1993) mukaan esille, kun poliittiset eliitit kontrolloivat tapoja, joilla yhteiskunnalliset asiat ke- hystetään. Eliiteillä on hänen mukaansa valtaa luoda haluamansa tilannemääritelmä, jonka media usein ottaa vastaan sellaisenaan. Näin myös yleinen mielipide voidaan ma- nipuloida eliitin haluamaksi. Median rooli yhteiskunnallisen keskustelun areenana korostuu entisestään pirullisten ongelmien kohdalla niiden kompleksisuuden, luontaisten jännitteiden, toimijoiden mo- ninaisuuden ja ristiriitaisuuksien takia (Garnier ja muut, 2022). Uutismedian on todettu muokkaavan poliittisia kiistoja pirullisista ongelmista kehystämällä niitä itse (McCallum & Waller, 2013). Julkisten keskustelujen tulisi auttaa lukijaa ymmärtämään, miten eri toi- mijat tulkitsevat ongelmaa ja miten mahdolliset ratkaisut voivat vaikuttavat heihin (Gar- nier ja muut, 2022). Parhaimmassa tapauksessa lukija havaitsee ja tunnistaa kompro- missit ja jännitteet keskustelun ympärillä. Median tulisikin mahduttaa erilaisia todisteita, joita toimijat ovat tuoneet esille, jotta arvot ja valtasuhteet voitaisiin havaita (Waltner- Toews, 2017). Zamithin (2022) mukaan kehysteoria toimii kaiken kaikkiaan hyödyllisenä linssinä, kun pyrimme ymmärtämään ihmisten käsityksiä todellisuudesta sekä sitä, millainen rooli me- dialla on näiden käsitysten muokkaamisessa. Yksilöt ja ryhmät havaitsevat todellisuuksia monin eri tavoin, ja näihin todellisuuksiin vaikuttavat monet eri seikat yksilötasolta sosi- aalisten järjestelmien tasolle. Havainnot ovat parhaimmillaankin vain likiarvoja ”todelli- sesta todellisuudesta”, jota hallitsevat fysiikan lait. Näin ollen median on mahdotonta 18 peilata todellisuutta täsmällisesti ja aukottomasti. Toimittajat eivät pysty Zamithin mu- kaan määrittelemään, mikä on todellista totuutta inhimillisen rajallisuutensa vuoksi. Ku- ten todettu, mediassa esillä olevat keskustelut voivat kuitenkin toimia hyvänä likiarvona todellisuudesta. Tutkimuskirjallisuudessa on tunnistettu useita mediakehyksiä. Suurin osa tutkimuksista on keskittynyt yksittäisiin kehyksiin uutisissa sekä niiden vaikutuksiin julkisen mielipiteen muokkaajina (Semetko & Valkenburg, 2000). Neuman ja muut (1992) olivat ensimmäisiä, jotka tunnistavat useita kehyksiä yhdysvaltalaisissa uutisissa: konfliktikehys (conflict frame), taloudellisten seurausten kehys (economic consequences frame), inhimillisten vaikutusten tai edun kehys (human impact/interest frame) ja moraalikehys (morality frame). Semetko ja Valkeburg (2000) lisäsivät Neumanin ja muiden (1992) kehysten jouk- koon vielä vastuukehyksen (morality frame). Semetko ja Valkenburg (2000) havaitsivat, että yleiset kehykset vaikuttivat olevan eri aiheiden kattavan yhteiskunnallisen käsittelyn taustalla. Seuraavaksi avataan mediakehyksiä Semetkon ja Valkenburgin mukaan. Konfliktikehys (conflict frame) korostaa yksilöiden, ryhmien tai instituutioiden välistä konfliktia yleisön mielenkiinnon herättämiseksi. Neuman ja kollegat (1992) havaitsivat, että tiedotusvälineet käyttävät muutamia keskeisiä kehyksiä. Konfliktikehys oli yleisin kehys, jonka he tunnistivat Yhdysvaltain uutisissa. On myös tutkimuksia, jotka osoittavat, että keskustelu kompleksisista kysymyksistä poliittisten eliittien välillä supistuu usein liian yksinkertaiseksi konfliktiksi (Patterson, 1993). Inhimillisten vaikutusten kehys (hu- man impact/interest frame) korostaa tilanteen, tapahtuman tai ongelman inhimillisiä puolia, ja antaa ihmiskasvot ilmiölle (Semetko & Valkenburg, 2000). Konfliktikehyksen ohella inhimillinen kehys on yleinen mediakehys. Bennettin (1995) mukaan ihmiskasvo- jen antaminen ilmiöille on yksi uutismarkkinoiden kilpailukeino, jolla pyritään vangitse- maan yleisön mielenkiinto. Taloudellisten seurausten kehys (economic consequences frame) puolestaan raportoi tapahtumasta, asiasta tai ongelmasta siitä näkökulmasta, millaisia taloudellisia seurauksia sillä on esimerkiksi yksilöön, ryhmään tai alueeseen. Neuman ja muut (1992) arvioivat myös taloudellisten seurausten kehyksen olevan 19 yleinen mediakehys. Jonkin ongelman laajemmilla vaikutuksilla on uutisarvoa ja talou- dellisia seurauksia arvioidaan näissä useimmiten (Graber, 1993). Vastuukehys (responsi- bility frame) esittää ongelman siten, että vastuu sen syystä tai ratkaisusta on joko vallan- pitäjillä, ryhmällä tai yksilöllä. Iyengar (1991) toteaa, että televisiouutiset, jotka käsitte- lemällä jotakin ongelmaa yksilön kannalta laajemmassa historiallisessa ja sosiaalisessa kontekstissa, rohkaisee ihmisiä antamaan yksilötason selityksiä esimerkiksi kompleksisiin sosiaalisiin ongelmiin kuten köyhyyteen. Ongelman kehystäminen yksilötason vastuun ongelmaksi aiheuttaa Temmannin ja kollegoiden (2021) mukaan sen, että myös vastuu ongelman ratkaisusta voidaan ajatella olevan yksilöllä eikä niinkään yhteisöllä tai järjes- telmällä. Mediakehysten tunnistamisesta ja mittaamisesta on käyty kiivaita keskusteluja vuosi- kymmenten ajan (Walter & Ophir, 2019). Tunnistustyökaluina on ehdotettu muun mu- assa tietokoneavusteisia ohjelmia (DiMaggio ja muut, 2013), kielellisten elementtien ryhmittelyä (D’Angelo, 2018) ja verkkoanalyysitekniikkaa (Walter & Ophir, 2019). Näiden lisäksi Semetko ja Valkenburg (2000) kehittivät viiden yleisen mediakehyksen tunnistus- kysymyksiä (kuvio 1). Jokaista kehystä koskevia kysymyksiä on vähintään kolme, joihin tutkijan on vastattava ”kyllä” tai ”ei”. Kysymysten tarkoitus on paljastaa ja tunnistaa ana- lysoitavat mediakehykset. Kyseiset tutkijat käyttivät aineistonaan erilaisia tiedotusväli- neiden ”tarinoita” eri medioissa. Tässä tutkielmassa käytetään Semetkon ja Valkenburgin (2000) tunnistuskysymyksiä, sillä niiden käyttö on osoittautunut toimivaksi myös muissa media-aineistoa käsittelevissä tutkimuksissa (Belmonte & Porto, 2020; Gronemeyer ja muut, 2020). 20 Inhimillisten vaikutusten kehys • tarjoaako teksti inhimillisen esimerkin tai ”ihmiskasvot asiasta? • käytetäänkö adjektiiveja tai henkilökohtaisia kehyksiä, jotka herättävät raivoa, empatiaa? • korostuuko se, miten asia/ongelma vaikuttaa yksilöihin ja ryhmiin? • kertooko teksti henkilöiden yksityisestä elämästä? • (sisältääkö tarina visuaalista tietoa, joka saattaa herättää raivoa, empatiaa?) Konfliktikehys • heijastaako teksti erimielisyyksiä yksilöiden, ryhmien, puolueiden välillä? • syyttääkö yksi yksilö, ryhmä, puolue toista? • viittaako tarina ongelman tai asian kahteen tai useampaan puoleen? • viittaako tarina voittajiin ja häviäjiin? Taloudellisten seurausten kehys • mainitaanko taloudellisia menetyksiä tai voittoja nyt tai tulevaisuudessa? • mainitaanko kustannusten määrä? • viitataanko artikkelissa taloudellisiin seurauksiin, joihin saatetaan päätyä, mikäli toimi- taan tai ei toimita tietyllä tavalla? Kuvio 1. Semetkon ja Valkenburgin (2000) kehysten tunnistuskysymykset. 2.1.3 Esimerkkejä kehystämisen soveltamisesta hallintotieteellisissä tutkimuksissa Kehystämisen käsitteellä ja käytöllä on laaja suosio johtamisen ja organisaatiotutkimuk- sen perinteissä ja yhteiskuntatieteissä yleisemmin. Se on johtanut rikkaisiin tutkimusvir- toihin, jotka vaihtelevat johtamisen kognition tutkimuksista ja päätöksenteosta strategi- seen ja organisatoriseen muutokseen sekä yhteiskunnallisiin liikkeisiin ja instituutioihin (Cornelissen & Werner, 2014). Suosiolla on ollut myös hintansa, sillä tutkimusvirrat ovat kehittyneet eri suuntiin aiheuttaen hajanaisuutta. Van Hulst ja Yanow (2016) toteavat, että kehystämisen käsite julkisen politiikan tutkimuk- sessa erityisesti kehysanalyysinä perustuu Reinin ja Schönin tutkimuksiin. Kehysanalyysi on heidän mukaansa tärkeä analyyttinen työkalu, kun pyritään ymmärtämään hallinto- virkamiesten lainsäädännöllisten politiikkojen täytäntöönpanon ja politiikan tarkoituk- sen välistä epäsuhtaa. Reinin ja Schönin lähestymistapa kehysanalyysiin on innoittanut lukuisia politiikan tutkijoita tutkimaan eri aiheita, kuten esimerkiksi naudan tuberkuloosi 21 (Grant, 2009), maahanmuuttajien kotouttaminen (Scholten & Van Nispen, 2008) ja val- tion yhtiön yksityistäminen (Dudley, 1999). Kehystäminen on Van Hulstin ja Yanowin (2016) mukaan politiikan analyysin lisäksi omaksuttu yhteiskuntatieteissä sosiaalipsyko- logiassa, jossa se johti sosiaalisen liikkeen kehysten käyttöönottoon avainkäsitteenä. Cornelissen & Werner (2014) tarjoavat laajan ja kattavan kirjallisuuskatsauksen kehystä- misen tutkimusperinteistä. Heidän mukaansa kehystämisen laaja käyttö monien tieteen- alojen kirjallisuudessa todistaa kehysten asemasta keskeisenä rakenteena myös johta- mis- ja organisaatioteoriassa. He toteavat, että kiinnostus kehystämisen käsitteeseen ja käyttöön johtamis- ja organisaatiotutkimuksessa ei näytä hiipuvan. Käsitteen suosio ja leviäminen on aiheuttanut kuitenkin haasteita, sillä sen merkitys näyttää muuttuneen riippuen tutkimuskysymyksistä ja käytetyistä teoreettisista perinteistä ja menetelmistä, joita käytetään kullakin alalla. Cornelissenin ja Wernerin (2014) katsauksesta käy ilmi, että kehystämisen käsitettä on käytetty muu muassa tutkimuksissa liittyen johtamisen kognitioon ja päätöksentekoon organisaatioissa, strategisen kehyksen rakentamisen merkitykseen järjestäytyneiden ryhmien ja yhteiskunnallisten liikkeiden sisällä ja välillä sekä institutionaalisiin muutoksiin. Hallintotieteellistä kirjallisuutta löytyy myös median sekä politiikan toimijoiden tavoista kehystää esimerkiksi finanssikriisiä ja sen vaikutuksia julkisten palvelujen tarjoamiseen ja tuottamiseen (McCann, 2013). Medaglia ja Zheng (2017) puolestaan ovat käyttäneet kehystämisen käsitettä kartoittaessaan julkisen hallinnon sosiaalisen median käyttöä. Hameleers ja Boukes (2021) tarkastelevat eri toimenpiteiden terveydellisten ja taloudel- listen seurausten kehystämistä koronapandemiaan vastaamiseksi. Kehystämistä joukko- tiedotusvälineissä ovat tutkineet myös Durnová ja Hejzlarová (2023). He tuovat tutki- muksessaan esille sen, miten julkisissa asiantuntijoihin liitetyissä kehyksissä emotionaa- linen ulottuvuus ei näytä pääsevän esille. Vallalla olevat median julkiset asiantuntemuk- sen kehykset vaikuttavat heidän mukaansa siihen millainen ammatillinen tieto ja mitkä ammattiryhmät hallitsevat julkista keskustelua. Heidän analyysinsa tulokset herättävät kysymyksiä siitä, miten asiantuntijuuden julkinen rajaaminen vaikuttaa siihen, 22 pidetäänkö emotionaalista kontekstia merkityksellisenä poliittisissa keskusteluissa ja päätöksenteossa. 2.2 Kesy ongelma Tietyntyyppiset poliittiset ongelmat ovat suoraviivaisempia kuin toiset. Tällaiset yksin- kertaiset tai kesyt ongelmat (tame problem) voidaan Headin (2022) mukaan määritellä poliittisten toimijoiden ja sidosryhmien toimesta tarkasti ja kapeasti. Kesyiksi määritel- tyjen ongelmien kohdalla ollaan myös usein samaa mieltä ongelman ymmärtämiseen tarvittavasta tietopohjasta, teknisistä parametreista, kustannustehokkaista ratkaisuvaih- toehdoista, vastuualueista sekä kyvystä puuttua ongelmaan. Näihin näennäisesti kesyi- hin poliittisiin kysymyksiin ei myöskään liity moraalisia kysymyksiä, mikä tekee ongelman hallinnasta suoraviivaisempaa kuin joidenkin toisten (Head, 2022). Kesyn ongelman piirteet voidaan Bachen ja muiden (2016) mukaan tiivistää seuraavasti: 1) ongelma on määriteltävissä, 2) ongelma on erillinen muista ongelmista, 3) ongelmaan on löydettävissä olevia ratkaisuja, 4) selkeä tehtävä, jota noudattamalla ratkaisu voidaan saavuttaa sekä 5) ongelma poistuu, kun se on ratkaistu. Kesyä ongelmaa voidaan verrata esimerkiksi matemaattiseen yhtälöön (Bache ja muut, 2016) tai shakkipeliin (Vartiainen ja muut, 2013). Kesyssä ongelmassa on tyypillistä pysyvästi määritelty ongelma ja selkeä loppuratkaisu. Kesy ongelma ei myöskään Vartiaisen ja muiden (2013) mukaan kietoudu yhteen muiden ongelmien kanssa vaan on erillinen. Kun ongelmat ovat muuttumatto- mia ja ratkaisuvaihtoehdot selkeitä, niistä vallitsee yleensä vahva yhteisymmärrys. On siis todennäköistä, että niiden kohdalla näyttöön perustuva päätöksenteko toimii (Ansell & Geyer, 2017). Kesyn ongelman yhtenä piirteenä näyttäisi näin ollen olevan yksitulkin- taisuus, mikä edesauttaa toimijoiden välistä yhteisymmärrystä kesyjen ongelmien käsit- telyssä: kaikilla on selkeä ymmärrys siitä, mihin halutaan päästä. Tyypillistä on myös se, että kaikille osapuolille on selvää, milloin ongelma on ratkaistu ratkaisuvaihtoehtojen ol- lessa rajalliset (Conklin, 2005). Kuten shakkipelissä, myös kesyjen ongelmien kanssa 23 loppuratkaisun virheettömyys pystytään arvioimaan objektiivisesti, pelin kulku on tois- tettavissa sääntöjen pysyvyyden vuoksi ja pelin voi aina aloittaa alusta ilman seurauksia (Vartiainen ja muut, 2013). Myös erikoistumisen kautta saavutetulla asiantuntijuudella nähdään olevan tärkeä rooli kesyjen ongelmien ratkaisemisessa (King, 1993; Raisio ja muut, 2018; Roberts, 2000). Rittelin ja Webberin (1973) mukaan kesyt ongelmat liittyvät lineaariseen suunnitteluun ja hierarkkisesti etenevään ongelmanratkaisuprosessiin: ongelman määrittely, tiedon ke- rääminen ja analysointi, ratkaisuvaihtoehtojen tunnistaminen ja valinta. Tällaista suora- viivaista ratkaisuprosessia Conklin (2005) kutsuu vesiputousmalliksi. Conklin korostaa, että kesy ongelma ei välttämättä tarkoita helppoa ongelmaa. Kesy ongelma voi olla tek- nisesti hyvinkin monimutkainen, kuten astronautin kuulento. Tässäkin tapauksessa on kuitenkin selvää, milloin ongelma on ratkaistu, vaikka tekniset näkökulmat ovat erittäin monimutkaisia. Käsitys siitä, että jotkut ongelmat ovat luonnostaan kesyjä saattaa olla harhaanjohtavaa, sillä ongelman mieltäminen yksinkertaiseksi voi vaikuttaa hyväksyttyjen ratkaisujen löy- tämiseen ongelman hallitsemiseksi (Head, 2022). Kuvaavana esimerkkinä Head (2022) nostaa esille törmäysten vähentämisen kaupunkiliikenteessä. Keskittymällä yhteen eri- tyispiirteeseen, esimerkiksi liikenneonnettomuuksien esiintyvyyteen, politiikka-analyysi keskittyy todennäköisesti erilaisiin teknisiin ratkaisuihin tämän ongelman ratkaise- miseksi. Jos kaupunkiliikenteen ongelmaa käsitellään liikenteen ruuhkautumisen näkö- kulmasta, myös muita näkökohtia ilmaantuu. Tämä kaupunkiliikenteen esimerkki osoit- taa, että poliittiset kysymykset koostuvat usein sisäkkäisistä kesyistä ja monimutkaisem- mista kysymyksistä. 24 2.3 Pirullinen ongelma Kompleksisten ongelmien luokassa jotkut ongelmat ovat kiistanalaisempia ja paljon vai- keampia hallita onnistuneesti kuin toisia (Head, 2022). Rittel ja Webber (1973) kuvaavat näitä ongelmia pirullisina ongelmina (wicked problem). Pirullinen ongelmadiskurssi syn- tyi 1970-luvulla kritiikkinä rationaalisteknisille lähestymistavoille yhä monimutkaistuvien julkisen politiikan kysymyksissä (Alford & Head, 2017). Kriitikoiden mukaan pirullisten ongelmien kohdalla tavoitteiden tehokas ja vaikuttava saavuttaminen ei ollut seurausta riittävästä tiedosta, tarkoin määritellyistä päämääristä ja tavoitteista sekä sopivien me- netelmien valinnasta (Head, 2022). Kritiikki sisälsi Headin (2022) mukaan systeemiteo- reettisen näkökulman, jonka mukaan sosiaalisia ja taloudellisia ongelmia ei voida ym- märtää ja käsitellä erikseen. Moderni yhteiskunta nähtiin moniarvoisena, jonka koostui erilaisista sosiaalisista ryhmistä, joilla on merkittäviä eroja arvoissa ja pyrkimyksissä (Rit- tel & Webber, 1973). Tunnetuimman kritiikin esittivät Rittel ja Webber artikkelissaan Dilemmas in a General Theory of Planning (1973). Rittelin ja Webberin mukaan nykyaikainen yhteiskunta on mo- niarvoistunut, mikä heikentää mahdollisuutta saavuttaa selkeitä ja yhteisesti sovittuja ratkaisuja. Rittel ja Webber väittävät kyseisessä artikkelissaan, että kiistanalaisia sosiaa- lisia ongelmia ei voida ”kesyttää” tavanomaisilla johtamismenetelmillä, jotka perustuvat rationaalisanalyyttisiin suunnittelun ja päätöksenteon malleihin. Rittelin ja Webberin kri- tiikki on sitouttanut politiikan analyytikkoja, tutkijoita ja suunnittelijoita uraauurtavan artikkelinsa julkaisuvuodesta lähtien (Head, 2019). Pirullinen ongelma (wicked problem) – termiä käytetään useimmiten politiikkaa, jul- kishallintoa ja johtamista koskevassa kirjallisuudessa, mutta nykyään sitä käytetään laa- jasti myös muilla aloilla, kuten taloustieteessä ja terveydenhuollossa (Lönngren & van Poeck, 2021). Näistä hankalasti määriteltävistä, muuttuvista ongelmista käytetään tutki- muskirjallisuudessa myös muita termejä, kuten vaikeat kiistat (intractable controversies) (Schön & Rein, 1994), rakenteettomat tai korjaamattomat ongelmat (unstructured or 25 incorrigible problems) (Hisschemöller & Hoppe, 1995) ja kompleksiset ongelmat (comp- lex problems) (May ja muut, 2013). Politiikan tutkijat ovat kehittäneet useita typologioita, joiden avulla voidaan analysoida eri poliittisten haasteiden erilaista dynamiikkaa (Head, 2022). Heifetzin (1994) mukaan olennaista on pirullisten ongelmatilanteiden tunnistami- nen seuraavan typologian mukaan. Tyypin 1 tilanteet ovat sellaisia, joissa sekä ongelman määritelmä että todennäköinen ratkaisu ovat selkeitä päätöksentekijälle. Nämä ongel- mat edellyttävät teknistä työtä sekä päätöksentekijöiltä että niiltä, joita päätökset koske- vat. Tyypin 2 tilanteet ovat puolestaan sellaisia, joissa ongelman määritelmä on selkeä, mutta ratkaisu ei ole, koska syy-seuraussuhteita on vaikea havaita. Näissä tilanteissa kes- kustelua vaativat useat sidosryhmät. Tyypin 3 tilanteissa sekä ongelman määrittely että ratkaisu ovat epäselviä ja kaikilta osapuolilta vaaditaan laajaa oppimista ja keskustelua. Tyypin 1 tilanteita voidaan kutsua ”kesyiksi” ongelmiksi, kun taas tyypin 3 sekä monet tyypin 2 tilanteet sisältävät, joitain ”pirullisten” ongelmien piirteitä. Edellä kuvatun pe- rusteella näyttäisi siltä, että käsitettä käytetään hajanaisesti ja monin eri tavoin sekä eri- laisiin retorisiin tarkoituksiin (Lönngren & van Poeck, 2021; Turnbull & Hoppe, 2019). Tässä tutkielmassa käytetään termiä pirullinen ongelma viittaamaan englannin kielen vastaavaan termiin wicked problem, sillä sen on vakiintunut Vaasan yliopiston sosiaali- ja terveyshallintotieteen tutkimuksiin (Vartiainen, 2012). Rittel ja Webber (1973) toteavat, että nykyaikaiset ongelmat eroavat radikaalisti fysikaa- listen ja teknisten tieteiden käsittelemistä teknisistä ongelmista. Tekniset ongelmat edus- tavat heidän mukaansa kesyjä ja hyvänlaatuisia ongelmia eli ne ovat määriteltävissä ja ratkaisut todennettavissa. Nykyajan sosiaaliset ongelmat puolestaan ovat usein huonosti määriteltyjä. Näin ollen Rittel ja Webber (1993) määrittelevät useimmat suuret julkiset politiikan ongelmat pirullisiksi: ne tuntuvat käsittämättömiltä ja vastustavat sovittua rat- kaisua. Rittel ja Webber (1973) esittivät alkuperäisen 10 kohdan luettelon pirullisen on- gelman ominaisuuksista. Kyseistä luetteloa on yritetty tiivistää (mm. Conklin, 2005; Head, 2008; Alford & Head, 2017) vuosikymmenten saatossa pyrkien säilyttämään kaikkein olennaisemmat ulottuvuudet ja elementit. Tässä tutkielmassa nojaudutaan Headin (2008; 2022) pirullisten ongelmien määritelmään. Hänen mukaansa pirulliset ongelmat 26 ovat ongelmia, joille on tyypillistä kompleksisuus (complexity), epävarmuus (uncertainty) ja arvoerot (value divergence) (kuvio 2). Kun nämä ominaisuudet yhdistyvät, muodostuu pirullinen ongelma. Kuvio 2. Kompleksisuuden, epävarmuuden ja arvoerojen moninaisuuden ulottuvuudet (Head, 2008; 2022). Termillä ”kompleksisuus” viitataan tässä yhteydessä latinasta lähtöisin olevaan sa- naan ”plexus”, joka tarkoittaa kietoutunutta (Vartiainen ja muut, 2013). Complexus viit- taa näin ollen yhteenkietoutumiseen (Gell-Mann, 1995). Kompleksisuudella yhteen- kietoutumisen käsitteenä halutaan tässä työssä korostaa pirullisen ongelman ja sidos- ryhmien keskinäisriippuvaisuutta ja vuorovaikutteisuutta (kts. Vartiainen ja muut, 2013). Rittel ja Webberin (1973) mukaan kompleksisuutta lisäävät pirullisten ongelmien jatkuva ja toistuva luonne. Niitä ei voi heidän mukaansa purkaa pienempiin osiin ratkaisemisen helpottamiseksi (reduktionismi). Tämä toimintatapa näyttäisi olevan tyypillistä edelleen laajojen sosiaalisten ongelmien ratkaisuyrityksissä siilomaisen hallintorakenteen vuoksi. Epävarmuus Arvoerojen moninaisuus Kompleksisuus PIRULLISUUS 27 Ei kuitenkaan ole olemassa yhtä poliittista vipua, jolla voi korjata tällaisen ongelman. Monilla nykyajan poliittisilla kysymyksillä on näitä systeemisiä piirteitä. Asioiden ja insti- tutionaalisten prosessien välillä on merkittäviä kytköksiä eli ne ovat vahvasti keskinäis- riippuvaisia: muutokset yhdessä osassa järjestelmää voi saada arvaamattomia vaikutuk- sia toisaalla (Head, 2022). Kompleksisuutta lisää Headin (2022) mukaan myös se, että pirulliset ongelmat ilmenevät eri institutionaalisilla tasoilla eri aikakausina. Epävarmuus puolestaan voidaan liittää tietämyksen vajaavaisuuteen (Vartiainen ja muut, 2013). On mahdotonta eliminoida yllätyksiä ja tahattomia seurauksia kokonaan. Kyse ei tällöin ole välttämättä tiedonpuutteesta tai huonosta johtamisesta. Niitä toki pyritään välttämään ja ennustamaan erilaisin keinoin, mutta ne ovat kuitenkin puutteellisia. Yllä- tykset vaikuttaisivat olevan luontainen osa nykypäivän organisaatioiden arkea. Vartiai- nen ja muut (2013) kutsuva tällaista luontaista yllätyksellisyyttä ja epävarmuutta kaaok- sen reunalla toimimiseksi, joka parhaimmillaan synnyttää uusia toimintatapoja ja näke- myksiä. Conklinin (2005) mukaan kesyjen ongelmien ongelmanmuodostuksessa on ole- tuksena, että asiantuntijat voivat riittävillä tiedoilla ymmärtää ja ratkaista ongelmat. Pi- rullisten ongelmien kohdalla tämä ei hänen mukaansa kuitenkaan pidä paikkaansa, sillä ongelman ymmärtämiseksi tarvittu tieto riippuu ongelmanratkaisijan tavasta ratkaista ongelmia. Ongelmanratkaisijan on tällöin huomioitava kaikki mahdolliset ratkaisut. Näin ongelman ymmärtäminen ja ratkaisu ovat tiukasti kietoutuneita toisiinsa (Rittel & Web- ber, 1973). Ei kuitenkaan ole olemassa kriteeristöä, joka todistaisi, että kaikki ratkaisut ongelmaan on harkittu tai edes tunnistettu (Conklin, 2005). Arvoerojen moninaisuus ilmenee pirullisen ongelman käsittelyssä mukana olevien sidos- ryhmien välillä. Monet sidosryhmät ja niiden mukanaolo pirullisten ongelmien käsitte- lyssä vaihtelevilla institutionaalisilla rooleilla, tietotasoilla, odotuksilla, henkilökohtaisilla eduilla, arvoilla ja ideologioilla väistämättä johtavat ristiriitoihin suositeltavista ratkai- suista (Head, 2022). On tyypillistä, että tällaisten ongelmien kohdalla ratkaisut voivat olla vain riittävän hyviä, eikä niinkään kattavia ja kestäviä. Head (2022) toteaa, että tarvitaan pitkän aikavälin seurantaa ja arviointia vaikutuksista. Huonot valinnat voivat myös 28 pahentaa ongelmaa (Lönngren & van Poeck, 2021; Head & Alford, 2015). Erilaisten in- tressien ja tavoitteiden vuoksi ei ole olemassa tilannetta, jossa voitaisiin todeta ratkaisun olevan täysin onnistunut kaikkien kannalta. Pirullisten ongelmien luonne antaa sidosryh- mille mahdollisuuden tulkita ratkaisua omista lähtökohdistaan (Vartiainen ja muut, 2013), mikä korostaa pirullisiin ongelmiin liittyvää subjektiivisten näkemysten runsautta. Miksi pirullisten ongelmien ratkaisemisessa epäonnistutaan usein? Laaja yksimielisyys vaikuttaisi olevan siitä, että sopivien poliittisten prosessien tunnistaminen pirullisten on- gelmien ratkaisemiseksi on yksi julkisen hallinnon tärkeimmistä haasteista nykypäivänä (Head, 2022). Määritellessään pirulliset ongelmat kompleksisiksi, epävarmoiksi ja ar- voeroja sisältäviksi Head (2008) ehdottaa, että epäonnistuminen pirullisiin ongelmiin vastaamisessa johtuu esimerkiksi siitä, että ongelmaa yksinkertaisesti ei ole tunnistettu pirulliseksi. Kingin (1993) mukaan ongelmien tasojen ymmärtäminen onkin tärkeää, sillä erityyppiset ja -tasoiset ongelmat vaativat erilaisia strategioita. Tämän vuoksi on hyvin tärkeää oppia tunnistamaan eri ongelmatyyppejä. Mahdolliseen epäonnistumiseen joh- tavat myös tilanteet, joissa ratkaisut eivät kohdistu ongelman syihin vaan keskittyvät taustalla olevien oireiden hoitamiseen (Head, 2008). Pirullisen ongelman hallinnan tutkimuksessa tulee esille useita hallintastrategioita. Ylei- simmin kirjallisuudessa tarjotaan vastauksena pirullisen ongelman hallinnan haasteisiin jonkinlaista yhteistyöhön perustuvaa tai verkottunutta hallintatapaa (mm. Roberts, 2000; Durant & Legge, 2006; Alford & Head, 2015). Kesyttämisellä pyritään Daviterin (2017) mukaan vähentämään ongelmien pirullisuutta, jotta ne olisivat helpommin hallittavia ja mahdollista jäsennellä ongelmaksi päätöksentekoa varten. Kesyttäminen on hänen mu- kaansa ylivoimaisesti vähiten teoretisoitu ongelmanhallintastrategia mutta laajimmin harjoitettu. Ongelman ratkaisemisen sijaan pyritään vähentämään ja hallitsemaan sitä rajaamalla ongelma vastaamaan olemassa olevaa hallinnollista asiantuntemusta ja po- liittisia vastuita. Kesyttämisen edut ovat Daviterin mukaan hyvin selvät. Se antaa muun muassa mahdollisuuden viranomaisille rajoittaa osallistumista ja keskustelua, vähentää monialaisen koordinoinnin tarvetta sekä mahdollistaa ryhtymisen nopeisiin toimiin. 29 Haitat puolestaan ovat lähes kokonaan ongelma-analyysin ulkopuolella; kilpailevat näkö- kulmat heitetään syrjään sen sijaan, että niihin perehdyttäisiin. Selviytymisen strategioilla on syvät juuret politiikan tutkimuksessa (Daviter, 2017). Niissä keskeinen piirre on, että hajanaisia politiikkatoimia ja poliittisen vastuun jakoa ei pidetä haitallisina. Selviytymisstrategiat mahdollistavat analyyttisten ja hallinnollisten tehtävien jakamisen, vaikka ongelmien keskinäisiä riippuvuuksia havaittaisiin. Niillä pyritään tar- joamaan useita likimääräisiä ratkaisuja huonosti jäsenneltyihin ongelmiin (Dunn 1991, 49). Selviytymisstrategioissa ymmärretään useiden ongelmakehysten olemassaolo. Ta- voitteena on sisällyttää käsittelyyn kilpailevia näkökulmia ja mahdollistaa useita tapoja nähdä tilanne (Bell, 2004). King (1993) korostaa pirullisen ongelman tunnistamista stra- tegisena välttämättömyytenä. Hänen mukaansa voi olla katastrofaalista yrittää ratkaista pirullista ongelmaa esimerkiksi kesyn ongelman ratkaisuilla. Hän ajattelee sen olevan jopa vastuutonta - yhden tason ratkaisu ei yksinkertaisesti toimi toisella tasolla. 2.4 Kritiikkiä pirullisen ongelman kehykseen Rittelin ja Webberin (1973) artikkeli kritisoi ja problematisoi ensisijaisesti aikakautensa rationaalisia suunnittelumenetelmiä eikä tarjonnut yksityiskohtaisia neuvoja parem- mista prosesseista kompleksisten ja pirullisten asioiden hallitsemiseksi. Pirullisten ongel- mien käsitteen ei kuitenkaan ollut tarkoitus jäädä pelkästään teoreettiselle tasolle vaan toimia poliittisten päätöstentekijöiden apuna käytännössä (Termeer ja muut, 2019). Pi- rullisuuden teoreettinen viitekehys näyttäisi tutkijoiden (Noordergraaf ja muut, 2019; Termeer & Dewulf, 2019) mukaan sisältävän paradoksin: ongelmien määritteleminen pi- rullisiksi luo esteitä pirullisten asioiden käsittelemiselle. Ongelmista voi tulla niin suuria, että sidosryhmät ovat saattavat vetäytyä ongelmien käsittelystä kokonaan. Termeer ja Dewulf (2019) nostavat esiin nimenomaan pirullisia ongelmia kohtaavien päättäjien ”le- vottomuuden”. Kun ihmiset kokevat hankaluuden ylivoimaiseksi, voi heidän mukaansa 30 tapahtua halvaantuminen. Se voi lannistaa ja estää pyrkimyksiä ongelman ratkaisemi- seen. Termeerin ja muiden (2019) mukaan pirullisten ongelmien käsite on aiheuttanut sekaan- nusta, koska siitä puuttuu analyyttinen tarkkuus ja sitä on käytetty hyvin eri tavoin. He toteavat, että termistä vaikuttaa muodostuneen muotisana joissakin tutkimuksissa. He lisäävät, että jonkin asian kehystäminen pirulliseksi ongelmaksi poliittisessa käytännössä voi oikeuttaa vetäytymisen ja jopa laiminlyönnin, mutta se voi myös toimia vastavoimana liialliselle yksinkertaistamiselle ja epärealistisille oletuksille poliittisten toimenpiteiden vaikutuksista. Headin (2019) mukaan pirullisten ongelmien kirjallisuudessa on ollut taipumusta koros- taa liikaa eroa kesyjen ja pirullisten ongelmien välillä ja nähdä sosiaalipoliittiset kysymyk- set luonnostaan pirullisina sidosryhmien erimielisyyksistä johtuen. Näin ollen joidenkin tutkijoiden mielestä voisi olla parempi nähdä pirulliset piirteet osana monimutkaisista ongelmatyyppien jatkumoa (Alford & Head, 2017; Newman & Head, 2017). Tässä viita- taan esimerkiksi kesy-pirullinen-superpirullinen luokitteluun. Noordegraaf kollegoineen (2019) puolestaan väittää, että pirullisen ongelman kirjallisuudessa ei tule tarpeeksi esille se, tuntevatko tai kokevatko ihmiset ne pirullisina ongelmina. He tuovat keskuste- luun tilannesidonnaisen pirullisuuden (situated wickedness), jossa painopiste siirtyy on- gelmista tilanteisiin, jotka sisältävät pirullisuuden piirteitä ja jotka mukana olevan henki- löt kokevat pirullisina. Termeer ja Dewulf (2019) puolestaan toteavat, että pienten voit- tojen kehys voisi toimia interventionäkökulmana pirullisten ongelmien käsittelyssä. Pie- net voitot ovat heidän mukaansa konkreettisia, pienimuotoisia mutta syvällisiä muutok- sia, jotka voivat johtaa positiiviseen transformatiiviseen muutokseen. Olennaista tässä on heidän mukaansa se, että pienet voitot kyetään huomaamaan ja tunnistamaan pirul- lisille ongelmille tyypillisissä hämmentävissä olosuhteissa. 31 3 Ilmiönä hoitajapula Hoitajapula on sekä globaali että kansallinen huolenaihe Suomessa. Sairaanhoitajien am- mattiryhmä on suurin sosiaali- ja terveydenalan kaikista ammattiryhmistä niin kansain- välisesti kuin kansallisesti (WHO 2020: THL 2023). Sairaanhoitajien voidaan näin ollen sanoa olevan merkittävässä ja kriittisessä roolissa yhteiskuntien toimivuuden, kriisinkes- tävyyden ja huoltovarmuuden kannalta (Yhteiskunnan turvallisuusstrategia 2017). Hoi- tajapula on yksi merkittävimmistä asioista, jotka piirtävät suuntaviivoja maailman ter- veyspolitiikkaan (Bell, 2013). Hoitajapulaa voidaan lähestyä hyvin monesta eri näkökulmasta. Näkökulmat tai kehykset luovat omia tulokulmia, joilla ilmiötä pyritään selittämään. Tutkimuskirjallisuudesta löy- tyviä näkökulmia ovat muun muassa taloustieteellinen näkökulma ja normatiiviset näkö- kulmat. Taloustieteellinen näkökulma korostaa esimerkiksi kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta työmarkkinoilla (Zurn ja muut, 2004; Roy ja muut, 1996). Hoitajapulaan ter- minä viitataankin usein, kun havaitaan epätasapainoa työvoiman kysynnän ja tarjonnan välillä (Oulton, 2006). Zurn ja muut (2004) viittaavat Feldsteiniin (1999) avatessaan nor- matiivisia näkökulmia, jotka pitävät sisällään ajatuksen, että työvoimasta on pulaa suhteessa määriteltyihin normeihin. Henkilöstön osalta normatiiviset määritelmät pe- rustuvat joko arvovalintaan (esim. kuinka paljon hoitoa ihmisten tulisi saada) tai amma- tilliseen määritykseen (esim. mikä on sopiva määrä lääkäreitä väestölle) (Zurn & muut, 2004). Näkökulmien moninaisuus ja ristiriitaisuudet tekevät ilmiöstä hankalasti määri- teltävän ja hallittavan. Tässä luvussa käsitellään aluksi hoitajapulaa globaalina ja kansallisena ilmiönä. Sen jälkeen käsitellään taustatekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet ongelman syntymiseen sekä vaikuttavat sen jatkuvuuteen. Lopuksi käydään läpi ratkaisuehdotuksia hoitajapulaan sekä vedetään yhteen hoitajapulaa käsittelevän luvun tärkein anti. 32 3.1 Hoitajapula globaalisti ja kansallisesti Työvoimapulan (workforce shortage) käsitteestä ei ole olemassa yhtä yleisesti hyväksyt- tyä määritelmää (Cohen & Zaidi, 2002). Työvoimapulan katsotaan usein johtuvan työvoi- man epätasapainosta (workforce imbalance) (Zurn ja muut, 2004). Työvoimapulan voi- daan näin ollen katsoa olevan työvoiman epätasapainon ilmentymä. Työvoiman epäta- sapainon ja siten työvoimapulan käsitteitä voidaan lähestyä monesta eri näkökulmasta. Englannin kielessä shortage -sanan synonyymeja ovat esimerkiksi lack, deficit ja shortfall. Hoitajien työvoimapulaan viitataan kuitenkin tyypillisimmin sanalla shortage (Drennan & Ross, 2019 ; Bond & Jackson, 2024). Monissa kansainvälisissä lähteissä terveyden- huollon työvoimapulaan viitataan myös termillä henkilöstökriisi (WHO 2003; Oulton, 2006; Crisp & Chen, 2014; Marć ja muut, 2019). Suomen kielessä vastine englannin kielen termille shortage of nurses on hoitajapula. Pu- lan synonyymeja suomen kielessä ovat esimerkiksi pulmallinen tila, tukala asema, puute ja niukkuus (Kielitoimiston sanakirja 2024b). Termi löytyy esimerkiksi Hallinnon tutki- muksen lehden artikkelista (Post, 2022) ja pro gradu -tutkielmista (Kotamäki-Viinikka, 2012 ; Hartikainen, 2022). Mielenkiintoista on, että hoitajapula-termin käyttöä ei kuiten- kaan löydy vertaisarvioiduista suomenkielisistä tutkimusartikkeleista. Kansallisessa Hyvän työn ohjelmassa (STM 2024b) käytetään termejä sote-henkilöstön vaje sekä so- siaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpula. Tässä tutkielmassa on päädytty käyttämään termiä hoitajapula koskemaan keskustelua nimenomaan sairaanhoitajien henkilöstöpu- lasta. Hoitajapula ilmiönä ei ole uusi. Jo 1950-luvulla Spohn (1954) toi esiin, että hoitajapula oli monimutkainen asia, joka vaati vakavaa tutkimusta. Myös 50 vuotta myöhemmin sai- raanhoitajapulan monimutkaisuus nähtiin sen pitkäkestoisuuden syyksi (Buerhaus ja muut, 2003; Goodin, 2003). Terveydenhuoltoalan työvoimapulan todettiin vuonna 2003 (WHO 2003) olevan kriisissä ja vaativan kiireesti toimenpiteitä sekä kansallisesti että kan- sainvälisesti. 33 Hoitoalan ammattilaisia oli vuoden 2020 WHO:n raportin (WHO 2020) mukaan maail- manlaajuisesti 27,9 miljoonaa. Lukema käsittää sairaanhoitajat, lähihoitajiksi rinnastet- tavat hoitajat sekä avustavat hoitajat. Sairaanhoitajia oli 19,3 miljoonaa käsittäen näin 59 % kaikista hoitoalan ammattilaisista. Hoitoala on vahvasti naisvaltainen ala, sillä noin 90 % työvoimasta on naisia. On huomionarvoista, että tästä huolimatta vain harvat nai- set ovat raportin mukaan terveydenhuollon johtotehtävissä. Sairaanhoitajavajeen arvi- oidaan olevan 5,9 miljoonaa keskittyen ylivoimaisesti (89 %) matalan ja alemman keski- tulotason maihin (WHO 2021). Vajeen odotetaan nousevan 9 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä (WHO 2020). Työvoiman ennustetaan kasvavan 36 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä, mutta 70 prosenttia työvoiman kasvusta näyttää koskevan ylemmän keski- ja korkean tulotason maita (WHO 2021). WHO:n alueista Afrikan, itäisen Välimeren ja Kaak- kois-Aasian alueilla on alhaisin hoitajien (sekä koulusta valmistuneiden hoitajien) määrä väestömäärään nähden (Buchan & Catton, 2020). Lähes kuuden miljoonan sairaanhoitajan vaje lisää kansainvälistä liikkuvuutta, ja sairaan- hoitajia siirtyy entistä enemmän alemman tulotason maista korkeamman tulotason mai- hin (WHO 2020). Tämä on omiaan heikentämään lähtömaiden terveyspalvelujen saata- vuutta ja sekä terveydenhuoltojärjestelmien valmiutta vastata mahdollisiin terveyttä uh- kaaviin kriiseihin (Buchan & Catton, 2020). Näyttääkin siltä, että korkean tulotason maat ovat liian riippuvaisia sairaanhoitajien kansainvälisestä liikkuvuudesta (WHO 2020). Tästä syystä sairaanhoitajien liikkuvuutta ja maahanmuuttoa tulisi johtaa eettisesti ja vastuul- lisesti. Vuonna 2021 Suomen terveydenhuollossa työskenteli yhteensä noin 181 000 ammatti- henkilöä, joista noin 62 100 oli kätilöitä, sairaanhoitajia ja muita vastaavia (THL 2023). Kansainvälisesti tarkasteltuna Suomessa on paljon hoitajia määrän ollessa OECD-maiden suurin (Tevameri, 2024). Tästä huolimatta meillä näyttäisi olevan vakava hoitajapula. Tämä selittyy Tevameren (2024) mukaan osaksi sillä, että Suomessa lääkäreiden määrä on huomattavasti EU-maiden keskiarvoa matalampi, jolloin hoitajia tarvitaan paljon 34 sote-palvelujärjestelmän toimivuuden turvaamiseksi. Kevan kuntasektorin työvoimaen- nuste (Keva 2023) ei anna lohduttavia näkymiä työvoimapulan helpottumisesta tervey- denhuoltoalalla lähitulevaisuudessa. Analyysissa todetaan, että sairaanhoitajia tarvitaan kipeästi koko Suomeen. Uudellamaalla on kyseisen analyysin mukaan 6000 sairaanhoi- tajan vaje, ja koko maassa tarvittaisiin yli 16 600 uutta sairaanhoitajaa. Luvut näyttävät tuplaantuneen vuodesta 2021. Myös Suomessa hoitoala on merkittävän naisvaltainen: vuonna 2017 sote-alan ammattilaisista 87 % oli naisia (HE 241/2020 vp). Uhkaava työvoimapula tunnistettiin Suomessa terveydenhuollon yhdeksi tärkeäksi ja no- peita toimia vaativaksi ongelmaksi 2000-luvun alussa. Kansallisen terveyshankkeen alka- essa huoli kohdistui nimenomaan lääkäreiden saatavuuteen (STM 2008). Hankkeen päät- tyessä todettiin, että lääkäreiden lisäksi oli pulaa myös hoitajista, erityisesti perustervey- denhuollossa. Keskeisiä muutosvoimia kansallisella tasolla ovat julkisen sektorin talou- dellinen tilanne sekä paine sote-palvelujärjestelmän ja hyvinvointialueiden toiminnan tehostamiseen (Tevameri, 2024). Hyvinvointialueet ovat voimakkaasti alijäämäisiä ja jul- kisen terveydenhuollon menot ovat olleet kasvussa jo pitkään (Valtioneuvosto 2023). Sote-palvelujärjestelmä onkin suurten haasteiden edessä rahoituksen, henkilöstön riit- tävyyden ja palvelutarpeen kasvun suhteen (Tevameri, 2024). Sosiaali- ja terveysminis- teriön (STM 2024a) huolestuttava arvio on, että sote-ammattilaisten kokonaismäärä ei kasvaisi nykyisestä, mikä merkitsisi sitä, että meidän tulisi pärjätä palvelutarpeen kasva- essa yhä pienemmällä henkilöstöllä. Henkilöstön riittävyys on huomioitu useissa sote-palvelujen uudistamishankkeissa, joilla pyritään suoraan tai välillisesti vaikuttamaan henkilöstöpulaan (Tevameri, 2024). Loppu- vuodesta 2023 STM aloitti Hyvän työn ohjelman sote- ja pelastustoimen työvoimapulan helpottamiseksi (STM 2024b). Sosiaali- ja terveysministeriö on myös käynnistänyt sote- alan palvelureformin, jonka tarkoitus on uudistaa lainsäädäntöä sekä siihen liittyvää oh- jausta (STM 2024c). Hyvinvointialueet velvoitetaan myös sopeuttamaan toimintaansa ja käynnistämään uudistustoimia. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM 2024a) selvityksessä käy ilmi, että hyvinvointialueiden nykyiset muutosohjelmat ovat riittämättömiä 35 henkilöstön riittävyyden, julkisen talouden, palvelutarpeen kasvun ja yhdenvertaisuuden toteutumisen näkökulmista. Toimintaympäristön muutostuulista johtuen sosiaali- ja terveydenhuollon digitalisaa- tiolle ja tiedonhallinnan kehittämiselle asetetaan suuria odotuksia (STM 2023). Digitali- saatio mahdollistaa on valtavan ison sote-palvelujen tuottamistavan muutoksen tuoden samalla mukanaan runsaasti uusia osaamistarpeita. Digitalisaatiosta povataan jopa sote- alan kivijalkaa, ja sen nähdään olevan ensisijainen asioinnin muoto siihen sopivissa pal- veluissa ja asiakasryhmissä, joille sen katsotaan sopivan (STM 2023). Uudenlaisilla työn- teon tavoilla pyritään vaikuttamaan merkittävällä tavalla myös henkilöstön riittävyyteen. 3.2 Hoitajapulan taustatekijät Hoitoalan työvoimaan liittyy kaikkialla maailmassa haasteita, jotka ovat kytköksissä työ- markkinoiden toimintapuutteisiin, terveyden ja väestörakenteen kehitykseen, sukupuol- ten epätasa-arvoon ja investointien riittämättömyyteen (WHO 2022). Näillä nähdään olevan suora vaikutus työntekijöiden fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin (WHO 2022). Hoitoalan työtekijöiden vaje esiintyy rinnakkain työvoiman vajaakäytön ja työttömyyden kanssa. Tämä on nähtävillä erityisesti nuorten työntekijöiden keskuudessa useissa maissa. Tämä paradoksaalinen tilanne sekä epäoptimaaliset työolot sekä työsuojelun lai- minlyönti ovat tekijöitä, jotka lisäävät työntekijöiden kansainvälistä liikkuvuutta ja pois- tumaa, mikä näyttäisi pahentavan entisestään hoitajapulaa (WHO 2022). Palvelujen kysyntää lisäävät muun muassa ikääntyvä väestö sekä monisairaiden lisään- tyvä määrä, mikä tarkoittaa hoitoalan työntekijöiden tarpeen lisääntymistä erityisesti pe- rusterveydenhuollossa (WHO 2022). Myös sairaanhoitajien ikääntyminen ja työelämästä pois siirtyminen on haaste terveyspalvelujärjestelmille; yksi kuudesta maailman sairaan- hoitajasta odotetaan jäävän eläkkeelle seuraavan 10 vuoden aikana, mikä tarkoittaa 4,7 miljoonaa uutta sairaanhoitajaa, jotka on koulutettava ja palkattava, jotta korvattaisiin 36 edes eläkkeelle jäävät hoitajat (Buchan & Catton, 2020). Tierney (2006) huomauttaa, että myös hoitotyön opettajat ikääntyvät ja eläköityvät, mikä aiheuttaa ongelmia koulutus- palvelujen tuottamiseen. Hoitotyön opiskelijoiden korkea keskeyttämisaste on myös va- kava huolenaihe kansainvälisesti (kts. Hamshire ja muut, 2019; Mulholland ja muut, 2008). Buchan (2002) näkee hoitajapulan olevan todellisuudessa oire laajemmista terveyden- huoltojärjestelmää tai yhteiskuntaa koskevista ”vaivoista”. Monissa maissa hoitotyötä aliarvostetaan edelleen naisten työnä, ja sairaanhoitajilla on vain rajalliset mahdollisuu- det saada resursseja, jotta he olisivat tehokkaita työssään. Ongelmana näyttäisi olevan myös työvoiman suunnittelu- ja kohdentamismekanismit, uuden henkilöstön alitarjonta, toimimaton rekrytointi, epäedullinen pito- ja vetovoimapolitiikka, epäasianmukaiset hoitajien taitojen yhdistelmät, heikot kannustinrakenteet sekä riittämätön uratuki (Buchan & Aiken, 2008). Hussain ja muut (2012) puolestaan korostavat työympäristöön liittyviä haasteita hoitaja- pulan juurisyiden pohdinnassa. Heidän mukaansa hoitajapulan syitä ovat muun muassa huono viestintä organisaatiossa, ylivoimaiseksi koettu stressi sekä fyysiset ja sanalliset väärinkäytökset. Monet hoitoalan työvoimapulaan liittyvät tekijät näyttäisivät olevan yh- teisiä maailmanlaajuisesti. Hoitajapulan on nähty olevan yhteydessä myös potilaiden korkeampaan kuolleisuuteen (Aiken ja muut, 2014) ja alanvaihtoaikeisiin (Shin ja muut 2018). Buchan ja Aiken (2008) painottavat, että jos hoitajapulaan ei puututa tehokkaasti, sillä voi olla vakavia kielteisiä vaikutuksia potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun, hen- kilöstön kokemaan stressiin, työuupumukseen ja lopulta sairauksiin ja työpoissaoloihin. Syyt ovat monitahoisia, eikä niiden laajuudesta ja luonteesta ole olemassa yhtä ainoaa maailmanlaajuista mittaria (Marć ja muut, 2018). Tämän vuoksi nopeisiin ja helppoihin ratkaisuyrityksiin kannattanee suhtautua varauksella. Samaa korostaa myös Tierney (2006), joka kritisoi vahvasti tapaa yksinkertaistaa ongelma sekä liian yksinkertaisten rat- kaisujen tarjoamista siihen. Myös Zurn ja muut (2004) muistuttavat, että hoitajapulan ja 37 työvoiman epätasapainon olemassaolo ei ole aivan yksiselitteinen, minkä vuoksi sitä on tarkasteltava kriittisesti. Hoitajapulan olemassaoloa on myös pohdittu. Rosenfeldin ja Mosesin (1988) mukaan enemmistö sanomalehdistä, aikakauslehdistä ja uutisartikke- leista, jotka kuvasivat hoitajien tilannetta Yhdysvalloissa olettavat, että pula on olemassa. Heidän mukaansa pulasta raportoitiin jopa niillä alueilla, joilla ei ollut konkreettista näyt- töä pulasta. Zurn ja muut (2004) kehottavat tekemään eron laadullisen ja määrällisen epätasapainon välillä. Työnantajat saattavat nimittäin rekrytoida henkilön, joka ei ole ihanteellinen ehdokas, mutta täyttää minimivaatimukset. Tällaisessa tilanteessa on kyse laadullisista kriteereistä eikä työhön kykenevien ihmisten määrästä (Veneri, 1999). Täl- löin työnantajien näkökulmasta työntekijöistä on pulaa ja työmarkkinoiden näkökul- masta puolestaan pulan olemassaolo voidaan kyseenalaistaa, sillä työpaikat on täytetty (Zurn ja muut, 2004). Pulan käsite voidaan siis ymmärtää suhteelliseksi riippuen määrit- telijästä, mikä tekee hoitajapulasta hyvin monitahoisen ilmiön. 3.3 Ratkaisuehdotuksia hoitajapulaan Kansainvälisen sairaanhoitajaneuvoston (ICN 2003) mukaan hoitajapulan ratkaisuissa on otettava huomioon monia eri ulottuvuuksia: poliittiset toimet, makrotalouden ja tervey- denhuollon rahoitus, työvoimasuunnittelu ja -politiikka mukaan lukien sääntely, positii- viset hoitotyön harjoitteluympäristöt, työssä pysyminen, rekrytointi ja hoitotyön johta- minen. Rekrytointi pitää sisällään myös muuttoliikkeen huomioonottamisen. Tämä viit- taa siihen, että Kansainvälinen sairaanhoitajaneuvosto korostaa ongelman kompleksi- suutta: ongelmaa on käsiteltävä systeemisesti, eivätkä sen ratkaisemiseksi riitä yksinker- taiset ja yksittäiset ratkaisut. Sommersin (2024) mukaan hoitajapulan ratkaiseminen edellyttää keskitettyjä toimia kai- kilta sidosryhmiltä. Hän korostaa yhteistyön merkitystä akateemisten ja käytännön kumppaneiden välillä hoitajien kouluttamiseksi, tukemiseksi ja pitämiseksi työssä. Tämä tarkoittaa hänen mukaansa sairaanhoitajatutkinnon suorittaneiden määrän vuosittaista 38 lisäämistä sekä heidän palkkaamistaan ja työssä pitämistään tukevien toimien paranta- mista. Investoiminen hoitotyön koulutukseen ja ammatilliseen kehittymiseen nähdään välttämättömänä sairaanhoitajien tarjonnan ja laadun lisäämiseksi sekä sen vuoksi, että sairaanhoitajat pysyisivät työssään ja kokisivat työtyytyväisyyttä (Drennan & Ross, 2019). Korkean tulotason maat ovat jo pitkään rekrytoineet sairaanhoitajia ulkomailta ratkai- suna hoitajapulaan (Preziosi & Kovner, 2023). Sairaanhoitajien muuttoliikkeestä on viime vuosikymmeninä tullut maailmanlaajuinen ilmiö. Muuttavat sairaanhoitajat joutuvat Preziosin ja Kovnerin (2023) mukaan kuitenkin monien haasteiden eteen pyrkiessään so- peutumaan vastaanottajamaan terveydenhuolto-organisaatioihin sekä jälleen kotimaas- saan, mikäli palaavat lähtömaihin. Cubelo (2023) nostaa tärkeän epäkohdan esiin tutki- muksessaan liittyen kansainvälisen rekrytoinnin kautta Suomeen tulleiden hoitajien koh- teluun. Kielellinen rasismi on nimittäin noussut tutkimuksen mukaan kasvavaksi uhaksi kansainvälisten hoitajien turvallisuudelle ja hyvinvoinnille. Cubelo peräänkuuluttaa or- ganisaatioiden vastuuta rasismin vastaisen koulutuksen tarjoamisessa sekä sellaisen työkulttuurin luomisessa, joka korostaa monimuotoisuutta ja osallisuutta. Mikäli ongel- maan ei puututa, se näyttäisi Cubelon mukaan johtavan kansainvälisten hoitajien uupu- miseen ja suureen vaihtuvuuteen, mikä näin ollen pahentaisi hoitajapulaa entisestään. Oulton (2006) kritisoikin kovin sanoin kansainvälistä rekrytointia, mikäli sitä ei hoideta vastuullisesti ja eettisesti. Hoitajien ”salametsästys” matalan tulotason maista nimittäin vain pahentaa ongelmaa globaalisti. Sen vuoksi hän peräänkuuluttaa paikallisia ratkai- suja hoitajapulaan. Hussain ja muut (2012) nostavat esiin Magneetti sairaala -strategian. Magneettisairaala- statuksen myöntää American Nurses Credentialing Center (ANCC), ja sillä pyritään voi- maannuttamaan sairaanhoitajia, parantamaan työympäristöä sekä edistämään avointa viestintää. Olennaista heidän mukaansa on se, että poliittiset päättäjät suostuttelisivat sairaaloita omaksumaan sairaanhoitajaystävällisen politiikan toteuttamalla kannustinoh- jelmia, jotka palkitsevat sairaaloita esimerkiksi tällaisen magnaattistatuksen saavuttami- sesta ja ylläpitämisestä. 39 Digitaalisen tekniikan käyttöä sairaanhoitajien koulutuksen kehittämisessä on tutkinut Ma ja tutkijakollegat (2024). Tutkijat pyrkivät ymmärtämään virtuaalitodellisuusskenaa- riotyöskeltelyn käyttömahdollisuuksia opetuksessa. Tulokset osoittavat, että osallistujat hyväksyivät tämän uuden lähestymistavan oppimiseen. Sillä todettiin myös olevan sa- manlainen suorituskyky kuin video-opetuksella. Tällaisen digitaalisen tekniikan käyttöä opetuksessa ei kuitenkaan vielä täysin ymmärretä. Toinen oiva esimerkki digitalisaation mahdollisuuksista on tekoälyn käyttö henkilöstökyselyiden tuottaman datan käsittelyssä (Sull & Sull, 2024). Avointen kommenttien lukeminen, ymmärtäminen ja analysointi voi helpottua huomattavasti tekoälyn viimeaikaisen kehityksen ansiosta. Tämän avulla joh- tajat pystyvä louhimaan vapaata tekstiä saadakseen käsityksen sairaanhoitajien tyyty- mättömyyttä ja uupumusta aiheuttavista asioista. 3.4 Yhteenveto: hoitajapula Hoitajien työvoiman riittävyyden haasteet ovat läsnä kaikkialla maailmassa. Ilmiön syitä näyttäisi olevan lukuisa määrä. WHO:n (2022) raportin mukaan globaaleja syitä hoitaja- pulaan ovat esimerkiksi työmarkkinoiden toimintapuutteet, terveysuhkat, väestön ikääntyminen ja monisairaiden lisääntyminen, työsuojelun laiminlyönti sekä kansainväli- nen liikkuvuus. Kansainvälinen liikkuvuus voidaan nähdä sekä syynä että ratkaisuna hoi- tajapulaan, riippuen määrittelijästä (Cubelo, 2023; Drennan & Ross, 2019). Väestön ikääntymisen ja palvelutarpeiden kasvun ohella myös hoitajat (Buchan & Catton, 2020) ja hoitotyön opettajat (Tierney, 2006) ikääntyvät. Lisäksi vakavana ongelmana on nähty hoitotyön opiskelijoiden opintojen korkea keskeyttämisaste (kts. Hamshire & muut, 2019; Mulholland ja muut, 2008), jolloin alalta poistuvien hoitajien jättämää va- jetta ei kyetä täyttämään. Puutteellisen ja tehottoman työn organisoinnin nähdään myös olevan syitä hoitajapulaan. Buchan ja Aiken (2008) antavat esimerkeiksi työvoiman suunnittelun ja kohdentamisen toimimattomat mekanismit, huonot rekrytointikäytän- nöt, heikot kannustinrakenteet sekä riittämätön uratuki. 40 Ratkaisuja hoitajapulaan on pyritty löytämään jo pitkään. Kansainvälinen sairaanhoitaja- neuvosto (ICN 2003) korostaa, että ongelma on nähtävä monesta eri suunnasta ja ongel- manratkaisuissa olisi otettava huomioon eri ulottuvuuksia. Neuvosto listaa tärkeimmiksi keinoiksi poliittiset toimet, makrotalouden ja terveydenhuollon rahoitus, työvoimasuun- nittelu ja -politiikka, positiiviset hoitotyön ympäristöt, työssä pysyminen, rekrytointi sekä hoitotyön johtaminen. Somers (2024) korostaa lisäksi yhteistyön merkitystä asianosais- ten sidosryhmien välillä. Drennan ja Ross (2019) puolestaan ovat sitä mieltä, että ongel- manratkaisuna meidän tulisi investoida hoitotyön koulutukseen ja ammatilliseen kehit- tymiseen, jotka he näkevät olennaisina tekijöinä työssä pysymisessä ja työtyytyväisyyden kokemuksissa. Digitalisaatiolla näyttäisi olevan tärkeä rooli hoitajapulan ratkaisuissa. Ma ja kollegat (2024) tutkivat virtuaalitodellisuuden mahdollisuuksia hoitotyön opetuksessa. Sen avulla opiskelijat oppivat hoitotyön perustaitoja. Opiskelijat suhtautuivat lähestymistapaan po- sitiivisesti, ja sillä todettiin olevan yhtä hyvä suorituskyky kuin video-opetuksella. Teko- älyä koskeva tutkimus (Sull & Sull, 2024) raportoi tekoälyn mahdollisuuksista henkilöstö- kyselyn avoimista kysymyksistä kertyneen datan käsittelyssä ja analysoinnissa. Se edes- auttaisi sitä, että johtajat pääsisivät paremmin käsiksi hoitajien huolenaiheisiin. Useimmat hoitajapulaa käsittelevät tutkimukset esittävät samankaltaisia väitteitä siitä, että ongelmaa on lähestyttävä monelta eri suunnalta ja huomiota on kiinnitettävä mah- dollisimman moneen eri elementtiin. Vaikuttaisi siltä, että tällainen ongelma ei ratkea päätöksenteolla, joka perustuu yksinkertaistettuun lineaariseen ajatteluun. Ongelmalla on laajempi ulottuvuus, mikä tarkoittaa sitä, että se haastaa nykyiset käytännöt. Näin ollen hoitajapula ei ole vain hoitotyön ongelma, vaan terveydenhuoltojärjestelmän ja laajemmin yhteiskunnan toimivuuden, kriisinkestävyyden ja huoltovarmuuden kannalta merkittävä ongelma, joka heikentää terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuutta ja edel- lyttää siten järjestelmätason ratkaisuja (Buchan, 2002; Yhteiskunnan turvallisuusstrate- gia 2017). 41 4 Menetelmä ja aineisto Tässä pääluvussa esitellään tutkielmassa käytetty menetelmä ja aineisto. Tutkielman ta- voitteena oli tutkia aiemmassa tutkimuskirjallisuudessa tunnistettujen mediatulkintake- hysten avulla hoitajapulasta käytävää julkista keskustelua maamme suurimmissa sano- malehdissä. Menetelmäksi valikoitui abduktiivinen sisällönanalyysi, sillä sen avulla voi- tiin tarkastella mediakehyksiä sekä induktiivisen että deduktiivisen päättelyn avulla. Ab- duktiivista lähestymistapaa voidaan Graneheimin ja muiden (2017) mukaan käyttää il- miön ”täydellisempään ymmärrykseen” liikkuen joustavasti induktiivisen ja deduktiivi- sen lähestymistavan välillä. Ensimmäisessä alaluvussa esitellään kvalitatiivista tutkimusta ja abduktiivista sisäl- lönanalyysia. Lisäksi tuodaan esille tutkielman luotettavuuteen liittyviä seikkoja. Tämän jälkeen käydään läpi aineiston hankintaprosessia ja kuvataan tutkielman aineisto. Pää- luku loppuu aineiston käsittelyyn ja analyysiin. 4.1 Tutkielman lähtökohdat Kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen lähtökohtana on ympärillämme olevan moni- naisen todellisuuden kuvaaminen mahdollisimman kokonaisvaltaisesti (Hirsjärvi ja muut, 2010, s. 161). Kvalitatiivinen tutkimus käsittää useita metodologisia lähestymistapoja, joista tutkija voi valita riippuen tutkimuksen tavoitteesta ja aineiston laadusta (Lindgren ja muut, 2020). Laadullisen tutkimuksen aineistoa voidaan kerätä muun muassa haastat- teluilla, yleisönosastokirjoituksia lukemalla tai vaikkapa äänimateriaalia havainnoimalla (Eskola & Suoranta, 2000, s. 15). Tässä tutkimuksessa ei kerätä primaariaineistoa vaan käytetään jo olemassa olevaa, sekundääriaineistoa. 42 Laadullisen aineiston analysointiin on niin ikään olemassa monia menetelmiä. Analyysin tarkoitus on Eskolan ja Suorannan (2000, s. 137) mukaan luoda aineistoon selkeyttä ja mielekkyyttä tiivistämällä se kadottamatta kuitenkaan sen sisältämää informaatiota. Elon ja Kynkään (2008) mukaan sisällönanalyysia voidaan käyttää menetelmänä sekä kvalitatiivisen että kvantitatiivisen aineiston kanssa. Sisällönanalyysi on valittu tähän tut- kielmaan, sillä edellä mainittujen tutkijoiden mukaan se soveltuu erittäin hyvin monita- hoisten, muun muassa hoitotyötä koskevien, ilmiöiden aineiston analysointiin. Sisäl- lönanalyysia onkin yleisesti käytetty sanomalehtitekstien analysointiin, sillä se on tarjon- nut oivan välineen tarkastella muun muassa eri sanoma- tai aikakauslehtien tapaa kir- joittaa asioista (Grönfors & Vilkka, 2011, s. 94). Grönfors ja Vilkka korostavat, että sisäl- lönanalyysilla saadaan kerätty aineisto järjestetyksi johtopäätöksiä varten, mutta yksin- omaan sen avulla ei päästä johtopäätöksiin. Joukkoviestinnän tutkimuksen alalla sisäl- lönanalyysin suosio on kasvanut voimakkaasti 1960-luvulta lähtien, vaikka se lienee yksi yhteiskuntatieteiden monimutkaisimmista tutkimusmenetelmistä (Neundorf, 2002). Si- sällönanalyysia voidaan tehdä aineistolähtöisesti (induktiivinen), teorialähtöisesti (deduktiivinen) tai teoriaohjaavasti (abduktiivinen) (Tuomi & Sarajärvi, 2018). Tässä tut- kielmassa käytetään abduktiivista sisällönanalyysia. Abduktiivinen sisällönanalyysi etenee Tuomen ja Sarajärven (2018) mukaan aineiston ehdoilla kuten induktiivinen analyysi. Abstrahoinnissa aineisto kuitenkin liitetään teo- reettisiin käsitteisiin eikä luoda aineistosta kuten induktiivisessa analyysissa. Tässä tut- kielmassa hoitajapulaa koskevia sanomalehtiartikkeleita ja mielipidekirjoituksia lähestyt- tiin aluksi induktiivisesti. Aineistosta nousi yleisiä median tulkintakehyksiä, jotka oli tun- nistettu ja määritelty aikaisemmassa tutkimuskirjallisuudessa (Semetko & Valkenburg, 2000; Neuman ja muut, 1992). Kuten Tuomi ja Sarajärvi (2018) toteavat, että abduktiivi- sessa lähestymistavassa analyysiyksiköt valitaan aineistosta, mutta aikaisempi tieto oh- jaa tai auttaa analyysia. Tässä tutkielmassa aineisto on analysoitu suhteessa näihin ylei- simpiin mediakehyksiin. Tulosten raportoinnissa ilmenee, millä tavoin sidosryhmien kes- kusteluissa tulevat esille määritellyt tulkintakehysten piirteet. Tämän pro gradu -tutkiel- man analyysista on tunnistettavissa aikaisemman tiedon vaikutus, mutta sen merkitys ei 43 ole teoriaa testaava kuten deduktiivisessa lähestymistavassa, vaan enemmänkin uusia ajatuksia avaava. Koska laadulliseen tutkimukseen kuuluu useita erilaisia perinteitä, on ilmeistä, että laa- dullisen tutkimuksen piiristä löytyy myös hyvin erilaisia käsityksiä liittyen tutkimuksen luotettavuuteen (Tuomi & Sarajärvi, 2018; Holloway & Wheeler, 2010). Laadullisen sisäl- lönanalyysin luotettavuuteen liitetään usein sellaisia termejä kuin uskottavuus, mukau- tuvuus, siirrettävyys, aitous ja eettisyys (Elo ja muut, 2014; Juuti ja Puusa, 2020). Elo ja muut (2014) toteavat, että sisällönanalyysin tulosten luotettavuus riippuu tarkoituksen- mukaisen ja tarpeeksi rikkaan aineiston saatavuudesta. Tiedonkeruu, analysointi ja tu- losten raportointi ovat vahvasti sidoksissa toisiinsa. Luotettavuuden tulee ilmetä ja olla todennettavissa jokaisessa vaiheessa. Tiedonkeruun kohdalla tämä merkitsee sitä hei- dän mukaansa, että raportoidaan mahdollisimman tarkasti otantamenetelmä sekä tut- kimuskysymysten kannalta merkittävä aineisto. Pyrkimys objektiivisuuteen liittyy vah- vasti tutkimuksen luotettavuuteen. Tuomi ja Sarajärvi (2018) käyttävät termiä puolueet- tomuus tässä yhteydessä. Puolueettomuuskysymys nousee esille esimerkiksi siinä, vai- kuttaako tutkijan sukupuoli, ikä, uskonto tai vaikkapa poliittinen asenne siihen, mitä hän tutkii ja havainnoi. Laadullisessa tutkimuksessa myönnetään heidän mukaansa, että näin on: tutkija tutkimusasetelman luojana ja tulkitsijana suodattaa tiedonantajan kertomuk- sen oman kehyksensä läpi. Pohtimalla omaa subjektiivisuuttaan tutkija voi kuitenkin omilla toimillaan pyrkiä kohti objektiivisuuden ihannetta. 4.2 Aineiston hankinta ja kuvaus Tämän tutkielman aineisto koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueiden ko- konaistavoittavuudeltaan suurimpien sanomalehtien artikkeleista sekä yleisönosastokir- joituksista. Kokonaistavoittavuusluku ilmaisee lehden keskimääräisen numeron lukija- määrän (AIR), johon on lisätty lisäksi keskimääräisen viikon aikana lehden digitaalisia ver- sioita käyttäneiden lukijoiden nettomäärä (KMT 2023a) 44 Jokainen hyvinvointialue kuuluu yhteistyöalueeseen, joita on yhteensä viisi. Yhteistyö- alueiden tarkoitus on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista ja kehittämistä sekä hyvinvointialueiden välistä yhteistyötä (STM 2023). Yhteistyöalueilta valikoituivat kokonaistavoittavuudeltaan suurimmat sanomalehdet tutkielmaan (tau- lukko 1). Taulukko 1. Yhteistyöalueiden kärkimedialehdet (KMT 2023b). YHTEISTYÖALUEET SANOMALEHTI Pohjois-Suomen yhteistyöalue: Kainuun hyvinvointialue Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Lapin hyvinvointialue Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Kaleva (347 900) Itä-Suomen yhteistyöalue: Etelä-Savon hyvinvointialue Keski-Suomen hyvinvointialue Pohjois-Karjalan hyvinvointialue Pohjois-Savon hyvinvointialue Keskisuomalainen (382 000) Sisä-Suomen yhteistyöalue: Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialue Kanta-Hämeen hyvinvointialue Pirkanmaan hyvinvointialue Aamulehti (600 300) Länsi-Suomen yhteistyöalue: Pohjanmaan hyvinvointialue Satakunnan hyvinvointialue Varsinais-Suomen hyvinvointialue Turun Sanomat (374 500) Etelä-Suomen yhteistyöalue: Etelä-Karjalan hyvinvointialue Helsinki HUS Itä-Uudenmaan hyvinvointialue Keski-Uudenmaan hyvinvointialue Kymenlaakson hyvinvointialue Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue Päijät-Hämeen hyvinvointialue Vantaan ja Keravan hyvinvointialue Helsingin Sanomat (1 996 300) 45 Tutkielman aineisto kerättiin sanomalehtiartikkeleista ja yleisönosastokirjoituksista, sillä sanomalehtiä lukee viikoittain reilu neljä miljoonaa (94 %) suomalaisista (KMT 2023a). Pohjois-Suomen yhteistyöalueeseen kuuluvat Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Lapin ja Poh- jois-Pohjanmaan hyvinvointialueet. Tältä yhteistyöalueelta valikoitui tutkielmaan sano- malehti Kaleva (KA) Itä-Suomen yhteistyöalueeseen kuuluvat Etelä-Savon, Pohjois-Karja- lan ja Pohjois-Savon hyvinvointialueiden lisäksi myös Keski-Suomen hyvinvointialue. Tä- män vuoksi Keskisuomalainen (KE) on Itä-Suomen yhteistyöalueen suurin lehti kokonais- tavoittavuutensa perusteella (KMT 2023b). Sisä-Suomen yhteistyöalueeseen kuuluvat Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen sekä Pirkanmaan hyvinvointialueet. Tältä alueelta va- likoitui mukaan Aamulehti (AL). Länsi-Suomen yhteistyöalueelta, johon kuuluvat Pohjan- maan, Satakunnan ja Varsinais-Suomen hyvinvointialueet, otettiin mukaan Turun Sano- mat (TS). Etelä-Suomen yhteistyöalueeseen kuuluvat Etelä-Karjalan, Itä-Uudenmaan, Keski-Uudenmaan, Kymenlaakson, Länsi-Uudenmaan ja Päijät-Hämeen hyvinvointialuei- den lisäksi Helsinki ja HUS. Kokonaiskattavuudeltaan suurin sanomalehti tällä alueella on Helsingin Sanomat (HS) (KMT 2023b), joka otettiin mukaan tutkielmaan. Aineiston keräämisessä käytettiin ePress-järjestelmän sanomalehtihakua kaupungin kir- jastossa. Hakusanoiksi valikoituivat testihakujen perusteella henkilöstöpula, hoitajapula ja terveydenhuolto. Hoitaja-hakusanaa kokeiltiin, mutta se tuotti liikaa hoitajiin yleisesti liittyviä artikkeleita. Tarkoituksena oli löytää nimenomaan työntekijöiden riittävyyttä koskevia artikkeleita sekä mielipidekirjoituksia. Terveydenhuolto-hakusanaa käytettiin täydentämään henkilöstöpula- ja hoitajapula -hakusanoilla tehtyjä hakuja. Kaikista vii- destä sanomalehdestä saatiin valituilla hakusanoilla yhteensä 979 hakutulosta (taulukko 8). Hakusanat eivät yllätykseksi tuottaneet kuin muutaman tupla-artikkelin, jotka pois- tettiin lopullisesta aineistosta. Yleisenä huomiona todettiin, että kaikki hakusanalla ”hen- kilöstöpula” syntyneet hakutulokset koskivat sosiaali- ja terveysalan henkilöstöpulaa. Sen sijaan hakusana ”työvoimapula” tuotti tuloksia artikkeleista, jotka käsittelivät myös muita työvoimapulasta kärsiviä aloja ja ammatteja, kuten varhaiskasvatus. 46 Ne sanomalehtiartikkelit ja mielipidekirjoitukset, jotka parhaiten vastasivat tutkimusky- symyksiin, valikoituivat aineistoon. Haut tehtiin erikseen jokaisesta sanomalehdestä yksi hakusana kerrallaan. Hakujen tulokset lehdittäin ja hakusanoittain ilmenevät taulukoista 3, 4, 5, 6 ja 7. Sarake ”osumat yhteensä” kertoo, kuinka monta artikkelia löytyi kyseiseillä hakusanoilla yhteensä kussakin lehdessä. Sanomalehtiartikkeleista ja mielipidekirjoituk- sista silmäiltiin otsikoiden lisäksi heti aluksi myös sisältöä. Sisäänotto- ja poissulkukritee- rit on esitelty taulukossa 2. Aineiston haussa päädyttiin käyttämään puolen vuoden ai- karajausta, joka testihakujen perusteella näytti tuottavan tutkimuksen kannalta riittä- västi materiaalia analyysia varten. Tutkijan rajalliset aikaresurssit vaikuttivat myös aika- rajauksen valintaan. Taulukko 2. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit. SISÄÄNOTTOKRITEERIT POISSULKUKRITEERIT • tekstin keskeinen aihe tai teema hoi- tajapula • hoitajapula ei ole tekstin keskeisenä aiheena tai teemana • teksti käsittelee hoitajia Suomessa • teksti käsittelee hoitajia muualla kuin Suomessa • teksti julkaistu aikavälillä 1.1.2024- 30.6.2024 • teksti julkaistu halutun aikavälin ul- kopuolella • teksti löytyy valittuja hakusanoja käyttämällä • teksti ei löydy valittuja hakusanoja käyttämällä Tämän jälkeen tarkempaan tarkasteluun päätyneet sanomalehtiartikkelit ja mielipidekir- joitukset luettiin tarkemmin. Mukaan otettiin artikkeleita, joissa käsiteltiin sekä lääkäri- pulaa että hoitajapulaa samassa artikkelissa. Sen sijaan artikkelit, jotka koskivat pelkäs- tään esimerkiksi lääkäreitä, rajattiin pois. Seuraavaksi aineisto luettiin läpi ja karsittiin vielä pois muutama artikkeli, jotka eivät vastanneet sisäänottokriteereitä. Aineistoksi va- likoitui lopulta yhteensä 61 sanomalehtiartikkelia ja mielipidekirjoitusta (kts. taulukko 8). Lehtien nimet on lyhennetty tutkielmassa seuraavasti: Kaleva (KA), Keskisuomalainen (KE), Helsingin Sanomat (HS), Turun Sanomat (TS) ja Aamulehti (AL). 47 Taulukko 3. Kaleva: aineiston valinta hakusanoittain. Taulukko 4. Keskisuomalainen: aineiston valinta hakusanoittain. . Taulukko 5. Helsingin Sanomat: aineiston valinta hakusanoittain. KALEVA (KA) HAKUSANA OSUMAT YHT. TARKEMPAAN TARKASTE- LUUN VALITUT henkilöstöpula 13 13 7 hoitajapula 5 5 2 terveydenhuolto 175 3 0 YHTEENSÄ 192 20 9 KESKISUOMALAINEN (KE) HAKUSANA OSUMAT YHT. TARKEMPAAN TARKASTE- LUUN VALITUT henkilöstöpula 21 16 6 hoitajapula 7 6 4 terveyden- huolto 116 0 0 YHTEENSÄ 144 18 10 Helsingin Sanomat (HS) HAKUSANA OSUMAT YHT. TARKEMPAAN TARKASTE- LUUN VALITUT henkilöstö- pula 35 10 7 hoitajapula 11 7 6 terveyden- huolto 281 8 4 YHTEENSÄ 327 25 17 48 Taulukko 6. Turun Sanomat: aineiston valinta hakusanoittain. Taulukko 7. Aamulehti: aineiston valinta hakusanoittain. Taulukko 8. Tutkielman aineiston valintaprosessi ja kokoaminen. SANOMALEH- DET KAIKKIEN HAKUSA- NOJEN TUOTTAMAT HAKUTULOKSET TARKEMPAAN TARKASTELUUN VALITUT Kaleva 192 20 9 Keskisuomalai- nen 144 18 10 Helsingin Sano- mat 327 25 17 Turun Sanomat 92 20 11 Aamulehti 224 16 14 YHTEENSÄ 979 99 61 TURUN SANOMAT (TS) HAKUSANA OSUMAT YHT. TARKEMPAAN TARKASTELUUN VALITUT henkilöstö- pula 17 11 4 hoitajapula 8 6 5 terveyden- huolto 68 4 2 YHTEENSÄ 92 20 11 AAMULEHTI (AL) HAKUSANA OSUMAT YHT. TARKEMPAAN TARKASTELUUN VALITUT henkilöstö- pula 15 9 8 hoitajapula 5 4 4 terveyden- huolto 204 3 2 YHTEENSÄ 224 16 14 49 Aineiston käsittely ja analyysi Sanomalehtiartikkelit ja mielipidekirjoitukset, jotka vastasivat sisäänottokriteereitä, tal- lennettiin sanomalehdittäin word- tai pdf-tiedostoiksi, ja numeroitiin ilmestymisjärjes- tyksessä vanhimmasta uusimpaan (KA 1, KA 2, KA 3 jne.). Aineiston keräämisen ja valin- nan jälkeen aineistoa lähestyttiin ensin aineistolähtöisesti. Aineiston tarkempi tarkastelu paljasti teksteistä yleisiä median tulkintakehyksiä (Semetko & Valkenburg, 2000; Neu- man ja muut, 1992). Rajallisten aikaresurssien vuoksi päätettiin keskittyä kolmeen ylei- seen mediakehykseen, jotka nousivat esille teksteistä: taloudellisten seurausten kehys, inhimillisten vaikutusten kehys ja konfliktikehys. Kehysvalintojen jälkeen tekstit ryhmitel- tiin tekstitiedostoiksi valittujen kehysten mukaan, mikä helpotti aineiston haltuunottoa ja syvemmän analyysin aloittamista. Valittu aineisto sisälsi erilaisia kirjoituksia, jotka edustivat eri tekstilajeja. Tekstit jaoteltiin uutisiin, pääkirjoituksiin ja mielipidekirjoituksiin. Mielipidekirjoitukset sisälsivät myös yleisönosastokirjoituksia. Taulukosta 9 käy ilmi aineistoon valikoituneiden kirjoitusten tekstilajit ja tekstien määrät tekstilajien mukaan sanomalehdittäin. Suurin osa, 62 % (n=38) teksteistä oli uutisartikkeleita. Mielipidekirjoituksia oli puolestaan aineistosta 33 % (n=20) ja pääkirjoituksia vain 5 % (n=3) (kuvio 3). Taulukko 9. Tekstilajit sanomalehdittäin. SANOMALEHDET PÄÄKIRJOITUKSET UUTISET MIELIPIDEKIRJOI- TUKSET Aamulehti 3 7 4 Helsingin Sanomat - 13 4 Kaleva - 5 4 Keskisuomalainen - 7 3 Turun Sanomat - 6 5 YHTEENSÄ 3 38 20 50 Kuvio 3. Eri tekstilajien esiintyvyys koko aineistossa. Aineistosta nousivat vahvasti esille tämän tutkimuksen kannalta erityisen mielenkiintoi- set mediakehykset: inhimillisten vaikutusten kehys, taloudellisten seurausten kehys ja konfliktikehys. Aineiston alustavassa tarkastelussa aineistoon tutustuttiin induktiivisesti, kiinnittäen huomiota aineistosta esiin nouseviin tulkintakehyksiin. Tarkemmassa tarkas- telussa pyrittiin tunnistamaan, minkälaisissa yhteyksissä hoitajapula mainittiin ja mihin yhteyksiin se kiinnitettiin sanomalehtien kirjoituksissa. Jotta kehys voitiin tunnistaa, sen oli erotuttava muista mediakehyksistä ja sillä oli oltava tunnistettavissa olevat käsitteel- liset ja kielelliset ominaisuudet (Belmonto & Porto, 2020). Jokaisen aineistoon valitun tekstin kohdalla varmistuttiin kehysvalinnasta vastaamalla kehystä koskeviin tunnistustyökalun kysymyksiin (Semetko & Valkenburg, 2000) taulukon 10 antaman esimerkin mukaisesti. Esimerkiksi uutisen HS 17 kohdalla vastattiin kaikkiin kysymyksiin ”kyllä”. On huomattavaa, että kaikki tekstit kussakin kehyksessä eivät saa- neet vastaukseksi ”kyllä” kaikkiin tunnistuskysymyksiin. Tällöin arviointia tehtiin myös tekstin kokonaisuuden perusteella. Mikäli tekstissä tunnistettiin useampi kuin yksi kehys, otettiin huomioon vain hallitseva kehys. Inhimillisen kehyksen viimeistä kysymystä SANOMALEHTIEN TEKSTILAJIT pääkirjoitus uutinen mielipidekirjoitus 51 (sisältääkö tarina visuaalista tietoa, joka saattaa herättää raivoa, empatiaa) ei huomioitu, sillä se koski kuvien analysointia, mikä rajattiin tämän tutkimuksen ulkopuolelle. Taulukko 10. Esimerkki tunnistuskysymysten (Semetko & Valkenburg, 2000) käytöstä. INHIMILLISTEN VAIKUTUSTEN KEHYS KYLLÄ EI Tarjoaako teksti inhimillisen esimerkin tai ”ihmiskasvot asi- asta? x Käytetäänkö adjektiiveja tai henkilökohtaisia kehyksiä, jotka herättävät raivoa, empa- tiaa? x Korostuuko se, miten asia/on- gelma vaikuttaa yksilöihin ja ryhmiin? x Kertooko teksti henkilöiden yk- sityisestä elämästä? x Puusan (2020) mukaan laadulliselle tutkimukselle on tyypillistä, että aineisto on laaja ja monipuolinen. Aineistoon päädyttiin valitsemaan ne median tulkintakehykset, jotka sel- keimmin tulivat esille aineistosta, parhaiten auttoivat jäsentämään hoitajapulasta käytä- vää julkista keskustelua ja joiden avulla pirullisen ongelman piirteitä voitiin tarkastella. 52 5 Tutkimuksen tulokset Sanomalehtiartikkelit ja mielipidekirjoitukset jakaantuivat hoitajapulaa koskeviin inhi- millisten vaikutusten kehyksiin, taloudellisten seurausten kehyksiin sekä konfliktikehyk- siin. Kaikissa valituissa sanomalehdissä oli esillä kaikki kolme edellä mainittua kehystä. Kehysten ilmeneminen sanomalehdittäin on avattu taulukossa 11. Inhimillisten vaikutus- ten kehyksessä korostuvat asiakkaiden ja hoitajien näkökulmat hoitajapulasta ja sen ai- heuttamista inhimillisistä haasteista, mikä on omiaan lisäämään julkisen keskustelun emotionaalista latausta. Taloudellisten seurausten kehyksessä puolestaan korostuvat po- liittiseen päätöksentekoon liittyvät teemat niin alue- kuin keskushallinnon tasolla. Tällöin hoitajapula sidottiin tyypillisesti yhteen muiden aiheiden kanssa, jotka liittyvä taloudel- listen resurssien kohdentamiseen, eikä hoitajapulaa tällöin käsitelty yksin omana pääai- heenaan. Konfliktikehyksessä vastakkain olivat asettuneet aineistossa asiakas tai hoitaja sekä päätöksentekijät eri hallinnollisilla tasoilla. Taulukko 11. Kehysten ilmeneminen sanomalehdittäin. SANOMALEHDET INHIMILLISTEN VAIKU- TUSTEN KEHYS TALOUDELLISTEN SEU- RAUSTEN KEHYS KONFLIKTIKEHYS Aamulehti 2 5 7 Helsingin Sanomat 7 8 2 Kaleva 2 5 2 Keskisuomalainen 2 2 6 Turun Sanomat 3 3 5 YHTEENSÄ 16 23 22 Taulukosta 11 käy ilmi, että taloudellisten seurausten kehys ja konfliktikehys olivat vallit- sevampia kuin inhimillisen vaikutusten kehys. Huomionarvoista on kuitenkin, että Hel- singin Sanomissa inhimillistä kehystä oli aineiston artikkeleissa ja mielipidekirjoituksissa käytetty lähes yhtä paljon kuin taloudellisten seurausten kehystä. Myös Turun Sanomissa inhimillisten vaikutusten kehystä ja taloudellisten vaikutusten kehystä oli käytetty yhtä paljon. Taloudellisten vaikutusten kehys oli vallitseva Kalevassa ja Helsingin Sanomissa. 53 Konfliktikehys puolestaan vallitsi Aamulehdessä, Keskisuomalaisessa ja Turun Sanomissa. Seuraavaksi tarkastellaan valittujen kehysten avulla tarkemmin, miten hoitajapula ilme- nee sanomalehtien kirjoituksissa. 5.1 Taloudellisten seurausten kehys Taloudellisten seurausten kehystä oli käytetty aineistossa eniten (n=23), tosin vain pie- nellä erolla konfliktikehykseen (n=22). Taloudellisten seurausten kehyksessä suurin osa teksteistä oli uutisia (n=17), mikä on yhdenmukainen Neumanin ja muiden (1992) ha- vainnon kanssa, että tapahtumien rajaaminen taloudellisten seurausten perusteella on tyypillistä uutissisällön kanavissa, kuten eliittilehdissä, sillä se viestii korkeasta uutisar- vosta. He toteavat myös, että taloudellisten seurausten kehys on kognitiivisesti vaati- vampi ja monimutkaisempi kuin inhimillisten vaikutusten kehys tai konfliktikehys, osit- tain siksi, että se vaatii taloustieteellisen kielen hallintaa. Mielipidekirjoitusten (n=4) ja pääkirjoitusten (n=2) osuus jäi hyvin pieneksi taloudellisten seurausten kehyksessä. Keskustelu hoitajapulasta taloudellisten seurausten kehyksessä linkittyvät vahvasti pal- veluverkon karsimiseen (mm. HS 1; AL 2; HS 2; KE 3; TS 7) ja hankintoihin, kuten sähköi- siin palveluihin (AL 4; TS 1), vuokratyövoiman käyttöön (mm. KA 5; HS 7; HS 2; KE 7) sekä kansainväliseen rekrytointiin (KA 1). Lisäksi aikuiskoulutustuen lakkauttaminen (KA 3; KA 9) sekä keskustelu hoitajamitoituksen höllentämisestä (KA 7; HS 11) ja hoitotakuun pi- dentämisestä (KE 7) nousivat esille. Kaikissa artikkeleissa ei mainittu esimerkiksi kustan- nusten määriä. Jos artikkeli muutoin sisällöllisesti tarkasteltuna liittyi taloudellisten vai- kutusten arviointiin, sen todettiin kuuluvan tähän kehykseen. Pääministeri Orpon (HS 3, uutinen) mukaan palveluverkon karsiminen liittyy julkisen ta- louden sopeuttamiseen sekä henkilöstön riittävyyden varmistamiseen. Hyvinvointialuei- den valtion rahoitus on 26,2 miljardia euroa vuonna 2025 (TS 5, uutinen), ja sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on noin kolmannes valtion budjetista (HS 11, uutinen). Kuntia 54 uhkaa sote-uudistukseen liittyvän rahojen siirtymisen myötä usean sadan miljoonan eu- ron rahoitusvaje, jota kompensoidaan valtion kassasta (HS 2, uutinen). Sairaala- ja yöpäivystysverkon tuntuvaa karsimista on pohtinut työryhmä, jonka mukaan ehdotusten tavoitteena on hillitä kustannuksia vuosittain noin 100 miljoonalla eurolla vuodesta 2027 alkaen (HS 2, uutinen). Artikkelissa (HS 2, uutinen) todetaan, että tärkein ajuri työryhmän esityksissä eivät kuitenkaan ole kustannussäästöt vaan osaavan henki- löstön puute. Olennainen kysymys näyttäisi olevan myös se, että saavatko hyvinvointi- alueet pidettyä työntekijöistään kiinni, sillä hoidon jatkuvuus voi osaltaan myös pienen- tää kustannuksia (HS 1, uutinen). Palveluverkkouudistus jakaa mielipiteitä hyvinvointi- alueiden aluevaltuustoryhmien puheenjohtajien keskuudessa (KE 3, uutinen). Useimmat myöntävät, että uudistus on tarpeellinen, sillä kustannusten nousuvauhti on ollut todella voimakasta. Lisäksi todetaan, että tarjolla oleva työvoima ei yksinkertaisesti riitä miehit- tämään näin monia toimipisteitä. Toisaalta hyvällä tilasuunnittelulla ja järkevällä tilojen käytöllä kiinteistökustannuksia voitaisiin pienentää. Vaikeiden päätösten äärellä ei ole ihme, että aluevaltuutetut haluavat muistuttaa, että talouden reunaehdot ja henkilöstön rekrytointivaikeudet velvoittavat viranhaltijoita ja luottamushenkilöitä etsimään vaihto- ehtoja, joilla asukkaille voidaan varmistaa vaikuttavat sote-palvelut myös tulevina vuo- sina. Palveluverkkouudistus saa myös kritiikkiä osakseen, sillä vaikutusarviointi on erään alue- valtuutetun mukaan suurelta osin puutteellinen (KE 3, uutinen). Hänen mukaansa vaiku- tuksia ihmisiin ja heidän kasvaviin kustannuksiin ja ajankäytön lisääntymiseen ei ole ar- vioitu tarpeeksi. Lähipalveluiden sulkeminen saattaisi myös lisätä henkilöstöpulaa, sillä osa henkilöstöstä ei välttämättä siirtyisi kauempana oleviin sote-keskuksiin. Sairaaloiden ja päivystysten muutoksilla saadaan sosiaali- ja terveysministeriön mukaan 26,3 miljoo- nan euron säästö hyvinvointialuetalouteen vuodesta 2026 alkaen. Toiminnan tehostamispyrkimyksiin sekä palveluverkon tiivistämiseen liittyy myös keskus- telu sähköisistä palveluista. Pirkanmaan hyvinvointialueella (Pirha) on siirretty 55 vastaanottopalveluja sähköisiksi Mehiläisen avulla (AL 4, uutinen). Mehiläinen on kehit- tänyt verkkopalvelun ja sovelluksen, joka sisältää chat-palvelun sekä mahdollisuuden lä- hettää kuvatiedostoja sekä avata videoyhteyden. Hankintasopimus on nelivuotinen ja maksaa Pirhalle 14 miljoonaa euroa eli 3,5 miljoonaa euroa vuodessa. Onko se paljon? Vertailun vuoksi, esimerkiksi ensim- mäiset vuodeosastojen lakkautukset tuovat Pirhan mukaan 5,6 miljoonan euron säästöt tänä vuonna. Vuokratyövoimaan hyvinvointialueella kului viime vuoden 1. puoliskolla 23 miljoonaa euroa. (AL 4, uutinen) Hankintaa perustellaan palvelun tehokkuudella ja tuottavuudella. Tarkoituksena on, että Pirhassa hoidetaan sähköisen palvelun kautta vuosittain 300 000 yhteydenottoa 2026 mennessä. Artikkelissa todetaan, että painottamalla digipalveluihin voidaan saada hel- potusta henkilöstöpulaan, jos vastaanottojen tahti nopeutuu. Keskustelu vuokratyövoiman nopeasta kasvusta sai alkunsa, kun julkisuuteen tuli tietoja vuokralääkäreiden kustannuksista (HS 7, uutinen). Henkilöstövuokraus koskee myös hoi- tajia. Kustannukset hyvinvointialueille olivat viime vuonna 600–700 miljoonaa euroa (HS 7 uutinen; HS 1, uutinen). Vuokratyön käytön kasvun arvioidaan aiheuttavan merkittäviä riskejä hyvinvointialueiden toiminnalle ja rahoituksen riittävyydelle. Sosiaali- ja tervey- denhuollon vuokratyövoiman käyttöä pohtinut työryhmä ehdottaa lakimuutosta, jossa vuokratyövoiman käyttö olisi hyvinvointialueilla viimesijainen keino ratkoa henkilöstöpu- laa. Työryhmän selvityksessä on, voisiko vuokratyövoiman kustannuksille laittaa rajat. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue aikoo kuitenkin jatkaa vuokratyövoiman käyttöä leikkausjonojen purkuun (KA 9, uutinen). Kyseinen hyvinvointialue on tehnyt 7 miljoonan euron hankinnan, jolla se saa vuodeksi kolme leikkaussalitiimiä hoitojonon purkuun. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vuoden 2024 alussa ollut käynnistä- mässä kilpailutusta kansainvälisestä rekrytoinnista (KA 1, uutinen). Kilpailutettavaksi suunnitellussa kansainvälisessä rekrytoinnissa on tarkoitus hakea sairaanhoitajia, lähi- hoitajia ja hoiva-avustajia EU:n ulkopuolelta. Pohteen johtajaylihoitaja toteaa, että 56 kansainvälinen rekrytointi ei ole mikään taikasana, jolla henkilöstöpula ratkaistaan, mutta työkalupakissa on oltava monenlaisia keinoja. Kansainvälisessä rekrytoinnin kilpailutukseen tähtäävässä markkinavuoropuhe- lussa hoitajia on tarjottu Pohteelle Filippiineiltä, Intiasta, Turkista ja Afrikan maista. Suomi on Meriläisen mukaan EU:n ulkopuolisissa maissa hyvinkin hou- kutteleva maa. (KA 1, uutinen) Osana säästötoimia hyvinvointialueiden velvoitteita kevennetään (TS 5, uutinen). Tähän liittyvät keskustelut hoitajamitoituksesta ja hoitotakuusta. Hoitajamitoitus ympärivuo- rokautisessa vanhustenhoivassa on tällä hetkellä 0,65 ja se lasketaan 0,6 hoitajaan. Li- säksi perusterveydenhuollon hoitotakuu nousee kolmeen kuukauteen ja suun tervey- denhuollon kuuteen kuukauteen. Hoitajamitoituksen alentaminen tarkoittaa tältä osin valtion rahoituksen pienentämistä hyvinvointialueilla (KA 7, uutinen). Pohteen toi- mialuejohtaja toteaa, että hoitajamitoituksen kiristymisen yhteydessä ostopalvelujen hinnat nousivat (KA 7, uutinen). Nyt hän puolestaan toivoo niiden laskevan. Henkilöstö- mitoitus on myös vaikuttanut siihen, että osa asiakaspaikoista on jouduttu pitämään sul- jettuina, jotta on voitu turvata lakisääteinen henkilöstömitoitus (AL 2, uutinen). Päämi- nisteri Orpo ei ole ottanut kantaa henkilöstömitoituksen tasoon, mutta hänen mukaansa normitusta on vähennettävä, jotta hyvinvointialueilla saadaan rahat riittämään tärkeim- pään eli hoitoon pääsyyn ja laadukkaaseen hoitoon (HS 11, uutinen): Olen ollut hyvin kriittinen jo vuosia korkeisiin hoitajamitoituksiin, koska hoitajia ei ole riittävästi. Se on johtanut juuri siihen kuin varoitettiin, että hoitajapula on vain kasvanut. Sitovat lakisääteiset normit liian korkealle viritettynä vaikeutta- vat kokonaisuutta. (HS 11, uutinen) Kiireettömän hoidon hoitotakuun pidentämiseen liittyvässä keskustelussa kuuluu sekä puolestapuhujia että kriittisiä ääniä (KE 7, uutinen). Kymenlaakson hyvinvointialueen johtajaylilääkärin mielestä kolme kuukautta on pitkä aika odottaa hoitoa. Hänen mu- kaansa hoitotakuun näin suuri pidennys ei ollut odotettavissa: Päätös pidentää hoitotakuuta näyttää olevan vastoin hallituksen lausumaa ta- voitetta vahvistaa perusterveydenhuoltoa. Varsinkin kun samaan aikaan ohja- taan satoja miljoonia Kela-korvausvaroja yksityiselle sektorille. (KE 7, uutinen) 57 Moni perustelee hoitotakuun pidentämistä säästösyillä ja työntekijäpulalla. Pohjois-Sa- von hyvinvointialueen toimialajohtajan mukaan hoitotakuun pidentäminen vaikuttaa henkilöstöresurssien käyttöön, ja saattaa myös vähentää tarvetta käyttää ostopalveluja. Lapin hyvinvointialuejohtaja puolestaan muistuttaa, että hoitotakuun pidentäminen merkitsee 132 miljoonan euron leikkausta alueiden rahoitukseen. Hallituksen päätös lakkauttaa aikuiskoulutustuki on kirvoittanut myös keskustelua sano- malehdissä (KA 3, uutinen; KA 9, uutinen). Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat (KT) ar- vioi, että päätös pahentaa erityisesti sosiaali- ja terveysalan sekä opetus- ja kasvatusalo- jen henkilöstöpulaa (KA 3, uutinen). Tuen lakkauttamisella saattaisi sen mukaan olla jopa kriittisiä seurauksia. Työministeri Satonen puolestaan toteaa, että aikuiskoulutustuki haittaa työntekoa ja sen työllisyysvaikutukset ovat negatiivisia. Sosiaali- ja terveysalalla tukea ovat käyttäneet esimerkiksi lähihoitajat, jotka ovat opiskelleet sairaanhoitajiksi. Vuosien 2018–2021 aikana joka kuudes sairaanhoitajaksi valmistunut on valmistumista edeltävinä vuosina saanut aikuiskoulutustukea. Tieto aikuiskoulutustuen lakkauttami- sesta on saanut aikaan monen hoitajan siirtymisen opintovapaalle (KA 9, uutinen). Annetuista esimerkeistä käy ilmi, että taloudellisten seurausten kehyksessä aluehallin- non ja keskushallinnon edustajien keskustelut hoitajapulasta linkittyvät vahvasti yhteen keskusteluihin julkisesta rahoituksesta ja sen kohdentamisesta. Keskusteluista nousee esille myös vastuukysymyksiä muun muassa siitä, kuuluvatko priorisointipäätökset lää- käreille, muulle ammattihenkilöstölle vai poliittisille päättäjille (Vartiainen ja muut, 2013). Tämä on tyypillistä alalle, jossa toimijoita on paljon ja jokaisella on omat lähtö- kohdat ratkaista yhteistä ongelmaa (kts. Vartiainen, 2012). 58 5.2 Konfliktikehys Konfliktikehykset ovat yksi yleisimmin käytetyistä kehyksistä poliittisen viestinnän tutki- muksessa (Rens ja muut, 2011). Konfliktikehykset korostavat yksilöiden, ryhmien ja ins- tituutioiden välisiä konflikteja keinona vangita yleisön kiinnostus (Semetko & Valkenburg, 2000). Konfliktikehysten suosio länsimaisessa mediassa voi selittyä myös sillä, että länsi- maiset toimittajat arvostavat objektiivista raportointia (Schudson, 2001). Kehyksen teks- tit jakautuivat tekstilajeittain niin, että uutisia (n=10) ja mielipidekirjoituksia (n=11) oli suurin osa. Lisäksi kehyksessä oli yksi pääkirjoitus. Tämän kehyksen teksteissä on tunnistettavissa eri toimijoita, jotka kehystetään konflik- tiin keskenään. Suurin osa artikkeleista ja mielipidekirjoituksista käsittelevät asiakkaan tai hoitajien ja päättäjien välistä konfliktia. Päättäjiksi ymmärretään artikkeleissa ja mie- lipidekirjoituksissa organisaatioiden johto, aluehallinto, keskushallinto, edellisten yhdis- telmä tai joidenkin edellisten yhdistelmä. Tämä näyttäisikin olevan vallitseva asetelma konfliktikehyksessä. Aineistosta löytyvät kuitenkin esimerkit myös aluehallinnon ja kes- kushallinnon välisestä konfliktista (KA 8, mielipide), puolueiden välisestä konfliktista (KE 10, mielipide) sekä hyvinvointialueen ja hoivayritysten välisestä konfliktista (AL 12, uuti- nen), mikä auttaa lukijoita laajemman ymmärryksen saavuttamisessa hoitajapulaan liit- tyvistä konflikteista. Konfliktikehys sisältää tyypillisesti erimielisyyksiä, eri osapuolten välisiä jännitteitä ja nä- kökulmien yhteensopimattomuutta (Putnam & Shoemaker, 2007). Palvelujen uudista- misen tarve sekä alati paheneva henkilöstöpula ovat haastaneet hyvinvointialueita ras- kaasti (AL 6, uutinen). Aineistosta nousee esille, että konfliktikehykset liittyvät hyvin usein hyvinvointialueiden paineiseen rooliin asiakkaiden ja keskushallinnon välissä: Edellisen hallituksen sosiaali- ja terveysministeriön papereissa luki ihan selkeästi, että jos raha ei riitä, niin sitä lisätään. Näin ei kuitenkaan toimittu, vaan nykyinen hallitus lähti leikkauslinjalle. Viestitimme hallitukselle ja ministe- riöille, että rahat eivät riitä palveluiden tuottamiseen, mihin laki meidät 59 velvoittaa. Vastaus oli, että leikataan lisää. Siltä osin tämä on ollut melkoinen tuskien taival. (AL 6, uutinen) Päättäjät ovat myös saaneet osakseen palautetta, joka on tuntunut välillä täysin kohtuuttomalta. Pirha saa lunta tupaan asioista, jotka ovat periytyneet kunta- pohjaisesta järjestelmästä, kuten pitkistä hoitojonoista. Niitä ei vielä ole tässä lyhyessä ajassa mammuttimaisen muutoksen keskellä kyetty pistämään kun- toon. (AL 6, uutinen) Ihmisten huolen ja turhautumisen ei pitäisi kohdistua hoitajaan, joka vastaa pu- helimeen. Jos kiukkuaan haluaa johonkin purkaa, se on valtakunnan hallitus, eikä Pirhan työntekijät. (AL 6, uutinen) Myös kuntapäättäjät kritisoivat hallituksen aikeita karsia ja uudelleenmuotoilla peruster- veydenhuollon yöpäivystyksiä sekä tiettyjen sairaaloiden erikoissairaanhoitoa, mitä pe- rustellaan muun muassa vaikeutuneella henkilöstötilanteella (KA 8, mielipide). Keskus- telu sisältää usein viittauksia vallan jakautumiseen keskushallinnon ja aluehallinnon vä- lillä: Me päättäjät haluamme myös ihmetellä, miksi valtiovalta on ottanut hyvinvoin- tialueille kuuluvaa päätöksentekovaltaa. Jokaisella hyvinvointialueella on omat organisaatiot ja vaaleilla valitut päättäjät. Heillä on varmasti paras tieto alueen ihmisten palvelutarpeista ja paras näkemys toimivimmista palveluverkkoratkai- suista. Alueemme päättäjille on tullut varsin selväksi, että hyvinvointialueille asetetut säästötavoitteet ovat tärkeitä. (KA 8, mielipide) Asiakkaiden rooli puolestaan vaikuttaa olevan konfliktikehyksessä melko yksipuolinen. Asiakas kuvastuu usein tyytymättömänä, vihaisena ja huolestuneena palveluiden puo- lestapuhujana. Asiakkaat kritisoivat muun muassa liiallista johtajien määrää verrattuna hoitajiin ja lääkäreihin (KE 2, mielipide), vanhusten ympärivuorokautisen hoivan henki- löstömitoituksen laskemista (TS 6, uutinen) sekä terveysasemien korvaamista liikkuvilla palveluilla henkilöstöpulan vuoksi (AL 8, uutinen). Hoitajanäkökulmasta erimielisyydet liittyvät esimerkiksi kesäsijaisten vähyyteen (TS 11, uutinen), hyvinvointialueen vuode- osaston lakkauttamiseen liittyvään ristiriitaiseen viestintään (AL 10, uutinen) ja palkkauk- sen epäoikeudenmukaisuuteen osastojen välillä (KE 8, uutinen). 60 Monet asiakkaat vaikuttavat olevan ymmällään päättäjien toimista. Hyvinvointialueelta lomautetaan henkilökuntaa. [Hyvinvointialueen] Johtaja väittää, että henkilöstöpulan takia joudutaan sulkemaan terveysasemia. -Johtaja vaihtoon (KE 2, mielipide) XX [aluehallituksen jäsen]! Vai ei kukaan tajunnut ryöpsähtävää henkilöstöpulaa! Miten se on mahdollista, kun mm. hoitajajärjestöt ovat varoitelleet jo kymme- niä vuosia, että näin tulee käymään. -Typerää vähättelyä (KA 4, mielipide) Tässä lienee medialla parantamisen varaa, sillä altistuminen monipuolisille konfliktike- hyksille voisi saada lukijat parhaimmassa tapauksessa ymmärtämään, mistä on kyse ja miksi poliittinen päätöksenteko on tärkeää (Schuck ja muut, 2013). Onko tämä osoitus siitä, että julkista keskustelua pitäisi olla enemmän päätösten taustalla olevista peruste- luista? Pitäisikö hoitajapulaa käsitellä mediassa siten, että ongelman systeemisyys avau- tuisi lukijalle selkeämmin? Medialla on kuitenkin valtava ja usein ratkaiseva vaikutus mie- likuvien muodostumiseen ja käsityksiin maailmasta (Kalisch & Kalisch, 1986). Valaiseva esimerkki hoitajien ja päättäjien (sekä alue- että keskushallinnon) välisestä konfliktista on sote-keskuksen vuodeosaston lakkauttamiseen liittyvä keskustelu (AL 10, uutinen). Hyvinvointialue on perustellut vuodeosaston lakkauttamista vaikeutuneella henkilöstötilanteella. Hoitajat ovat tyrmistyneitä ja hämmästyneitä hyvinvointialueen edustajan lausunnosta: Koko henkilöstö on ollut näreissään väitteestä, että suljettaisiin henkilökunnan saatavuuden takia. Se vihastutti kaikkia hoitajia. (AL 10, uutinen) Täällä on ollut koko ajan riittävästi väkeä ja sijaisiakin on. Yhdessä vaiheessa työntekijöitä oli niin paljon, että henkilöstö pystyi pitämään lomia ja palkatto- mia vapaitakin. (AL 10, uutinen) Henkilöstöä syyllistävä lausunto koettiin henkilökunnan keskuudessa loukkaa- vana. (AL 10, uutinen) 61 Tässä artikkelissa haastateltiin lyhyesti myös hyvinvointialueen edustajaa, mikä auttaa lukijaa luomaan kokonaiskuvaa tilanteesta. On tyypillistä, että kilpailevien äänien tasa- painottaminen edellyttää usein kritiikkiä tai jopa hyökkäyksiä muilta toimijoilta (Bartho- lomé ja muut, 2017). Tässä tapauksessa tilanne ei kuitenkaan avautunut lukijalle kovin- kaan paljon. Hyvinvointialueen edustaja tyytyi toteamaan olevansa tietoinen tilanteen aiheuttamista tuntemuksista hoitajilla, eikä lähtenyt asiaa kommentoimaan enempää. Hoitajien kommenteista voi päätellä, että töiden uudelleenjärjestely sekä siihen liittyvä epätietoisuus yhdistettynä muutokseen liittyvään epäselvään tiedotukseen aiheuttaa väistämättä konfliktia toimijoiden välillä. Puolueiden välinen konflikti tulee esille keskusteluissa palveluiden keskittämisestä. Kes- kusta-puolueen edustaja kritisoi lähipalvelujen heikentämistä ja keskittämistä sekä ”Or- pon hallituksen ajamaa kovaa ja epäinhimillistä politiikkaa” (KE 10, mielipide). Pula hoi- tajista lukuisilla hoivaosastoilla on pakottanut hyvinvointialueet tekemään poliittisia päätöksiä vuodeosastojen sulkemisista, mikä ei suinkaan ole ongelmatonta : Tästä osastopelistä saa sellaisen vaikutuksen, että päätöksen kannalta merkittä- vässä asemassa olevat aluevaltuutetut ajavat omien alueidensa etua. Näin ei tietenkään ole eikä pidäkään olla. Saa nähdä miten Joutsan seudun osastolle käy ja minkälaista peliä aluevaltuustossa pelataan. (KE 10, mielipide) Poliittiseen valmisteluun viitataan tässä esimerkissä provosoivalla sanalla ”peli”, mikä kertoo eri ryhmien välisistä kiistoista, arvoristiriidoista ja erilaisista eduista. Hoitajapulaa käytetään tässäkin tapauksessa keskeisenä perusteluna palvelujen keskittämisen tar- peelle. Kroonista rahapulaa poteva Pirkanmaan hyvinvointialue pyrkii kaikin keinoin leikkaa- maan ostopalvelujen käyttöä korvaamalla sitä omalla toiminnalla (AL 12, uutinen). Hy- vinvointialue pyrkii ohjaamaan asiakkaita oman palvelutuotannon yksikköön ostopalve- luyksilöiden sijaan. Tämä on alkanut näkyä jo hoivapalveluita tarjoavissa yrityksissä: hoi- vapaikkoja jää runsaasti täyttämättä. Hyvinvointialue on joutunut käyttämään 62 vuokratyövoimaa, koska ei ole saanut palkattua riittävästi hoitajia ikäihmisiä hoitamaan. Tilannetta kommentoi yksityisen palveluntuottajan edustaja: Hyvinvointialueet taistelevat työvoiman saatavuuden kanssa, mutta meillä on henkilöstö valmiina eikä hoitajapulaa ole. Kärsijäksi tässä joutuu yksittäinen ikäihminen tai hänen läheisensä. Vaikutukset kertautuvat ja heijastuvat myös perheisiin ja työelämään. (AL 12, uutinen) Hyvinvointialueen näkökulmasta yksityisten palvelutuottajien hinnat ovat nousseet niin paljon, että se vaikuttaa kestämättömästi hyvinvointialueiden talouteen. Tässä keskuste- lussa nousevat esiin myös arvokysymyksiä, kuten millainen on arvokas vanhuus ja millai- sia hoivapalveluja tarjotaan milläkin resursseilla. Ostopalveluiden käyttö osana palvelu- tuotantoa ja hoitajapulan ratkaisua on vahvasti poliittinen kysymys, joka aiheuttaa risti- riitaisia näkemyksiä puolesta ja vastaan. Tutkimukset osoittavat, että konfliktien kehys- täminen on yksi poliittisen uutisoinnin tärkeimmistä mekanismeista (Neuman ja muut, 1992). 5.3 Inhimillisten vaikutusten kehys Inhimillisten vaikutusten kehyksen käyttö mediassa on tyypillistä silloin, kun halutaan määritellä jotakin kompleksista tapahtumaa tai ilmiötä (Zillmann & Brosius, 2000). Se- metkon ja Valkeburgin (2000) mukaan inhimillisten vaikutusten kehys tuo ihmisen kasvot tai emotionaalisen kulman ilmiön, tapahtuman tai ongelman esittämiseen ja pyrkii per- sonoimaan niitä. Tämä on tapa vangita ja säilyttää yleisön kiinnostus käsiteltävään asiaan. Inhimillisten vaikutusten kehyksessä oli eniten uutistekstejä (n=10). Niiden lisäksi oli mie- lipidekirjoituksia (n=6). Pääkirjoituksia ei ollut lainkaan. Artikkeleissa ja mielipidekirjoi- tuksissa, joissa vallitsevana kehyksenä on inhimillinen kehys, korostuu kaksi näkökulmaa: asiakasnäkökulma ja hoitajanäkökulma. Kaikki inhimillisen kehyksen omaavat kirjoituk- set tarjoavat inhimillisen esimerkin siitä, miten hoitajapula kuvastuu palveluja käyttävien asiakkaiden tai heitä hoitavien hoitajien todellisuuksissa. 63 Inhimillisten vaikutusten kehyksessä kirjoituksista puolet käsittelee hoitajapulan vaiku- tuksia hoivatyöhön sekä vanhusten oikeutta laadukkaaseen hoivaan jatkuvasta resurssi- pulasta huolimatta (KA 2; TS 2; TS 4; HS 5; KA 6; HS 6; TS 8; HS 17). Keskustelu sisältää tunteita herättäviä kuvauksia vanhustenhuollon epäkohdista. Hoitajat ovat huolissaan, etteivät vanhukset puutteellisen henkilöstötilanteen vuoksi saa turvallista hoitoa tai em- paattista kohtaamista, jonka he ansaitsisivat (KA 2, mielipide). Myös hoitotoimenpiteitä joudutaan priorisoinnin vuoksi siirtämään myöhemmäksi liian suuren työmäärän vuoksi (HS 5, uutinen). Haavoittuvassa asemassa olevat vanhuspalvelujen käyttäjät eivät usein- kaan ole kykeneviä puolustamaan itseään (TS 8, mielipide), minkä vuoksi on merkittävän tärkeää, että toimijat pitävät vanhusnäkökulmaa julkisessa keskustelussa aktiivisesti esillä. Hoitajien ammattiliiton edustaja toteaa osuvasti hoitajamitoituksen höllentämistä koskevassa mielipidekirjoituksessaan: Vanhusten hoidosta on säästetty lukuisin eri tavoin ja moni ikääntynyt kokee olevansa taakka yhteiskunnalle. Nämä järjettömät ja epäinhimilliset päätökset vanhustenhoidossa täytyy saada loppumaan. Tässä ajassa on jotakin todella pa- hasti pielessä, kun ihmisen arvo määräytyy tuottavuuden mukaan. Ihmisarvo unohtuu irvokkaissa säästötoimissa. Jokaisen elämä päättyy aina, mutta sivis- tysvaltiossa se ei saa päättyä hoitamattomuuteen. (KA 6, mielipide) Kirjoitukset sisältävät usein värikästä ja emotionaalista kielenkäyttöä liittyen epäkohtiin. Ne sisältävät usein arvostelua päätöksentekijöitä kohtaan. Kyseessä on isoja arvokysy- myksiä, jotka voivat herättää myös lukijassa suuria tunteita. Asiakkaiden näkökulma hoi- tajapulan vaikutuksista tulee esille myös teksteissä, jotka käsittelevät pitkiä leikkausjo- noja (KE 1, uutinen; HS 12, uutinen). Hoitajapulan takia on jouduttu sulkemaan leikkaus- saleja, ja pula hankaloittaa näin ollen myös jonojen purkua. Lisätöitä tehdään sairaaloissa, jotta hoitojonoja saataisiin purettua, mutta se ei yksin riitä ratkaisuksi (HS 12, uutinen). Asiakkaita on hakeutunut yksityiselle palvelutarjoajalle, koska odotusaika leikkaukseen on ollut epäinhimillisen pitkä. Asiakaskokemukset antavat eläviä esimerkkejä siitä, miten hoitajapulan vaikutukset esimerkiksi pitkine hoitojonoineen näkyvät konkreettisesti ja dramaattisestikin asiakkaiden elämässä: 64 Elisalle tuli tunne, että naisten olisi paras joko ymmärtää olla sairastumatta, tai sitten säästää tai ottaa vakuutus. Haluaisin, että joku sanoisi tämän ääneen: Äl- kää olettako, että teidät hoidetaan. (HS 12, uutinen) Hoitajan näkökulmista kertovissa kirjoituksissa tulee esille esimerkiksi hoitajamitoituk- sen laskun negatiiviset vaikutukset hoitajien jaksamiseen ja hoitotyön laatuun (KA 6, mielipide; TS 8, uutinen). Hoitajien ammattiliiton edustaja kuvaa kaunistelematta ja jopa karusti hoitajamitoituksen höllentämisen vaikutuksia vanhustyössä: Ikääntyneet ovat aikaisempaa huonokuntoisempia ympärivuorokautisessa hoi- dossa, joten 0,55:n mitoituksella ei pystytä tarjoamaan muuta kuin säilytystä. Esimerkiksi asiakkaan voimavaralähtöinen hoito voidaan unohtaa kokonaan. Vanhukset ollaan Suomessa jättämässä heitteille, kun koulutetun hoitohenki- löstön määrään ei haluta panostaa. (KA 6, mielipide) Eräs hoitaja puolestaan pelkää hoitajamitoituksen laskun olevan omiaan pahentamaan hoitajapulaa: Me menetämme ne tunnolliset, ahkerat hoitajat, jotka eivät voi toteuttaa hyvää, yksilöllistä hoivaa, vaan heidät pakotetaan tekemään vai välttämätön. Monen omatunto ei sitä kestä” (TS 8, uutinen) Hoivatyön kuvauksissa korostuvat kiireinen työtahti, työn kuormittavuus, hoitajien riittä- mättömyyden tunne sekä jatkuva huoli siitä, etteivät vanhukset saa riittävää ja turvallista hoitoa. Hoitajat kertovat työn olevan lähinnä selviytymistä päivästä toiseen. Kuormitusta lisäävät myös työtehtävät, jotka eivät kuulu välittömään hoitotyöhön. Näitä ovat esimer- kiksi erilaisten tietojärjestelmien käyttö ja hoitotoimenpiteiden kirjaaminen (AL 11, uu- tinen). Inhimillisten vaikutusten kehyksessä keskusteluissa hoitotyötä näyttäisi leimaa- van turhautunut ja epätoivoinen sävy. Ympärivuorokautisten päivystystä tarjoavien terveyskeskusten ja keskussairaaloiden määrän vähentämisen vaikutuksia käsitellään inhimillisten vaikutusten kehyksen kirjoi- tuksissa sekä asiakas että hoitajanäkökulmasta. Artikkeleissa nousee esiin palvelu- jen ”karkaaminen” kauemmas asiakkaista, mikä aiheuttaa luonnollisesti epävarmuutta ja huolta heissä (TS 4, uutinen). Suurin syy palveluverkon karsimiseen on pääministeri 65 Orpon (HS 3, uutinen) mukaan henkilöstöpula. Karsimisella pyritään osaksi ratkaisemaan hoitajapulaa keskittämällä palveluja isompiin yksiköihin. Eräs hoitaja kuitenkin tuo tähän keskusteluun inhimillisen puolen: Tämä on pienempi ja ketterämpi työpaikka kuin Turun Tyks. Pystyn itse vaikut- tamaan työni sisältöön ja kehittämään asioita. Jos minun pitäisi siirtyä Turun päivystykseen, hakisin luultavasti muualta töitä. (TS 4, uutinen) Tässä tulee hyvin ilmi hoitajapulan ratkaisuyritysten pirullisuus : kun ongelmaa yritetään ratkaista, se aiheuttaa todennäköisesti vaikutuksia systeemin toisessa osassa ja lisää rat- kottavan ongelman haastavuutta entisestään (Vartiainen ja muut, 2013). Tämä on tyypil- listä pirullisissa ongelmissa. Palveluverkon karsimisella pyritään parantamaan työvoiman saatavuutta, mutta samalla vaikuttaa siltä, että sitä myös pahennetaan niin. Tämän on yksi osoitus siitä, että hoitajapulassa kyseessä on monitahoinen ja hankalasti ymmärrettävä ongelma. Mediakehykset paljastavat tässä meille, että eri toimijat tarkas- televat ongelmaa ja mahdollista ratkaisua hyvin erilaisista kulmista. Mediakehysten ana- lyysi voi auttaa meitä ymmärtämään, miten eri toimijat kuvaavat ongelmaa omista lähtökohdistaan käsin kuten Blomberg ja Stierkin (2015) toteavat. HUS:in rekrytointikielto puhuttaa myös paljon inhimillisten vaikutusten kehyksen teks- teissä. Rekrytointikielto tarkoittaa sitä, että esimerkiksi eläkkeelle tai muusta syystä pois lähtevän hoitajan tilalle ei palkata uutta. Tehtävää yritetään paikata muilla keinoilla. Hoi- tajien ammattiliiton edustaja on pöyristynyt hoitajien kohtelusta: On vain niin, että hoitajat ovat jo ihan piippuun ajettuja hoitajapulan takia. Nämä ammattilaiset eivät kestä enempää. (HS 14, uutinen) Ammattiliiton edustaja varoittaa, että hoitajien uupumisen lisäksi hoitojonot kasvavat entisestään ja vaaratilanteilta ei voi välttyä (HS 14, uutinen). Hoitajat kuvastuvat ammat- tilaisten ryhmänä, joilta on viety mahdollisuus tehdä työtään korkeiden laatu- ja ammat- tieettisten vaatimusten mukaan, mikä aiheuttaa eettistä kuormittumista. Hoitajat kuvaa- vat terveydenhuollon tilaa kaaosmaiseksi, joka pahenee entisestään rekrytointikiellon 66 myötä (HS 12, uutinen). Hoitajia huolettaa, onko työvuorossa tarpeeksi osaavia kolle- goita ja miten potilasturvallisuus toteutuu. Hoitajien näkökulmasta hoitajapula näyttäisi kehystyvän syväksi huoleksi omasta ja kollegoiden jaksamisesta ja asiakkaiden oikeu- desta laadukkaaseen hoitoon. Hoitajapulan todellisuudelle sairaalaympäristössä antaa kasvonsa myös eräs osastonhoi- taja hoitotyön johtajan ominaisuudessa (HS 17, uutinen). Artikkeli on siinä mielessä poikkeuksellinen, että se käsittelee hoitajapulaa lähiesihenkilön näkökulmasta. Hoitaja- pula näyttäytyy kaaosmaisena siten, että työvuoroista puuttuu päivittäin jopa kymme- nen hoitajaa, ja asiakkaita on ylipaikoilla. Tilanteen aiheuttamasta turhautumisesta hoi- totyön kentällä kertonee hyvin artikkelin lausahdus: "Terveydenhoito ajaa nyt sataakuut- takymppiä päin rekkaa". Järjestelmän toimivuuden kerrotaan myös perustuvan ”pitkälti hoitajien joustamiseen”. Nämä kuvaukset ovat omiaan vahvistamaan mielikuvaa sote- palvelujärjestelmän ahdingosta. Toivoa luovia artikkeleita on aineistossa vain muutama. Yksi niistä käsittelee etäkotihoi- don onnistumista etälaitteiden avulla (HS 5, uutinen). Etähoito voi olla yksi keino pitää myös ikääntyviä hoitajia alalla ja kenties houkutella eläköityneitä hoitajia takaisin työelä- mään. Se mahdollistaa kevyemmän hoitotyön tekemisen. Kyseisessä artikkelissa koros- tuu työtyytyväisyys ja onnistunut sijoittuminen työelämään ennen eläkkeelle siirtymistä. Eräs hoitaja korostaa työssäjaksamisen kannalta oman työn suunnittelua sekä positiivista asennetta (HS 8, uutinen). Tekstissä nostetaan esille tärkeä seikka: työpaikan hyvä yh- teishenki. Hyvä yhteishenki voi houkutella keikkahoitajia töihin. Kyseinen artikkeli on ai- neistossa poikkeuksellinen, sillä se tuo selkeästi esille, mitä hoitajat voisivat itse tehdä jaksamisensa edistämiseksi. Hoitaja kuvataan artikkelissa toimijana, joka pystyy myös itse vaikuttamaan omaan työhönsä, eikä näyttäydy vain järjestelmän ongelmien uhrina. Samanlaista kuvaa hoitajasta annetaan myös hoitajien kansainvälistä rekrytointia koske- vassa artikkelissa (KE 1, uutinen). Kyseisessä artikkelissa kuvataan ilmeisen onnistunut rekrytointi ulkomailta Suomeen. Suomeen muuttanut hoitaja kuvaa monenlaisia onnis- tumisia suomen kielen oppimisen, hoitotyön opintojen ja työyhteisöön sopeutumisen 67 suhteen. Tässä keskustelussa ei tule ilmi Cubelon (2023) esiin tuomaa kielellistä rasismia, mikä on hänen mukaansa valitettavan yleistä Suomessa. On huomionarvoista, että resurssipula ja kiire eivät aina näy asiakkaille. Eräästä keskus- telussa (TS 2, mielipide) käy ilmi, että asiakkaan omainen on hyvin tyytyväinen saatuun hoitoon. Hoitaja- tai lääkäripula ei näkynyt palvelussa lainkaan. Lisäksi yksi sairaanhoitaja kysyy sanomalehden tekstiviestipalstalla (AL 14), onko hoitajapula ohitse, kun ei ole on- nistunut lukuisista yrityksistä huolimatta löytämään muuta kuin osa-aikaista hoitajan työtä. Aiemmin esiintuotujen artikkeleiden ja mielipidekirjoitusten valossa tällainen ky- symys saattaa tuntua erikoiselta. Se on kuitenkin erittäin hyvä kysymys. Helsingin sano- mien (HS 17, uutinen) osastonhoitajille (n=607) teettämässä kyselyssä selviää nimittäin, että 17 % vastaajista on eri mieltä siitä, että ”terveydenhuolto on kriisissä, ja se vaarantaa potilaiden pääsyn hoitoon ja potilasturvallisuuden”. Artikkelin (HS 17, uutinen) mu- kaan ”ne vastaajat, joiden mielestä kriisiä ei ole, muistuttavat, että potilaita hoidetaan koko ajan ja hoidon laatu on hyvää”. Riippuen tulkintakehyksestä, hoitajapula voi näyt- täytyä hyvin erilaisena. Tämä on yksi pirullisen ongelman piirteistä. Jos hoitajapula näh- dään pirullisena ongelmana, sitä ei voida määritellä täydellisesti ja kaikkia tyydyttävästi. Riippuen näkökulmasta hoitajien työvoiman riittävyyden sanoa olevan kriisissä tai yhtä hyvin sen olemassaolo saatetaan kiistää jopa kokonaan. 5.4 Hoitajapula pirullisen ongelman kehyksessä Mitä tässä luvussa käsitellyt kehykset voivat kertoa hoitajapulasta pirullisena ongelmana? Mediakehysanalyysin perusteella voidaan sanoa, että asiakkaat, ammattilaiset, organi- saatioiden johto sekä poliittiset päättäjät alue- ja keskushallinnon tasolla tarkastelevat hoitajapulaa hyvin monista eri näkökulmista. Heillä on kilpailevia näkemyksiä esimerkiksi siitä, mikä aiheuttaa hoitajapulaa, minkälaisia ongelmia siitä seuraa ja mitkä ovat par- haita ratkaisuehdotuksia. Tämä on tyypillistä pirullisissa ongelmissa, että toimijat sosi- aali- ja terveyspalvelujärjestelmän eri tasoilla katsovat ongelmaa omista lähtökohdistaan, 68 vaihtelevilla institutionaalisilla rooleilla, tietotasoilla, odotuksilla ja henkilökohtaisilla eduilla ja arvoilla, mikä väistämättä johtaa ristiriitoihin (Head, 2022). Aineistosta käy ilmi, että kaikki edellä mainitut sidosryhmät osallistuvat keskusteluun konfliktikehyksessä sekä inhimillisten vaikutusten kehyksessä. Sen sijaan taloudellisten seurausten kehyk- sessä keskustelijoina ovat pääasiassa taloudellisista resursseista vastaavat tahot, kuten aluehallinnon sekä keskushallinnon edustajat. Tämän johtunee ainakin osaksi siitä, että kehys on kognitiivisesti haastavampi kuin kaksi muuta kehystä ja vaatii taloustieteellisten termien hallintaa (Neuman ja muut 1992). Arvoerot ilmenevät muun muassa siten, että toimijat arvostelevat omasta poikkeavaa tulkintakehystä hoitajapulasta. Muun muassa ammattiliiton edustaja kritisoi kärkkäästi taloudellista kehystä siitä, että ihmisarvo näyttää määräytyvän tuottavuuden mukaan (KA 6, mielipide). Hoitajamitoituksen laskemisessa ja muissa säästötoimissa ihmisarvo unohtuu hänen mukaansa. Pirullisissa ongelmissa onkin tyypillistä, että erilaisten intres- sien ja tavoitteiden vuoksi ei ole olemassa tilannetta, jossa voitaisiin todeta ratkaisun olevan täysin onnistunut kaikkien kannalta. Tämän arvoerojen moninaisuuden lisäksi hoitajapulaan liittyvässä julkisessa keskustelussa tulevat esiin lisäksi kompleksisuus ja epävarmuus, jotka ovat Headin (2008; 2022) mukaan kaksi muuta pirullisen ongelman tyypillistä piirrettä. Sosiaali- ja terveysalan ja sen organisaatioiden keskeiset piirteet kuten julkinen rahoitus, yksilölliset palveluprosessit, henkilöstön vahva ammattiprofiili, ammattijohtaminen sekä vallan ja vastuun tarkka määrittely ovat omiaan aiheuttamaan monitulkintaisia ongelmia (Vartiainen, 2012). Sidosryhmät ovat keskinäisriippuvaisia ja keskenään vuorovaikutuk- sessa. Kompleksisuuden voidaan ymmärtää tarkoittavan tätä, yhteenkietoutuneisuutta (Vartiainen ja muut, 2013). Hoitajapulaan liittyvä tieto vaikuttaisi olevan pirstoutunut eri sidosryhmien välille. Tämä voi aiheuttaa sen, että hoitajapulaa yritetään kesyttää pilkko- malla se hallittavampiin osiin. Kesyttäminen mahdollistaa kuitenkin sen, että viranomai- set voivat rajoittaa sidosryhmien osallistumista keskusteluun ja voivat ryhtyä nopeisiin toimiin. Näissä tilanteissa on tavallista, että kilpailevat näkökulmat sivuutetaan (Daviter, 69 2017). Valtionhallinto muun muassa pyrkii palveluverkkouudistuksessaan ratkaisemaan hoitajapulaa lakkauttamalla perusterveydenhuollon yöpäivystyksiä, jotta hoitajat pie- nempien yksiköiden mukana siirtyisivät isompiin yksiköihin (HS 2, uutinen; KE 3, uutinen). Huoli hoitajien irtisanoutumisesta ja siirtymisestä silloin esimerkiksi yksityisen sektorin palvelukseen on aiheellinen (HS 1, mielipide; TS 4, uutinen). Näin hoitajapulaa saatetaan pahentaa ratkaisemisen sijaan. Tämä on tyypillistä pirullisissa ongelmissa: muutos sys- teemin yhdessä osassa saattaa aiheuttaa odottamattomia vaikutuksia toisessa osassa järjestelmää (Vartiainen ym., 2013). Yllätyksiltä ja tahattomilta seurauksilta ei voida vält- tyä - niiden vaikutuksia onkin Rittelin ja Webberin (1973) mukaan täysin mahdotonta ennakoida. Headin (2022) mukaan olisi parasta hyväksyä se, että pirullisten ongelmien kohdalla ratkaisut voivat olla vain riittävän hyviä, ei kattavia tai kestäviä (Head, 2022). Pirullisissa ongelmissa mediaan kohdistuu tavallista suurempia odotuksia sen suhteen, pystyvätkö ne luomaan rakentavan keskustelun foorumia (Garnier ja muut, 2022; Norris, 2000). Kehysten monipuolisuus aineistossa osoittaa, että sanomalehdet antavat erilai- sille tulkintakehyksille tilaa, mikä edesauttaa näin osaltaan lukijoita muodostamaan mie- lipiteitä ilmiöstä. Media muokkaa poliittista kiistaa hoitajapulasta: median roolia ei pidä väheksyä, sillä se miten media kehystää ongelman, vaikuttaa siihen, miten ihmiset ym- märtävät sen (Gitlin, 1980; Entman 1993). 70 6 Pohdinta ja päätelmät Tässä pääluvussa esitellään tutkielman tulosten ja teorian pohjalta tämän tutkielman päätelmät ja annetaan jatkotutkimusaiheita. Lopuksi pohditaan vielä tutkielman luotet- tavuutta. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli tarkastella hoitajapulaan liittyvää keskustelua sanomalehtien artikkeleissa ja mielipidekirjoituksissa kolmen yleisen me- dian tulkintakehyksen avulla. Lisäksi tavoitteena oli tutkia, miten kehykset voivat ilmen- tää hoitajapulaa pirullisena ongelmana. Tutkimuskysymyksiä käsitellään tämän luvun alaluvuissa 6.1 ja 6.2. Tutkimuskysymykset olivat seuraavat: 1. Miten hoitajapula kehystetään ongelmana sanomalehtien artikkeleissa ja mielipidekirjoituksissa? 2. Mitä kehykset kertovat hoitajapulasta pirullisena ongelmana? 6.1 Mediakehykset hoitajapulasta käytävässä julkisessa keskustelussa Ensimmäistä tutkimuskysymystä lähestyttiin niin, että kiinnitettiin huomiota toimijoiden tulkintoihin hoitajapulasta sekä kuvauksiin hoitajapulan ilmenemisestä toimijoiden eri- laisissa todellisuuksissa. Tulkintakehykset toimivat ikkunoina toimijoiden tapaan määri- tellä ja ymmärtää hoitajapulaa. On todettu, että mediakehykset ovat suurimmaksi osaksi tiedostamattomia mielen rakenteita, joiden avulla ihmiset jäsentävät ilmiöitä ja maail- maa (Gitlin, 1980). Näin ollen valikoimalla, painottamalla ja poissulkemalla sekä toimit- tajat että toimijat organisoivat diskurssia (Entman, 1993). Aineistoa analysoimalla kävi ilmi, että kolme yleistä mediakehystä oli tunnistettavissa ai- neistosta: taloudellisten seurausten kehys, konfliktikehys ja inhimillisten vaikutusten 71 kehys. Nämä kolme kehystä on todettu olevan yleisimpiä mediakehyksiä, joiden tunnis- tamiseksi käytettiin aiemmassa tutkimuskirjallisuudessakin käytettyä tunnistustyökalua (Semetko & Valkenburg, 2000). Käytännössä tunnistaminen ei ollut aivan yksioikoista, sillä tekstit sisälsivät usein piirteitä useammasta kuin yhdestä kehyksestä. Tämä vahvisti osaltaan oletusta hoitajapulasta pirullisena ongelmana. Gitlin (1980) kehottaa kriittisyy- teen mediakehysten tulkinnassa. Hän mukaansa on aiheellista pohtia, miksi käytetään juuri tiettyä kehystä jossakin tekstissä, eikä jotakin toista. Tähän pyrittiin tutkielmassa kiinnittämään erityistä huomiota kehysten tunnistuskysymysten avulla. Hoitajapulan taloudellisten vaikutusten kehys ilmeni aineistossa siten, että se liitettiin usein laajempiin kokonaisuuksiin. Hoitajapula todettiin perusteluksi esimerkiksi palvelu- verkon karsimiseen. Artikkelit ja mielipidekirjoitukset sisälsivät viittauksia euromääräi- siin säästöihin, joihin voidaan päästä esimerkiksi hoitotakuun höllentämisellä ja hoitaja- mitoituksen laskemisella. Kaikissa artikkeleissa ei kuitenkaan mainittu kustannusten määrää, mutta jos se muutoin liittyi taloudellisten vaikutusten arviointiin, sen todettiin kuuluvan tähän kehykseen. Tässä kehyksessä suurin osa teksteistä oli uutisartikkeleita, mikä on yhdenmukainen Neumanin ja muiden (1992) huomion kanssa siitä, että ilmiöi- den kehystäminen taloudellisten seurausten perusteella on tyypillistä uutissisällöissä. Se viestii heidän mukaansa korkeasta uutisarvosta. Konfliktikehys puolestaan nosti esiin toimijoiden välisiä ristiriitoja ja erimielisyyksiä. Useimmiten konfliktit olivat aineistossa asiakkaan tai hoitajan sekä ”päättäjien” välillä. Päättäjiä olivat organisaatioiden johto, aluehallinnon tai keskushallinnon päättäjät, edel- listen yhdistelmä tai joidenkin edellisten yhdistelmä. Toisen ryhmän syyttäminen tuli esille esimerkiksi ikäihmisten vuodeosaston lakkauttamisen yhteydessä. Teksteissä oli tuotu esille konfliktin molempien osapuolten näkökulmia. Hoitajien turhautuneet ja tun- nepitoiset puheenvuorot saattavat heijastella usein järjestelmätason ongelmia. Voisiko konfliktikehystä laajentaa hoitajapulasta käytävässä mediakeskustelussa käsittämään useampia eri näkökulmia, jotta kiistan systeemisyys avautuisi vielä enemmän lukijalle? 72 Onko tämä kenties osoitus siitä, että keskustelu kompleksisesta kysymyksestä on voinut supistua liian yksinkertaiseksi konfliktiksi toimijoiden välillä (Patterson, 1993)? Inhimillisten vaikutusten kehys ilmeni ihmiskasvojen tarjoamisena hoitajapulasta. Tyypil- lisimpiä tekstejä olivat asiakkaiden ja hoitajien kuvaukset siitä, miten hoitajapula näkyy hoitotyön arjessa. Bennettin (1994) mukaan inhimillisten vaikutusten kehyksen käyttö on yksi mediamarkkinoinnin kilpailukeinoista, joilla pyritään vangitsemaan yleisön mie- lenkiinto esittämällä inhimillisiä tarinoita. Tähän kehykseen kuuluvat tekstit olivatkin usein tunnepitoisia kuvauksia epäkohdista, joihin varmasti monet lukijat voivat samais- tua. Inhimilliset kuvaukset koskivat hoitajapulan vaikutuksia erityisesti ikäihmisten hoi- vaan ja oikeuteen saada laadukasta hoitoa. Kehys valottaa sitä, miten pitkien hoitojono- jen ja hoitajamitoituksen laskemisen vaikutukset ilmenevät asiakkaiden yksityiselämässä sekä hoitotyön arjessa. Inhimillisten vaikutusten kehys inhimillistää hoitajapulasta käytä- vää, usein taloudellisia näkökulmia sisältävää keskustelua. 6.2 Kehykset hoitajapulan pirullisuuden ilmentäjinä Toista tutkimuskysymystä lähestyttiin pirullisen ongelman teoreettisesta viitekehyksestä käsin. Pohdinnan keskiössä oli, miten valitut mediakehykset ilmentävät hoitajapulaa pi- rullisena ongelmana. Hoitajapulan ongelman pirullisuuden piirteiden arviointi tässä tut- kielmassa perustuu Headin (2008; 2022) määrittelemiin pirullisen ongelman piirteisiin: arvoerojen monimuotoisuus, kompleksisuus ja epävarmuus. Toimijoiden arvoerot ilme- nivät esimerkiksi keskusteluissa hoitajamitoituksen höllentämisestä ja palvelujen keskit- tämispaineista. Tässä ovat usein vastakkaisina taloudellisten seurausten kehys sekä inhi- millisten vaikutusten kehys. Tämä ilmentää sitä, että toimijat tarkastelevat hoitajapulaa eri tasoilla ja omista lähtökohdistaan, mikä johtaa väistämättä ristiriitoihin. Jokaisessa kehyksessä korostetaan eri puolia ongelmasta ja jätetään huomioimatta toisia (Gitlin 1980; Entman 1992). 73 Sosiaali- ja terveydenhuolto voidaan nähdä kompleksisena kokonaisuutena, jossa suurin osa toiminnasta sijoittuu pirullisten ongelmien alueelle (Vartiainen, 2012). Vartiaisen (2012) mukaan julkinen rahoitus, yksilölliset palveluprosessit, vahvat ammattiprofiilit sekä hyvinvointiorganisaatioiden hierarkkiset rakenteet näyttävät lisäävän ongelmien kompleksisuutta. Eri kehykset keskusteluissa hoitajapulasta kertoo ilmiön monista eri nä- kökulmista ja näin ollen myös hoitajapulan pirullisuudesta. Tiedon pirstoutuminen eri sidosryhmien välille voi aiheuttaa sen, että hoitajapulaa yri- tetään kesyttää pilkkomalla se pienempiin osiin. Ongelman ”kesyttäminen” onkin yksi yleisimmistä pirullisen ongelman hallintastrategioista (Daviter, 2017). Hyvä kysymys lie- nee se, onko hoitaja pulaymmärretty pirulliseksi ongelmaksi. Epäonnistuminen pirullisen ongelman ratkaisuissa voi Headin (2008) mukaan johtua siitä, että ongelmaa ei yksinker- taisesti ole tunnistettu pirulliseksi. Tästä on esimerkkinä aineistossa palveluverkkouudis- tus, jolla pyritään ratkaisemaan hoitajapulaa. Keskusteluissa tulee esille kuitenkin, että ongelma saattaa päinvastoin pahentua, sillä takeita hoitajien siirtymisestä isompiin yksi- köihin ei ole. Eritasoiset ja -tyyppiset ongelmat vaativatkin erilaisia hallintastrategioita (King, 1993). Luvan kanssa kaaoksen reunalla toimiminen saattaisi ruokkia ideoita hoita- japulan kanssa selviämiseen. Olisi hyväksyttävä se, että pirullisten ongelmien kohdalla ratkaisut voivat olla vain riittävän hyviä, ei kattavia tai kestäviä (Head, 2022). Erilaisten kehysten olemassaolo hoitajapulasta käydyssä keskustelussa osoittaa, että sa- nomalehdet antavat erilaisille tulkintakehyksille tilaa julkisessa keskustelussa. Näin luki- joille tarjoutuu mahdollisuus tarkastella, mitä erilaiset näkökulmat ilmiöön pitävät sisäl- lään. Median rooli julkisen keskustelun foorumina on merkittävä (Garnier ja muut, 2022; Norris, 2000); se muokkaa omilla kehysvalinnoillaan hoitajapulasta ja sen ratkaisuvaih- toehdoista käytävää poliittista kiistaa ja vaikuttaa siihen, miten ihmiset ymmärtävät sen. 74 6.3 Jatkotutkimusaiheet Mediakehysten analyysilla voidaan lisätä ymmärrystä hoitajapulasta pirullisena ongel- mana julkisessa keskustelussa. Tässä tutkielmassa keskityttiin verbaalisiin viesteihin, ja visuaaliset tulkinnat jätettiin kokonaan tarkastelun ulkopuolelle. Kuvien ja videoiden merkitys viestinvälittäjänä on kuitenkin korostunut erityisesti uutisten tuotannon ja ja- kelun digitalisoitumisen myötä (Schaufele & Iyengar, 2014). Mielenkiintoinen jatkotutki- musaihe olisikin tutkia, miten tekstimuotoiset ja visuaaliset viestit muodostavat yhdessä mediakehyksiä. Kehysanalyysia hoitajapulasta pirullisena ongelmana voisi laajentaa kos- kemaan myös sosiaalisen median alustoja. Millä tavoin esimerkiksi poliitikot tai muut toimijat kehystävät hoitajapulan ongelmaa viestipalvelu X:ssä? Tässä tutkielmassa keskityttiin kolmeen mediakehykseen. Aineistossa oli viitteitä myös Semetkon ja Valkenburgin (2000) mainitsemasta vastuukehyksestä. Hoitajapulan ongel- masta käytiin aineistossa vastuukeskustelua, mutta vastuukehys ei kuitenkaan ollut hal- litseva, minkä vuoksi se jätettiin tarkastelun ulkopuolelle. Olisi mielenkiintoista tutkia il- meneekö vastuukehys esimerkiksi sosiaalisen median keskusteluissa. 6.4 Tutkielman luotettavuus Tässä pro gradu -tutkielmassa oli useita vahvuuksia, heikkouksia ja rajoitteita. Tutkielman teoreettinen viitekehys oli laaja koskien sekä kehystämistä että pirullisia ongelmia. Pää- paino teoriaosassa oli kehystämisen teoria, jota pirullisten ongelmien teoria täydensi. Tämä tarjosi mahdollisuuden ilmiön syvällisempään ymmärtämiseen. Tutkielman tarkas- telu rajattiin koskemaan viiden sanomalehden julkaisemia artikkeleita ja mielipidekirjoi- tuksia. Onnistuneen tiedonhaun avulla saatiin kattava aineisto, josta pystyttiin tunnista- maan yleisimpiä mediakehyksiä. 75 Tekstien ryhmittely kehysten mukaan ei ollut aivan ongelmatonta, sillä jotkut tekstit si- sälsivät useampia kehyksiä. Tällöin kehysvalinta tehtiin vallitsevan kehyksen mukaan. Tätä valintaa teki vain yksi henkilö, mikä on selkeä rajoite tutkimuksen kannalta. Laadul- lisessa tutkimuksessa tutkijan subjektiivisuus nouseekin usein rajoitteeksi, sillä tutkijan omat oletukset ja tutkimuksen aikana tehdyt toimenpiteet voivat vaikuttaa tutkimustu- loksiin (Aaltio & Puusa, 2020). Tulosten objektiivisuutta ja täten luotettavuutta olisi näin ollen parantanut, jos kehysanalyysiin olisi osallistunut vähintään toinen tutkija. On ym- märrettävää, että toinen tutkija ei välttämättä saa samoja tuloksia kuin mitä tässä tut- kielmassa on saatu. Käytetty metodi, tiedonhaku, analyysi ja tulokset on siksi pyritty ra- portoimaan mahdollisimman tarkasti. Kehysanalyysista ei ole esimerkkejä hoitajapulaan liittyvän mediakeskustelun jäsentä- jänä. Esimerkkejä löytyi tutkimuskirjallisuudesta kuitenkin muista pirullisista ongelmista (kts. Garnier ja muut, 2022). Kehysanalyysi teoriana osoittautui haasteelliseksi. Kään- teentekevää oli kehysten tunnistamiseen käytettävien sopivien työkalujen löytäminen. Ne konkretisoivat kehysteoriaa ja auttoivat kehysteorian soveltamista omaan tutkimus- työhön. Kehysteoria ja pirullisen ongelman teoreettinen viitekehys mahdollistivat kurkistamisen hoitajapulan ilmiöön toimijoiden erilaisten tulkintakehysten tai ikkunoiden läpi. Tutki- malla näitä ikkunoita voidaan saada lisää ymmärrystä siitä, miten toimijat tarkastelevat, yrittävät ratkaista ja millaisia merkityksiä he antavat monitulkintaisille pirullisille ongel- mille. Mediakehyksiä tarkastelemalla päästään yhä syvemmälle pirullisten ongelmien problematiikkaan julkisessa keskustelussa. 76 Lähteet Aaltio, I. & Puusa, A. (2020). Mitä laadullisen tutkimuksen arvioinnissa tulisi ottaa huo- mioon? Teoksessa A. Puusa, P. Juuti, & I. Aaltio (toim.), Laadullisen tutkimuksen näkökulmat ja menetelmät (s. 169–170). Gaudeamus. Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Dio- midous, M., Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M. D., Moreno-Casbas, M. T., Rafferty, A. M., Schwendimann, R., Scott, P. A., Tishelman, C., van Achter- berg, T., & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital morta- lity in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet, 383(9931), 1824–1830. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8 Alford, J., & Head, B. W. (2017). Wicked and less wicked problems: A typology and a con- tingency framework. Policy and Society, 36, 397–413. https://doi.org/10.1080/14494035.2017.1361634 Aluttis, C., Bishaw, T., & Frank, M. W. (2014). The workforce for health in a globalized context - global shortages and international migration. Global health action, 7(1), 1–7. https://doi.org/10.3402/gha.v7.23611 Ansell, C., & Geyer, R. (2017). 'Pragmatic complexity' a new foundation for moving bey- ond 'evidence-based policy making'? Policy studies, 38(2), 149–167. https://doi.org/10.1080/01442872.2016.1219033 Bache, I., Reardon, L., & Anand, P. (2016). Wellbeing as a Wicked Problem: Navigating the Arguments for the Role of Government. Journal of happiness studies, 17(3), 893–912. https://doi.org/10.1007/s10902-015-9623-y Bartholomé, G., Lecheler, S., & De Vreese, C. (2015). Manufacturing Conflict? How Jour- nalists Intervene in the Conflict Frame Building Process. The international journal of press/politics, 20(4), 438–457. https://doi.org/10.1177/1940161215595514 Bartlett, F.C. (1932). Remembering: A study in experimental and social psychology. Cam- bridge university press. 77 Bateson, G. (1955). A theory of play and fantasy; a report on theoretical aspects of the project of study of the role of the paradoxes of abstraction in communica- tion. Psychiatric research reports, 2, 39–51. Bell, S. (2004). “‘Appropriate’ Policy Knowledge, and Institutional and Governance Impli- cations.” Australian Journal of Public Administration 63, 22–28. doi:10.1111/j.1467-8500.2004.00356.x Belmonte, A., & Porto, M. (2020). Multimodal framing devices in European online news. Language & communication, 71, 55–71. https://doi.org/10.1016/j.langcom.2019.12.001 Bennett, W. L. (1995). News: The politics of illusion. The University of Chicago Press. Bell, L.M. (2013) The ageing of the nursing workforce: what lies ahead and what we can do. International Nursing Review, 60, 277–278. https://doi.org/10.1111/inr.12049 Benford, R. D. & Snow, D. A. (2000). Framing Processes and Social Movements: An Over- view and Assessment. Annual Review of Sociology, 26, 11–39. https://doi.org/10.1146/annurev.soc.26.1.611 Bennett W. L., Pfetsch, B. (2018). Rethinking political communication in a time of disrup- ted public spheres. Journal of Communication, 68, 243–253. https://doi.org/10.1093/joc/jqx017 Blomberg H. & Stier J. (2016) Metaphorical expressions used in Swedish news media narratives to portray the shortage of nurses and their working conditions. Journal of Advanced Nursing, 72(2), 382–395. doi: 10.1111/jan.12839 Bond, C., & Jackson, D. (2024). Revisiting the Nursing Academic Workforce Shortage: Where to From Here? Journal of advanced nursing. https://doi.org/10.1111/jan.16499 Boniol, M., Kunjumen T., Nair, T. S, Siyam, A., Campbell, J. & Diallo, K. (2022). The global health workforce stock and distribution in 2020 and 2030: a threat to equity and ‘universal’ health coverage? BMJ Global Health, 7. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2022-009316 78 Buchan J. (2002). Global nursing shortages. BMJ. 30, 751–2. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.324.7340.751 Buchan, J., & Aiken, L. (2008). Solving nursing shortages: a common priority. Journal of clinical nursing, 17(24), 3262–3268. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2702.2008.02636.x Buchan, J., & Catton, H. (2020). COVID-19 and the International Supply of Nurses. Report for the International Council of Nurses. Noudettu 17.4.2021 osoitteesta https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-07/COVID19_international- supplyofnurses_Report_FINAL.pdf Buerhaus, P. I., Staiger, D. O., & Auerbach, D. I. (2003). Is the current shortage of hospital nurses ending? Health Affairs, 22(6), 191–198. https://doi.org/10.1377/hlthaff.22.6.191 Cohen, M. S., & Zaidi, M. A. (2002). Global Skill Shortages. Edward Elgar Publishing Inc. https://doi.org/10.4337/9781843765394 Cole F.L. (1988). Content analysis: process and application. Clinical Nurse Specialist 2(1), 53–57. Spring. Conklin, J. (2005). Dialogue mapping: Building shared understanding of wicked problems. Wiley. Cornelissen J. P., Werner M. D. (2014). Putting framing in perspective: A review of fra- ming and frame analysis across the management and organizational literature. Academy of Management Annals, 8(1), 181–235. https://doi.org/10.5465/19416520.2014.875669 Crisp, N., & Chen, L. (2014). Global supply of health professionals. The New England jour- nal of medicine, 370(10), 950–957. https://doi.org/10.1056/NEJMra1111610 Cubelo, F. (2023). Linguistic racism towards internationally educated nurses in Finland: Critical reflective analysis. Public Health Nursing, 40, 813–816. https://doi- org.proxy.uwasa.fi/10.1111/phn.13233 D’Angelo, P. (2017). Framing: media frames. The international encyclopedia of media ef- fects, 2, 634–644. DOI: 10.1002/9781118783764.wbieme0048 79 D'Angelo, P. (2018). Doing News Framing Analysis II: Empirical and Theoretical Perspec- tives. https://doi.org/10.4324/9781315642239 Davis, M. S. 1975. Review of ‘Frame Analysis: An Essay on the Organization of Experience.’ Contemporary Sociology 4(6): 509–603. Daviter, F. (2017). Coping, taming or solving: Alternative approaches to the governance of wicked problems. Policy studies, 38(6), 571–588. https://doi.org/10.1080/01442872.2017.1384543 De Vreese, C. H. (2005). News framing: Theory and typology. Information design journal + document design, 13(1), 51–62. https://doi.org/10.1075/idjdd.13.1.06vre De Vreese, C H.; Jochen, Peter & Semetko H. A. (2001). Framing politics at the launch of the Euro: A cross-national comparative study of frames in the News. Political Communication, 18(2), 107–122. https://doi.org/10.1080/105846001750322934 Dewulf, A., Gray, B., Putnam, L., Lewicki, R., Aarts, N., Bouwen, R., & van Woerkum, C. (2009). Disentangling approaches to framing in conflict and negotiation research: A meta-paradigmatic perspective. Human relations, 62(2), 155–193. https://doi.org/10.1177/0018726708100356 DiMaggio, P., Nag, M., & Blei, D. (2013). Exploiting affinities between topic modeling and the sociological perspective on culture: Application to newspaper coverage of U.S. government arts funding. Poetics, 41(6), 570–606. https://doi.org/10.1016/j.poetic.2013.08.004 Drennan, V. M., and Ross, F. (2019). Global nurse shortages—the facts, the impact and action for change. British Medical Bulletin, 130(1), 25–37. https://doi.org/10.1093/bmb/ldz014 Dudley, G. (1999). British steel and government since privatization: policy ‘Framing’ and the transformation of policy networks. Public Administration, 77(1), 51–71. https://doi.org/10.1111/1467-9299.00143 Dunn, W. N. (1991.) “Assessing the Impact of Policy Analysis: The Functions of Usable Ignorance.” Knowledge, Technology and Policy, 4, 36–55. doi: 10.1007/BF02692780 80 Durant, R. F., & Legge, J. S. (2006). “Wicked Problems,” Public Policy, and Administrative Theory: Lessons From the GM Food Regulatory Arena. Administration & society, 38(3), 309–334. https://doi.org/10.1177/0095399706289713 Durnová, A. P., & Hejzlarová, E. M. (2023). Navigating the role of emotions in expertise: Public framing of expertise in the Czech public controversy on birth care. Policy sciences, 56(3), 549–571. https://doi.org/10.1007/s11077-022-09471-5 Elo, S., Kajula, O., Tohmola, A., & Kääriäinen, M. (2022). Laadullisen sisällönanalyysin vai- heet ja eteneminen. Hoitotiede, 34(4), 215–225. Elo S. & Kyngäs H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing 62(1), 107–115. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x Elo S., Kääriäinen M., Kanste O., Pölkki T., Utriainen K., Kyngäs H. (2014). Qualitative con- tent analysis: a focus on trustworthiness. SAGE open, 4(1), 1–10. https://doi.org/10.1177/2158244014522633 Entman, R. M. (1993). Framing: Toward Clarification of a Fractured Paradigm. Journal of communication, 43(4), 51–58. https://doi.org/10.1111/j.1460- 2466.1993.tb01304.x Eskola, J., & Suoranta, J. (2000). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino. Feldstein, P. (1999). Health Care Economics.Wiley. Gamson, W. A. (1975). Review of ‘Frame Analysis’ by Erving Goffman. Contemporary So- ciology, 4, 603–07. Gamson, W. A., Croteau, D., Hoynes, W., & Sasson, T. (1992). Media images and the social construction of reality. Annual review of sociology, 18(1), 373–393. https://doi.org/10.1146/annurev.so.18.080192.002105 Garnier, M., Tamás, P. A., van Wessel, M., & van Bommel, S. (2022). Something wicked this way comes: How well did UK newspapers support the public debate of Avian Influenza as a wicked problem? Journalism, 23(9), 2012–2035. https://doi.org/10.1177/1464884920977781 Gill, J. & Baker, C. (2019) The power of mass media and Feminism in the evolution of nursing's image: a critical review of the literature and implications for nursing 81 practice. The Journal of Medical Humanities, 42, 371–386. https://doi.org/10.1007/s10912-019-09578-6 Gell-Mann, M. (1995/96). Let’s call it Plectics. Complexity Journal 1(5). https://doi.org/10.1002/cplx.6130010502 Gitlin, T. (1980). The Whole World is Watching: Mass Media in the Making and Unmaking of the New Left. Berkeley: University of California Press. Goffman, E. (1974). Frame Analysis: An Essay on the Organization of Experience. Harvard University Press. Goodin, H. J. (2003). The nursing shortage in the United States of America: An integrative review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 43(4), 335–350. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2003.02722_1.x Graber, D. (1993). Mass media and American politics. CQ Press. Graneheim, U. H., Lindgren, B., & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qua- litative content analysis: A discussion paper. Nurse education today, 56, 29–34. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.06.002 Grant, W. (2009). Intractable Policy Failure: The Case of Bovine TB and Badgers. The Bri- tish Journal of Politics and International Relations, 11(4), 557–573. https://doi.org/10.1111/j.1467-856X.2009.00387.x Gronemeyer, M., del Pino, M., & Porath, W. (2020). The Use of Generic Frames in Elite Press: Between Conflict, Neutrality, and an Empowered Journalist. Journalism practice, 14(8), 954–970. https://doi.org/10.1080/17512786.2019.1665473 Grönfors, M., & Vilkka, H. (2011). Laadullisen tutkimuksen kenttätyömenetelmät. SoFia- Sosiologi-Filosofiapu Vilkka. Noudettu 20.8.2024 osoitteesta https://vilkka.fi/books/Laadullisen_tutkimuksen.pdf Guenther, L., Gaertner, M., & Zeitz, J. (2021). Framing as a Concept for Health Commu- nication: A Systematic Review. Health communication, 36(7), 891–899. https://doi.org/10.1080/10410236.2020.1723048 Hameleers, M. & Boukes, M. (2021) The Effect of Gain-versus-Loss Framing of Economic and Health Prospects of Different COVID-19 Interventions: An Experiment 82 Integrating Equivalence and Emphasis Framing. International Journal of Public Opinion Research, 33(4), 927–945, https://doi.org/10.1093/ijpor/edab027 Hamshire C, J. K., Forsyth, R., Langan A. M., Harris W. E. (2019) The wicked problem of healthcare student attrition. Nurs Inq. 26(3). doi: 10.1111/nin.12294. Hartikainen, M. (2022). Pirullista vetovoimaa: Terveydenhuoltoalan vetovoimaisuus pi- rullisena ongelmana [pro gradu, Vaasan yliopisto]. Osuva https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2022081755715 HE 241/2020 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja so- siaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koske- vaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. Noudettu 1.9.2024 osoitteesta https://finlex.fi/fi/esitykset/he/2020/20200241 Head, B. W. (2008). Wicked problems in public policy. Public Policy, 3(2), 101–118. Head, B. W. (2019): Forty years of wicked problems literature: forging closer links to po- licy studies. Policy and Society, 38, (2), 180–197. https://doi.org/10.1080/14494035.2018.1488797 Head. (2022). Wicked Problems in Public Policy. Springer International Publishing. Nou- dettu 2.6.2024 osoitteesta https://directory.doabooks.org/han- dle/20.500.12854/79384 Head, B. W., & Alford, J. (2015). Wicked Problems: Implications for Public Policy and Ma- nagement. Administration & Society, 47(6), 711-739. https://doi- org.proxy.uwasa.fi/10.1177/0095399713481601 Heifetz, R. A. (1994). Leadership without easy answers. Harvard University Press. Herkman, J. (2015). Pelkkää retoriikkaa? Populismin kehykset Helsingin Sanomissa ja Ilta- Sanomissa vuoden 2011 eduskuntavaalien yhteydessä. Media & viestintä, 38(2). https://doi.org/10.23983/mv.62098 Hirsjärvi, S., Remes, P., Sajavaara, P. & Sinivuori, E. (2010). Tutki ja kirjoita (15–16. painos). Tammi. 83 Hisschemöller, M., & Hoppe, R. (1995). Coping with intractable controversies: The case for problem structuring in policy design and analysis. Knowledge and Policy, 4, 40–60. Holloway I. & Wheeler S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare. Wiley. Hussain, A., Rivers, P. A., Glover, S. H., & Fottler, M. D. (2012). Strategies for dealing with future shortages in the nursing workforce: A review. Health services management research, 25(1), 41. https://doi.org/10.1258/hsmr.2011.011015 ICN 2003. International Council of Nurses. Global issues in the supply and demand of nurses. SEW News January-March. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta http://www.icn.ch/sewjan-march03.htm Iyengar, S. (1991). Is anyone responsible. How television frames political issues? Univer- sity of Chicago Press. Juuti, P. & Puusa, A. (2020). Laadullisen tutkimuksen luotettavuus. Teoksessa A. Puusa, P. Juuti & I. Aaltio (toim.), Laadullisen tutkimuksen näkökulmat ja menetelmät (s. 167). Gaudeamus. Kalisch, P.A. & Kalisch, B.J. (1986). A comparative analysis of nurse and physician charac- ters in the entertainment media. Journal of Advanced Nursing, 11(2), 179–195. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1986.tb01236.x Karvonen, E. J. (2000). Tulkintakehys (frame) ja kehystäminen. Tiedotustutkimus, 23(2), 78–84. Noudettu 25.5.2024 osoitteesta https://journal.fi/mediaviestinta/arti- cle/view/61529 Keva (2023). Kuntasektorin työvoimaennuste 2023. Haettu 4.4.2024 osoitteesta https://www.keva.fi/contentas- sets/de5752333bfb4e0a8194a8797ed24935/analyysi-kuntien-tyovoimatar- peista-2023.pdf Kielitoimiston sanakirja 2024a. Etsitty termi: kehys. Noudettu 30.6.2024 osoitteesta https://www.kielitoimistonsanakirja.fi/#/kehys?searchMode=all Kielitoimiston sanakirja 2024b. Etsitty termi: pula. Noudettu 30.6.2024 osoitteesta https://www.kielitoimistonsanakirja.fi/#/pula?searchMode=all 84 Kiippa, M. (2023). Hoitajapulan pirullisuus päivystyksissä: Tulkitseva käsiteanalyysi [pro gradu, Vaasan yliopisto]. Osuva https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe20231020140813 Kotamäki-Viinikka, S. (2012). Pirullinen hoitajapula [pro gradu, Vaasan yliopisto]. Osuva https://osuva.uwasa.fi/handle/10024/2054 King, J. B. (1993). Learning to solve the right problems: The case of nuclear power in America. Journal of Business Ethics, 12(2), 105– 116.https://doi.org/10.1007/BF0087193. KMT 2023a. Lukemisen digitalisoituminen vakiintuu ja toimitetusta sisällöstä ollaan edel- leen valmiita maksamaan. Media Audit Finland. Julkaisu 21.9.2023. Noudettu 23.6.2024 osoitteesta https://mediaauditfinland.fi/2023/09/21/lukemisen-digi- talisoituminen-vakiintuu-ja-toimitetusta-sisallosta-ollaan-edelleen-valmiita- maksamaan/ KMT 2023b. KMT 2023 Lehtien lukijamäärät. Noudettu 23.6.2024 osoitteesta https://mediaauditfinland.fi/wp-content/uploads/2023/09/KMT-2023-lukija- maarat.pdf Lindgren, B., Lundman, B., & Graneheim, U. H. (2020). Abstraction and interpretation during the qualitative content analysis process. International journal of nursing studies, 108, 103632. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103632 Lönngren, J., & van Poeck, K. (2021). Wicked problems: A mapping review of the litera- ture. International journal of sustainable development and world ecology, 28(6), 481–502. https://doi.org/10.1080/13504509.2020.1859415 Ma, J., Wang, Y., Joshi, S., Wang, H., Young, C., Pervez, A., Washburn, S. (2024). Using immersive virtual reality technology to enhance nursing education: A compara- tive pilot study to understand efficacy and effectiveness. Applied ergonomics, 115. https://doi.org/10.1016/j.apergo.2023.104159 Marć, M., Bartosiewicz, A., Burzyńska, J., Chmiel, Z., & Januszewicz, P. (2019). A nursing shortage – a prospect of global and local policies. International nursing review, 66(1), 9–16. https://doi.org/10.1111/inr.12473 85 May, P., Jochim, A., & Pump, B. (2013). Political limits to the processing of policy prob- lems. Politics and Governance, 1, 104–116. https://doi.org/10.12924/pag2013.01020104 McCallum, K. & Waller, L. (2013). The intervention of media power in Indigenous poli- cymaking. Media International Australia, 149, 139–149. https://doi.org/10.1177/1329878X1314900115 McCann, L. (2013). Reforming public services after the crash: the roles of framing and hoping. Public Admin, 91, 5-16. https://doi- org.proxy.uwasa.fi/10.1111/padm.12016 Medaglia, R., & Zheng, L. (2017). Mapping government social media research and mo- ving it forward: A framework and a research agenda. Government information quarterly, 34(3), 496–510. https://doi.org/10.1016/j.giq.2017.06.001 Minsky, M. (1975). A framework for representing knowledge. The psychology of compu- ter vision., 211–77. Noudettu 20.5.2024 osoitteesta https://courses.me- dia.mit.edu/2004spring/mas966/Minsky%201974%20Fra- mework%20for%20knowledge.pdf Mulholland, J., Anionwu, E. N., Atkins, R., Tappern, M., & Franks, P. J. (2008). Diversity, attrition and transition into nursing. Journal of Advanced Nursing, 64(1), 49–59. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2008.04758.x Neuman, W. R., Just, M. R., & Crigler, A. N. (1992). Common knowledge. University of Chicago Press. Newman, J., & Head, B. W. (2017). Wicked tendencies in policy problems: Rethinking the distinction between social and technical problems. Policy and Society, 36, 414– 429. https://doi.org/10.1080/14494035.2017.1361635 Noordegraaf, M., Douglas, S., Geuijen, K., & Van Der Steen, M. (2019). Weaknesses of wickedness: A critical perspective on wickedness theory. Policy & society, 38(2), 278–297. https://doi.org/10.1080/14494035.2019.1617970 Norris, P. (2000). A Virtuous Circle: Political Communications in Postindustrial Societies. Cambridge University Press. 86 Oulton, J.A. (2006). The global nursing shortage: An overview of issues and actions. Policy, Politics & Nursing Practice, 7, 34–39. doi:10.1177/1527154406293968 Pan, Z., & Kosicki, G. M. (1993). Framing analysis: An approach to news discourse. Politi- cal communication, 10(1), 55–75. https://doi.org/10.1080/10584609.1993.9962963 Patterson, T. E. (1994). Out of order. Vintage. Post, J. (2022). Hyvinvointialueet tarvitsevat myös hallinnollisia innovaatioita. Hallinnon Tutkimus, 41(4), 359–364. DOI: https://doi.org/10.37450/ht.121273 Preziosi, P., & Kovner, C. (2023). Migrating Nurses: More Than Addressing the U.S. Nurse Shortage. Policy, politics & nursing practice, 24(3), 155–156. https://doi.org/10.1177/15271544231183857 Putnam, L. L. & Shoemaker, M. (2007). Changes in Conflict Framing in the News Coverage of an Environmental Conflict. Journal of Dispute Resolution, 1, 167–175. Puusa, A. (2020). Näkökulmia laadullisen aineiston analysointiin. Teoksessa A. Puusa, P. Juuti, & I. Aaltio (toim.), Laadullisen tutkimuksen näkökulmat ja menetelmät (s. 141–152). Gaudeamus. Raisio, H., Jalonen, H. & Uusikylä, P. (2018). Kesy, sotkuinen vai pirullinen ongelma? Tie- don käyttö yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Sitran selvityksiä 139. Noudettu 11.5.2024 osoitteesta https://www.sitra.fi/julkaisut/kesy-sotkuinen-vai-pirulli- nen-ongelma/ Rein M. & Schön D. A. (1991). Frame-reflective policy discourse. Teoksessa P. Wagner, C. H. Weiss, B. Wittrock & H. Wollman (toim.), Social sciences, modern states, nati- onal experiences and theoretical crossroads (s. 262–289). Noudettu 22.5.2024 osoitteesta https://www.cambridge.org/core/books/abs/social-sciences-and- modern-states/framereflective-policy-dis- course/8791C8D166E38BF728FDD2AA0B50FC2C Rein M. & Schön D. A. (1996). Frame-critical policy analysis and frame-reflective policy practice. Knowledge and Policy, 9, 85–104. Rens, V., Boomgaarden, H. & Boumans, J. (2011). Changes in Political News Coverage: Personalization, Conflict and Negativity in British and Dutch Newspapers. 87 Teoksessa K. Brants & K. Voltmer Political Communication in Postmodern Democ- racy, 92–110. Rittel, H., & Webber, M. (1973). Dilemmas in a general theory of planning. Policy Sciences, 4(2), 155–169. https://doi.org/10.1007/BF01405730 Roberts, N. (2000). Wicked Problems and Network Approaches to Resolution. Internati- onal Public Management Review, 1(1), 1–19. Rosenfeld, P., & Moses, E. B. (1988). Nursing supply and demand: an analysis of newspa- pers, journals, and newsletters. Nursing and Health Care, 9(5), 248–52. Roy, R., Henson, H., Lavoie, C. (1996). A primer on skill shortages in Canada. Applied Re- search Branch, Strategy Policy – Human Resources Development Canada. Nou- dettu 2.6.2024 osoitteesta http://www.hrdc-drhc.gc.ca/sp-ps/arb-dgra/publica- tions/research/r-96-8e.pdf Scheufele, D. A., & Iyengar, S. (2014). The state of framing research: A call for new direc- tions. Oxford University Press. DOI:10.1093/oxfordhb/9780199793471.013.47 Scholten, P. W. A., & van Nispen, F. K. M. (2008). Building Bridges Across Frames? A Meta- Evaluation of Dutch Integration Policy. Journal of Public Policy, 28(2), 181–205. doi:10.1017/S0143814X08000846 Schudson, M. (2001). The Objectivity Norm in American Journalism. Journalism, 2, 149– 170. doi:10.1177/146488490100200201. Schudson, M. (2003). The Sociology of News. W. W. Norton & Company. Schuck, A. R., Rens, V., Boomgaarden, H. G., Elenbaas, M., Azrout, R., Spanje, J. & De Vreese, C. H. (2013). Explaining Campaign News Coverage: How Medium, Time, and Context Explain Variation in the Media Framing of the 2009 European Par- liamentary Elections. Journal of Political Marketing 12 (1), 8–28. doi:10.1080/15377857.2013.752192. Schön, D. A., & Rein, M. (1994). Frame reflection: Toward the resolution of intractable policy controversies. Basic Books. Semetko, H. A., & Valkenburg, P. M. (2000). Framing European politics: A content analysis of press and television news. Journal of communication, 50(2), 93–109. DOI:10.1111/j.1460-2466.2000.tb02843.x 88 Shin, S., Park, J. H., & Bae, S. H. (2018). Nurse staffing and nurse outcomes: A systematic review and meta-analysis. Nursing Outlook, 66(3), 273–282. https://doi- org.proxy.uwasa.fi/10.1016/j.outlook.2017.12 Sommers, C. L. (2024). Navigating the Global Nursing Shortage: Collaborative Strategies for Education and Mobility. Journal Ners, 19(1), 1–2. https://doi.org/10.20473/jn.v19i1.55397 Spohn, R. R. (1954). Some Facts about the Nursing “Shortage.” The American Journal of Nursing, 54(7), 865–867. https://doi.org/10.2307/3460552 STM 2008. Arviointiselvitys vuosina 2002–2007 toteutetusta kansallisesta terveyshank- keesta. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:22. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/han- dle/10024/74145/Arviointiselvitys_vuosina_2002_2007_toteutetusta_Kansalli- sesta_terveyshankkeesta_fi.pdf?sequence=1&isAllowed=y STM 2023. Digitaalisuus sosiaali- ja terveydenhuollon kivijalaksi. Sosiaali- ja terveyden- huollon digitalisaation ja tiedonhallinnan strategia 2023–2035. Sosiaali- ja ter- veysministeriö. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2023:32. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/han- dle/10024/165288/STM_2023_32.pdf?sequence=1&isAllowed=y STM 2024a. Hyvän työn ohjelma. Hyvän työn ohjelma – Vetoa ja pitoa sote-alalle. Hank- keet ja säädösvalmistelu. Päivitetty 15.5.2024. Haettu 17.5.2024 osoitteesta https://stm.fi/sotehenkilosto/ohjelma STM 2024b. Selvitys hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvas- tuun toteutumisesta 2023 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain (612/2021) 31 §:n mukainen sosiaali- ja terveysministeriön vuosittainen valta- kunnallinen selvitys. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2024:1. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://julkaisut.valtioneu- vosto.fi/bitstream/handle/10024/165367/STM_2024_1_rap.pdf?se- quence=1&isAllowed=y. 89 STM 2024c. Kansallinen palvelureformi: Sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöjen ja toi- mintatapojen uudistaminen. Hankkeet ja säädösvalmistelu. Päivitetty 18.3.2024. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://stm.fi/kansallinen-palvelureformi Sull, D., & Sull, C. (2024). The Real Issues Driving the Nursing Crisis. MIT Sloan manage- ment review, 65(2), 1–8. Noudettu 2.9.2024 osoitteesta https://www.pro- quest.com/scholarly-journals/real-issues-driving-nursing-cri- sis/docview/2955678441/se-2 TEM, 2010. Työpoliittinen aikakauskirja 2/2010. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Haettu 5.4.2024 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/han- dle/10024/162796/Ty%C3%B6poliittinen%20aikakauskirja2.2010.pdf.PDF?se- quence=1#page=7 Temmann, L. J., Wiedicke, A., Schaller, S., Scherr, S., & Reifegerste, D. (2021). A Systematic Review of Responsibility Frames and Their Effects in the Health Context. Journal of health communication, 26(12), 828–838. https://doi.org/10.1080/10810730.2021.2020381 Termeer, C. J., Dewulf, A., & Biesbroek, R. (2019a). A critical assessment of the wicked problem concept: Relevance and usefulness for policy science and practice. Policy & society, 38(2), 167–179. https://doi.org/10.1080/14494035.2019.1617971 Termeer, C. J. A. M., & Dewulf, A. (2019b). A small wins framework to overcome the eva- luation paradox of governing wicked problems. Policy and Society. doi:10.1080/14494035.2018.1497933 Termeer, C., Dewulf, A., Breeman, G., & Stiller, S. (2015). Governance capabilities for dea- ling wisely with wicked problems. Administration & Society, 46, 680–710. Tevameri, Terhi (2024). Sote-palveluala: Työelämän sekä yksityisen sektorin viimeaikaiset kehityssuunnat. TEM toimialaraportit 2024: 2. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/han- dle/10024/165580/TEM_2024_2_T.pdf THL 2023. Tilastoraportti 67/2023. 4.12.2023. Terveys- ja sosiaalipalvelujen henkilöstö 2021 (julkari.fi). Noudettu 17.5.2024 osoitteesta 90 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/147894/Terveys-%20ja%20sosi- aalipalvelujen%20henkil%c3%b6st%c3%b6%202021.pdf?sequence=1&isAllo- wed=y Tierney, A. J. (2006). What's the scoop on the nursing shortage? Journal of advanced nursing, 56(5), 455–456. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04072_1.x Tuomi, J., & Sarajärvi, A. (2018). Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi (Uudistettu lai- tos.). Kustannusosakeyhtiö Tammi. Turnbull N, Hoppe R. (2019). Problematizing ‘wickedness’: a critique of the wicked prob- lems concept, from philosophy to practice and beyond. Policy and Soc. 38: 315– 337. https://doi.org/10.1080/14494035.2018.1488796 van Hulst, M., & Yanow, D. (2016). From policy “frames” to “framing”: Theorizing a more dynamic political approach. American Review of Public Administration, 46(1), 92– 112. https://doi.org/10.1177/0275074014533142 Valtioneuvosto 2023. Hyvinvointialueiden uudistamista on jatkettava kunnianhimoisesti alueilla ja valtakunnallisesti. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://vm.fi/docu- ments/10623/144208576/VM-STM-SM+hyvinvoin- tialuekirje+221123.pdf/d4b76556-a57b-f076-7bd4-5eb6675b0f06/VM-STM- SM+hyvinvointialuekirje+221123.pdf?t=1700649129243 Valvira 2024. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilönä työskentely. Noudettu 16.5.2024 osoitteesta https://valvira.fi/ammattioikeudet/ammattihenkilona-ty- oskentely Vartiainen, P. (2012). Sosiaali- ja terveysreformit pirullisina ongelmina. Teoksessa E. Hyy- ryläinen (toim.), Näkökulmia hallintotieteisiin (s. 94–117). Vaasan yliopiston jul- kaisuja. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952 Vartiainen, P., Ollila, S., Raisio, H. & Lindell, J. (2013). Johtajana kaaoksen reunalla: kuinka selviytyä pirullisista ongelmista. Gaudeamus. Veneri, C. (1999) Can occupational labor shortages be identified using available data? Monthly Labor Review, 15–21. http://www.bls.gov/opub/mlr/1999/03/art2full.pdf. 91 Virkki, T., Husso, M., Notko, M., Laitila, A., Holma, J., & Mäntysaari, M. (2012). Lähisuh- deväkivallan kehystäminen erikoissairaanhoidossa: puuttumisen ja muutoksen mahdollisuudet. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti, 48(4). Noudettu osoit- teesta https://journal.fi/sla/article/view/4849 Väliverronen, E. (2007). Geenipuheen lupaus. Biotekniikan tarinat mediassa. Viestinnän julkaisuja 13. Helsinki: Helsingin yliopisto, viestinnän laitos. Noudettu 10.9.2024 osoitteesta http://hdl.handle.net/10138/14636 Walter, D., & Ophir, Y. (2019). News Frame Analysis: An Inductive Mixed-method Com- putational Approach. Communication methods and measures, 13(4), 248-266. https://doi.org/10.1080/19312458.2019.1639145 Waltner-Toews, D. (2017). Zoonoses, One Health and complexity: Wicked problems and constructive conflict. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B. Biological sciences, 372(1725), 1–9. WHO 2003. The World Health Report. Shaping the Future. Noudettu 16.5.2024 osoit- teesta https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/42789/9241562439.pdf?se- quence=1 WHO 2016. Global Strategy on human resources for health: Workforce 2030. Noudettu 1.4.2024 osoitteesta https://iris.who.int/bitstream/han- dle/10665/250368/9789241511131-eng.pdf?sequence=1 WHO 2020. State of the World’s Nursing 2020. Investing in education, jobs and lea- dership. Noudettu 16.5.2024 osoitteesta https://iris.who.int/bitstream/han- dle/10665/331677/9789240003279-eng.pdf?sequence=1 WHO 2021. Global Strategic Directions for Nursing and Midwifery 2021–2025. Noudettu 16.5.2024 osoitteesta https://iris.who.int/bitstream/han- dle/10665/344562/9789240033863-eng.pdf?sequence=1 WHO 2022. Working for Health. 2022-2030 Action Plan. Noudettu 17.5.2024 osoitteesta https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365794/9789240063341- eng.pdf?sequence=1 Williams, L. A., Accardo, D., Dolgoff, J., Farrell, A., McClinton, T., Murray, E., & Jacob, S. R. (2024). A mixed methods study: The grief experience of registered nurses 92 working on the frontlines during the COVID‐19 pandemic. Journal of clinical nursing, 33(1), 344–356. https://doi.org/10.1111/jocn.16579 Winters K. M., Cushing, J.B.; & Lach, D. (2016).  Information Polity. The International Jour- nal of Government and Democracy in the Information, 21(4), 399–409. Yhteiskunnan turvallisuusstrategia 2017. Valtioneuvoston periaatepäätös. Noudettu 4.4.2024 osoitteesta https://turvallisuuskomitea.fi/wp-con- tent/uploads/2018/02/YTS_2017_suomi.pdf Ylitörmänen, T., Kvist, T., & Turunen, H. (2019). Perceptions on nurse–nurse collaboration among registered nurses in Finland and Norway. Scandinavian journal of caring sciences, 33(3), 731–740. https://doi.org/10.1111/scs.12669 Zamith, R. (2022). The International Journalism Handbook. UMass Amherst Libraries. Zillmann, D., & Brosius, H. B. (2000). Exemplification in communication: The influence of case reports on the perception of issues. Routledge. https://doi.org/10.4324/9781410604743 Zurn, P., Dal Poz, M.R., Stilwell, B., & Adams, O. (2004). Imbalance in the health work- force. Hum Resour Health, 2, 13. https://doi.org/10.1186/1478-4491-2-13 93 Liite Liite 1. Tutkielman aineistoksi valitut artikkelit ja mielipidekirjoitukset AAMULEHTI (AL): AL 1 / Raisamo, M. (2024, 4. tammikuuta). Mielipide. Terveydenhuollon johdon työtä voi verrata avustavaan työhön. Noudettu ePress-järjestelmän kautta 1.7.2004. AL 2 / Kalliosaari, K. (2024, 12. tammikuuta). Uutinen. Pirha sulkee Kämmekän hoivako- din Kuhmoisissa. Hoivakodin sulkemisen syynä on Kuhmoisten vuodeosaston lak- kauttaminen ja henkilöstöpula. Noudettu ePress-järjestelmän kautta 3.7.2024. AL 3 / Pääkirjoitus (2024, 13. tammikuuta). Sairaalaverkon karsinta epäilyttää ammatti- laisia. Lääkärit ja hoitajat eivät välttämättä muuta antoisamman työnkuvan pe- rässä uusille paikkakunnille, vaikka stm:n työryhmä niin toivoo. Noudettu ePress- järjestelmän kautta 1.7.2024. AL 4 / Pääkirjoitus (20204, 14. tammikuuta). Pirha siirtää hoitoaan verkkoon. Hyvinvoin- tialue siirtää vastaanottopalvelujaan sähköisiksi yksityisen Mehiläisen avulla. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. AL 5 / Yleisönosastokirjoitus, nimimerkillä Money, money (2024, 16. tammikuuta). Nou- dettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. AL 6 / Kalliosaari, K. (2024, 22. tammikuuta). Uutinen. Rahapula oli yllätys Pirhan päät- täjille. Päättäjät ovat saaneet osakseen palautetta, joka on tuntunut täysin koh- tuuttomalta. Ensimmäistä vuotta kuvataan tuskien taipaleeksi. Noudettu ePress- järjestelmästä 15.8.2024. AL 7 / Pääkirjoitus (2024, 31. tammikuuta). Pirhan liikkuviin palveluihin voi nyt itse vai- kuttaa. Kokeilun tuloksia hyödynnetään, kun päätetään tulevasta soten palvelu- verkosta. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024 AL 8 / Kalliosaari, K. (2024, 8. helmikuuta). Uutinen. Pirhan asukastilaisuus hälvensi pel- koja. Punkalaitumella paikalla olleiden asukkaiden yleinen toive oli, että nykyinen 94 terveyskeskus olisi se paikka, jossa liikkuvia palveluita tarjotaan. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. AL 9 / Mielipidekirjoitus (2024, 25. helmikuuta). Kuuluvatko kalliit hoidot aivan kaikille? Keski-Suomen hyvinvointialue saattaa lakkauttaa yli puolet terveysasemistaan. Syy on raskas alijäämä ja henkilöstöpula. Pirkanmaalla tilanne ei ole aivan yhtä radikaali, mutta samansuuntainen. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2025. AL 10 / Horsma-aho, T. (2024, 25. maaliskuuta). Uutinen. Henkilökunta: vuodeosaston lakkautuksen syy ei pidä paikkaansa. Pirha kertoi Ikaalisten vuodeosaston lakkau- tuksen syyksi henkilökuntapulan. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. AL 11 / Kalliosaari, K. (2024, 3. toukokuuta). Uutinen. Potilaan luona työajasta murto- osa. Seurannan mukaan välitöntä hoitotyötä oli enimmilläänkin alle puolet hoi- tajan työpäivästä. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. AL 12 / Kalliosaari, K. (2024, 30. toukokuuta). Uutinen. Pirha saa hoivayrityksiltä kovaa kritiikkiä. Hoivapalveluita Pirkanmaalla tarjoavat yritykset kertovat, että Pirha ei ole enää ohjannut niille asiakkaita. Syynä on uusi ohjeistus. Noudettu ePress-jär- jestelmästä 15.8.2024. AL 13 / Kalliosaari, K. (2024, 4. kesäkuuta). Uutinen. Pirhan henkilöstöasioissa paljon pa- rannettavaa. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. AL 14 / Yleisönosastokirjoitus, nimimerkillä sairaanhoitaja (2024, 27. kesäkuuta). Nou- dettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. KALEVA (KA): KA 1 / Niemitalo, M. (2024, 23. tammikuuta). Uutinen. Ulkomaisia hoitajia tarvitaan paikkaamaan henkilöstöpulaa. Haettu ePress-järjestelmästä 30.8.2024. KA 2/ Heiskanen, S. (2024, 23. tammikuuta). Mielipide. Huoli yksinäisistä ikäihmisistä. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. KA 3 / Akimo, M. (2024, 25. helmikuuta). Uutinen. Aikuiskoulutustuen lopetus pahentaa työvoimapulaa. Noudettu ePress-järjestelmästä 30.8.2024. 95 KA 4 / Yleisönosastokirjoitus nimimerkillä Typerää vähättelyä (2024, 5. maaliskuuta). Noudettu ePress-järjestelmästä 17.8.2024. KA 5 / Leskinen, M. (2024, 22. maaliskuuta). Uutinen. Valvira laittoi takarajan Pohteelle. Pohteen erikoissairaanhoidon jonot ovat olleet jo pitkään yli lain sallimissa ra- joissa. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. KA 6 / Paavola, S. (2024, 16. huhtikuuta). Mielipide. Ihmisarvo unohtuu säästötoimissa. Moni ikääntynyt kokee olevansa taakka yhteiskunnalle. Noudettu ePress-järjestel- mästä 20.8.2024. KA 7 / Niemitalo, M. (2024, 24. huhtikuuta). Uutinen. Hoitajamitoituksen vaikutusta sel- vitetään. Noudettu ePress järjestelmästä 21.8.2024. KA 8 / Rajaniemi, J., Kuoppamäki, J., Heikkinen, M., Rahkola, P., Männikkö, J. & Rajaniemi, A. (2024, 27. huhtikuuta). Mielipide. Oulaskangasta koskevat linjaukset peruttava. Miksi valtiovalta on ottanut hyvinvointialueille kuuluvaa päätöksentekovaltaa? Noudettu ePress-järjestelmästä 30.8.2024. KA 9 / Leskinen, M. (2024, 4. toukokuuta). Uutinen. Pohde ostaa vuokratyötä leikkausjo- nojen purkuun. Noudettu ePress-järjestelmästä 25.8.2024. KESKISUOMALAINEN (KE): KE 1 / Nieminen, K. (2024, 26. tammikuuta). Uutinen. Tekonivelleikkaukseen pääsy vaati kahden ehdon täyttymistä. Mehiläinen on aloittanut yksityisten tekonivelleikkaus- ten tekemisen Jyväskylässä. Moni kokee, että yksityiselle pääsee helpommin. Nou- dettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 2 / Yleisönosastokirjoitus nimimerkillä Johtaja vaihtoon (2024, 27. helmikuuta). Nou- dettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 3 / Nieminen, K. (2024, 9. maaliskuuta). Uutinen. Mielipiteet palveluverkosta jakaan- tuvat. Keskisuomalainen kysyi aluevaltuustoryhmien puheenjohtajien mielipiteitä palveluverkkoluonnoksesta. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. 96 KE 4 / Pääkirjoitustoimittaja (2024, 17. maaliskuuta). Mielipide. Yhteisöllinen asuminen kuulostaa hyvältä mutta ei ratkaise ongelmia. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 5/ Nieminen, K. (2024, 21. maaliskuuta). Uutinen. Säynätsalolaiset puolustivat omaa sote-asemaansa. Hyvinvointialueen asukasillassa Jyväskylässä nousi esiin kiinnos- tava kysymys, lisäävätkö liikkuvat palvelut henkilöstöpulaa. Noudettu ePress-jär- jestelmästä 1.8.2024. KE 6 / Sotamaa-Leino, H. (2024, 11. huhtikuuta). Uutinen. Hoitajapula on pääosin paran- tunut tai pysynyt samana. Hyvinvointialueista yksi kertoo tilanteen huonontuneen vuodentakaiseen verrattuna. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 7 / Sotamaa-Leino, H. (2024, 18. huhtikuuta). Uutinen. Osa alueista kritisoi hoitota- kuun pidennystä. Hyvinvointialueista ainakin neljä on sitä mieltä, ettei hoitota- kuun pidentäminen kolmeen kuukauteen ole tarpeellista. Noudettu ePress-järjes- telmästä 1.8.2024 KE 8 / Ihanainen-Alanko, S. (2024, 22. huhtikuuta). Uutinen. Novan päivystysruuhka on helpottanut - paikoista yhä pulaa. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 9 / Löf, M. (2024, 14. toukokuuta). Uutinen. Suomeen tulee nyt eniten työntekijöitä Filippiineiltä. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. KE 10 / Liukkonen, J. (2024, 28. toukokuuta). Mielipide. Aluevaltuutetut ajavat omien alu- eidensa etua. Noudettu ePress-järjestelmästä 1.8.2024. HELSINGIN SANOMAT (HS): HS 1 / Paananen, V. (2024, 11. tammikuuta). Mielipide. Sote-uudistuksen jalot tavoitteet törmäävät työvoimapulaan. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 2 / Sutinen, T. (2024, 12. tammikuuta). Uutinen. Viiden sairaalan toimintaa halutaan karsia. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 3 / Paananen, V. (2024, 14. tammikuuta). Uutinen. Orpo: Henkilöstö ei riitä nykyiseen sairaalaverkkoon. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. 97 HS 4 / Paananen, V. (2024, 15. tammikuuta). Uutinen. Hyvinvointialuejohtaja: Jos halu- taan isoja säästöjä, sairaaloita pitää sulkea. Yöpäivystysten karsiminen ei tuo isoja säästöjä, mutta se voi pahentaa henkilöstöpulaa, sanoo Kanta-Hämeen hyvinvoin- tialuejohtaja Olli Naukkarinen. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 5 / Lyytinen, J. (2024, 21. tammikuuta). Uutinen. Hoitaja ruudulla. Noudettu ePress- järjestelmästä 15.8.2024. HS 6 / Salakari, M. (2024, 7. helmikuuta). Uutinen. Ammattijohtajalla kolme ratkaisua terveydenhuollon kriisiin. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 7 / Sutinen, T. (2024, 16. helmikuuta). Uutinen. Soten vuokratyövoimalle halutaan tiu- kat rajat. Noudettu ePress järjestelmästä 15.8.2024. HS 8 / Salakari, M. (2024, 3. maaliskuuta). Uutinen. ”Asenne ratkaisee, miten tässä työssä jaksaa”. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 9 / Rautava, R. (2024, 13. maaliskuuta). Mielipide. Husissa on nyt oikea aika muutok- sille. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 10 / Salomaa, M. (2024, 26. maaliskuuta). Uutinen. Tärkeä terveyspalvelu saa kiitosta. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 11 / Sutinen, T. (2024, 10. huhtikuuta). Uutinen. Hallitus harkitsee hoitajamitoituksen höllentämistä. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 12 / Palkoaho, M. (2024, 11. huhtikuuta). Uutinen. Elisa pääsi operaatioon vain omalla rahalla. Helsinkiläinen Elisa ei saanut hoitoa, vaikka oli vuotanut runsaasti verta jo kuukausien ajan. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 13 / Lyyra, M. (2024, 2. kesäkuuta). Mielipide. Hoitajien lähtö ulkomaille syventää terveysalan kriisiä. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 14 / Hietalahti, K. (2024, 5. kesäkuuta). Uutinen. Rytkönen kritisoi Husin palkkauskiel- toa kovin sanoin. Hus tavoittelee säästöjä asettamalla rekrytointikiellon. Kielto koskee niin vakinaisia kuin määräaikaisiakin tehtäviä sekä sijaisuuksia. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 15 / Aalto, M. (2024, 5. kesäkuuta). Mielipide. Husin säästöpäätöksestä tuli outo pii- lokeikki. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. 98 HS 16 / Kaukua, U. (2024, 6. kesäkuuta). Uutinen. Husin rekrytointikielto huolestuttaa työntekijöitä. Noudettu ePress-järjestelmästä 15.8.2024. HS 17 / Vasantola, S. (2024, 9. kesäkuuta). Uutinen. Kriisin keskellä. Noudettu ePress-jär- jestelmästä 15.8.2024. TURUN SANOMAT (TS): TS 1 / Hassinen, S. (2024, 16. tammikuuta). Mielipide. Hoivakriisin ratkaisu lisää vientiä. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 2 / Mielipidekirjoitus nimimerkillä Kiitollinen julkisen terveydenhuollon asiakas (2024, 26. tammikuuta). Meillä on - ainakin vielä - timanttinen terveydenhuolto. Nou- dettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 3 / Alakoski, R. (2024, 2. helmikuuta). Uutinen. Hoitajapomo: hoitajapula voi edetä pandemian tyyliseen kriisiin. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 4 / Nieminen, M. (2024, 20. maaliskuuta). Uutinen. ”Typerää, että toimivat terveyspal- velut lakkautetaan”. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 5 / Pääkirjoitus (2024, 17. huhtikuuta). Uutinen. Säästöjä ja veroja tasapuolisesti. Nou- dettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 6 / Nieminen, M. (2024, 17. huhtikuuta). Uutinen. Sote-asiakasmaksut nousevat. Nou- dettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 7 / Lehtonen, A. (2024, 17. huhtikuuta). Uutinen. Salon yöpäivystys loppumassa. Nou- dettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024 TS 8 / Jung, L. (2024, 20. huhtikuuta). Mielipide. Hoitajamitoituksen laskulla karut vaiku- tukset. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 9 / Aho, V. (2024, 4. toukokuuta). Mielipide. Miksi sanat ja teot eivät kohtaa vanhus- palvelussa. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024. TS 10 / Yleisönosastokirjoitus nimimerkillä Kake (2024, 11. toukokuuta). Noudettu ePress- järjestelmästä 20.8.2024. TS 11 / Höyssä, L. (2024, 7. kesäkuuta). Uutinen. Tehyn selvitys: Sijaisten puute haittaa terveyspalvelujen järjestämistä kesällä. Varha yrittää ratkaista 99 hoitajapulaongelmaa lisätyötuilla, mutta niitäkin ollaan vähentämässä. Noudettu ePress-järjestelmästä 20.8.2024.