Kari Lappalainen Luova hallinta sosiaali- ja terveyden- huollossa Arvoverkkona johdettava alueellinen järjestelmä uudistamisen lähtökohtana  ACTA WASAENSIA 427 VÄITÖSKIRJA joka Vaasan yliopiston johtamisen yksikön suostumuksella esitetään julkisesti tarkastettavaksi Tritonian Nissi-auditoriossa (K218) perjantaina 30. elokuuta 2019, kello 12. Esitarkastajat Professori Sanna Laulainen Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Itä-Suomen yliopisto PL 1627 70211 Kuopio Professori Elias Pekkola Johtamiskorkeakoulu (JKK) Kalevantie 4 33014 Tampereen yliopisto III Julkaisija Julkaisupäivämäärä Vaasan yliopisto Elokuu 2019 Tekijä(t) Julkaisun tyyppi Kari Lappalainen Artikkeliväitöskirja ORCID tunniste Julkaisusarjan nimi, osan numero Acta Wasaensia, 427 Yhteystiedot ISBN Vaasan yliopisto Johtamisenyksikkö Hallintotiede PL 700 FI-65101 VAASA 978-952-476-874-0 (painettu) 978-952-476-875-7 (verkkoaineisto) URN:ISBN:978-952-476-875-7 ISSN 0355-2667 (Acta Wasaensia 427, painettu) 2323-9123 (Acta Wasaensia 427, verkkoai- neisto) Sivumäärä Kieli 182 suomi Julkaisun nimike Luova hallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa – arvoverkkona johdettava alueellinen järjestelmä uudistamisen lähtökohtana Tiivistelmä Tutkimus tarkastelee sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista johtamista jatkuvan ke- hittämisen näkökulmasta. Tutkimuksen tavoite on ollut teoretisoida luovan hallinnan (Creative Governance) viitekehys, jota hyödyntämällä sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliset arvoverkot voisivat ylläpitää ja kehittää kykyään selviytyä alati muuttuvassa alueellisessa toimintaympäristössään. Luovalle hallinnalle tunnistetiin kaikkiaan 15 osa- aluetta. Nämä jakautuivat mallin kolmeen eri johtamisen elementtiin, joita ovat strate- ginen johtaminen, palvelujen johtaminen sekä innovaatiojohtaminen. Jotta malli tukisi mahdollisimman hyvin alueellista toiminnan koordinointia, voidaan luovan hallinnan osa-alueita tarkastella myös arvoverkkojen suunnittelun, ohjauksen sekä tietojohtami- sen näkökulmista. Tutkimus rakentuu neljästä artikkelista ja yhteenvedosta. Ensimmäisessä artikkelissa määritettiin luovan hallinnan ydinkategoriat eli alustavat osa-alueet. Tämän jälkeen laa- dullisen haastattelututkimuksen (2. artikkeli) sekä tieteellisen kirjallisuuskatsauksen (3. artikkeli) avulla suoritettiin akselikoodaus eli luokitusten tarkennukset. Neljännessä artikkelissa kehitettiin lähtökohtia alueellisten arvoverkkojen johtamismallille. Selektii- vinen koodaus eli tutkimusmateriaalin integrointi toteutettiin tutkimuksen yhteenve- dossa. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että alueellisten arvoverkkojen luovan hallinnan avulla voidaan kehittää toimijoiden välistä luottamusta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä sekä edistää siten alueellisen hallinnon ketteryyttä, asiakasohjautuvuutta sekä innovaa- tioihin kannustavaa kokeilukulttuuria. Asiasanat hallinnonuudistus, verkostot, kilpailu, innovaatiot V Publisher Date of publication Vaasan yliopisto August 2019 Author(s) Type of publication Kari Lappalainen Doctoral thesis by publication ORCID identifier Name and number of series Acta Wasaensia, 427 Contact information ISBN University of Vaasa Faculty Department or subject P.O. Box 700 FI-65101 Vaasa Finland 978-952-476-874-0 (print) 978-952-476-875-7 (online) URN:ISBN:978-952-476-875-7 ISSN 0355-2667 (Acta Wasaensia 427, print) 2323-9123 (Acta Wasaensia 427, online) Number of pages Language 182 Finnish Title of publication Creative Governance in social and health care - the value network based regional management system as the premise for reform Abstract The study examines the continuous development of regional governance in the indus- try of social and health care. The objective has been to theorize the framework of Creative Governance, which could support the regional value networks to maintain and develop their ability to succeed in increasingly changing regional operating envi- ronment. In Creative Governance 15 subcategories were identified and allocated into three different management elements. Those elements are strategic management, ser- vice management, and innovation management. From the coordination point of view subcategories can be divided in to the following three dimensions: planning, steering, and knowledge management of the value network. The study consists of four articles and a summary. The first article defined the core categories of Creative Governance, i.e., the preliminary subcategories. Subsequently, a qualitative interview study (article 2.) and a scientific literature review (article 3.) made the classifications more precise. The fourth article defined the baseline for the management model of the regional value network. Integration of the research mate- rial was carried out in the summary of the study. The results of the study indicate that the Creative Governance of regional value net- works can be used to develop trust, openness and transparency between the different stage holders, thus promoting the agility, customer orientation and innovation-inspir- ing experimental culture of regional governance. Keywords Administrative reform, networks, competition, innovations VII ESIPUHE Viimeiset neljä ja puolivuotta ovat opettaneet minulle, että se, mitä Vince Lom- bardi on todennut johtajuudesta, sopii erinomaisesta myös tutkijana olemiseen. ”Tutkijaksi ei synnytä. Tutkijaksi kasvetaan. Se tapahtuu samalla periaatteella kuin mikä tahansa kasvu … kovalla työllä.” Nuorena yliopisto ei ollut minulle itsestään selvä kouluttautumisvaihto. Haminan reservinupseerikurssilla sain mahdollisuuden tutustua määrätietoisiin kavereihin, joiden innoittamana päätin myös itse mennä elämässä eteenpäin ja asettaa tavoit- teita. Valmistuessani ensimmäisestä tutkinnostani hallintotieteiden maisteriksi, minulle tarjottiin mahdollisuutta jäädä yliopistolle töihin ja jatkaa opintoja EU- lainsäädäntöön liittyvässä tutkimushankkeessa. Tutkijan ura toki kiinnosti, mutta olin juuri tullut valituksi talouspäälliköksi lentokoneteollisuuteen. Taloushallin- nosta innostuneena päätin muutaman työvuoden jälkeen pyrkiä lukemaan kaup- patieteitä pääaineena yrityksen laskentatoimi. Perhe- ja työelämän ohessa kol- messa vuodessa tehty toinen maisteritutkinto karisti vuosiksi haaveet jatko-opin- noista. Tähän mennessä 30 vuotta kestänyt työura on tarjonnut minulle erittäin mielen- kiintoisia tehtäviä. Viimeiset 15 vuotta olen saanut työskennellä terveydenhuollon ohjelmistoliiketoiminnan johtotehtävissä. Minulla on ollut onni ja kunnia saada tehdä töitä sellaisten asiakkaiden ja asiantuntijoiden kanssa, joilla on ollut kiin- nostusta kehittää toimintaa. Terveydenhuollossa tutkimus on lähellä toimintaa ja terveydenhuollon ammattilaisten urakehitykselle on eduksi tieteellinen pätevyys. Siksi asiakkaiden johtotehtävissä toimivilla henkilöillä on yleensä vahva tieteelli- nen orientaatio. Toimintaympäristö herätti uteliaisuuteni tieteen tekemiseen. Kun molemmat lapsemme olivat päässeet opiskelemaan yliopistoon ja muuttaneet ko- toa toisille opiskelupaikkakunnille, oli tullut aika selvittää mahdollisuudet toteut- taa haave väitöstutkimuksesta. Vaihtoehtoja kartoittaessani vierailin myös Vaasan yliopiston www-sivuilla ja huo- masin jatko-opiskelijoille perustetun julkinen johtaminen ja diskurssit –tutkimus- ryhmän, jonka vetäjänä toimi myöhemmin väitöstutkimustyötäni ohjannut pro- fessori Esa Hyyryläinen. Innostavan puhelinkeskustelun jälkeen sain professori Hyyryläiseltä seitsemän governance –teorioihin liittyvää artikkelia. Tutustuttuani artikkeleihin, oli selvää, että mikäli tutkimussuunnitelmani hyväksyttäisiin ja mi- nulle myönnettäisiin jatko-opiskeluoikeus, tulisi väitöstutkimukseni aihealueena olemaan sosiaali- ja terveydenhuollon verkostomaisen palvelutuotannon johtami- nen ja sen uudistumiskyvyn jatkuva kehittäminen. Tunsin aiheeseen alusta saakka VIII suurta intohimoa. Maailmanlaajuisen tutkimustiedon edessä totean nöyränä, että tutkimusprosessi on syventänyt käsitystäni aihealueesta ja toivon, että tutkimuk- sessa esitetyt havainnot ja päätelmät ovat osaltaan auttamassa alan kehittymistä. Reilun neljän vuoden urakka on nyt takana. On aika kiittää kaikkia tutkimushan- kettani tukeneita tahoja. Mielestäni jokainen tohtorin tutkinto on oodi suomalai- selle koulujärjestelmälle ja siinä toimiville huippuammattilaisille. Kiitos teille kol- legat, ystävät ja sukulaiset. Suuri kiitos kaikille tutkimukseni empiiriseen haastat- teluosuuteen osallistuneille ja tutkimuksen kohteena olleille sosiaali- ja terveyden- huollon organisaatioille. Erityinen kiitos ohjaajalleni, professori Esa Hyyryläiselle asiantuntevasta ja kannustavasta ohjaustyöstä. Ilman sitä en olisi tässä ajassa ky- ennyt viemään tutkimushankettani maaliin. Samoin kiitos lääketieteen tohtori Petri Kiviselle erinomaisesta yhteistyöstä kirjoittaessamme väitöstutkimukseeni liittyvää neljättä artikkelia sekä useista erinomaisista keskusteluista aiheen ympä- rillä. Kiitos myös professori Lasse Lehtoselle ja lääketieteen tohtori Seppo Ran- nalle kannustavista keskusteluista tutkimusprosessin aikana. Kiitos esitarkasta- jille professori Sanna Laulaiselle ja professori Elias Pekkolalle lupautumisesta teh- tävään ja ansiokkaista huomioistanne. Kiitos professori Pekkolalle lupautumisesta vastaväittelijäksi. Aivan erityinen kiitos vaimolleni Pirjolle, pojallemme Lasselle ja tyttärellemme Lisalle vapaa-ajalla tapahtuneen tutkimustyön mahdollistamisesta, kannustuksesta, pitkämielisyydestä ja myötäelämisestä. Omistan tämän väitöskir- jan rakkaalle vaimolleni Pirjolle. Hausjärvellä 15.06.2019 Kari Lappalainen IX Sisällys ESIPUHE ................................................................................................ VII 1 JOHDANTO ........................................................................................ 1 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat ja tutkimusongelma ........................ 1 1.2 Tutkimuksen rakenne .............................................................. 5 1.3 Tutkimuksen metodologia ja aineisto ...................................... 5 2 ARTIKKELIT...................................................................................... 10 2.1 Artikkeli 1: Sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla ...................................................................... 10 2.2 Artikkeli 2: Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen ................ 10 2.3 Artikkeli 3: Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista. ...... 11 2.4 Artikkeli 4: Palvelutuotannon arvon johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa ......................... 12 3 KOHTI LUOVAA HALLINTAA ............................................................. 13 3.1 Luovan hallinnan perusta on julkisen hallinnan teorioissa ...... 13 3.2 Strategiset arvoverkkoteoriat jäsentävät alueiden luovaa hallintaa ................................................................................ 19 3.3 Systeemiteoriat jäsentävät luovan hallinnan rakenteita ........... 23 4 LUOVAN HALLINNAN MALLI ............................................................. 26 4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon strateginen johtaminen arvoverkossa ......................................................................... 26 4.1.1 Yhteisen vision systeeminen koordinaatio ............... 26 4.1.2 Resilienssi saa uudistumaan ennen kuin on pakko .. 29 4.1.3 Huippuosaamista verkottumalla ja erikoistumalla .... 30 4.1.4 Orgaaniset ja dynaamiset organisaatiorakenteet ..... 31 4.1.5 Talouden suunnittelu ja seuranta ............................ 32 4.2 Palvelujen johtamisen tematiikka arvoverkossa ...................... 35 4.2.1 Systeeminen koordinaatio palvelujen johtamisessa .. 35 4.2.2 Alueen olosuhteet huomioiva kilpailu ...................... 37 4.2.3 Työpaikkarakenteiden joustavuus ........................... 43 4.2.4 Asiakaskommunikaatio, palvelutuottajien seuranta ja prosessien kehittäminen ......................................... 45 4.2.5 Reaaliaikainen, ennustava ja vertailun mahdollistava tietotuotanto ........................................................... 47 4.3 Alueiden innovaatiojohtaminen .............................................. 50 4.3.1 Tutkimus- ja kehittämistoiminta osana innovaatiojärjestelmää ............................................ 50 4.3.2 Yksilöiden luovuudesta suuruuden ekonomiaan ...... 53 4.3.3 Systeemisten innovaatioiden edistäminen ............... 54 4.3.4 Investoinnit informaatioteknologiaan ja innovaatiot 57 4.3.5 Johtaminen innovatiivisuutta ja luottamusta vahvistavana tekijänä .............................................. 60 X 5 ALUEELLISTEN ARVOVERKKOJEN LUOVA HALLINTA .......................... 63 5.1 Tutkimuksen keskeiset tulokset ............................................ 63 5.2 Pohdinta luovasta hallinnasta ................................................ 66 LÄHTEET ............................................................................................... 70 LIITTEET ............................................................................................... 91 Liite 1. Väitöskirjan tekijän henkilökohtainen työpanos 4. artikkelissa ............................................................................ 91 Liite 2. Haastattelututkimuksen teemahaastattelun kysymykset ....... 92 ARTIKKELIT ........................................................................................... 93 Sosiaali‐ ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla .......................... 94 Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen sosiaali‐ ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen ............................... 110 Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista ................................. 133 Palvelutuotannon arvon johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa .................................................. 152 Kuviot Kuvio 1. Arvoverkkoyhteistyön syvyys ja laajuus uudistuksessa. (kts. Peck 2002) ............................................................. 37 Kuvio 2. Esimerkki luovan hallinnan alueellisen arvoverkon työnjakomallista ............................................................ 44 Kuvio 3. Arvoverkon kyvykkyydet ................................................ 56 Kuvio 4. Luova hallinta – arvoverkon läpinäkyvyyttä parantava ”linssi”. ........................................................................... 68 Taulukot Taulukko 1. Luovan hallinnan avoin koodaus - ydinkategoriat ............. 7 Taulukko 2. Luovan hallinnan akselikoodauksen ulottuvuudet ............ 8 Taulukko 3. Luovan hallinnan selektiivisen koodauksen vaihe - integraatio. ...................................................................... 9 Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon luova hallinta .................... 66 XI Artikkelit [1] Lappalainen, K. (2015). Sosiaali‐ ja terveydenhuollon alueiden luova hal- linta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 7(4): 221‐236. Saatavissa 9.6.2019 https://journal.fi/finjehew/article/view/53521. [2] Lappalainen, K. (2016). Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelli- seen sosiaali‐ ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 8(4): 177‐199. Saatavissa 9.6.2019 https://jour- nal.fi/finjehew/article/view/60196. [3] Lappalainen, K. (2018). Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista. Journal of Finnish eHealth & eWelfare, 10(1): 60-78. Saatavissa 9.6.2019 https://journal.fi/finjehew/article/view/65423. [4] Lappalainen, K. & Kivinen, P. (2018). Palvelutuotannon arvon johtami- nen sosiaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa. Focus Loca- lis, 46(4): 49-67. Artikkelit on julkaistu copyright-oikeuksien omistajien luvalla; [1] FinJeHeW, [2] FinJeHeW, [3] FinJeHeW ja [4] Focus Localis. 1 JOHDANTO 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat ja tutkimusongelma Suomen kuntakeskeisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmien ra- kentaminen käynnistyi 1960-luvun lopulla, ja erityisesti 1970-luku oli järjestel- mien rakentamisen aikaa (Möttönen 2011, 63, 67). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muodostuvat kolmesta keskeisestä toimialasta, jotka ovat: perustervey- denhuolto, erikoissairaanhoito sekä sosiaalipalvelut. Perusterveydenhuollon ja so- siaalipalvelujen tuottaminen on lailla asetettu suoraan kuntien vastuulle ja niiden toiminta rahoitetaan kunnallisveroilla, valtionosuuksilla sekä vähäisemmässä määrin asiakkailta perittävillä palvelumaksuilla. (HE 15/2017 vp) Erikoissairaanhoito on järjestetty Manner-Suomessa 20:n kuntayhtymäpohjaisen sairaanhoitopiirin toimesta. Nykyinen sairaanhoitopiirijärjestelmä perustettiin 1990-luvulla. Aikaisemmin erikoissairaanhoito toimi 1950-luvulla kehitetyn kes- kussairaalajärjestelmän pohjalta. (Kärkkäinen 2018) Lainsäädäntö velvoittaa Suo- men kuntia kuulumaan johonkin sairaanhoitopiiriin ja turvaamaan siten kunnan väestölle ensisijaiset erikoissairaanhoidon palvelut. Sairaanhoitopiirien rahoitus muodostuu kuntayhtymien jäsenkunniltaan perimistä kuntien maksuosuuksista, valtionosuuksista sekä asiakkailta perittävistä palvelumaksuista. Viidessä sairaan- hoitopiirissä toimii yliopistollinen keskussairaala, jonka tehtävänä on kouluttaa lääkäreitä, toteuttaa lääketieteellistä tutkimusta sekä tuottaa vaativaa erikoissai- raanhoitoa. Kukin yliopistollinen keskussairaala muodostaa yhdessä 2-4 muun lä- hialueen sairaanhoitopiirin kanssa erityisvastuualueen, jonka keskeisin tehtävä on koordinoida alueen sairaanhoitopiirien yhteistä tutkimus- ja kehitystoimintaa. (HE 15/2017 vp) Suomen erikoissairaanhoidon järjestelmä on kansainvälisesti arvioiden kohtuulli- sen hyvin toimiva ja kustannustehokas. Sitä vastoin kuntien suoralla järjestämis- vastuulla oleva perusterveydenhuolto ja sen terveyskeskusten asema on jäänyt hei- koksi ja aliresursoiduksi. Lääkäreistä on pulaa ja jonotusajat ovat usein pitkiä. Yksi seuraus kehityksestä on ollut työterveydenhuollon palvelujen voimakas laajenemi- nen. Lisäksi yksityisten sairauskuluvakuutettujen kansalaisten määrä on jo viiden- nes kokonaisväestöstä. (Kärkkäinen 2018) Sosiaalipalveluiden osalta kunnat sidottiin 1960-luvulta lähtien osaksi valtiojoh- toisen sosiaaliturvajärjestelmän toimeenpanokoneistoa (Kröger 1997, 32-34). 2 Acta Wasaensia Edelleenkin pääosin kuntien vastuulla oleva sosiaalipalvelujen kokonaisuus muo- dostaa laajan ja moniulotteisen käsitteiden verkoston, jonka jäsentäminen ei ole yksinkertainen tehtävä. Sosiaalipalvelujen tavoitteet, ohjausmekanismit ja toteut- tamisen resurssit vaihtelevat kuntakohtaisesti. (Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2012, 4). Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialat ja niiden palvelutuottajat ovat perinteisesti toimineet siilomaisesti toisistaan erillään. 2000-luvulla on alettu nähdä tarvetta lisätä toimijoiden välistä integraatiota ja verkostomaisempaa palvelutuotantoa. Kahden viimeisen vuosikymmenen aikana Suomessa on toteutettu useita sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusselvityksiä. Tavoitteena on ollut löytää kei- noja uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa siten, että väestön ikääntymiskehityksestä ja uusien hoitomuotojen käyttöönotosta johtuvien meno- jen kasvua voitaisiin hillitä ja samalla turvata kansalaisten yhdenvertaisuus. Keino-valikoimassa on korostettu palvelujen integraatiota eli palvelukokonaisuu- teen osallistuvien palvelutuottajien välisen yhteistyön, työnjaon sekä läpinäkyvyy- den lisäämistä. (HE 15/2017 vp) Käytännössä kyse on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien tuottamisen tehostamisesta ja asiakasarvon lisäämisestä alueellisen verkostotoiminnan kehittämisellä. Glasby (2007) totesi jo yli 10 vuotta sitten, että ”ratkaiseva tapa edetä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä on vapauttaa kokemusta omaavien asiantunti- joiden luovuus ja innovaatiot, sillä nykymenon jatkaminen ei ole vaihtoehto”. So- siaali- ja terveydenhuollon alueellisen palvelutuotannon uudelleenjärjestelyllä ta- voitellaan palvelujen laadun ja kustannustehokkuuden parantamista. Usein tällai- set kehittämistoimenpiteet saavat aikaan merkittäviä hallinnan rakenteisiin koh- distuvia muutoksia. Muutokset ovat luonteeltaan monimutkaisia, lähes aina po- liittisesti arkaluontoisia, ja johtajien oman aseman näkökulmasta haasteellisia. (Morrissey 2014, 37) Muutostilanteissa sosiaali- ja terveydenhuollon johtajat ja muutosagentit toimivat erilaisten kulttuuristen periaatteiden sekä jatkuvasti ke- hittyvien tieteellisten ja teknisten edistysaskeleiden välimaastossa, joten muutos- ten johtamisen voidaan olettaa säilyvän haasteellisena myös jatkossa (Bowden & Smits 2012). Verkostoituvan toimintaympäristön johtamishaastetta lisää toimijoi- den määrän kasvaessa lisääntyvät vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteet (Laihonen 2011, 78). Tässä tutkimuksessa muodostetaan teoreettinen malli, jota tutkimuksessa kutsu- taan sosiaali – ja terveyspalveluiden alueellisen johtamisen luovan hallinnan mal- liksi. Mallin avulla on mahdollista ymmärtää sosiaali- ja terveyspalveluiden johta- mista ja osin vielä hyödyntämättömiä potentiaaleja alueellisella tasolla. Muodos- tettavan mallin perustana on kaksi erillistä, mutta yhteen kietoutuvaa ideaa. Nämä Acta Wasaensia 3 ovat ideat arvoverkoista ja jatkuvasta kehittämisestä. Muodostettava teoreettinen malli perustuu arvoverkkoidean ja jatkuvan kehittämisen idean kontrastoimiseen. Arvoverkko-ulottuvuus on tutkimuksessa tarkennettu arvoverkon suunnittelun, ohjauksen ja sen tietojohtamisen näkökulmiin. Jatkuvan kehittämisen idea puo- lestaan tarkennetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden strategiseen johtamiseen, var- sinaiseen palveluiden johtamiseen ja innovaatiojohtamiseen. Lähtökohtana on, että arvon kehittämistä alueella edistää alueen sosiaali- ja ter- veydenhuollon toimijoiden tuotantojärjestelmän samansuuntainen yhteistoi- minta. Arvoverkkoidea auttaa ymmärtämään miten toimijoiden koordinoidulla yhteistyöllä luodaan enemmän arvoa kuin toimimalla erikseen. Tämä on integ- roinnin isoin haaste ja mahdollisuus sosiaali- ja terveyspalveluita uudelleen orga- nisoitaessa. Kun kyse on sosiaali- ja terveyspalveluista, on lisääntynyt arvo käytän- nössä primääristi parempaa palvelua potilaille ja asiakkaille, kustannussäästöjä veronmaksajille sekä lisääntyvää työhyvinvointia ammattilaisille. Jatkuvan kehittämisen idea auttaa puolestaan ymmärtämään kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliset järjestelmät pidetään jatkuvasti mahdollisimman paljon arvoa synnyttävinä. Sosiaali- ja terveyspalveluissa tämän takeena on kehit- tämisen systeemisyys eli palvelukokonaisuuteen osallistuvien arvoverkkotoimijoi- den yhteistyö innovatiivisten ratkaisujen etsimisessä sekä tutkimustiedon tehokas ja läpinäkyvä hyödyntäminen. Jatkuva kehittäminen edellyttää myös innovatiivi- suuden esteiden mahdollisimman pitkälle menevää purkamista. Tutkimuksen pääkysymys on edellä sanotun pohjalta määritelty seuraavasti: Miten arvoverkkoajattelua ja jatkuvan kehittämisen ideaa voidaan hyödyntää teoreettisessa mallissa niin, että sen avulla voi ymmärtää palveluiden integraatioon liittyviä johtamisen mahdollisuuksia ja ra- joitteita siirryttäessä alueelliseen sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- telmään? Vastausta pääkysymykseen haetaan oheisten osakysymyksien avulla: 1. Millaisia muutostarpeita ja kehittämissuuntia arvoverkkona johdettava palveluiden integraatioon perustuva alueellinen järjestelmä tuo mukanaan? 2. Millaiset valmiudet julkisella erikoissairaanhoidolla on integ- roitua arvoverkkona johdettavaan sosiaali- ja terveydenhuol- lon palvelutuotantoon? 4 Acta Wasaensia 3. Mitkä ulkoiset ja sisäiset tekijät kiihdyttävät ja jarruttavat muutosta terveydenhuollon organisoimisessa? Muodostettava teoreettinen malli ei tavoittele ”vahvan teorian” asemaa esimer- kiksi siinä mielessä kuin Sutton ja Staw sellaisen määrittelevät (Sutton & Staw 1995, 378). Se ei siis yritä vastata miksi-tyyppiseen kysymykseen, vaan pysyy mi- ten-tyyppisten kysymyksien äärellä. Mallin muodostaminen on tässä tutkimuk- sessa pikemminkin tapa ymmärtää sekä olemassa olevaa, että erityisesti mahdol- lista. Tässä mielessä mallin muodostamisessa onkin kyse enemmän yrityksestä teoretisoida kuin muodostaa teoria (Weick 1995). Teoretisointina muodostettava teoreettinen malli pyrkii heijastamaan neljää teo- rian käyttötarkoitusta, kriittistä, pohtivaa, luovaa ja eettistä (Harisalo 2008, 35- 36). Se pyrkii esittämään väitteitä, mutta samalla kun se pyrkii vakuuttamaan esi- tettyjen väitteiden hyväksyttävyyden puolesta, se tuo esille myös niiden heikkouk- sia ja ongelmapaikkoja. Tätä on muodostettavan teoreettisen mallin kriittinen käyttötapa. Pohtivaa käyttötapaa teoreettisessa mallissa on se, että se pyrkii teke- mään tarkastellut asiat ja ilmiöt tunnistettaviksi ja näin avaamaan niiden eri ulot- tuvuuksia. Luovaa käyttötapaa muodostettavassa teoreettisessa mallissa on sen myötä avautuva mahdollisuus totuttujen ajatuskuvioiden murtamiseen ja uusien näkökulmien esittämiseen. Jo mallin nimessä näkyvä termi luova, on vahva viite juuri tämän teoreettisen mallin käyttötavan painottamiseen. Teoreettisen mallin eettinen käyttötapa taas toteutuu pohdittaessa tarkasteltujen asioiden tapahtumi- sen ja tapahtumattomuuden toivottavuutta. Malli on väistämättä joiltain osin nor- matiivinen ja sellaisena heijastaa tekijänsä arvomaailmaa ja preferenssejä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen suhteen. Tutkimus on toteutettu aikavälillä 2015-2019. Keväällä 2015 eduskuntavaalien jäl- keen muodostunut hallitus valmisteli Suomen mittavimmaksi hallintoreformiksi kutsuttua sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusta aina maaliskuuhun 2019 saakka, jolloin se totesi epäonnistuneensa ja erosi vain noin kuukausi ennen seuraavia eduskuntavaaleja. Sosiaali- ja terveydenhuollon luovan hallinnan mallin kehittelyyn tähtäävä väitöstutkimus ei ole ollut suoraan sidoksissa rakenteelliseen uudistukseen, vaikka sen vuosina 2015-2018 julkaistuissa tutkimusartikkeleissa on viitauksia meneillään olleeseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuk- sen vaiheisiin. Acta Wasaensia 5 1.2 Tutkimuksen rakenne Tutkimus koostuu yhteenvedosta sekä neljästä referee-arvioidusta artikkelista. Yhteenvedon johdannossa (1) kontekstualisoidaan tutkimuksen aihealue sekä esi- tellään luovan hallinnan mallia kehittelevän tutkimuksen metodologia ja aineisto. Toisessa (2) pääluvussa esitellään väitöskirjan neljä tutkimusartikkelia kuvaa- malla kunkin artikkelin tavoitteet, tutkimusmenetelmät ja tutkimustulokset väi- töskirjan osana. Artikkeleiden esittelyn tavoitteena on antaa yhteenvedon lukijalle riittävät tiedot tutkimuksen kokonaisuudesta ja siitä, miten artikkelit liittyvät toi- siinsa sekä miten ne sijoittuvat suhteessa väitöstutkimuksen kokonaisuuteen. Ar- tikkelista yksi on kirjoitettu toisen tutkijan kanssa yhdessä. Tätä artikkelia koskeva tutkijan henkilökohtainen työpanos on esitetty liitteessä 1. Kolmannessa (3) lu- vussa tarkastellaan hallinnan käsitettä, taloustieteisiin painottuvaa verkostojen ja strategisten arvoverkkojen tutkimusta sekä avataan systeemiparadigmoja, jotka auttavat osaltaan jäsentämään luovaa hallintaa. Neljäs (4) pääluku syventää tar- kastelua luovan hallinnan mallin strategisen johtamisen, palvelujen johtamisen ja innovaatiojohtamisen elementteihin, joista kuvataan ja perustellaan yhteensä 15 sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkkojen menestystä edistävää osa-aluetta. Vii- des (5) pääluku erittelee luovan hallinnan roolia arvoverkkojen hallintaa suunnit- telun, ohjauksen ja tietojohtamisen näkökulmista, jonka pohjalta perustellaan myös alueellisen johtamisjärjestelmän mallia. Viidennen pääluvun lopuksi muo- dostetaan yhteenveto-osion synteesi sisältäen myös kommentteja tutkimuksen ra- joitteista. 1.3 Tutkimuksen metodologia ja aineisto Tutkimuksen eri artikkeleita toteutettaessa on hyödynnetty kuhunkin vaiheeseen soveltuvaa tutkimusstrategiaa. Analysointi perustuu kuitenkin lähtökohtaisesti aina grounded theory –menetelmään. Sen ero muihin menetelmiin ilmenee erityi- sesti aineiston analysoinnissa, joka perustuu vahvasti luokitteluihin eli teoreetti- seen koodaukseen. Tällä tarkoitetaan kategorioiden kytkemistä esille nousevaan teoriaan. Grounded theory ankkuroituu systemaattisesti koottuun ja analysoituun dataan, jonka seurauksena kohteena oleva teoria kehittyy tutkimuksen aikana jat- kuvan analyysin ja aineistonkeruun vuorovaikutuksessa. (Strauss & Corbin 1998, 158) Kyseessä on kontekstisidonnainen tutkimusote, jossa teorioita ja säännön- mukaisuuksia kehitellään tavoitteena ymmärryksen lisääminen tutkittavasta koh- teesta. (kts. Hirsijärvi & Hurme 2014) Grounded theoryn ei ole yksi yhtenäinen suuntaus. Yhteistä grounded theoryn nimissä tehdyillä aineiston analyyseillä on, että ne käyttävät laadullisin menetelmin kerättyä aineistoa painottaen empiriaa ja 6 Acta Wasaensia teorian muodostamista aineiston vertailun ja luokittelun avulla. Aineistoa kerä- tään siihen saakka, kunnes se ei enää tarjoa uutta ainesta kehitteillä olevaan teori- aan. (Dey 2004, 80-81) Grounded theoryssa koodaus on keskeisessä asemassa. Koodauksella tarkoitetaan aineiston käsitteellistämistä, pilkkomista ja uudelleen muotoilemista tai jäsentä- mistä. Tällaisen tiedon analyysin katsotaan olevan keskeistä aineistoon pohjautu- vassa teorian muodostuksessa. (Strauss & Corbin 1990) Kyse on sekä systemaatti- sesta ulkomaailmaa koskevasta tiedonkeruusta että ihmisten hahmottamisen kautta kerättävästä näkemyksellisestä tiedosta (Charmaz 2003, 89). Menetel- mässä korostetaan aineistolähtöistä teorianmuodostusta ja induktiivista päätte- lyä, koska grounded theory on kehitetty vaihtoehdoksi hypoteettis-deduktiiviselle tutkimusperinteelle. Lähtökohtana on, että tutkija lähestyy tutkimuksen kohteena olevaa ilmiötä avoimin mielin ja väljällä tutkimuskohdetta sopivasti rajaavalla ky- symyksenasettelulla. Käsitteistö kehittyy induktiivisesti tutkimuksen kuluessa. (Strauss & Corbin 1998, 40-42) Jossakin vaiheessa tutkimus saa abduktiivisia piir- teitä, koska tutkija hyödyntää analyysissään enenevässä määrin aikaisemmin omaksumaansa tietoa ja kokemusta (Kts. Raunio 1999, 307-308). Tavoitteena on arvioida, täydentää ja tarkentaa aiempia kategorioihin liittyviä tulkintoja sekä tut- kia aineistosta löytyvää variaatiota ja teorian mahdollisia heikkouksia (Charmaz 2003, 97-102). Grounded theory -menetelmässä toteutetaan kolmen eri vaiheen koodausta. Avoin koodaus tehdään projektin alkuvaiheessa, jolloin luodaan tutkittavasta kohteesta havaintojen pohjalta arvioita sekä mahdollisesti alustava hypoteesi. Tällöin lähtö- kohtana on, että ensin löydetyn juonen avulla kyetään määrittämään keskeiset ydinkategoriat. Seuraavassa vaiheessa valitaan akselikoodauksen avulla tiettyjä keskeisiä piirteitä tarkemman analyysin kohteeksi ja koodaus tapahtuu niiden ”ak- selien” ympärillä kategorioita hierakkisesti syventäen. Akseleille määritellään tar- kemmat ulottuvuudet, jolloin ydinkategorioihin liitetään muita luokkia. Selektii- visen koodauksen vaiheessa on kyse koko tutkimusmateriaalin integroimisesta ko- konaisuudeksi. Grounded theory -menetelmän on parhaimmillaan teorian jatku- vassa kehittämisessä, jolloin tutkija haluaa tuottaa teoreettisia ideoita, uusia luo- kituksia, hypoteeseja tai toisiinsa suhteessa olevia hypoteeseja. Läpikäydessään tutkimusmateriaalia ja selostaessaan kohteen ominaisuuksia, tutkija jäsentää ja integroi teoreettisia näkemyksiään koko ajan uudelleen. (Hirsijärvi & Hurme 2014) Tutkimusta ei ole puhtaasti perinteinen grounded theory –menetelmän sovellutus, vaan erityisesti neljännessä artikkelissa sekä tutkimuksen yhteenveto-osuudessa on hyödynnetty myös Collinsin, Josephin & Bielaczycin (2004) kuvaamaa design- Acta Wasaensia 7 tutkimuksen (Design based research) menetelmää. Design -tutkimus keskittyy rat- kaisemaan laajoja, kompleksisia reaalimaailman ongelmia, jotka ovat kriittisiä toi- minnalle, toisaalta ylläpitämään teorian muodostuksen ja selityksen liittymistä toisiinsa (Reeves, Herrington & Oliver 2004). Design-tutkimuksen käsite liitetään usein Ann Brownin (1992) ja Allan Collinsin kuvaamiin menetelmiin (1992) ja se on laajasti käytetty laadullisen tutkimuksen menetelmä (Dominguez 2017). Se on tutkimuksellista ja tavoitteellista johtamisjärjestelmän kehittämistyötä, jossa käy- täntö ja teorianmuodostus kytkeytyvät kiinteästi toisiinsa. Design –tutkimus tar- joaa mahdollisuuden tutkimusaiheen lähitarkasteluun, mutta samalla aiheen käy- tännön tutkimustodellisuus tuottaa esteitä tai ongelmia, jotka pitää ratkaista tässä tutkimuksessa esitetyin teoreettisin lähestymismallein (van den Akker 2007; Plomp 2007, 13-32). Dominguez (2017) luonnehtii design-tutkimusta systemaat- tiseksi ja sykleittäin eteneväksi tutkimukseksi, jossa analysoidaan, kehitetään ja arvioidaan tai pyritään ratkaisemaan ongelmia sekä luomaan tutkimukseen perus- tuvia ja arvioituja malleja (kts. myös Cottonin, Lockyer & Brickell 2009, 1366). McKenney ja Reeves (2014) puolestaan tarkentavat, että design-tutkimuksen avulla yritetään vastata keskeisiin arkipäivän kysymyksiin, lisätä tietoa erilaisista ratkaisutavoista ja vahvistaa tutkimuksen teoreettisia ulottuvuuksia. Design -tut- kimuksen kannattajat väittävät, että se voi edistää organisaatioteorian ja ammatil- lisen kehityksen lisääntymistä (Romme 2003). Design-tutkimus ei ole vielä laa- jasti käytetty hallintotieteen tutkimuksissa. Syynä lienee yksityiskohtaisten ohjei- den puute erityisesti siitä, miten metodologiaa tulisi soveltaa (Andriessen 2008, 125). Taulukko 1. Luovan hallinnan avoin koodaus - ydinkategoriat 8 Acta Wasaensia Tutkimuksen ensimmäisessä artikkelissa hallinto- ja taloustieteen tutkimuskirjal- lisuudesta muodostuneen aineiston analyysi toteutettiin grounded theory -mene- telmän viitoittamana avoimena koodauksena nostamalla esille arvoverkkojen jat- kuvan kehittämisen hallintaa koskevat teemat ja kytkemällä ne luokittelun avulla luovan hallinnan ydinkategorioiksi (kts. Taulukko 1). Toisen artikkelin tutkimus perustui empiiriseen tutkimusstrategiaan, jossa ensim- mäisessä artikkelissa kuvatun luovan hallinnan avoimen koodauksen kategorioita testattiin ja tarkennettiin sairaanhoitopiirien johtoon kuuluneille henkilölle suun- natulla puolistrukturoidulla haastattelututkimuksella. Grounded theoryn akseli- koodauksen analyysin kautta empiirisen haastattelututkimuksen tulokset tarken- sivat valittuja kategorioita (kts. Taulukko 2). Taulukko 2. Luovan hallinnan akselikoodauksen ulottuvuudet Kolmannen artikkelin tutkimuksessa jatkettiin grounded theoryn akselikoodauk- seen liittyvää analyysiä lähestyen ilmiötä teoreettisella tutkimusstrategialla. Tut- kimus syvensi aiemmin valittujen käsitteiden malleja, selityksiä ja rakenteita kan- sainvälisen tutkimuksiin kohdistuneen tieteellisen kirjallisuuskatsauksen avulla (kts. Lappalainen 2018). Myös neljännen artikkelin tutkimus toteutettiin teoreettisella tutkimusstrategialla yhteistyössä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijan kanssa. Artikkeli keskittyi erityisesti luovan hallinnan tietojohtamisen luokitteluun (kts. Lappalainen & Kivi- nen 2018). Grounded theoryn akselikoodausta valittiin tukemaan design-tutki- Acta Wasaensia 9 musmenetelmä, joka tarjosi analyysitukea tutkimusaiheen syvällisempään lähitar- kasteluun nostaen samalla esiin aiheen käytännön tutkimustodellisuuden kautta haasteita, jotka ratkaistiin systematiikkaa korostavien teoreettisten lähestymis- mallien avulla (van den Akker 2007; Plomp 2007, 13-32). Design-tutkimuksen analyysiotteen avulla työskentelystä tuli systemaattista ja sykleittäin etenevää. Ai- healueita analysoimalla, kehittelemällä ja arvioimalla luotiin tutkimukseen perus- tuvia ja arvioituja malleja. (Dominguez 2017) Myös tutkimuksen yhteenveto-osiossa hyödynnettiin teoreettista tutkimusstrate- giaa, jonka tukemana toteutettiin grounded theoryn selektiivisen koodauksen ana- lyyttinen vaihe (kts. Taulukko 3). Tavoitteena oli eri tutkimusartikkeleissa tuote- tun tutkimusmateriaalin integrointi ja jatkojalostaminen siten, että luovan hallin- nan mallista oli mahdollista esittää synteesi. Yhteenveto-osuudessa noudatettiin myös design –tutkimukselle tyypillistä vaiheittain etenevää analyyttistä otetta, joka auttoi luovan hallinnan mallin kehittelyä ja selitysten liittämistä toisiinsa (kts. Reeves ym. 2004). Taulukko 3. Luovan hallinnan selektiivisen koodauksen vaihe - integraatio. 10 Acta Wasaensia 2 ARTIKKELIT 2.1 Artikkeli 1: Sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla Ensimmäisessä artikkelissa (Lappalainen 2015) tavoitteena oli tunnistaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristöstä tekijöitä, jotka edesauttavat alueiden organisaatioita ja niiden johtajia edistämään toimijoiden välistä arvoverkkotoi- mintaa sekä jatkuvaa kehittämistä. Artikkeli toteutettiin tutustumalla aiheeseen liittyviin teorioihin sekä muuhun soveltuvaan tutkimuskirjallisuuteen. Tutkimus- aineiston pohjalta suoritettiin avoin koodaus, jossa luovalle hallinnalle määrittyi alustavat ydinkategoriat: strateginen johtaminen, palvelujen johtaminen ja inno- vaatiojohtaminen. Avointa koodausta täsmennettiin elementtien alle määritetyillä luovan hallinnan 15 osa-alueella. Artikkelin johtopäätöksenä oli, että vaikka sosiologinen verkostokäsitys on hallin- nan käsitteen ytimessä, on sillä avoimemmassa, markkinalähtöisemmässä ja siten kilpailukykyä edellyttävässä toimintaympäristössä tunnistettavissa yhteiseen ta- voiteasetantaan liittyvät rajoitteensa. Verkostoitumisen lisääntyessä rajoitteiden todettiin tekevän perinteisen julkisjohtamisen onnistumisen haasteelliseksi. Sosi- aali- ja terveydenhuollon toimijoiden todettiin muodostavan palvelutuotannos- saan arvoverkkoja, joiden tehostamisvaatimusten tueksi ehdotettiin luovan hallin- nan malliksi nimettyä teoreettista mallia. Mallia hyödyntämällä erillään toiminei- den organisaatioiden erilaisista kulttuureista ja arvoista lähtevää toimintaa voitai- siin paremmin synkronoida yhdeksi alueelliseksi jatkuvan kehittämisen arvover- koksi. 2.2 Artikkeli 2: Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen Toisessa artikkelissa (Lappalainen 2016) tavoitteena oli teemahaastattelututki- muksen avulla testata ja kehittää ensimmäisessä artikkelissa koostettua luovan hallinnan mallia ja sen osa-alueita. Tutkimuksen kohderyhmäksi valittiin 12 sai- raanhoitopiiriä. Kustakin sairaanhoitopiiristä haastateltiin sairaanhoitopiirin joh- taja, johtajaylilääkäri sekä tietohallintojohtaja. Kahdessa sairaanhoitopiirissä sai- raanhoitopiirin johtaja ja johtajaylilääkäri olivat sama henkilö. Haastatteluja tuli Acta Wasaensia 11 siis yhteensä 34 kappaletta. Haastattelut toteutettiin kasvotusten puolistrukturoi- tuna haastattelututkimuksena. Luovan hallinnan ohella haastatteluissa selvitet- tiin erikoissairaanhoidon johdon valmiutta sosiaali- ja terveydenhuollon uudista- miseen. Teemahaastattelussa (kts. Liite 2) haastateltaville esitetiin operationalisoituja ai- healuekysymyksiä, joihin vastaaminen oli vapaamuotoista ja keskustelevaa. Haas- tattelut tallennettiin digitaalisiksi äänitallenteiksi. Tutkija toimi itse haastatteli- jana ja esitti soveltuvasti tarkentavia kysymyksiä. Tutkimuksen luotettavuuden parantamiseksi aineiston keruu, haastattelutallenteiden litterointi sekä huolelli- sen analyysi raportoitiin ja aineisto saatettiin näin selkeämpään ja tiiviimpään muotoon kadottamatta kuitenkaan aineiston sisältämää informaatiota. Varsinai- seen artikkeliin otettiin myös haastateltujen suoria lainauksia, jotta lukijoilla olisi mahdollisuus arvioida tulkinnan osuvuutta. Artikkelin johtopäätöksenä oli, että ensimmäisessä artikkelissa valikoituneet luovan hallinnan mallin osa-alueet saivat tukea, vaikka kilpailun (paikalliset olosuhteet huomioiva) sekä tietotuotannon (re- aaliaikaisen, ennustavan ja vertailumahdollistavan) kuvausta mallissa tarkennet- tiinkin. 2.3 Artikkeli 3: Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista. Kolmannessa artikkelissa (Lappalainen 2018) tavoitteena oli tarkastella tervey- denhuollon keskeisiä muutosajureita ja syventää siten ymmärrystä aikaisemmissa tutkimuksissa kehitellyn luovan hallinnan mallin osa-alueista. Tutkimuksessa muutosajurilla tarkoitettiin megatrendiä, trendiä tai muuta muutosilmiötä, joilla tunnistetiin olevan todennäköinen kansainvälisen tason muutosvaikutus tervey- denhuoltoon nyt ja tulevina vuosikymmeninä (Mannermaa 1999). Tutkimusai- neisto rajoittui koskemaan terveydenhuoltoa, koska kansainvälisiä sosiaali- ja ter- veydenhuollon kattavia muutosajuritutkimuksia ei alustavan selvittelyn perustella juurikaan ollut löydettävissä. Tarkasteluun valittiin keskeisimmät luovan hallin- nan mallin osa-alueiden teemat, joita olivat: palvelujen integraatio ja verkostot, valinnanvapaus ja kilpailu sekä informaatioteknologia. Tutkimusteemojen valin- taa tuki Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa korostetut tavoit- teet. Tutkimuksen aineisto muodostui Elsevierin tutkimuspalvelun tieteellisten aika- kausilehtien vertaisarvioiduista “e-artikkeleista” eli sähköisessä muodossa jaetta- vista tieteellisistä julkaisuista. Kirjallisuuskatsauksen seulonnan kautta aineis- toksi valikoitui 50 terveydenhuollon muutosajureita käsittelevää kansainvälistä 12 Acta Wasaensia tutkimusartikkelia. Paremman kokonaiskuvan muodostamiseksi tutkimuksessa viitattiin myös 30 muuhun muutoksen tematiikkaa käsittelevään tutkimukseen tai tieteelliseen teokseen. Tutkimus ei tarkastellut terveydenhuollon kliinisiin hoito- menetelmiin liittyviä muutoksia, vaan tyytyi nostamaan esiin niiden seurauksena tapahtuneita toiminnan hallintaan liittyviä muutoksia. Kirjallisuuskatsaus syvensi ymmärrystä terveydenhuollon keskeisistä muutosaju- reista, kuten tehokkuusvaatimusten seurauksena integroituvista palvelutuotan- non arvoverkoista, valinnanvapauden kautta lisääntyvästä kilpailusta sekä infor- maatioteknologian uusista mahdollisuuksista. Yhteistä muutosajureille näyttäisi olevan, että ne saavat voimansa terveydenhuollon toimialan kasvavasta taloudel- lisesta painoarvosta, sekä sen seurauksena syntyvästä tarpeesta uudistaa henkilös- töintensiivisen toimialan johtamista. Tutkimus lisäsi tietämystä aikaisemmissa tutkimuksissa kehitellyn luovan hallinnan mallin osa-alueista ja antoi viitteitä, että luovan hallinnan mallia voisi soveltaa myös kansainvälisesti. 2.4 Artikkeli 4: Palvelutuotannon arvon johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa Neljännen artikkelin (Lappalainen & Kivinen 2018) tavoitteena oli laatia ehdotus jatkuvaan kehittämiseen tähtäävien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotan- non arvoverkkojen johtamismenetelmäksi (enhanced Public Sector Scorecard - ePSS). Ehdotettu menetelmä nostaa erityisesti esille sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten kyvykkyyksien, prosessien sekä aikaansaatujen hyötyjen suunnittelua ja seurantaa. Artikkeli toteutettiin tutkijan ja Petri Kivisen kanssa yhteistyössä (kts. Liite 1). Tutkimuksen johtopäätös oli, että yhteistyötä tekevien organisaatioiden keskinäi- set tietovirrat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannon arvoverkkojen johtamisen keskeisiä mahdollistajia. Tutkimus ehdottaakin, että alueellisen yh- teistyön kehittämisessä olisi syytä kiinnittää huomio ennen kaikkea kustannuslas- kennan ja aikaan saatujen hyötyjen arviointikeinojen yhdenmukaistamiseen sekä strategisen ja operatiivisen tason mittaristojen menetelmälliseen yhteensovittami- seen. Palvelutuotannon hyötyjen ja panostusten suhteesta määräytyvän arvon nähtiin olevan arvoverkon sisäistä läpinäkyvyyttä edistävässä diskurssissa synty- neen yhteisen kielen ja hyvien käytäntöjen levittämisen synteesi, jolle artikkelissa ehdotetun johtamismenetelmän kaltaiset mallit antavat yhteistä käsiteperustaa. Acta Wasaensia 13 3 KOHTI LUOVAA HALLINTAA 3.1 Luovan hallinnan perusta on julkisen hallinnan teorioissa Toisen maailman sodan jälkeisistä vuosikymmenistä 1980-luvulle saakka julkisen hallinnon rooli kasvoi länsimaisissa hyvinvointivaltioissa. Se ilmeni yhteiskunnan voimavarojen huomattavana uudelleenjakona sekä julkisten palvelujen laajentu- misena. Kehitys johti byrokratian lisääntymiseen ja siihen liittyvään ”siiloutumis- ongelmaan”, eri osastojen ja toimialojen välisen yhteistyön kehittämisen rajoitta- miseen hakemalla perusteita erilaisista eettisistä sekä ammatillisista tekijöistä. (Anttiroiko & Valkama 2016, 675) 1990-luvulla hallinta-käsitteestä (governance) tuli julkisen hallinnon alalla yksi yhteiskuntatieteiden houkuttelevimmista termeistä tarkoittaen "jotain uutta tai uudistettua”. (Lee 2003, 2) Hallintaa on julkisessa hallinnossa käytetty myös sy- nonyyminä käsitteen hallinto kanssa. Hallinnan voidaan pikemminkin silti katsoa merkitsevän muutosta hallinnon toiminnassa, kuten uudenlaista hallintoproses- sia, säännellyn tilan muutosta tai uutta menetelmää, jolla yhteiskuntaa hallitaan. Hallintaa koskeva teoreettinen tutkimus ohjaa yhteiskuntatieteiden tiedeyhteisön kiinnostusta eri hallintotapoja kohtaan. (Rhodes 1996, 652-653) Etymologisesti tarkastellen hallinnan englanninkielinen termi ”governance” on peräisin muinaisen kreikan verbistä ”kybernein”, jolla alkujaan tarkoitettiin laivan tai maalla kulkevan ajoneuvon ohjaamista. Tiettävästi Platon käytti hallintaa me- taforisena käsitteenä ensimmäisen kerran kuvaamaan ihmisten välisen toiminnan hallintaa. (Campbell & Carayannis 2012, 3) Yksityisen sektorin yritystoiminnassa ja julkisten organisaatioiden johtamisessa hallinta-termille on muodostunut myös toinen merkitys. Tällöin hallinnalla korostetaan toimivan johdon vastuuta eri si- dosryhmille ja tarkoitetaan hyvää hallintotapaa (good governance) eli kaikkea, mikä edistää toiminnan tarkastettavuutta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä (Lee 2003, 5). Rosenaun (1992, 5) mukaan hallinta tulee nähdä laajempana ilmiönä kuin hal- linto, koska se laajentuu kattamaan myös epävirallisia ja hallinnosta riippumatto- mia mekanismeja. Hallintaa voidaan harjoittaa monissa eri yhteyksissä, eri toimi- joiden kautta ja eri kohteisiin (Helén 2010, 29). Kooimanin (1993) mukaan hallin- nalla tarkoitetaan yleisesti kaikkia niitä julkisten ja myös yksityisten toimijoiden vuorovaikutustilanteita, joilla pyritään ratkaisemaan yhteiskunnallisia ongelmia tai luomaan yhteiskunnallisia potentiaaleja. Tällöin hallinnalla sekä luodaan pe- 14 Acta Wasaensia rusta toimijoiden vuorovaikutuksen sääntelyyn että tarjotaan näin vuorovaikutuk- selle normatiivinen perusta. Hallinnan kautta julkinen hallinto on siirtynyt yksin- toimimisesta entistä enemmän osallistuvampaan yhteissääntelyyn, yhteisohjauk- seen, yhteistuotantoon, yhteishallintaan, julkisen ja yksityisen sektorin väliseen kumppanuuteen sekä muihin hallinnan muotoihin, jotka ylittävät yhteiskunnassa perinteisesti voimassa olleet julkisen ja yksityisen sektorin väliset vastuut. (Kooiman 1993, 1) Newmanin (2001) mukaan julkisessa hallinnossa hallinnalla voidaan laajasti mää- riteltynä tarkoittaa useita erilaisia tapoja ratkaista yhteisiä kehityskohteita, kuten organisatorisia, sosiaalisia, kansallisia ja kansainvälisiä haasteita. Tällöin hallin- nan ei siis katsota rajoittuvan pelkästään julkisen hallinnon toimiin vaan myös hal- lintoprosessiin osallistuviin muihin organisaatioihin ja kansalaisiin. Nykyaikai- selle julkiselle hallinnolle on ominaista verkostojen kasvava merkitys niin julkisen sektorin tavoitteiden asettamisessa kuin myös niiden toteuttamisessa. Verkostot edustavat siirtymää perinteisestä hierarkkisesta julkisesta hallinnosta uuslibera- listisempaan hallintaan, jossa myös markkinoille tunnustetaan legitiimi rooli. (Newman 2001, 4) Julkisen sektorin lisäksi hallintaa harjoitetaankin yhä enem- män myös kolmannella sektorilla, talouselämässä, kulttuuripuolella ja jopa perhe- elämässä, jolloin hallinnan tavoitteena on yhteisten päämäärien saavuttaminen eri toimijoiden johdonmukaisella toiminnalla (Kaisto & Pyykkönen 2010,11). Søren- senin & Torfingin (2008, 3) esittävät, että julkinen hallinto etenee yhä useammin verkostotoimijoiden keskinäisen riippuvuuden, luottamuksen ja yhteisesti kehi- tettyjen sääntöjen, normien ja diskurssien perusteella. Rhodes (1996) on käyttänyt ilmaisua, että ”hallinnassa on kyse hallinnasta ilman perinteistä julkista hallintoa (governance without government)”. Kooimanin & van Vlietin (1993, 64) mukaan "hallinta viitekehyksenä viittaa sellaiseen hallintora- kenteen tai järjestyksen toteutumiseen, jota ei voida ulkoisesti asettaa, vaan se muodostuu monien hallintaan osallistuvien toimijoiden vuorovaikutuksesta". Leen (2003, 5-6) mukaan hallinnan vuorovaikutus voi tapahtua sekä virallisten että epävirallisten instituutioiden asettamien rajoitteiden puitteissa. Stoker (1998, 22) on todennut, että hallinnan vuorovaikutukselle voi kehittyä myös järjestelmäl- lisempiä muotoja kuten systeeminen koordinaatio, jolloin verkosto määrittää itse itselleen yhteisen vision sekä yhteistoiminnalliset resurssit. Myös monet muut tut- kijat ovat tunnistaneet verkostojen merkityksen ja ovat nähneet toimijoiden vuo- rovaikutuksessa syntyvät verkostot ytimeksi moderneille hallinnan rakenteille (kts. Rhodes 1997; Kickert 1997; Jessop 1997; Hirst 2000, Pierre & Peters 2000; Lee 2003; Damgaard 2005; Osborne 2010; Laitinen, Kinder & Stenvall 2018). Acta Wasaensia 15 Stoker (1998) on esittänyt viisi hallintaa määrittävää ehdotusta. Hänen mukaan hallinnan ydin keskittyy sellaisiin mekanismeihin, joissa hallinto ei perusta legiti- miteettiään vallan käyttämiseen ja hallinnon sanktioihin, vaan on olemassa lähtö- kohtainen yksimielisyys siitä, että hallinnalla tarkoitetaan hallinnon sellaista ke- hittämistä, jossa julkisen ja yksityiset sektorin rajat hämärtyvät: 1. Hallinnalla tarkoitetaan joukkoa instituutioita ja toimijoita, joiden valta on peräisin hallinnolta, mutta myös sen ulkopuolelta. 2. Hallinta osoittaa, että sosiaalisten ja taloudellisten kysymysten ratkaisemi- seen liittyvät rajat ja vastuut ovat hämärtyneet. 3. Hallinta identifioi vallan riippuvuuden kollektiiviseen toimintaan osallis- tuvien laitosten välisissä suhteissa. 4. Hallinnassa toteutuu itseohjautuvien verkostotoimijoiden autonominen verkosto. 5. Hallinnalla on kyky saada aikaan asioita, jotka eivät rajoitu hallinnon pe- rinteiseen valtaan hallita tai käyttää sen valtuutusta. Hallinnan voidaan katsoa tarjoavan hallinnolle kyvyn käyttää uusia työkaluja ja tekniikoita toiminnan ohjaamiseen sekä opastamiseen. Newmanin (2001) mukaan hallintaa yleisesti ottaen vaikeuttaa julkisen hallinnon monimutkaiset rakenteet, jotka samanaikaisesti suuntaavat valtaa sekä ylös että alas. Esimerkiksi avoimen järjestelmän mallia rajoittavat vastuuvaatimukset, jotka vetävät sen takaisin hierarkiaan. Kuvatakseen hallintaan liittyviä vallan rakenteita, hän on kehittänyt hallinnan teoriaa lisäämällä hallinnan tarkasteluun neljä luokit- televaa näkökulmaa: 1. Hierarkkisessa hallinnassa kyse on keskitetystä ja vahvasti kontrolloidusta vallasta (sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmenee lisääntyvänä pyrkimyk- senä valtion ja jopa EU:n finanssivallan korostamiseen – kts HE 15/2017 vp). 2. Järkevän tavoitteen hallinnan hän näkee manageriaalisena hallintana, jolle on ominaista taloudellisten arvojen korostaminen (sosiaali- ja terveyden- huollossa keskiöön on nostettu kustannussäästöt ja kilpailu – kts. HE 15/2017 vp). 16 Acta Wasaensia 3. Verkkoihin perustuvassa hallinnassa painotetaan joustavaa yhteistyötä ja laajentumista (sosiaali- ja terveydenhuollossa painotettaan palvelujen in- tegraation merkitystä, tietojen läpinäkyvyyttä sekä työnjaon mukanaan tuomaa laajempaa alueellista vastuuta – kts. HE 15/2017 vp). 4. Newmanin itsehallinnoksi nimeämässä hallinnassa puolestaan korostuu kansalaisten rooli (sosiaali- ja terveydenhuollossa esiintyy ideologisena pyrkimyksenä kansalaisten valinnanvapauden laajentaminen ja asiakas- lähtöisyys - HE 15/2017 vp). (Newman 2001) Hallinnan sisällöllistä käsitteistöä on aikojen kuluessa kehitetty. New Public Ma- nagement (NPM – ”uusi julkinen johtaminen”) alkoi kehittyä Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa 1970- ja 1980-lukujen taloudellisten laskusuhdanteiden seu- rauksena (Gruening 2001). Ensimmäisenä NPM –käsitteen otti käyttöön Hood (1991) analysoidessaan Thatcherin Isossa-Britanniassa toteuttamia uudistuksia, joita olivat julkisten organisaatioiden yksityistämiset ja markkinatyyppisten me- kanismien käyttöönotto myös julkisella sektorilla. NPM:n tärkeimmiksi osateki- jöiksi katsottiin kilpailu, palvelujen karsiminen, uusien johtamisoppien lainaami- nen yksityisiltä yrityksiltä (kuten johtaminen tuloksilla, laadunhallinta jne.), ha- jauttaminen, ulkoistaminen sekä tilaajan ja julkisen tuottajan erottaminen (Pollitt 1993). NPM:n näkökulmasta palvelujen tuottamiseksi tarvittavat verkostot mielletään it- seorganisoituviksi, organisaatiorajat ylittäviksi yhteistoiminnan muodoiksi. Niille on tunnusomaista keskinäinen riippuvuus, resurssien vaihto, keskinäiset pelisään- nöt ja huomattava itsenäisyys valtion välittömästä ohjauksesta. (Rhodes 1997, 52) Tällöin siis korostetaan verkostojen vuorovaikutusta ja institutionaalista näkökul- maa, vaikka NPM -käsitteellä voidaan tarkoittaa myös laajaa yhteiskunnallista vai- kuttamisen keinovalikoimaa, joiden toivotaan tekevän perinteiset hallinnon ra- kenneuudistukset tarpeettomiksi (Lee 2003, 10). Julkista johtamista on NPM:n jälkeen kehitetty edelleen kohti asiakaslähtöisem- pää näkökulmaa. Keskeisenä uudistavana piirteenä on pyrkimys tuoda tarkaste- luun yhteistyöverkostossa toimivien palvelutuottajien ja niiden ammattilaisten rinnalle myös palvelujen käyttäjät. (Laitinen ym. 2018, 846) Uuden julkisen hal- linnan käsite ja sen merkitys uuden julkisjohtamisen seuraajana on esiintynyt sekä kansainvälisten että kotimaisten hallinnon tutkijoiden välisissä keskusteluissa varsin paljon viime vuosina (kts. Bingham, Nabatchi & O’Leary 2005; Haveri 2006; Osborne 2006 & 2010; Haveri & Pehk 2008; Klinj 2008; Pierre 2009; Ant- tiroiko 2010; Virtanen & Stenvall 2010; Lundström 2011; Peters 2011; Stoker 2011; Hakari 2013; Torfing & Triantafillou 2013; Bryson, Crosby & Bloomberg 2014; Xu, Qigui & Wei 2015; Anttiroiko & Valkama 2016; Laitinen ym. 2018). Acta Wasaensia 17 Uutta julkista hallintaa kuvaavat verkostomaisuus, monialaisuus ja toimijakentän laajuus. (Kurkinen-Supperi 2006, 24–25) NPG korostaa osallistavaa ja verkosto- maista hallintoa, perustuen toimijoiden keskinäiseen riippuvuuteen, yhteistyöhön ja luottamukseen. Yhdessä nämä toimijat pyrkivät parantamaan prosesseja ja tuo- toksia julkisessa päätöksenteossa ja palvelutuotannossa, taustalla kansalaisten li- sääntyneet odotukset ja vaatimukset julkishallinnon toimintaa kohtaan sekä yh- teiskunnassa kasvava kompleksisuus ja pirstaloituminen. (Torfing & Triantafillou 2013, 10) Vaikka NPG:n tavoitteena on tiivistää palvelutuotannon integraatiota ja siten edistää palvelutuotantoon osallistuvien organisaatioiden koordinointia ja yh- teistoimintaa, toimii sen keskeisenä ajurina palvelujen käyttäjien tarpeisiin vas- taaminen organisaatiouudistusten suunnittelun sijaan (Gummesson, Lusch & Vargo 2010). NPG korostaa siis enemmän palvelujen tuottamiseen liittyvää integ- raatiokehitystä kuin organisaatioiden integraatiota ja tarjoaa viitekehyksen ym- märtää ja ohjata uudenlaista tapaa aikaansaada hyötyjä verkostotuotantoon osal- listuville palvelujen käyttäjille (Laitinen ym. 2018, 845). NPG:ssä kansalainen ei tyydy vaikuttamaan pelkästään edustuksellisen demokratian kautta tai asiakkaana vaan hänet nähdään yhteisön aktiivisena jäsenenä, joka osallistuu ja vaikuttaa ver- kostoissa suoraan (Bovaird & Löffler 2012, 21-23). Politiikkaa ja hallintoa ei ero- teta toisistaan, vaan vaaleilla valitut poliittiset johtajat, hallinto ja merkittävimmät sidosryhmät sitoutuvat yhdessä etsimään ratkaisuja yhteisön ongelmiin ja tehok- kaaseen palvelutuotantoon (Hakari 2013, 43). Bryson ym. (2014) näkevät hallinnon monipuolisen roolin nykypäivän NPG:ssä poliittisena ohjaajana, operatiivisena vetäjänä, yhteistyökumppanina ja joskus myös tehokkaammille toimijoille tilaa tekevänä mahdollistajana (Bryson ym. 2014, 448). Xu ym. (2015) ovat eritelleet NPG:lle kuusi erityispiirrettä, joita ovat: hallinnon hajautus, hallinnon rooli koordinoijana, monimutkaisen verkoston hal- linto, resurssien (rahallisten, tiedollisten ja teknologisten) vaihdannan edistämi- nen, sopimus- ja luottamuskulttuuri sekä julkisten organisaatioiden arvo kansa- laisten palvelujen ja julkisen intressin edistämisessä. (Xu ym. 2015, 14) Osborne, Radnor & Nasi (2013) ovat NPG:n yhteydessä nostanut yhteistuotanto- käsitteen esiin ja luokitelleet sen mallit kolmeen näkökulmaan, joita ovat yhteis- tuotanto kuluttajuutena, osallistuva yhteistuotanto sekä kehittynyt yhteistuotanto. Kuluttajuus-näkökulmassa on tavoitteena voimaannuttamisen kautta sitouttaa asiakas yhteistuotantoon palveluprosessin aikana. Näin myös lopputulokset tyy- dyttävät asiakasta enemmän. Osallistavassa yhteistuotannossa tarkoituksena on palvelujen laadun parantaminen käyttämällä erilaisia osallistumismekanismeja, kuten osallistuvaa suunnittelua ja palvelumuotoilua. Kehittynyt yhteistuotanto yh- distää edellisiä käytännön ja strategisen tason yhteistuotannon malleja tarkoituk- 18 Acta Wasaensia sena haastaa koko palvelujen tuottamiseen liittyvä toimintatapa ja saada näin ai- kaan käyttäjälähtöisiä innovaatioita, joiden ansiosta julkisia palveluja voidaan tuottaa kokonaan uusilla tavoilla. (Osborne ym. 2013) Osborne (2010) on kuiten- kin esittänyt, että siirtymistä NPM:stä NPG:hen ei tulisi tehdä liian suoraviivai- sesti, vaan sen sijaan suositeltavampaa olisi edetä varovasti ja kerätä muutospro- sessista kokemuksia ja todisteita. Yhteiskunnallisen kehittymisen seurauksena julkisessa johtamisessa on nähty uu- sia kehittämistarpeita, jotka ovat syntyneet erityisesti informaatioteknologian, in- ternetin ja sen kautta syntyneiden uusien sosiaalisten verkostojen myötä. Tästä näkökulmasta on esitetty näkemys digitaalisen aikakauden hallinnasta (Digital- Era Governance – DEG), jonka ensimmäisessä aallossa korostettiin erityisesti sii- loutuneiden palvelujen uudelleen integrointia, kumppanuuksia, soveltuvin osin kokonaisuuksien koordinointia sekä digitaalisuuden merkitystä julkisten palvelu- jen tuottavuuden kehittämisessä. (Dunleavy, Margetts, Bastow & Tinkler 2006) Digitaalisen aikakauden hallinnan toinen aalto täydentää ajattelua tuomalla digi- talisaation mahdollistamia uusia käsitteitä kuten palvelujen älykkään keskittämi- sen ja hajauttamisen, kehittyneen kokonaisvaltaistamisen sekä palvelujen uuden- laisen osittamisen komponenteiksi. (Dunleavy & Margetts 2010). Hallinnan teorioiden mukaan toimittaessa sosiaali- ja terveydenhuollon hallinto- reformeissa neuvotellaan eri intressejä edustavien tahojen yhteistyö sekä työnjako uusiksi, että ankkuroidaan tämä sitten instituutioihin kuten lakiin, asetuksiin, or- ganisaatioihin sekä toimialan konventioihin (Lynn, Heinrich & Hill 2001, 7). Sil- loin kun reformoitava järjestelmä on iso ja kompleksinen, kumpikaan osa haas- teesta ei ole helppo. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmien johtamista vai- keuttavat toimialan monet erityispiirteet, kuten julkisen rahoituksen ja tuotannon keskeinen rooli, jotka luovat toimialalle oman johtamiskulttuurin. Sosiaali- ja ter- veydenhuollon organisaatioiden johtamisessa tasapainoillaankin toimialan sub- stanssin ja hallinnan välisessä ristipaineessa. Substanssin osalta keskitytään pal- veluiden varsinaiseen tuottamiseen, kun taas hallinnalla pyritään ohjaamaan pal- velutuotannon edellytysten järjestämistä. Hallinnan teoriat pyrkivät tällöin kuvaa- maan, kuinka eri toimijoiden ja sidosryhmien välisiä intressejä, valtasuhteita ja kannustimia yhteistoiminnassa säädellään. (Parviainen, Lillrank & Ilvonen 2005, 39) Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialaan keskittyvä luovan hallinnan arvoverk- kojen johtamisen ja jatkuvan kehittämisen ideat kiinnittyvät hallinnan teorioiden näkökulmasta lähtökohdiltaan NPG:n ja DEG:n viitekehyksiin. Acta Wasaensia 19 3.2 Strategiset arvoverkkoteoriat jäsentävät alueiden luovaa hallintaa Verkosto (talous)sosiologisena käsitteenä viittaa dynaamisiin, mutta silti toimijoi- den välillä tapahtuviin yksittäisiin vaihdantasuhteisiin. Kun verkostossa toimijat liittyvät toisiinsa, on toimijoilla sekä toisiaan täydentäviä, että toisiaan korvaavia resursseja, sekä keskinäisiä toimintoja. Näin toimijat tulevat toisistaan riippuvai- siksi. (Håkansson & Snehota 1995, 53) Tällöin toimijat ovat yhdessä myös enem- män kuin erikseen. Verkostomainen organisoituminen yhdistelee siis eri suhteissa organisoitumisen perusmuotoja. Vaihdantasuhteissa on lähes aina ripaus kilpai- lua, autoritaarista ohjausta sekä sosiaalisiin suhteisiin rakentuvaa luottamusta (Vesalainen 2004, 17). Verkostoissa muutoksilla on myös systeeminen luonne eli muutoksilla on paljon keskinäisiä riippuvuuksia, ja ne tapahtuvat samanaikaisesti eri puolilla toimialuetta. (Nieminen, Valovirta & Pelkonen 2011) Verkostot on esitetty arvontuottamisjärjestelminä, jotka muodostuvat organisaa- tioiden ja muiden toimijoiden hallitsemista arvotoiminnoista eli niistä aktivitee- teista ja aktiviteettiketjuista, joiden kautta erilaisista raaka-aineista, materiaa- leista ja tietämysvarannoista jalostetaan asiakkaille lisäarvoa tuovia tavaroita ja palveluja. Verkoston pääpaino voi olla sen jäsenten nykyisen ydinosaamisen hyö- dyntämisessä ja mahdollisimman tehokkaan yhteisen toimintatavan koordinoin- nissa ja ohjauksessa tai uudistavissa kehittämisprojekteissa, joissa pääpaino on verkoston erityisosaajien kykyjen ja tietämyksen yhdistämisessä kiinnostavan tu- levaisuusvision tuottamiseksi. Tällöin onnistumisen edellytyksenä nähdään luot- tamukseen perustuva johtamiskulttuuri, joka tukee avointa tietämyksen tuotta- mista ja jakamista verkossa. (Möller, Rajala & Svahn 2004) Verkostoissa voidaan erottaa kolme eri pääulottuvuutta. Näitä ovat rakenteellinen ulottuvuus, suhdeulottuvuus ja tiedollinen ulottuvuus. Rakenteellisella ulottuvuu- della tarkoitetaan verkostoon osallistuvien organisaatioiden määrää ja rakennetta, mutta se ei kerro miten verkosto toimii. Suhdeulottuvuus kuvaa toimijoiden välis- ten suhteiden muodostusta, vuorovaikutusta sekä tilaa erityisesti luottamuksen näkökulmasta. Tietoulottuvuus ilmaisee verkoston keskinäisen tiedonvaihdon ja tietomallien sisällön ylläpitäen ja säädellen verkostoon kuuluvien kykyä ymmärtää toisiaan. (Nahapiet & Ghoshal 1998, 251-256) Julkisen hallinnon organisoitumisen idea rakentuu perinteisesti sisäisesti verkot- tuneiden vertikaalien hallintojärjestelmään, jonka keskeinen sisältö muodostuu valtion ja kuntien suhteista. Uudempaa verkostoitumista edustavat hallinnon si- säiset horisontaaliset verkostot ja hallinnon ulkopuolelta tulevat monimuotoiset tuotanto- ja kehittäjäverkostot, jotka mukaan tullessaan tuovat myös uudenlaista 20 Acta Wasaensia kilpailua. (Valkama & Anttiroiko 2011, 260) Hallinnan teoriat viittaavatkin verkos- tojen hallinnalla institutionaalisiin kehyksiin, joissa julkisten ja yksityisten toimi- joiden yhteistyö tuottaa palveluja (Scharpf 1994; Kickert, Klijn & Koppenjan 1997; Sørensen & Torfing 2007). Muun muassa Hakari (2013, 42) on nähnyt julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin rajoja ylittävät verkostot myös vaihtoehdoksi markkinoille ja hierarkioille. Hallinnan näkökulmasta verkostoille syntyy organisaatiorajat ylittävä ja yhteen vetävä metahallinnan (metagovernance) taso, jonka toimivuus lopulta ratkaisee verkoston kyvyn olla tuottava ja innovatiivinen. Verkostojen yhteistyön hallinta on monimutkaista, koska siinä tasapainoillaan liiallisen kontrollin ja itsenäisyyden välillä. Alimitoitetut interventiot johtavat hajanaisuuteen sekä heikkoon koordi- naatioon, kun taas tiukka ohjaus heikentää itsehallintokapasiteetin hyödyntä- mistä. (Sørensen 2014) Jessop (2003) on määrittänyt metahallinnan koskemaan neljää päämuotoa eli markkinoita, hierarkioita, verkostojen refleksiivistä uudel- leenjärjestelyä sekä näiden eri päämuotojen yhdistelmiä. Päämuotoihin liittyen hän on korostanut kolmea yleistä hallinnan periaatetta, joilla monimutkaisuutta voidaan jäsentää.,Nämä ovat reagointikyvyn vaade, moninaisuuden vaade sekä ironian vaade. Näistä reagointikyky sekä monimuotoisuus ovat tuttuja periaatteita ja yleensä täysin integroituneet osaksi hallinnan analyysiä. Ironian vaateessa sen sijaan korostuu kyky käsitellä ongelmia, jotka todennäköisimmin aiheuttavat hal- linnan epäonnistumista. (Jessop 2003) Digitaalinen murros mahdollistaa uudenlaisia organisointitapoja, jotka perustuvat avoimempiin, joustavampiin ja verkostomaisempiin rakenteisiin. Palvelutuotan- nossa tämä konkretisoituu mahdollisuutena uudistaa tuotantokokonaisuuteen liittyvien palvelukomponenttien muotoilua ja vakiointia. Verkostopohjaisesti muodostuva kokonaisuus syntyy uudenlaisen yhdistelyn seurauksena suhteellisen edun periaatetta noudattaen (Ylä-Anttila & Kulmala 2009, 26). Suhteellisen edun periaatteen mukaan kunkin palvelukomponentin toimittajaksi valikoituu palvelu- komponentin tehokkaimmin tuottamaan kykenevä tuottaja, joka kilpailukykyi- simmällä hinnalla hyötyy eniten palvelukomponentin tuottamisesta, vaikka myös muilla tai useimmilla verkoston toimijoilla olisi lähtökohtaiset edellytykset tuottaa kyseinen palvelukomponentti. Vaikka joku toimija olisi paras kaikessa, kannattaa sen keskittyä siihen, jossa sen etu on suhteellisesti suurin. (Ricard 2004) Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille ajatus suhteellisesta edusta on vielä vie- ras, se voi valinnanvapauden mahdollisesti lisääntyessä muodostua tärkeäksi pe- riaatteeksi. Toimialan luonteen vuoksi suhteellisen edun tarkastelussa korostuu kustannustehokkuuden lisäksi myös asiakkaalle tuotettu hyöty ja siten palvelutuo- tannon yhteiskunnallinen arvo (kts. Porter 2010). Acta Wasaensia 21 Verkosto-osaaminen, kyky hyötyä ja hyödyttää muita verkoston jäseniä, edellyt- tää, että verkostotoimijalla on hyvä sisältöosaaminen omaan toimialaan, teknolo- giaan, asiakassuhteisiin ja markkinoihin (Gabrielsson & Gabrielsson 2013, 1371). Verkosto-osaaminen on havaittu tärkeäksi erityisesti organisaatioiden välisten suhteiden onnistumisen kannalta (Stenvall & Syväjärvi 2006). Terveydenhuollon toimialalla verkostojen on todettu vaikuttavan markkinoihin myönteisesti luo- malla keinoja kerätä ja jakaa tietoja sekä yhdistää resursseja siten, että synnyte- tään täysin uusia mahdollisuuksia, jotka olisivat olleet yksittäiselle toimijalle huo- mattavasti haasteellisempia toteuttaa (Hamdan 2017, 27). Lisäksi yhteistyö lisää verkostoon kuuluvien toimijoiden näkyvyyttä ja hyväksyntää asiakkaissa (Nichols- Casebolt, Figueira-McDonough & Netting 2000). Toisaalta kuuluminen tiettyyn verkostoon rajoittaa toimijoiden mahdollisuutta tehdä yhteistyötä muiden yhtei- söjen tai organisaatioiden kanssa (Nardone, Sisto & Lopolito 2010). Liian vahvat siteet ja eristäytyminen laajemmasta verkoston ulkopuolisesta vuorovaikutuksesta voivat siksi hidastaa innovaatioiden syntyä (Hoyman & Faricy 2009). Verkostoja voidaan tarkastella myös resurssiriippuvuusteorian näkökulmasta, jonka mukaan verkosto-organisaatiot ovat riippuvaisia toistensa voimavaroista. Riippuvuus pakottaa ne vaihdantaan toimintaympäristönsä organisaatioiden kanssa. Tällöin riippuvuuteen sisältyy riskejä, jotka ilmenevät muun muassa mo- nien haluamien niukkojen resurssien omistajien vaikutusvaltana. Organisaatioi- den asema toimintaympäristössä määräytyy niiden hallinnoimien resurssien laa- dun ja kysynnän mukaan, toisin sanoen toimijan vetovoiman mukaan. Näin ollen niukatkin harvinaiset resurssit voivat tuottaa toimijalle vahvan verkostoaseman. Nopeasti muuttuvassa maailmassa merkittävän aseman voi kuitenkin myös hel- posti menettää, mikäli toimijan resurssit käyvät tarpeettomiksi verkoston muille toimijoille esimerkiksi teknisen, toiminnallisen tai muun innovaation tai lainsää- dännöllisen uudistuksen myötä. (Pfeffer & Salancik 1978) Verkostoriippuvuuden riskejä voitaneen eliminoida avoimella ja luottamusilmapiiriä lisäävällä tietojoh- tamisella (kts. Lappalainen & Kivinen 2018). Myös keskinäisen verkostoriippu- vuuden tunnustaminen näyttäisi parantavan yhteistyötä ja osoittavan toisille mu- kana oleville toimijoille, että osapuolet voivat kilpailemisen sijaan tukea toisiaan (van Buuren & Loorbach 2009). Liiketaloustieteissä kehitetyt strategiset arvoverkkoteoriat poikkeavat verkostojen taloussosiologisesta näkökulmasta siten, että kiinnostuksen kohteena ovat organi- saatioiden tietoisesti rakentamat ja johtamat verkostot. Ne nähdään selkeästi lisä- arvoa tuovan toiminnan toteuttamisen malleina. Strategisessa arvoverkossa arvon syntyminen hajautuu, kun tuotantologiikka ja siten arvon muodostus tietoisesti päätetään jakaa useamman toimijan toteutettavaksi. Samalla hajautetaan myös tuotannon edellyttämät panokset eli investoinnit ja resurssit sekä niihin liittyvät 22 Acta Wasaensia riskit ja kehittämistarpeet. Mukana pysyvät ainoastaan sellaiset toimijat, jotka ky- kenevät jatkuvan innovaatiotoiminnan avulla ylläpitämään ja kehittämään tuotan- non lisäarvoa ja siten kilpailukykyään. (Jarillo 1993) Strategisista arvoverkoista puhuttaessa käytetään myös käsitettä klusteri. Tehokkaan klusterimaisen toimin- nan synergiavaikutus näkyy tuottavuuden kasvussa, innovatiivisuudessa sekä stra- tegisessa kyvykkyydessä. Kun useat tahot kehittävät yhteistyötään, voidaan yh- dessä saavuttaa suuruuden ekonomian etuja ilman usein sen tuomaa raskautta. (Hernesniemi, Lammi & Ylä-Anttila 1995) Strategisen arvoverkon kaltaisille systeemeille on tunnusomaista sopeutuvuus ym- päristön muutoksiin ja itseohjautuvuus eli kyky ylläpitää itseään muutoksissa. Tämä tapahtuu osien suhteellisen itsenäisyyden ja samalla riippuvuuden tilassa, jota leimaa osien jatkuva syntyminen, muuttuminen ja häviäminen. (Hautamäki 2008, 90) Strategisessa arvoverkkoajattelussa ja NPG:ssä on tunnistettavissa useita samansuuntaisia tavoitteita. Keskeisin ero syntyy julkisen sektorin tavoit- teesta, jonka vuoksi NPG:ssä korostetaan taloudellisten arvojen lisäksi myös yh- teiskunnallisia ja sosiaalisia tavoitteita (kts. Moullin 2017). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa on paljon hukkaa, jonka voidaan katsoa olevan seurausta kliinisten ja muiden palvelujen hajanaisuudesta ja koor- dinoimattomuudesta eli palvelujen integraation puutteesta (Redding 2013, 56). Verkostot nähdäänkin sosiaali- ja terveydenhuollossa arvoa synnyttäviksi palvelu- järjestelmiksi, jotka aikaansaavat vuorovaikutussuhteita ja lisäarvoa toimialarajat ylittävien palveluketjujen seurauksena (Laihonen 2011, 78). Organisaatioiden vä- linen koordinoitu yhteistoiminta, palvelujen integraatio, on pitkään sijoittunut korkealle eri maiden terveydenhuollon tavoitteistossa. Koordinointi-käsite on pe- rinteisesti pitänyt sisällään ajatuksen useamman organisaatioyksikön välisestä yh- teistoiminnallisesta integraatiosta, jonka avulla mahdollistuu yhteisten tavoittei- den asettaminen sekä siihen liittyvä keskinäinen työnjako. (Rico, Saltman & Boerma 2003, 593) Reddingin (2013) mukaan terveydenhuollon integroitu palveluverkosto parantaa sekä organisaatio- että järjestelmätason sijoitetun pääoman tuottoa alentamalla kustannuksia, parantamalla hoidon laatua sekä lisäämällä työvoiman hyvinvointia ja tuottavuutta (Redding 2013, 56). Kustannusvaikutusten realisoituminen ei ole kuitenkaan itsestäänselvyys. Esimerkiksi kahdeksan eri maan järjestelmiin koh- distuneessa tutkimuksessa havaittiin, että integroidulla rahoituksella, eli palvelu- kokonaisuuden (care pathway) tuottamiseen osallistuvien eri toimijoiden yhteis- veloituksella, oli oletettua heikompi yhteys parempaan potilaskokemukseen, pal- velujen aikaan saamiin hyötyihin sekä välttämättömien sairaalahoitojen että pit- Acta Wasaensia 23 kittyneiden hoitojaksoja vähentymiseen. Keskeiseksi selittäväksi tekijäksi talous- arviovastuulliset mainitsivat tietojärjestelmäintegraatioiden puutteista johtuneen rajallisen mahdollisuuden valvoa ja vaikuttaa verkostossa. Integroidulla rahoituk- sella katsottiin kuitenkin olevan selkeästi myönteinen vaikutus hoidon saatavuu- teen sekä tyydyttämättömien palvelutarpeiden esilletuloon. Vaikka joiltakin osin hoitokustannusten todettiin jopa kasvaneen, voitiin hoidon saatavuuden täsmälli- semmällä ennustettavuudella parantaa asiakkaiden elämänlaatua ja tarjota yhteis- toiminnalla enemmän vastinetta rahalle sekä yksilön että yhteiskunnan näkökul- masta. (Mason, Goddard, Weatherly & Chalkley 2015; kts. myös Dickinson & Glasby 2013) Terveydenhuollon toimialalla hyvänä esimerkkinä strategisista arvoverkoista toi- mivat Yhdysvalloissa toteutetut väestövastuu-organisaatiot (Accountable Care Or- ganization – ACO), joita on muodostettu integroimalla alueen terveydenhuollon palvelutuottajat verkostoiksi. Näille ACO-verkostoille on annettu tietyn väestön terveydenhuollon palvelujen koordinointi ja tuotantovastuu keskeisenä tavoittee- naan kustannustehokkuus. (Hamdan 2017, 55) Kyse on siis suuruuden ekonomi- aan tukeutuvasta verkostosta, jonka lisäarvo syntyy potilaiden kokonaisvaltaisesta hoidosta ja lukuisten yhtäaikaisten palveluprosessien yhteishallinnasta. Siinä kun Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa sovelletun ti- laaja–tuottajamallin kompastuskivenä on nähty kokonaisuuden hallinta ja moni- naisuuden johtaminen, pyrkivät strategiset arvoverkot muodostamaan tilaaja– tuottajamallille selkeän vaihtoehdon. (Laihonen 2011, 3) Jatkossa tutkimuksessa käytetään termiä arvoverkko tarkoittamaan sosiaali- ja terveydenhuollon strate- gista arvoverkkoa, koska se kuvaa ytimekkäästi luovan hallinnan osa-alueita to- teuttavan yhteistyöverkoston pyrkimystä arvon tuottamiseen yhteiselle asiak- kaalle. 3.3 Systeemiteoriat jäsentävät luovan hallinnan rakenteita Arvoverkkoon kuuluvat toimijat muodostavat yhdessä avoimen systeemin. Siksi luovan hallinnan mallissa systeemisyys on tärkeä jatkuvan muutoksen kohteena oleva taustamuuttuja. Systeemiteoreettinen tutkimus on kiinnostunut proses- seista ja rakenteista erilaisissa komplekseissa systeemeissä (Swanson & Miller 1989, 147). Lähtökohtana on, ettei kokonaisuutta voi jakaa itsenäisiin osiin, sillä systeemi toimii kokonaisuutena, vaikka systeemin osat ovat järjestäytyneet tietyllä tavalla. Osien välinen riippuvuussuhde luo kommunikaation ja yhteistyön tarpeen. Systeemin yhteinen tarkoitus on elinehto, sillä ilman sitä ei ole systeemiä. Siksi 24 Acta Wasaensia systeemiteoria olettaa, että yhdessä osajärjestelmässä tapahtuva muutos luo muu- tostarpeen jossain muussa osajärjestelmässä. (Karjalainen & Karjalainen 2000, 42-44) Systeemin osat voidaankin parhaiten ymmärtää kontekstissa silloin, kun ne ovat yhteydessä sekä toisiinsa että toisiin systeemeihin, päinvastoin kuin, jos systeemin osia ajateltaisiin yksittäisinä osasina (Merali & Allen 2011, 49-50). Toisin kuin suljettu systeemi, avoin systeemi vaihtaa informaatiota, materiaalia tai energiaa ympäristönsä kanssa. (Chadwick 1971, 377) Avointen systeemien teorian kehittäjäksi nähdään yleisesti Ludwig von Bertalanffy (1969). Hänen mukaansa yleisen systeemiteorian tarkoituksena oli luoda tieteiden välinen kieli, jota kaikki ymmärtäisivät. Siksi yleisen systeemiteorian mukaan systeemejä ei tule nähdä sul- jettuina tai mekaanisina, vaan avoimina, kommunikoivina ja jatkuvasti kehitty- vinä organismeina. (von Bertalanffy 1969) Avoimen systeemin toiminta on riippu- vainen sen suhteesta omaan ympäristöönsä, joka muodostaa taas oman systee- minsä, mutta se voi koostua myös monista eri systeemeistä. Systeemiteoriassa ar- vioidaan systeemin toimintaa osana suurempaa systeemiä ja verrataan muihin sa- man ympäristön systeemeihin. (Ackoff 1974, 15) Systeemiteoria jaetaan kovaan ja pehmeään systeemiajatteluun. Kova systee- miajattelu perustuu näkemykseen, että ongelmat voidaan nähdä pyrkimyksenä löytää tehokas keino saavuttaa määritetyt tavoitteet. Pehmeässä systeemiajatte- lussa taas oletetaan systeemien voivan olla monitulkintaisempia ja vaihtoehtoisia etenemisiä sisältäviä. (Checkland 1981) Ackoffin (1974) mukaan avointen systee- mien paradigmassa systeemille voidaan yleispiirteisesti määritellä kuuluvan kolme ominaisuutta: 1. Jokaisen osan käyttäytyminen vaikuttaa systeemiin kokonaisuutena. 2. Systeemin osien ominaisuudet ja käyttäytyminen sekä niiden vaikutus ko- konaisuuteen riippuvat ainakin yhdestä muusta systeemin osasta. Tämän takia yksikään osa ei vaikuta itsenäisesti kokonaisuuteen. Lisäksi jokaiseen osaan vaikuttaa jokin muu systeemin osa. 3. Jokaisella systeemin alaryhmällä on edellä mainitut ominaisuudet. Sosiaali- ja terveydenhuollon luovan hallinnan arvoverkkotoimijat toteuttavat sys- teemin kolme ominaisuusvaatimusta. Tämän tutkimuksen kohteena olevat perus- terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon kokonaisuudet muo- dostavat ”sote-systeemin” käsitteelliset yläryhmät, joista kukin voidaan jakaa omiin alaryhmiinsä. Ryhmien osien välillä on tunnistettavissa riippuvuuksia, jotka Acta Wasaensia 25 voivat toteutua sekä yhden yläryhmän sisällä olevien osien välillä tai eri yläryh- mistä tulevien osien välillä. Palvelujen integraation lisääntyessä lisääntyvät myös systeemin osien väliset riippuvuudet ja kompleksisuus. 26 Acta Wasaensia 4 LUOVAN HALLINNAN MALLI 4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon strateginen johtaminen arvoverkossa Luovassa hallinnassa osa-alueita on kaikkiaan 15 ja ne jatkuvaan uudistamiseen tähtäävän johtamisen näkökulmasta strategisen johtamisen, palvelujen johtami- sen sekä innovaatiojohtamisen osioihin, joille kullekin on tunnistettu viisi osa-alu- etta. Strategisen johtamisessa osa-alueina ovat verkostomaisesti integroituvan toimin- taympäristön systeemisen koordinaation kautta aikaan saatu yhteinen visio, proaktiivista uudistamista korostava toimijoiden resilienssi, keskinäiseen työnja- koon ja erikoistumiseen perustuva näkemys huippuosaamisesta, dynaamiseen or- ganisoitumiseen liittyvä avoimuus ja joustavuus sekä strategisen roolin omaava talouden suunnittelu ja seuranta. Palvelujen johtamisessa korostetaan systeemi- seen koordinaatioon perustuvaa yhdessä sopimista, alueen olosuhteet huomioivaa kilpailua, työpaikkarakenteiden joustavuutta alueella, asiakas-, kilpailija- sekä toi- mintatietoon perustuvaa jatkuvaa kehittämistä sekä reaaliaikaista, ennustavaa ja vertailun mahdollistavaa tietotuotantoa. Innovaatiojohtamisessa painotetaan tut- kimus- ja kehittämistoiminnan strategista asemaa, suuruuden ekonomian tuomaa prosessikyvykkyyttä ja pienten yksiköiden mahdollistamaa luovuutta, rakenteita ravistelevien systeemisten innovaatioiden edistämistä, investointeja informaatio- teknologiaan sekä johtamisen merkitystä innovatiivisuuden ja luottamuksen ra- kentamisessa. (kts. Lappalainen 2015; kts. Lappalainen 2016) 4.1.1 Yhteisen vision systeeminen koordinaatio Sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat muodostavat luonnostaan palvelutuotan- toon liittyvän verkoston, koska toimijoiden osaaminen ja toiminnalliset resurssit määrittävät niille kyvykkyyteen perustuvan roolin arvoverkossa. Tällöin lähtökoh- tana on, että asiakkaat ohjautuvat aluksi perustason palveluun, josta hänet ohja- taan lähetteellä eritystason palveluihin, mikäli perustaso ei kykene tuottamaan tarvittavaa palvelua. Vastaavasti erityistason palvelujen jälkeinen jatkopalvelu pa- lautuu usein perustason vastuulle. Vaikka yhteispalvelutuotanto on saatu toimi- maan verkostona, on perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalipal- velujen yhteistyö usein löyhää, lainsäädännön minimivaatimukset täyttävää, jos- sakin määrin vastakkain asettelevaa ja kustannuksiin keskittyvää (kts. Lappalai- nen 2016, 183). Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita koskevissa uusituksissa olisi hyvä luoda edellytyksiä erilaisten ammatillisten ja funktionaalisten siilojen Acta Wasaensia 27 purkamiseen siten, etteivät ne haittaa alueellisten prosessivirtojen optimointia (van Rossum, Aij, Simons, van der Eng & Ten Have 2016, 489-490). Valmistautuminen mittaviin uudistuksiin aloitetaan yleensä strategiatason suun- nittelusta. Tällöin keskiössä on toimintaympäristön palvelutarpeista johdettu vi- sio. Vision keskeinen osa on kilpailustrategia, jossa kuvataan toimijoiden tuottama keskeinen lisäarvo sekä kilpailuedun perusteet. (Nugent 2011) Visio on siis toimin- taan osallistuvien tahojen tulevaisuuteen sijoittuva tahtotilankuvaus, joka laadi- taan yleensä arvioimalla erilaisia skenaariovaihtoehtoja, jotka liittävät vaihe vai- heelta etenevien prosessikuvauksien avulla tulevaisuuden nykyhetkeen (Manner- maa 1999, 60, 220) Arvoverkon visioon liittyvässä strategisessa suunnittelussa on kyse myös toimintaympäristön muutosten arvioinnista, palvelujen kysynnän suur- ten linjojen hahmottamisesta, verkostotoimijoiden roolien selkiyttämisestä ja si- ten osaoptimoinnin välttämisestä. (Nordin & Jalonen 2015, 136) Vision ja siitä johdetun tehtäväksiannon (mission) rooli on antaa eri organisaatioi- den jäsenille "osallistumisen merkitys", jonka voidaan katsoa ylittävän heidän yk- silölliset ja yksikkökohtaiset organisaatiotarpeensa ja auttavan heitä tunnista- maan arvoverkon tarjoama laajempi lisäarvo yhteisölle, jota se palvelee. (Herald & Alexander 2014) Missio täsmentää visiota kuvaamalla kahta olennaista asiaa. En- siksikin se kertoo, miksi arvoverkko on yleensäkin olemassa ja toiseksi, millaisia konkreettisia käytännön tavoitteita sekä realistisia keinoja arvoverkolla on käytet- tävissä. (Houni, Nupponen & Pakarinen 2002, 17–18) Stokerin (1998) mukaan löyhästä verkostosta strategisesti johdettuun arvoverk- koon siirtyminen edellyttää arvoverkkotoimijoiden yhteistä pidemmän aikavälin visiota ja niiden toteuttamiseen tarvittavien yhteisten resurssien määrittämistä. Kyse on systeemiseksi koordinaatioksi kutsutusta tavoitetilasta, jolla tarkoitetaan hallinnan järjestelmään osallistuvien tahojen tarkoituksenmukaisen yhteistoimin- nan kuvausta. Sille on ominaista toimijoiden tietoisesti valitsemat sekä hyväksy- mät mallit, rakenteet ja kannustimet. (Stoker 1998, 22) Systeemisen koordinaation konkreettinen hyöty realisoituu epälineaarisissa kompleksisissa vaihdantasuh- teissa. Tällaisia ovat esimerkiksi moniportaiset sosiaali- ja terveydenhuollon pal- veluprosessit, joiden kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta ei voida todentaa yhden yksittäisen osajärjestelmän perusteella. Moniulotteisten palvelupolkujen kehittämisessä on kyse innovoinnista, joka edellyttää huomattavia yhdenaikaisia muutoksia useampaan kuin yhteen osajärjestelmään. Keskinäisten riippuvuuksien vuoksi tarvittavan koordinaation määrä kasvaa olennaisesti. Taustalla vaikuttaa useita tekijöitä, joiden yhteisvaikutuksena tietoisuus verkottuneen toiminnan luonteesta sekä teknologisen, taloudellisen ja sosiaalisen muutoksen yhteen kie- 28 Acta Wasaensia toutumisesta on lisääntynyt. (Nieminen ym. 2011, 9-11,36) Osana sosiaali- ja ter- veydenhuollon integroitujen palveluprosessien kehittämistä on syytä kiinnittää huomio myös hallinnollisten prosessien systeemiseen ja koordinoituun kehittämi- seen (Fleury, Perreault, Grenier, Imboua & Brochu 2016). Johtajien tehtävänä on tuottaa, vahvistaa ja ylläpitää yhteisiä arvoja, osallistu- mista, asiantuntemusta, tulevaisuuteen suuntautumista ja jatkuvasti tukea vision toteuttamista vahvistavaa ilmapiiriä. (Kukkurainen ym. 2012) Laajennettaessa strategisen johtamisen tarkastelu arvoverkkotason systeemeihin korostuvat roo- lien täsmentämisen ja yhteisen vision merkitykset entisestään. Erityisesti asian- tuntijatyössä johtajien rooli korostuu suunnannäyttäjinä, visioiden ja strategioi- den laatijoina ja viestijöinä. Selkeä suunta ja tavoite motivoivat asiantuntijoita, vaikka tietoon perustuvan johtamisen muissa menetelmissä olisikin puutteita or- ganisaation sisällä. (Laihonen, Hannula, Helander, Ilvonen, Jussila, Kukko, Kärk- käinen, Lönnqvist, Myllärniemi, Pekkola, Virtanen, Vuori & Yliniemi 2013, 54) Sosiaali- ja terveydenhuollon erityishaasteet aiheutuvat väestön ikääntymisestä sekä hoitomenetelmien kehittymisen mukanaan tuomista kustannuspaineista. Päivittäisongelmiin sopeutumisen sijaan johtajat tarvitsevat aikaa ja voimavaroja ylläpitää ja kehittää arvoverkon kaikkia toimijoita puhuttelevaa visiota, joka pe- rustuu monipuoliseen ymmärrykseen toimintaympäristössä tapahtuvista muutok- sista sekä kykyyn tehdä uudistuksia. (Swayne, Duncan & Ginter 2008, 6) Kriittisiä menestystekijöitä kuvaavat yhteiset mittarit (Critical Success Factors, CFS) anta- vat pohjaa arvioida arvoverkkotoiminta ja sen kykyä edetä kohti vision viitoittamia tavoitteita (Rockart 1979, 85-88). Sairaanhoitopiirin johdon haastatteluihin perustuvassa tutkimuksessa pidemmän aikavälin visio miellettiin ihmisten motivaation kannalta kannustavaksi ja tavoit- teita selkiyttäväksi kiteytykseksi. Suurin osa haastatelluista toivoi visiossa koros- tettavan asiakaslähtöisyyttä. Vision kulmakiveksi nousi kansalaisten omaehtoinen vastuu omasta terveydestä, kokonaishyvinvoinnista sekä mahdollisimman pitkään kotona selviytymisestä. Visiotyöskentelyn ongelmaksi koettiin poliittisuus ja yleis- tasoisuus. Pahimmillaan poliittisuuden nähtiin voivan johtaa ylimitoitettuihin lu- pauksiin. Siksi vision toivottiin perustuvan tieteellisesti todistettuun näyttöön. ”Tällöin todennäköisyys siitä, että tehdään täysin virheellisiä asioita, on pie- nempi”. (Lappalainen 2016) Acta Wasaensia 29 4.1.2 Resilienssi saa uudistumaan ennen kuin on pakko Sosiaali- ja terveydenhuollon muutosajurit muodostuvat monista lähteistä kuten poliittisten aloitteiden kautta syntyvistä lainsäädännön uudistuksista, kansainvä- lisistä sekä kotimaisista talous- ja markkinavoimista, väestörakenteen ja elintapo- jen muutoksista, teknologisista edistysaskeleista sekä palvelutuotantoon liittyvien menetelmien ja järjestelmien muutoksista. (Swayne ym. 2008, 5) Edellä mainittu- jen lisäksi muutoksia aikaansaavat tieteellisen tietopohjan laajentuminen, toimin- taan liittyvien mallien uudistumiset sekä sääntelyn vapautuminen. Siksi sosiaali- ja terveydenhuolto tarvitsee organisaatioissaan uudenlaista "muutoksen kulttuu- ria", joka kykenee ennakoimaan muutostarvetta, osaa hyödyntää sitä tehokkaasti sekä integroi sen joustavasti osaksi olemassa olevia järjestelmiä. (Bowden & Smits 2012, 155) Komplekseihin vaihdantasuhteisiin liittyvien muutosten ymmärtämisessä auttaa muun muassa strateginen resilienssitutkimus, joka pyrkii selittämään, miten or- ganisaatiot pystyvät uusiutumaan ennen kuin on pakko. Resilienssitutkimus ko- rostaa tärkeinä muutoksenhallinnan keinoina viestintää, oppimis- ja sopeutumis- kykyä, riskinhallintaa sekä organisaatioiden "sosiaalista pääomaa" (Castleden, McKee, Murray & Leonardi 2011). Verkostojen resilienssitarkastelussa huomio kiinnittyy siihen, kuinka verkosto- maisten systeemien keskeiseksi ominaisuudeksi nousee niiden kumuloituva muu- tosherkkyys, ei tiettyyn aikaan ja paikkaan sidottu tasapainotila. Verkostomaisesti toimivien systeemien sisäkkäisyydestä ja päällekkäisyydestä johtuen niiden re- silienssi rakentuu toimijoiden pienempien osien ketteryyden ja mukautumiskyvyn varaan. Systeemit ymmärretään kaikkein joustavimmiksi ja muutoskykyisimmiksi silloin, kun ne ovat paikallisia ja monimuotoisia. (Folke 2006, 257) Siksi eri orga- nisaatioiden ei tarvitse tehdä kaikkea samalla tavalla kaikkialla vaan sen sijaan ar- vostaa ja sopeuttaa toimintansa paikallisten markkinoiden jokapäiväisiin tarpei- siin (Kanter & Dretler 1998). Tällöin lähellä palvelutuotantoa olevilla toimijoilla on mahdollisuus toteuttaa yh- teisen vision toteutumisen kannalta olennaiset toimenpiteet ja tulkita yhteisiä ylemmän tason tavoitteita paikallisia olosuhteita ymmärtäen ja ennakoiden. Jotta keskeiset investoinnit tehtäisiin paikallisista tarpeista ja paikallisten aloitteiden mukaan, myös yhteiskunnallisen innovaatiopolitiikan tulisi tukea nykyistä paljon enemmän alhaalta ohjautuvaa kehittämistoimintaa (Hautamäki 2008, 102). Pe- rinteinen siilomainen toimintatapa on estänyt tehokkaasti yksittäisiä toimijoita ymmärtämästä alueellista toimintaympäristöä laajemmin. Päätöksenteon kan- 30 Acta Wasaensia nalta tällaisella on taipumusta johtaa osaoptimointiin. Alueellisen arvoverkon luo- van hallinnan näkökulmasta systeemisen koordinoinnin tulisi varmistaa, että täl- laisilta ongelmilta vältytään. 4.1.3 Huippuosaamista verkottumalla ja erikoistumalla Fragmentaatio eli pirstaloituminen on seurausta jatkuvista modernisointi- ja eri- koistumisprosesseista (Fenger, Fenger & Bekkers 2012). Tulevaisuustutkijoiden mukaan osaaminen pyrkii edelleen keskittymään ja syventymään huippuosaa- miseksi. Samalla uudesta osaamisesta hyötyvien määrä harvenee, joten erikois- tuva yksikkö tarvitsee suuremman väestöpohjan. Suora laajentuminen ei ole kui- tenkaan ainut ratkaisu ongelmaan. Verkostomaisella toimintamallilla erikoistumi- nen saadaan toimimaan verkostoimalla pieniä väestöpohjia. (Kinnula, Malmi & Vauramo 2014, 108) Osaamisen johtaminen on johtamisen osa-alue, jolla on keskeinen merkitys asian- tuntijaorganisaation kilpailukyvylle ja menestymiselle. Osaamisen painoarvoa ja merkitystä korostetaan myös organisaatioiden strategioissa. Tavoitteena tulisi olla, että kollektiivinen osaaminen kasvaa yksilöiden osaamista arvokkaammaksi sekä monipuolisemmaksi ja samalla vähemmän haavoittuvaksi kuin yksilöiden osaaminen (Juuti & Luoma 2009, 77-83). Tämän näkemyksen voidaan olettaa ulottuvan myös arvoverkkoihin. Asiantuntijapalveluissa, joissa toimialan muutok- set ovat nopeita, on osaamisen kehittämisessä panostettava ihmisten vuorovaiku- tuksen lisäämiseen ja nopeatempoiseen uusien asioiden omaksumiseen. Osaamis- tarpeet on kyettävä määrittelemään ja priorisoimaan strategiset osaamisalueet. (Otala 2008, 144-147) Osaamistoiminnan kehittämisohjelman kaltaiset työkalut jalkauttavat osaamisstrategiat käytäntöön (Nurminen 2007, 34). Arvoverkon kat- tavalla osaamisen kehittämisohjelmalla varmistetaan, etteivät yhteisen vision kan- nalta olennaiset kompetenssit jää liian vähälle huomiolle. Huippuosaajaksi tuleminen näyttäisi vaativan tietoista strategista valintaa, joka tukee yhteistä visiota ja tarjoaa mahdollisuuden selkeyttää keskinäistä työnjakoa. Käytännössä kyse on uskalluksesta etabloitua uusille markkina-alueille sekä pää- töstä luopua jostakin ja samalla erikoistua johonkin. Arvoverkon haasteena on koordinoida syntyvät erikoisosaamiset osaksi markkinoiden haluamia kokonai- suuksia ja ylläpitää kokonaisuuksien jatkuva kehittyminen. Esimerkiksi huippuosaamisen kehittämisestä sopii harvinaisten sairauksien kan- sainvälinen tutkimusyhteistyö, jossa verkostomaisesti toimivien osaamiskeskus- ten on todettu parantavan lääketieteellisen tietämyksen tuottamista ja edistävän tutkimuksessa tarvittavien sekä sisäisten että ulkoisten resurssien hyödyntämistä. Acta Wasaensia 31 Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa tehty laaja harvinaisten sairauksien osaamis- keskustutkimus osoitti, että osaamiskeskusten välisen tuotekehitysyhteistyön li- säksi verkostot tarjoavat tehokkaan tavan jakaa terveydenhuollon ammatillista osaamista ja kapasiteettia. Ulkoisten kumppanuuksien muodostamat verkostot tarjoavat myös erinomaisen mahdollisuuden tuottaa ja levittää uutta tietoa, jonka nähdään olevan kriittinen tekijä innovatiivisten hoitojen kehittämisessä. (Hanne- mann-Weber, Kessel & Schultz 2012, 144) Tämän perusteella aktiivinen osallistu- minen laajempaan kansainväliseen työnjakoon parantaa myös väestömäärältään pienten valtioiden mahdollisuuksia tuottaa erikoistuvassa tutkimus- ja kehittä- mistoiminnassa maailmanlaajuisesti merkittäviä innovaatioita. Informaatioteknologian nopean kehityksen vuoksi tietohallinnolla on alueellisten arvoverkkojen kehittymisessä keskeinen rooli. (Lappalainen 2015) Luovan hallin- nan näkökulmasta selkeä työnjako ja keskittyminen vähentävät päällekkäisyyksiä ja luovat edellytyksiä laadukkaammille ja kustannustehokkaammille palveluille. Samalla se ylläpitää tarvetta verkostoitua ja lisätä organisaatioiden ylimenevää lä- pinäkyvyyttä. Sairaanhoitopiirin johdolle tehdyssä haastattelututkimuksessa todettiin, että osaamiskeskukseen koottavan palvelukokonaisuuden tuottamisen kannalta kes- keiset toiminnot parantavat resurssi- ja virtaustehokkuutta sekä suuremman vo- lyymin mahdollistamaa laadun vakioitumista. Sujuvat ja laadukkaat palvelut hyö- dyttävät sekä asiakkaita, veronmaksajia että ammattilaisia. Asiakkaan harvemmin tarvitsemien erityispalvelujen tuottamisen tehostamiseksi palveluja toivottiin kes- kitettävän, mutta sitä vastoin peruspalvelujen ja kansalaisten perusturvallisuutta lisäävien palvelujen palveluverkkoa toivottiin kehitettävän läheisyysperiaatteen mukaisesti. (Lappalainen 2016, 190) 4.1.4 Orgaaniset ja dynaamiset organisaatiorakenteet Hierarkkinen organisaatiorakenne soveltuu hyvin vakaisiin ja hitaasti muuttuviin toimintaympäristöihin. Tällöin organisaation ohjaus perustuu hierarkiaan, jossa toteutuvat muodolliset komentoketjut, käskytys sekä perinteiset auktoriteettisuh- teet. Sitä vastoin epävakaammissa, nopeammin muuttuvissa, vaikeammin enna- koitavissa sekä luovuutta edellyttävissä toimintaympäristöissä korostuvat orgaa- niselle organisaatiorakenteelle tyypilliset ominaisuudet kuten joustava työnjako, avoin tiedonkulku sekä asiantuntemuksen hyväksikäyttö. (Burns & Stalker 1994) Orgaanista mallia vielä nopeampaan muutostahtiin orientoituneen verkostomai- sen toimintaympäristön organisaatiomuotoa voidaan kutsua ”dynaamiseksi”. Sille 32 Acta Wasaensia on tunnusomaista verkostoon kuuluvien toimijoiden solmukohtiin kehittynyt ky- vykkyys heikkojen signaalien havaitsemiseen, vahvistamiseen ja jalostamiseen. Tämä mahdollistaa uusien radikaalien innovaatioiden jatkuvan syntymisen. Dy- naamisten verkostojen toimintaympäristössä korostuu toimiala-asiantuntijoiden ja kansalaisten rooli. (Ståhle & Sotarauta 2002, 45) Yleistyneille hyvinvointiin liittyville julkis-yksityisille verkostoille on kuvaavaa nii- den joustavuus, virallisten hallintomekanismien puute sekä uusien toimintamal- lien sisällyttäminen niiden strategiaan. Siinä missä muodolliset instituutiot toimi- vat tarkoituksenmukaisena keinona järjestää toimintaa yhtenäiskulttuurin, nor- mien ja asenteiden kautta, on monille verkostoille tunnusomaista keskittyminen organisaatioiden sijaan instituution toimintaa määrittäviin sääntöihin. Nämä säännöt saavat muotonsa dynaamisessa ympäristössä. (Nordin & Jalonen 2015, 123-124) Dynaamisuuden lisääntyessä hierarkia ja organisaatiorakenteet menet- tävät merkitystään, jolloin itse toiminta ja sen sääntely tulevat keskiöön. Tällaista alati muuttuvaa toimintaympäristöä on avointen systeemiteorioiden kaltaisten vii- tekehysten avulla mahdollista jäsentää ja ymmärtää. Verkostotutkimus tukee aikaisempien tutkimusten havaintoja, että solmukohdat ja verkostojen edelläkävijöiden esimerkit houkuttavat markkinoille tulevia uusia toimijoita, ja ovat siten myös monikansallisten verkostojen laajentumisen kan- nalta ensiarvoisen tärkeitä (Forkmann, Wang, Henneberg, Naudé & Sutcliffe 2012, 17). Perinteisten isojen yritysten johtajat tunnistavat harvoin uusia mahdollisuuk- sia luoda alueellisia yksityisen ja julkisen sektorin kumppanuuksia. Heitä rajoitta- vat perinteiset raportointijärjestelmät, jotka ohjaavat ajattelua pikemminkin kohti lyhyen aikavälin nykyisyydestä lähteviä pieniä muutoksia ja nopeita takaisinmak- suja, kuin laajempia arvoverkkomuutoksia. Dynaamisten verkostoympäristöjen uudet toimijat eli ”katalyytit” ovat yleensä parempia havaitsemaan nykyisyydestä poikkeavia mahdollisuuksia. (Kaplan, Serafeim & Tugendhat 2018) Systeemisessä toimintaympäristössä organisaatiorakenteiden määritykset alkavat joustaa ja syn- tyy arvoverkkona johtamiselle suotuisammat olosuhteet. 4.1.5 Talouden suunnittelu ja seuranta Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista syntyvien kustannusten tunnistaminen on haastavaa, koska palvelutuotanto on luonteeltaan hajanaista, erittäin moni- mutkaista sekä toteutustavoiltaan edelleen vaihtelevaa (Kaplan & Porter 2011). Li- säksi eri organisaatioissa on tunnistettu esteitä, jotka ovat hidastaneet kustannus- laskennan hyödyntämistä toiminnan kehittämisessä. Esimerkiksi ylimmän johdon osallistuminen kliinisen päätöksenteon suunnitteluun ja seurantaan on lääkärei- Acta Wasaensia 33 den taholla koettu perinteisesti vahvan autonomian rajoittamiseksi. Tällä on to- dettu olevan vaikutusta kliinisen henkilökunnan tapaan suhtautua kustannusten hallintaan sekä toimintatietojen suunnitteluun ja seurantaan yleisemminkin. (Ja- cobs, Marcon & Witt 2004) Perinteinen suunnittelun ja seurannan idea on ollut vahvasti yksikkökeskeinen ja siten hyvin altis osaoptimoinnille. Jotta kustannuk- set voidaan saada hallintaan, edellytetään myös laskentatoimelta aikaisempaa mo- nipuolisempaa informaatiota. Olennaista on, että laskenta kykenee antamaan riit- tävät tiedot siitä, miten arvoa luodaan ja kustannuksia synnytetään osana arvo- verkkoa. (Kinnula, Malmi & Vauramo 2014, 116) Tutkimustuloksia sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen arvoverkon suoritusky- vystä tai integroitujen palveluketjujen vaikutuksesta suorituskykyyn on vielä rajoi- tetusti (Mason, Goddard & Weatherly 2014; Niemi, Ranta, Kuosmanen, Rajala, Torkki & Jämsén 2015). Verkostotoimijoiden yhteinen kustannuslaskenta näyt- täisi lisäävän verkoston toimijoiden keskinäistä luottamusta ja siten tehostavan yhteistoimintaa (Tomkins 2001). Aikaperusteisen toimintokustannuslaskennan (Time-Driven Activity-Based Costing -TDABC) merkitys terveydenhuollon organi- saatiorajat ylittävien prosessien kehittämisessä on viime vuosina kasvanut, koska se edistää arvoverkoissa eri toimijoiden välistä kustannusten vakiointia (Canna- vacciuolo, Illario, Ippolito & Ponsiglione 2015). Lisäksi se soveltuu erityisen hyvin terveydenhuoltoon, jossa TDABC:n avulla henkilöintensiivisen terveydenhuollon palvelutuotannon todelliset kustannukset saadaan tarkemmin ja olosuhteet pa- remmin huomioivasti esille ja kohdistettua (Keel, Savage, Rafiq & Mazzocato 2017). Arvoverkkojen tehokkaalle kustannusten suunnittelulle ja seurannalle voidaan ni- metä kolme keskeistä vaatimusta: (1) verkostotoimijoiden tulisi tuntea omat kus- tannuksensa täsmällisesti, (2) kustannustietoa tulisi hyödyntää avoimesti asiak- kaiden ja toimittajien kanssa, ja (3) kustannustietoa tulisi oppimisen tehosta- miseksi tarjota myös koko verkostolle. Näitä vaatimuksia voidaan pitää myös toi- siaan seuraavina askelina, jotka verkostotoimijoiden olisi kustannuslaskennan alalla otettava matkalla kohti verkostomaista toimintatapaa. (Kulmala 2003) Kun sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkossa syntyvien palvelujen arvolle on ole- massa yhdessä hyväksytyt, selkeät ja läpinäkyvät mittarit, voidaan arvotuotantoon osallistuvien toimijoiden suoritusta arvioida objektiivisemmin. Tämä lisää luotta- musta ja uskoa siihen, että arvoverkon toimintaan liittyvä päätöksenteko toteutuu kaikkien toimijoiden ymmärtämin perustein. Yhteisen mittariston voidaan katsoa toimivan tehokkaana runkona arvoverkon kattavalle johtamisjärjestelmälle (Lap- palainen & Kivinen 2018). 34 Acta Wasaensia Alueellisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamallissa tarvitaan riittävät kan- nusteet omaksua laadultaan ja kustannuksiltaan parhaita toimintamalleja muilta. Tällä hetkellä tilastoviranomaisten tarjoamien tietojen käyttökelpoisuus on alueel- lisessa toiminnan ja talouden suunnittelussa ja seurannassa rajallista. Uudistusten onnistumisen kannalta olisi hyödyksi, että alueiden palvelutuotantoon liittyvää laskentatoimen kyvykkyyttä pystytään kehittämään ja taloushallinnon asemaa vahvistamaan. (Kinnula, Malmi & Vauramo 2017, 10-13) Teknologian kehittyessä sosiaali- ja terveydenhuollossa tarvittaisiin mekanismeja, jotka edistävät kustan- nus- ja laatutietoihin perustuvaa palvelutuotannon jatkuvaa parantamista (Sny- der, Paulson & McGrath 2005) siten, että tietoja analysoitaisiin mahdollisimman laaja-alaisesti (Baesens, Bapna, Marsden, Vanthienen & Zhao 2016). Tulevaisuudessa yhä luotettavimmiksi kehittyvien kustannusennusteiden mah- dollistavat tarkat potilasryhmäkohtaiset ennusteet, joista on jo saatu lupaavia tu- loksia (Sushmita, Virendra, Newman, De Cock, Marquardt & Teredesai 2015). Puutteineenkin erityisesti terveydenhuollon resurssien kulutusta, prosessin toimi- vuutta ja tehokkuutta sekä toiminnan tuotoksia katsotaan jo nykyisin voitavan kohtuudella mitata ja siten myös talouden näkökulmasta suunnitella. Sitä vastoin toiminnan laadullista vaikuttavuutta eli terveyshyötyjä (outcomes) kuvaavia tie- toja on toistaiseksi vähän saatavissa. (Kinnula ym. 2017, 13) Terveydenhuollon organisaatiot ympäri maailmaa ovat alkaneet investoida voi- makkaasti terveydenhuollon palvelutuotannon arvopohjaisen ohjaukseen (Value- Based Health Care - VBHC), jossa palvelutuotannon arvo määräytyy mitatun net- toterveyshyödyn ja niiden aikaansaamiseksi tarvittujen panostusten eli kustan- nusten suhteesta (Keel ym. 2017). VBHC:n keskeisen kehittäjän Porterin (2010) perusajatus on ollut, että terveydenhuollon palvelutuotannon arvo perustuu poti- laalle syntyneisiin mitattavissa oleviin terveyshyötyihin ja siksi toiminnan arvioin- nissa huomio tulisi siirtää tuotettujen suoritemäärien tarkastelusta aikaansaatu- jen terveyshyötyjen mittaamiseen. Porter ennustaakin, että potilaille tuotettu arvo on terveydenhuollon tulevaisuuden rahoitusmalleissa palvelutuottajien keskeinen palkitsemisperuste. Hänen mukaansa kyvyttömyys priorisoida terveydenhuollon arvon tuottamista ja mittaamista on hidastanut innovatiivisuutta, johtanut vääris- tyneeseen kustannusten kehittymiseen, vahvistanut terveydenhuollon ”mikro-oh- jausta”, ja mahdollisesti lisännyt terveydenhuollon kokonaiskustannuksia. (Porter 2010) Arvon määrittämisessä tarvittavien terveyshyötyjen ja kustannusten mittaamisen lisäksi huomio tulisi kohdistaa myös siihen, miten mittarit kytkeytyvät niitä tuot- tavan arvoverkon johtamiseen. Tällöin kyse on ennen kaikkea koko verkoston ky- Acta Wasaensia 35 vystä tuottaa kustannusvaikuttavasti sitä, mitä siltä odotetaan. Vasta tämän toteu- tuessa voidaan alueellisissa toimintaympäristöissä alkaa puhua arvopohjaisen pal- velutuotannon systemaattisesta johtamisesta. (Mulgan 2009) Julkisen sektorin palvelutuottajien tavoitteet perustuvat yhteiskunnalliseen koko- naisetuun, joka ei välttämättä ja aina ole sama asia kuin asiakaslähtöinen palvelun käyttäjän etu. Tästä huolimatta asiakkaiden palvelukokemus on tärkeä osa vaikut- tavuuden arviointia ja samalla väline turvata julkisten palvelujen legitimiteetti. (Nordin & Parviainen 2018) Talouden arvopohjainen suunnittelu ja seuranta tar- joaa luovalle hallinnalle keskeisen strategiatyökalun. Arvoverkkoon kuuluville toi- mijoille se tarjoaa objektiivista, läpinäkyvää ja siten luottamusta lisäävää tietoa palvelutuotannon aikaansaannoksista. 4.2 Palvelujen johtamisen tematiikka arvoverkossa 4.2.1 Systeeminen koordinaatio palvelujen johtamisessa Arvoverkot eivät ole itsessään tae onnistumisesta niille asetetuissa tehtävissä ja tavoitteissa. Koska arvoverkkokokonaisuuden onnistuminen on keskeistä, jotta yksittäiset jäsenorganisaatiot voivat onnistua, on arvoverkossa toimivien johtajien ja muiden arvoverkossa vaikuttavien tehtävä sitoutua koko arvoverkon tavoittei- den toteutumiseen. Tehokkaille arvoverkoille on havaittu viisi laajaa tunnuspiir- rettä: arvoverkon suunnittelu, tarkoituksenmukainen johtaminen ja hallinta, va- kaus, legitimiteetin rakentaminen/ luottamuksellisten suhteiden luominen, akti- voiminen ja resursointi sen jäsenissä, sekä arvoverkkotoiminnan ylläpitäminen monitasoisella ja henkilöriippumattomalla osallisuudella arvoverkossa. (Provan & Lemaire 2012: 642-643.) Virtuaalisella integraatiolla tarkoitetaan sellaista arvon tuotantomuotoa, jossa ar- voverkon arvotuotanto yhdistyy palvelutuottajien ja asiakkaiden epävirallisilla jär- jestelyillä. Eri Euroopan maissa toteutettu terveydenhuollon palvelujen virtuaali- nen integraatio on samanaikaisesti edistänyt sekä toimintojen autonomiaa, että organisaatioiden välisten järjestelyjen tarjoamia hyötyjä. Esimerkiksi ostovoiman hajauttaminen pienemmille yksiköille vahvistaa arvoverkkoyhteistyötä, kun taas välitön kilpailu voi estää yhteistyötä. Julkisella sektorilla on merkittävä rooli arvo- verkkojen toimintaa estävien tekijöiden poistamisessa. Arvoverkkojen johtamisen kannalta keskeinen instrumentti on verkostojärjestelmän koordinointi, johon kuuluu verkostoon osallistuvien toimijoiden sääntely ja ohjeistaminen, toimintaa tukevien rahoitusmekanismien edistäminen, yhteistä päätöksentekoa koskevien 36 Acta Wasaensia sääntöjen määrittäminen sekä verkostotoiminnan kannalta tarpeellisten tukipal- velujen tarjoamien. Julkisen sektorin arvoverkot ovat saaneet näiden avulla aikaan merkittävää kustannustehokkuutta sekä toimintaan osallistuneiden sidosryhmien tyytyväisyyden parantumista. (van Rossum ym. 2016, 604) Kanadalaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että ammatinhar- joittajien asenteet, koulutustausta sekä ulkoisista tekijöistä muun muassa talou- delliset paineet edistivät yhteistoimintaa. Keskeisimmin yhteistyöhön vaikuttavat kommunikaatio- ja läheteprosessit sekä valtasuhteet. Verkostomainen toiminta oli lääkäreille lopulta mahdollisuus oppia vähentämään työtaakkaa, ja lisätä siten to- siasiallista sitoutumista organisaatioonsa. (Gaboury, Bujold, Boon & Moher 2009, 707) Koska arvoverkot eivät lähtökohtaisesti ole juridisia oikeushenkilöitä, arvoverkon johtaminen perustuu yhteisymmärrykseen ja luottamukseen. (Nordin & Jalonen 2015, 127) Luottamuksessa on kysymys voimasta, joka liittää organisaatiot verkos- torakenteeseen ja helpottaa rakenteeseen kuuluvien toimijoiden yhteistyötä ja hei- dän keskinäistä kommunikaatiotaan (Johanson, Husman & Uusikylä 2015, 14). Organisaatioiden sisäinen ja ulkoinen luottamus sekä kyky ja tahto tukea toisten menestystä luo lopulta edellytykset myös omalle menestykselle (Kaplan ym. 2018). Luottamusta lisäävänä toimenpiteenä verkoston hallintaa voidaan myös täydentää esimerkiksi isäntämallilla, jossa verkostotoiminnan koordinointivastuu annetaan varsinaisen toiminnan ulkopuoliselle isäntäorganisaatiolle (Nordin & Jalonen 2015, 127). Sosiaali- ja terveydenhuollon reformissa huomio voidaan kiinnittää myös arvo- verkkoyhteistyön syvyyteen ja laajuuteen (kts. Kuvio 1). Syvyyden näkökulmasta uudistaminen voisi syventää tällä hetkellä tyypillisen konsultatiiviseen tietojen- vaihtoon perustuvan yhteistyön koordinoidumpaan ja määrämuotoisempia hallin- nan rakenteita sisältävään kumppanuuteen. Yhteistyön laajuuden näkökulmasta uudistuksella voisi alkuun edistää muiden alueella toimivien viranomaisten koor- dinoidumpaa yhteistyötä. Oletuksena on, että mitä laajemmalle toimialojen väli- nen yhteistyö kehittyy, sitä keskeisemmin yhteistyömuodossa korostuu systeemi- seen koordinaatioon perustuva hallinta. Systeemiseen koordinaatioon liittyvät hallinnan rakenteet tarjoavat monipuoliset mahdollisuudet yhteistoimintaan il- man virallisia yhteenliittymiä. Tällaisessa toimintaympäristössä vahva verkosto- toimija pystyy muuttamaan kehityksen suuntaa ja luomaan uutta eli valta voidaan nähdä upotetuksi tietoa luovien, muuttavien ja välittävien prosessien vuorovaiku- tuksen dynamiikkaan (Nordin & Jalonen 2015, 131). Acta Wasaensia 37 Kuvio 1. Arvoverkkoyhteistyön syvyys ja laajuus uudistuksessa. (kts. Peck 2002) 4.2.2 Alueen olosuhteet huomioiva kilpailu Markkinamekanismien ja liiketoiminnallisten periaatteiden käyttöönotto ja omaksuminen lisäävät periaatteessa julkisessa terveydenhoitojärjestelmässä te- hokkuutta sekä asiakkaiden tarpeet huomioonottavaa reagointikykyä. Aiemmilla vuosikymmenillä toteutetut kilpailua edistävät terveydenhuoltojärjestelmien uu- distukset ovat kuitenkin osoittautuneet varsin kiistanalaisiksi, sekä onnistumisten kannalta näytöiltään puutteellisiksi. Kilpailun ideologinen vastustaminen sekä ter- veydenhuollon ammattilaisten mielipiteiden huomiotta jättäminen ovat olleet osaltaan heikentämässä tuloksia (Mintzberg 1992). Muitakin syitä epäonnistumi- seen on kylläkin löydettävissä. Ruotsissa on viety läpi kaksi merkittävää markkinalähtöistä terveydenhuollon uu- distusta. Näistä ensimmäinen oli vuonna 1989 toteutettu terveydenhuollon valin- nanvapausuudistus ja toinen vuonna 2005 toteutettu kansallinen hoitotakuu-uu- distus. Kyseisten uudistusten keskeisenä tavoitteena on ollut edistää kilpailun avulla potilaiden valinnanvapautta. (Winblad 2007) Uudistusten yhteydessä syn- tyi myös uusia käsitteitä ja käsitteiden yhdistelmiä, kuten esimerkiksi ”terveyden- huollon kuponki”, ”palveluseteli”, ”raha seuraa potilasta” sekä ”kapitaatioperuste”. 38 Acta Wasaensia Käsitteet sisältävät uusia asiakkaiden valintaan liittyviä teemoja, joiden voidaan katsoa tarkoittavan siirtymistä uuteen erityiseen diskursiiviseen järjestykseen. (Nordgren 2010) Samat käsitteet ovat nousseet esille myös suomalaisessa palvelu- jen valinnanvapautta koskevassa keskustelussa. Perinteisesti yksityiset terveydenhuoltoyritykset poikkeavat julkisista palvelutuo- tanto-organisaatioista tavoitteiden, motiivien ja ihanteiden osalta. Raja-aitojen hämärtyminen julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välillä on yhteiskunnalli- sesti elintärkeä tutkimuskohde. Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että vaikka avoimuus-käsitteeseen liittyy usein julkiselle terveydenhuollolle tutummat demokratian ihanteet, potilaiden oikeudet, vastuuntuntoisuus, tasapuolisuus ja kansalaisten tiedottaminen, voivat nämä olla tärkeitä myös yksityisen toimijan strategisessa arvoperustassa. Esimerkiksi tutkimuksen kohteena ollut yksityinen ruotsalainen terveyspalvelujen tuottaja Capio on pyrkinyt edistämään toimialaan, markkinoihin sekä eurooppalaisuuteen liittyviä ihanteita käyttöönottamalla ja ar- vioimalla avoimuutta edistäviä teknologioita kuten avoimia laaturekistereitä, Dia- gnosis Related Groups (DRG) -luokitusta sekä vertaisarviointiin perustuvia par- haita käytäntöjä. Vaikka Capio on tutkimuksen mukaan sitoutunut edistämään avoimuutta liiketaloudellisista syistä, se on samalla edistänyt myös tiettyjen toi- mialaan liittyvien poliittisten ihanteiden kehittymistä aktivoimalla Ruotsin johta- vien terveyden ja hyvinvoinnin viranomaisten tukea sekä työskentelemällä tervey- denhuollon käytäntöjen yhdenmukaistamiseksi Euroopassa. (Blomgren & Sundén 2008, 1519) Toinen Ruotsin terveydenhuollon valinnanvapautta koskevasta uudistuksesta tehty laadullinen tutkimusanalyysi paljasti, että Ruotsissa kilpailua ja valinnanva- pautta lisännyt muutos toteutettiin nopeana siirtymänä, jota edisti pääasiassa ta- loudelliset kannustimet. Muutoksen havaittiin aiheuttaneen tiettyjen potilasryh- mien välillä voimavarojen kohdistamiseen liittyviä priorisointiristiriitoja. Lisäksi uudistuksen todettiin tuottaneen voimakkaita ja nopeita vaikutuksia, joiden kat- sottiin olevan sekä positiivisia että negatiivisia. Vaikka uusia taloudellisia kannus- timia pidettiin liikkeellepanevana voimana ja muutoksen välineenä, koettiin kil- pailu sekä henkilöstövähennykset epävarmuutta lisäävänä stressitekijänä. Valin- nanvapauden lisääntymisen todettiin parantaneen hoitoon pääsyä ja palvelua, mutta myös lisänneen potilailta tulevia kohtuuttomia vaatimuksia. Johtajat näki- vät hankalaksi määrittää voimavarojen oikeudenmukainen kohdistaminen eri po- tilasryhmille ja olivat huolissaan erityisesti heikommassa asemassa olevista moni- sairaista potilaista. Lisäksi johtajat kokivat, että uudistuneessa tilanteessa heillä oli riittämättömät valmiudet hallita muutosta. (Maun, Nilsson, Furåker & Thorn 2013) Acta Wasaensia 39 1990-luvulla Isossa-Britanniassa toteutettu terveydenhuollon uudistus sai aikaan sekä palvelujen tilaajien että palvelujen tuottajien välistä kilpailua. Vaikka palve- luja ei yksityistetty, ne kaupallistettiin ottamalla käyttöön tilaaja-tuottaja -malli ja luomalla ”näennäismarkkinat”. (Zolkiewski 2004, 1012) Väestöpohjaisen ja poti- laskeskeisen mallin yhdistelmä kannusti tilaajia toimimaan potilaiden tehokkaina edunvalvojina, mutta samalla sen katsottiin lisänneen riskiä palvelujen pirstoutu- miseen. (Ham 1996) Tutkimus toi esille, että terveydenhuollon johtajien keskeinen ohjausväline tulisi olla asiakkuudenhallintajärjestelmä (business-to-business), jonka avulla voidaan parantaa ja kehittää palvelujen tarjontaa sekä koordinoida useita palvelutuottajia koskevia toimenpiteitä (Zolkiewski 2004, 1019) Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien hajanaisuus on johtanut alueellisiin eroihin asiakkuudenhallinnan kyvykkyydessä. Monet toimivat tällä hetkellä heikon analytiikan tukemana. Vaikka keskusjohtoinen ratkaisukehitys voi pahimmillaan jäykistää alueellista kehittämistä, saattaisi se onnistuessaan mah- dollistaa vuorovaikutuksen kannalta keskeisten ohjelmistoalustojen yhdenmukai- suuden ja siten aluerajat ylittävän asiakkuudenhallinnan ja vertaisarvioinnin to- teutumisen. Iso-Britannian kokemukset 1990-luvun loppupuolelta loivat pohjan nykykäytän- töjen muotoutumiselle, mutta asiakkaan näkökulmasta maan terveydenhuollon valinnanvapaus lisääntyi vasta vuoden 2002 jälkeen, kun asiakkaan valinnanva- pautta lähdettiin kokeilemaan kiireettömässä sairaanhoidossa. Keskeisimmät va- linnanvapausuudistukset on tehty 2010-luvulla, jolloin hajanainen lainsäädäntö koottiin sosiaali- ja terveydenhuoltolakiin (Health and Social Care Act 2012) sekä hoivalakiin (Care Act 2014). Valinnanvapautta on lisätty vaiheittain ja tavoitteet ovat kohdentuneet kustannussäästöjen lisäksi myös laadun, tasa-arvoisuuden, asiakaslähtöisyyden ja tuottajien reagointikyvyn lisääntymiseen. Nykyisin Ison- Britannian julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin palveluntuottajat voivat tuot- taa verovaroin rahoitettuja palveluita, jos he täyttävät toiminnalle ja palveluiden laadulle asetetut yhteiset kriteerit sekä hyväksyvät julkisille palveluille asetetut korvausperusteet. Isossa-Britanniassa on päästy tilanteeseen, että asiakkaan va- linnanvapaus itsessään ei yksin toimi palveluntuottajien toimintaa ohjaavana tai kehittävänä tekijänä. (Whellams 2016) Aktiivisesti kilpailuetua erilaisilla markkinoilla tavoittelevat organisaatiot ovat siirtyneet toimimaan verkostoissa. Erityisen välttämättömäksi verkostoissa toimi- minen on pienille ja keskisuurille toimijoille. Esimerkiksi valmistavassa teollisuu- dessa osaamisen ja resurssien jakaminen eri organisaatioiden välillä on nähty kes- keiseksi ratkaisuksi vastata markkinoiden nopeasti muuttuviin vaatimuksiin. Tun- nusomaista yhteistyöverkostoille (Collaborative Networks Organizations - CNO) 40 Acta Wasaensia on, että ne pyrkivät yhteistyön kehittämisessä hyödyntämään mahdollisimman te- hokkaasti tieto- ja viestintäteknologiaa. (Camarinha-Matos, Afsarmanesh, Ga- leano & Molina 2009, 46) Koska arvoverkkoajattelu jäsentää erilaiset palvelutuot- tajat saman tavoitteiston omaavan verkon toimijoiksi, muodostuu sen kilpailukyky siihen osallistuvien palvelutuottajien kokonaissuorituskyvystä. Asiakkaan näkö- kulmasta kokonaisuus ratkaisee palvelun todellisen kilpailukyvyn. (Jalonen ym. 2011, 13) Euroopan terveydenhuoltojärjestelmiä koskeva tutkimus osoitti, että yksityisen palveluntarjoajan läsnäolo voi olla hyödyksi julkiselle terveydenhuollon järjestel- mälle, koska yksityisten palvelutarjoajien osallistuminen laski potilaiden odotus- aikaa, ja tietyissä olosuhteissa alensi rahoittajien kustannuksia. Lisäksi tutkimuk- sessa havaittiin, että mikäli hyvinvointivaatimukset eri maissa ovat riittävän lä- hellä toisiaan, voi kansallisvaltioiden rajat ylittävää potilaiden liikkuvuutta edis- tävä terveydenhuoltopolitiikka olla hyödyllinen myös julkisille terveydenhuollon järjestelmille. Raja-alueilla, joilla rajan ylittämisen kustannukset ovat alhaiset, on korkeiden terveydenhuollon kustannusten maiden strategisesti järkevää ulkoistaa valinnaisia palveluja edullisempaan maahan. (Andritsos & Tang 2014) Kolmannen sektorin palvelujen tarjoajat ovat toissijaisten palvelujen tuottajina sellaisilla alueilla, joita julkisen sektorin verovaroin rahoitetut palvelut eivät kata riittävästi tai eivät olleenkaan. Kolmannen sektorin pyrkimyksenä on vastata ter- veydenhuollon palvelutarpeisiin noudattaen samalla sosiaalisen osallisuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteita. Sen kilpailukyky on riippuvainen kyvystä toi- mia rahoitusta ja kysyntää tarjoavissa verkostoissa. Kun esimerkiksi Italian valtion vetäytyminen terveydenhuollon suorasta ohjaamisesta edellytti väistämättä uu- sien sääntely- ja rahoitusjärjestelmien luomista, todettiin kolmannen sektorin edellytysten parantuneen. Uusi toimintamalli palkitsi sekä suunnitteluvaiheessa että palvelujen toteutusvaiheissa verkostomaiseen toimintamalliin sopeutuneita kolmannen sektorin toimijoita. (Borzaga & Fazzi 2014) Hyvinvointivaltiolla on ollut taipumusta unohtaa kolmas sektori. Selvitäksemme väestön ikääntymiseen liittyvästä palvelujen kysynnän kasvusta, tarvitaan tulevina vuosikymmeninä julkisen ja kolmannen sektorin arvoverkkokumppanuutta, joka mahdollistaa paremman kokonaissuunnittelun eri tavoin rahoitettavien palvelu- jen toteutuksesta (kts. Pihlaja 2010, 96). Unohtaa ei myöskään sovi yksityisen ja kolmannen sektorin välimaastoon sijoittuvia osuuskuntatoimijoita, joiden ole- massa ole perustuu jaettuun tietämykseen sekä jäsenten haluun ja taloudelliseen kannustimeen osallistua toiminnan yhteiskehittämiseen. (Shah 1996) Johtajat ovat viime kädessä vastuussa johtamiensa organisaatioiden tuottavuu- desta ja kilpailukyvystä. Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, Acta Wasaensia 41 että organisaatioiden välinen kovempi kilpailu, johti sairaaloissa parempaan joh- tamiseen, joka taas ilmeni toiminnan korkeampana laatuna, tuottavuutena sekä asiakas- ja henkilöstötyytyväisyytenä. Tulokset viittaavat siihen, kilpailu on käyt- tökelpoinen tapa parantaa johtamiskäytäntöjä ja tuloksia terveydenhuollossa. (Bloom, Propper, Seiler & Van Reenen 2014, 30) Menestyneiden organisaatioiden kohdalla puhutaan myös innovatiivisestä kilpailukyvystä, jolloin organisaatiot ei- vät kilpaile ainoastaan vakiintuneista markkinoista, vaan myös kyvystä luoda ko- konaan uusia markkinoita (Rouvinen 2002). Talouden kestävyysvaje sekä julkista sektoria koskeva valinnanvapaus ovat nostaneet kilpailukykyyn liittyvän näkökul- man esille myös Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kilpailun lisääntyessä menestyjiä ovat ne, jotka kykenevät luomaan jatkuvasti kehittyviä korkean hyödyn ja kustannustehokkuuden palvelukokonaisuuksia. Onnistuessaan palvelutuotta- jien asiakaslähtöinen arvoverkkoyhteistyö mahdollistaa palvelujen kilpailukykyä edistävän optimoinnin. Paikalliset olosuhteet huomiotta jättävällä kilpailulla voi olla myös varjopuolensa. Esimerkiksi Ontariossa toteutetun tutkimuksen mukaan terveydenhuollon kilpai- lun täytäntöönpano lisäsi entisestään palvelujen saatavuusongelmaa maaseudulla sekä pikkukaupungissa, jossa palvelujen tarjonnassa oli jo valmiiksi haasteita. Li- säksi tulokset osoittivat, että maaseutuyhteisöissä koettiin hoidon laatuun liitty- vien erojen olevan voittoa tavoittelevien ja tavoittelemattomien terveydenhuollon organisaatioiden välillä keskimääräistä suuremmat. (Skinner & Rosenberg 2006, 2875) Kilpailun lisäämisellä on katsottu olevan myös toisten organisaatioiden osaamisen ja kapasiteetin hyödyntämistä rajoittava vaikutus. Esimerkiksi Alanko- maissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että terveydenhuollon ammattilaisten toimiminen useammassa organisaatiossa katsotaan tietyissä tilanteissa voivan ai- heuttaa kilpailusääntöjen rikkomista. (Westra, Angeli, Jatautait, Carree & Ruwaard 2016) Liian vahvat kilpailurajoitteet voivat siis pahimmillaan estää työ- paikkarakenteiden optimaalisen joustavuuden (kts. 4.2.3). Tutkimuksen toisessa artikkelissa raportoitu haastattelututkimus toi esille, ettei- vät Suomen sairaanhoitopiirien johtoon kuuluneet haastateltavat nähneet kilpai- lua ”joko-tai” –kysymyksenä. Vaikka tiettyjen ydinpalvelujen tuotantovastuut ja niihin liittyvä rahoitus koettiin julkisen sektorin yksinoikeuteen perustuvaksi, näki enemmistö haastatelluista, että kilpailulle on sosiaali- ja terveydenhuollossa löy- dettävissä soveltuvia osa-alueita. Haastatteluissa painottui näkemys, että liian pie- nessä markkinassa käytävä osaamis- ja pääomaintensiivisten palvelujen vapaa kil- pailu voi johtaa aluksi yliresursointiin ja siten tuhlailuun. Pelkona oli, että myö- hemmin seurauksena on alueen palvelutarjonnan peruuttamaton tuhoutuminen ja siten palvelujen jatkuvuuden sekä yhdenvertaisuuden vaarantuminen. Haastat- 42 Acta Wasaensia telujen perusteella luovan hallinnan kilpailua koskevalle osa-alueelle tuli tarken- tava määrite paikallisten olosuhteiden huomioimisesta. (Lappalainen 2016, 194- 195) Tätä tukee Jarillon (1988) tutkimus, jonka mukaan organisaatioiden kannat- taa itse tekemisen sijaan tavallisesti ostaa markkinoilta sellaisia tuotannonteki- jöitä, joiden pääomakustannukset ovat matalat ja vastaavasti valmistaa itse kor- kean pääomakustannuksen tuotannontekijät. Paikallisiin olosuhteisiin mitoite- tulla kilpailulla voitaisiin välttää pienten markkinoiden päällekkäiset investoinnit, mutta samalla turvata julkisen sektorin ydinpalveluja varten tehtyjen investoin- tien edellyttämä riittävä volyymi. Organisaatioiden kilpailukyky ja menestys perustuvat tulevaisuudessa lisäänty- vässä määrin tietoon ja osaamiseen. Kyse on siitä, kuinka hyvin tiedosta ja osaa- misesta kyetään luomaan asiakkaan arvostamia tuotteita ja palveluita. (Laihonen ym. 2013) Koska sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvät infrastruktuuri-in- vestoinnit ovat mittavia, olisi kilpailun avulla tapahtuvan palvelujen kehittämisen tarkastelu hyvä ulottaa ainakin 10-20 vuotta eteenpäin ja selvittää, kuinka laajoja alueellisia järjestämiskokonaisuuksia Suomeen tulisi muodostaa, jotta kunkin alu- een sisäiselle kilpailulle muodostuisi toimivat ja yhdenvertaisuutta edistävät markkinat. Ovatko väestövastuuseen perustuva kilpailuttaminen sekä palvelujen ennakkoluu- loton digitalisoituminen niitä keinoja, joilla palvelutuotannon laadukas ja kustan- nustehokas järjestäminen voidaan turvata tulevaisuudessa? (Lappalainen 2016, 195) Yhdenvertaisuustavoitteen näkökulmasta Tanskassa saadut tulokset osoitta- vat, että kilpailun tarjoama palveluiden saatavuuden paraneminen ei välttämättä johda terveyserojen tasoittumiseen. Tutkimuksessa todettiin, että sosioekonomi- set terveyserot olivat jopa kasvaneet. Terveyseroja korostivat köyhyys, krooniset sairaudet, maahanmuuttajien lähtökohdat sekä syrjäytymisen eri muodot. (Dide- richsen, Andersen & Manuel 2012). Luovassa hallinnassa paikalliset olosuhteet huomioiva kilpailu pakottaa ja palkit- see arvoverkkoja jatkuvaan kehittämiseen. Koska julkisen sektori palvelutuotta- jille on sälytetty lukuisa määrä palvelutuotantoon liittyviä viranomaisvelvoitteita, on sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailun ensisijainen haaste saattaa palvelutuot- tajat yhdenvertaiseksi. Acta Wasaensia 43 4.2.3 Työpaikkarakenteiden joustavuus Sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkon olemassaolo perustuu alueiden palvelu- strategioissa määritettyihin moniulotteisiin palveluverkostoihin. Nämä palvelu- verkostot muodostuvat alueen fyysistä toimipisteistä, puhelin- ja digipalveluista, liikkuvista ja kotiin vietävistä palveluista sekä muista etäpalveluista. Palveluver- koston hallinnan keskeisin tavoite on optimoida palveluiden saatavuus ja saavu- tettavuus. Palveluverkoston suunnittelussa huomioidaan palveluiden jako lähipal- veluihin, maakuntapalveluihin, yhteistyöaluepalveluihin sekä kansallisiin palve- luihin. (Uusimaa 2019 2018, 43) Tutkimukset osoittavat, että organisaatioiden ja työpaikkarakenteiden muutokset ovat olennainen osa kansantalouden ja sen toimialojen tuottavuuden kasvua. Par- haimmillaan työpaikkarakenteiden joustavuus, jolla tarkoitetaan työn sisältöön, tekemisen paikkaan ja aikaan liittyvää joustavuutta, tarjoaa organisaatioille mah- dollisuuksia järjestää tuotantotoimintansa aiempaa tehokkaammin ja kilpailuky- kyisemmin. (Maliranta 2016, 42-44) Verkostot nousevat tuotantomuotona yhä keskeisemmin esille. Organisaatioiden sijaan kysymys on siitä, miten ja missä ih- miset työskentelevät, kuka työskentelee ja milloin, sekä millainen arvo ja merkitys tietyntyyppisellä roolilla on kokonaisuudelle. Sosiaalisen toimintaympäristömme muoto ja rakenne eli kokemuksemme aineellisesta todellisuudesta muodostuu yhä useammin kyber-fyysisistä kerroksista, jotka koostuvat ihmisen luomista keinote- koisista, sähköisistä ja digitaalisista verkoista sekä fyysisen maailman laitteista, järjestelmistä, ihmisistä, tiedosta ja erilaisista toiminnoista. Informaatioteknolo- gian kehitys onkin yksi keskeisistä muutosajureista työntekemisen uudelleen or- ganisoimisessa ja integroitumisessa. (Beaton 2018) Yksi tulevaisuuden keskeisiä menestystekijöitä on alueen toimijoiden kyky edistää työpaikkarakenteiden jous- tavuutta ja luoda siten edellytykset työvoiman tehokkaalle käytölle (Maliranta 2014, 45). Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeisenä päämääränä on ollut edis- tää sekä horisontaalista että vertikaalista integraatiota, johon olennaisella tavalla kuuluu tietointegraatio. Ilman tietojen yhdistämistä yksittäisen siilon tietojen arvo on kokonaisuuden kannalta rajallinen (Valtioneuvosto 2015). Verkostotaloudessa alueellisen suorituskyvyn optimointiin liittyy haasteita. Sosiaali- ja terveydenhuol- lon arvoverkkopohjaisessa palvelutuotannossa ensisijainen haaste on optimoida alueen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon toimijoi- den yhteinen suorituskyky siten, että lisääntyvän kysynnän tilanteessa nykyisillä panoksilla saadaan aikaan merkittävästi suurempi palvelutuotos. Yksikkölähtöi- sestä alueelliseksi laajentuvan tarkastelun voidaan olettaa helpottavan arvoa tuot- tamattomien sekä yliresursoitujen toimintojen tunnistamista ja eliminointia sekä 44 Acta Wasaensia resurssi- ja virtaustehokkuuden parantamista. (Robinson, Radnor, Burgess & Worthington 2012, 189) Asiakkaat ja palvelujen tuottajat muodostuvat alueella kysynnän ja tarjonnan ra- kenteen. Strategisen suunnittelun avulla alueen palvelut ja niiden käyttäjät voi- daan segmentoida siten, että palvelujen sisällön mukaan niille määräytyy kokonai- suutta tukeva tuotantotapa ja vastuu. Resilienssin näkökulmasta kyse on suuntaa- vasta strategisesta linjaamisesta, jonka tukemana lähellä toimintaa oleva käytän- nön päätöksenteko voi tukeutua kokonaisuuteen, mutta samalla huomioida pai- kallisten olosuhteiden asettamat erityisvaatimukset. Silloin kun palvelurakenteet onnistutaan muotoilemaan oikein, on eri palvelusegmenteistä mahdollista vaki- oida kokonaisuuden kannalta kustannustehokkaita palveluyhdistelmiä. Esimer- kiksi paljon erilaisia palveluja käyttäville asiakkaille voidaan tunnistaa alaseg- menttejä, joille voidaan palvelumuotoilun avulla standardoida inhimillinen, mutta samalla yhteiskunnan kannalta kustannustehokas palvelukokonaisuus. Työpaik- karakenteiden joustavuus edistää palveluverkoston dynaamista asiakaslähtöi- syyttä. (kts. Kuvio 2). Kuvio 2. Esimerkki luovan hallinnan alueellisen arvoverkon työnjakomallista Sairaanhoitopiirien johdolle tehdyssä haastattelututkimuksessa nousi esille, että työpaikkarakenteiden joustavuus on yhteiskunnallinen megatrendi, jolta myös- kään sosiaali- ja terveydenhuolto ei ole suojassa. Terveydenhuollon henkilöstöku- lujen todettiin olevan noin 70 prosenttia kokonaiskustannuksista ja siksi arvover- kon tuhannet työtekijät tarjoavat merkittävän tuottavuuspotentiaalin optimoida Acta Wasaensia 45 työvoiman käyttöä. Työpaikkarakenteiden joustavoittamisessa katsottiin korostu- van liikaa tuottajien, ammattijärjestöjen sekä pienten paikkakuntien työpaikkojen näkökulma, mutta ei asiakkaan saama palvelu. Lisäksi julkisen sektorin virkaeh- tosopimusten katsottiin enemmän tai vähemmän estävän toiminnan järkevän ja pitkäjänteisen kehittämisen. Esimerkiksi mainittiin työtekijöiden palkkaamiseen, irtisanomiseen ja siirtämiseen liittyvät joustamattomuudet. Enemmistö haastatel- luista näki, että mikäli asiakaslähtöisyyttä halutaan kehittää, on työpaikkaraken- teiden joustavuus väline saada ihmiset tekemään töitä siellä, missä se on asiakkai- den kannalta järkevää ja tehokasta. Ammattilaisten ja työntekijöitä edustavien etujärjestöjen suhtautumisen työpaikkarakenteiden joustavuuteen toivottiin ke- hittyvän myönteisemmäksi, jotta yksityisen sektorin työsopimuksiin ja päätöksen- tekoon liittyvä etu kapenisi. (Lappalainen 2016, 190) 4.2.4 Asiakaskommunikaatio, palvelutuottajien seuranta ja prosessien kehittäminen Verkostojen kyky menestyä tehtävissään kiinnostaa sen sidosryhmiä. Esimerkiksi palvelutuottajat ovat kiinnostuneita sen hyödyistä ja kustannuksista, kun taas pal- veluja käyttäviä asiakkaita kiinnostaa verkoston kyky hoitaa palvelutuotanto yhtä hyvin tai paremmin kuin yksittäiset palvelutuottajat erikseen. Pyrittäessä hallitse- maan verkostojen toimintaa järjestelmätason ohjausmekanismien ja koko verkos- ton kattavien suorituskyvyn mittaustyökalujen soveltaminen on avainasemassa (Varamäki, Järvenpää, Kohtamäki, Tuominen, Vuorinen, Sorama, Laitinen, Wing- ren, Helo & Vesalainen 2006, 510). Näiden avulla sosiaali- ja terveydenhuollon or- ganisaatioiden on opittava selvittämään, miten kumppaneiden kanssa tapahtu- valla verkottumisella voidaan aikaansaada erikoistumisen vahvuudet silloin, kun osa palvelutuotannosta voidaan tuottaa kumppaneiden toimesta edullisemmin ja kustannusvaikuttavammin. Tällöin toiminnassa voidaan katsoa korostuvan stra- tegisen arvoverkon visioon perustuvista tavoitteista lähtevä johtaminen, niin roo- lien ja vastuiden kuin myös ansainnan ja innovaatioiden kannalta. (Möller, Rajala & Svahn 2001) Juuri samat prosessit ja arvot, jotka ovat organisaatioiden ydinosaamista nykyi- sessä toimintamallissa, johtavat niiden kyvyttömyyteen muutostilanteessa. Hyvä johto kuuntelee tarkkaavaisesti asiakkaan tarpeita, seuraa huolellisesti kilpailijoi- den toimia sekä sijoittaa osaavat ja motivoituneet resurssit suorituskykyisempien, laadukkaampien ja suurempia hyötyjä tuottavien tuotteiden suunnitteluun ja tuo- tantoon. (Christensen 2007, 132-133) Tulevaisuuden muutostarpeiden tyydyttä- miseksi tarvitaan myös asiakkaiden kuuntelemisen edelle menevää omaehtoista tutkimus‐ ja kehittämistoimintaa (emt., 74-76). 46 Acta Wasaensia Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille sekä muille toimintaa tukeville kumppaneille tulisi siis tarjota käyttöön analysoitua tietoa asiakkaista, kilpaili- joista sekä toimintaprosesseista, joiden pohjalta nämä voivat olla nykyistä vieläkin aloitteellisempia ja innovatiivisempia esittämään uusia toimintamalleja ja sekä poistamaan tarpeettomia palvelutapahtumia. Tutkijoiden ja asiantuntijoiden tulisi panostaa onnistumisten ja epäonnistumisten systemaattiseen arviointiin ja siten edistää näyttöön perustuvaa terveydenhuollon ja sen talouden määrätietoista ke- hittämistä. (Stuckler, Basu & McKee 2010, 289) Kaikilla arvoverkkotoimijoilla on oma kuva arvoverkon laajuudesta, sisällöstä ja ominaisuuksista. Tämä kuva muodostaa pohjan toimijan näkemyksille ja toimin- nalle arvoverkossa. Siihen vaikuttavat heidän omat kokemuksensa, suhteensa ja sijaintinsa arvoverkossa. Lisäksi siihen vaikuttavat nykyiset ongelmat, epävar- muudet ja taidot sekä tiedon ja ymmärryksen rajallisuus. (Ford, Gadde, Håkans- son & Snehota 2003) Siksi kahdenvälisten vaihtosuhteiden analysointi muodostaa arvoverkkojen johtamisen kannalta tärkeän ulottuvuuden. Pystyäkseen toimi- maan monimutkaisten suhteiden verkossa, on verkostotoimijoiden pystyttävä hal- litsemaan sen kahdenvälisiä suhteita. (Möller, Rajala & Svahn 2005). Yhteisen tie- don luominen vaatii avointa ja luottamuksellista kulttuuria (Dyer & Nobeoka 2002). Arvoverkkoa koordinoivilta toimijoilta edellytetään kykyä arvioida arvoverkkotoi- mijoiden mahdollisuuksia toimia verkoston hyväksi (Möller ym. 2005). Sairaan- hoitopiirin johtajien haastattelussa tuli esille, että uudistuksen onnistuminen edel- lyttää lähivuosina poikkeuksellisen mittavaa panostusta johtamisjärjestelmän uu- distamiseen, muutosjohtamiseen sekä koko henkilöstöä ja asiakaskuntaa koske- vaan koulutukseen. (Lappalainen 2016, 191) Quebecissä toteutetussa päihdeongelmaisten palveluverkoston kehittämishank- keessa investoitiin erityisesti henkilöstön koulutukseen, kliinisten arviointiratkai- sujen kehittämiseen sekä päivystyksen yhteystiimien toiminnan kehittämiseen. Tuloksia arvioitaessa palveluverkoston integraation toimivuudessa oli yhä havait- tavissa puutteita. Keskeisiksi kehittämiskohteiksi tunnistettiin tarve yhdenmu- kaistaa eri toimijoiden erilaisia suunnittelukäytäntöjä sekä parantaa hajallaan toi- mivien perusterveydenhuollon yksiköiden yhteistoimintaa. Integroitujen palvelu- prosessien kehittämisen lisäksi katsottiin tarvittavan myös hallinnollisten proses- sien yhtäaikaista ja koordinoitua kehittämistä. (Fleury ym. 2016) Vaikka palvelu- jen integraatio on ensisijainen keino parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon palve- lua sekä sen aikaansaamien tulosten vaikutusta ihmisten elämään, on tärkeää Acta Wasaensia 47 muistaa, että palvelujen integraatiosta ei saa tulla itsetarkoitus. Kansalaiset unoh- tamalla palvelujen integraatiosta tulee osa ongelmaa pikemminkin kuin osa rat- kaisua. (Glasby 2016, 2) 4.2.5 Reaaliaikainen, ennustava ja vertailun mahdollistava tietotuotanto Alueelliseen arvoverkkoon osallistuvien toimijoiden välinen tiedonkulku on luo- van hallinnan keskeinen edellytys. Ilman riittävää kommunikaatiota systeemi ei ole systeemi. Uudistumista voi tapahtua ainoastaan, mikäli alueellisen tietotuo- tannon tehtäväksi muodostuu yksittäisten toimijoiden aktiivisuuden kehittäminen siten, että toimenpiteiden tavoitteet ja ajoitus toteutuvat synkronoidummin. (Lap- palainen 2015, 226) Organisaatioiden kyky omaksua tietoa näkyy yleisesti niiden kyvyssä kerätä, tallentaa ja hyödyntää kollektiivista tietoa luomalla muodollisia tiedonhallinnan prosesseja sekä organisatorisia rutiineja. Ylittämällä institutio- naaliset, organisatoriset ja sosio-kulttuuriset rajat aikaansaadaan eri toimijoiden välinen alueellinen tiedonjako, jonka on havaittu vahvistavan organisaatioiden vä- listä luottamusta, yhteistä sosiaalista pääomaa sekä vastavuoroisuutta. (Gieske, van Buuren & Bekkers 2016, 7; Batt-Rawden, Björk & Waaler 2017, 17-18) Arvoverkon yhteistoiminnan menestys on riippuvainen palvelutuotannossa synty- vän asiakastiedon läpinäkyvyydestä. Siksi asiakkaiden ja sosiaali- ja terveyden- huollon ammattilaisten välistä sähköistä viestintää tukevia työvälineitä sekä hy- vinvoinnin edistämiseen ja sosiaali- ja terveydenongelmien ehkäisemiseen kan- nustavia sähköisen tiedonhallinnan ratkaisuja, olisi hyvä kehittää tiiviissä alueel- lisessa yhteistyössä. (Vakava 2014, 15,17) Tältä osin Tanskassa toteutettu tervey- denhuollon reformi on tuottanut lupaavia tuloksia. Laajempi alueellinen tervey- denhuollon koordinointivastuu on johtanut tietojärjestelmien yhdenmukaistumi- seen ja siten tehostanut tietojen läpinäkyvyyttä sekä standardoinut hoitojen toteu- tusta erityisesti erikoissairaanhoidossa (Lindström, Nilbert, Lennartsson, Anell, Tengvald & Andersson 2014, 70) Kanadalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että pe- rusterveydenhuollon toimintamallien, päivystyksen yhteistoimintaryhmien toi- minnalla sekä tietojärjestelmien kehittämisellä saadaan todennäköisimmin par- haiten lisättyä palvelujen integraatiota ja avoimuutta. (Fleury ym. 2016, 13) Arvoverkon monimutkaisissa vuorovaikutussuhteissa olisi toivottavaa saada ai- kaan oivalluksia, jotka johtavat uudenlaisiin toimintakonsepteihin ja hyvinvointi- palvelujen tuottavuutta lisääviin ratkaisuihin (Jalonen, Aarva, Juntunen, Laiho- nen, Laitinen & Lönnqvist 2011). Tämän vuoksi toiminnan suunnittelussa ja seu- rannassa avainasemaan nousevat järjestelmätason ohjausmekanismit, arvoverkon kattavat suorituskyvyn mittaustyökalut ja niiden soveltaminen (Varamäki ym. 48 Acta Wasaensia 2006, 510). Yhdenmukaiset ja validoidut mittarit mahdollistavat arviointimenet- telyn helpon toistamisen ja edelleen kehittämisen. (Bainbridge, Brazil, Ploeg, Krueger & Taniguchi 2016, 574) Tällaisia vertailun mahdollistavaa organisaatio- että prosessilähtöisiä indikaattoreita ovat esimerkiksi palvelujen saatavuus, asia- kastyytyväisyys, omaishoitajien elämänlaatu sekä asiakkaiden elämäntavat ja ris- kitekijät. Palvelujen vaikuttavuutta kuvaavat muun muassa potilaiden kyky selvitä sairaudesta huolimatta itsenäisesti, muu toimintakyky, elämänlaatu, hyvinvointi, ja kuolleisuus. (Nolte & Pitchforth 2014) Viimeisten vuosien aikana arvopohjaisen palvelutuotannon (VBHC) potilaille ai- kaansaadut mitattavat terveyshyödyt ja kustannukset ovat nopeasti alkaneet siir- tyä käytäntöön. Yhdenmukaisten potilasryhmäkohtaisten terveyshyötymittarien rakentamiseksi on perustettu kansainvälinen konsortio ICHOM (International Consortium for Healthcare Outcomes Measurement – ichom.org). Vuoden 2017 lopussa sen määritykset kattoivat jo noin 50 % maailman tautitaakasta. Lisäksi OECD:n ja ICHOM:in yhteistyö on kaikissa 35:ssä OECD- maassa edistämässä uutta potilastasoista terveyshyötyjen mittaamista (Patient-Reported Outcome Measures (PROMS). (Porter & Kaplan 2017) Samalla kustannuslaskentaa kehite- tään tukemaan paremmin resurssien läpinäkyvää ja kustannustehokasta allokoin- tia (Campanale, Cinquini & Tenucci 2014), mahdollistaen terveyshyötyjä ja kus- tannuksia hyödyntävän arvopohjaisen vaikuttavuuden potilasryhmäkohtaisen ar- vioinnin (Kaplan & Witkowski 2014). Toimintaympäristön muutoksessa on erityisen tärkeää kiinnittää huomiota myös nopeuteen, jolla eri organisaatiot reagoivat toimintaympäristönsä tapahtumiin. Mitä nopeammin organisaatio reagoi sen sisäiseen tai ulkoiseen tapahtumaan, sitä suurempi arvopotentiaali tapahtumaan liittyy (Hackathorn 2004). Tiedon para- doksi syntyy siitä, että yksittäisellä tiedolla on taipumus olla vähemmän relevant- tia ajan kuluessa ja toisaalta kertyvän tiedon arvo kasvaa, kun sen määrä kasvaa keräysajanjakson pidentyessä (Castro 2014). Kattavan ennustamisen ja monipuo- lisen ennakoinnin edellytyksenä on, että alueen eri tietojärjestelmissä olevat tiedot saadaan tehokkaasti yhteen yhtenäiseen tietovarantoon, josta tiedon louhinta ja analyysi voidaan toteuttaa sekä alueellisia että kansallisia työkaluja hyödyntäen (Lappalainen 2016, 189). Hyödyntämisen inertiaa pitää yllä tietosuojaparadoksi. Yksilön suojaksi on arkaluonteisten tietojen käsittelyä rajoittava Euroopan unio- nin tasoinen tietosuojalainsäädäntö, joka samalla estää sosiaali- ja terveydenhuol- lon ammattilaisia ottamasta huomioon päätöksissään kaikkia eri toimijoiden tuot- tamia yksilön hoitoon liittyviä relevantteja tietoja. Acta Wasaensia 49 Laajojen arvoverkkojen johtamisessa tietoa integroivat vaiheet ovat olennaisen tärkeitä. Siksi informaatio-ohjauksella tulisi pyrkiä paitsi ohjaamaan ja kontrolloi- maan alueen toimijoiden toimintaa, mutta myös edistämään ja tukemaan toimi- joiden omaehtoista kehittämistä siten, että käsitteellisistä epäselvyyksistä sekä monitulkintaisuudesta johtuvat ongelmat minimoituvat. (Jalonen 2008, 2-4) Ar- voverkkojen näkökulmasta informaatio-ohjauksen keinojen olisi muodostettava alueella yhtenäinen ja muihin ohjausmuotoihin nivoutuva kokonaisuus (Stenvall & Syväjärvi 2006), jonka johtaminen perustuu hierarkioiden sijaan tasavertaiseen vuorovaikutukseen (Nyholm 2008, 42). Vaikka informaatio-ohjaus ei sido ohjat- tavaa, voidaan sillä joko välittömästi tai välillisesti vaikuttaa toimijan toimintaan. Välillisesti informaatio-ohjaus voi vaikuttaa tukemalla normi- ja resurssiohjausta tai osoittamalla toimijalle kehittämiskohteen. (Bekkers & Tummers 2017) Sairaanhoitopiirien johtajille tehdyssä haastattelututkimuksessa toivottiin, että toimijoiden tulisi päästä toimimaan enemmän reaaliajassa ja ennustamaan tule- vaisuutta siten, että pitkänaikavälin väestöpohjainen toiminnan ja talouden enna- kointi mahdollistuu. Haastattelun pohjalta tietotuotantoon liittyvää luovan hallin- nan osa-aluetta tarkennettiin lisäämällä reaaliaikaisuuden ja ennustamisen tar- peet. Alueen kaikkia ammattilaisia ja asiakkaita koskevaa tiedonkulkua korostetiin menestystekijänä. Tiedonkulun kehittymisen ei kuitenkaan uskottu tapahtuvan hetkessä vaan sen arvioitiin vaativan aikaa. Toimintaa kuvaavien mittareiden ver- tailukelpoisuudella ja julkaisemisella uskottiin olevan tiedon laatua parantava vai- kutus. (Lappalainen 2016, 189) Kilpailun pelättiin vaarantavan tiedonkulun avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Ongel- maa uskottiin voitavan lievittää yhteisten tietojärjestelmien sekä julkiselle rahoi- tukselle asetettavilla läpinäkyvyysvaatimuksilla. Erityisesti ylimmän johdon toi- vottiin jatkossa käyttävän nykyistä enemmän aikaa skenaariopohjaiseen pitkän ai- kavälin suunnitteluun. Johtamista palvelevalle tietotuotannolle toivottiin strategi- sempaa roolia asettamalla analytiikkapalvelut suoraan ylimmän johdon alaisuu- teen pois talousjohdon kapeammasta ohjauksesta. (emt, 192) Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten tietovarantojen kehittyessä arvoverkko- jen reaktionopeus ja ennakointikyky kehittyvät myönteisesti. Murroskohdissa käy- tettävissä oleva tieto voi kuitenkin johtaa tulevaisuuden liialliseen projisointiin menneisyyden kautta. Luovassa hallinnassa tiedon reaaliaikaisuus ja ennustami- nen edistävät nopeaa ja varhaisen vaiheen reagointia, mutta samalla tuloksiin suh- taudutaan kriittisesti vaihtoehtoisia näkökulmia tuottaen. 50 Acta Wasaensia 4.3 Alueiden innovaatiojohtaminen Luovassa hallinnassa on kyse sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten arvoverk- kojen jatkuvan uudistamiskyvyn hallitusta ylläpitämisestä ja kehittämisestä. Uu- distuksia nopeutetaan ja uudelleen suunnataan innovaatioiden avulla. Innovointi koetaan usein laajaksi ja kovin epämääräiseksi käsitteeksi (Maliranta 2014, 45). Sana ”innovaatio" on nykyään lähes kaikkien julkisen sektorin organisaatioiden tavoitteistojen ytimessä ja julkisia organisaatioita kannustetaan lisäämään inno- vaatiokapasiteettiaan. Käynnissä on jatkuvasti lukuisia hankkeita sekä tutkimuk- sia, jotka pyrkivät edistämään tämän monimutkaisen ilmiön ymmärtämistä myös osana julkisen sektorin toimintaa. (Emery, Rousseau, Kouadio, Armand, Meunier, Johannsen & Nielsen 2016, Kay & Goldspink 2016, Christensen & Lægreid 2016, Gieske ym. 2016, Ringholm 2017, Boukamel & Emery 2017) Sekä suurten että pienten julkisen hallinnon organisaatioiden katsotaan kykene- vän menestyksellisesti hallitsemaan monimutkaisia ja muuttuvia velvollisuuksi- aan olemalla innovatiivinen. Innovatiivisuus voidaan kuvata uudeksi tavaksi to- teuttaa tekninen, organisatorinen, poliittinen, institutionaalinen tai muu konsepti, joka pyrkii muuttamaan ja parantamaan julkisen sektorin toimintaa ja siten ai- kaansaamaan hyötyä. 4.3.1 Tutkimus- ja kehittämistoiminta osana innovaatiojärjestelmää 1900-luvun alkupuolella vaikuttanut taloustieteilijää Joseph Alois Schumpeteria pidetään yhtenä innovaatioteorioiden perustajana. Kun samoihin aikoihin vaikut- tanut Gabriel Tarde tutki innovaatioita filosofian lähtökohdista kaiken sosiaalisen evoluution selittäjänä, tutki Schumpeter innovatiivisuutta ainoastaan talouden ke- hityksen perustana. (Sundbo 1998, 52-53) Schumpeterin ajatusten voidaan nähdä olevan luovaa hallintaa toteuttavien arvoverkkojen ytimessä (Lappalainen 2015, 230). Hänen teoriansa mukaan talouden muutoksen voimana toimivat yrittäjät, jotka järkyttävät talouden tasapainoa uusilla innovaatioillaan. Uudet innovaatiot laittavat hänen mukaansa liikkeelle talouden uudistusten aallon tuhoamalla van- han tuotantomallin ja tuomalla tilalle uuden mallin, joka leviää läpi talouden jär- jestelmän järkyttäen vanhoja rakenteita uuden tasapainotilan saavuttamiseen saakka. (Schumpeter 2005) Schumpeter nimesi ilmiön ”luovaksi tuhoksi”, joka on suora käännös englannin- kielisestä käsitteestä ”creative destruction”, jonka hän lanseerasi ensimmäisen kerran vuonna 1942 kirjassaan Capitalism, socialism and democracy (Schumpeter 2003). Ilmiötä voisi lähestyä myös myönteisemmällä ilmaisulla kuten ”luova uu- distuminen”, jota käytän jatkossa (Lappalainen 2015, 230). Acta Wasaensia 51 Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa kilpailu on ollut toistaiseksi sääntelyn kautta rajoitettua. Topol (2013) on todennut terveydenhuoltoa ravistelevasta muu- toksesta kirjassaan ”The creative destruction of Medicine”, että digitalisaation luoma ”ubiikki konnektiviteeti” eli kaikkialla läsnä oleva tietoverkostoituminen pakottavat muovaamaan myös lääketiedettä ja sen johtamista sisäsyntyisesti. Tie- dostaen toimialan raskaat hallinnolliset ja toiminnalliset rakenteet, tulisi jatkuvien uudistusten toteuttamisessa muistaa harkinta, kärsivällisyys, kokeileva vaiheistus sekä jatkuva seuranta. OECD (2011) painotti palvelujen yhteistuottamista julkisen sektorin innovaa- tiolähteen potentiaalina ja asetti tavoitteekseen edistää julkisen sektorin suoritus- kyvyn parantamista ilman kustannusten nousua. Samalla se kuitenkin esitti huo- len julkisen sektorin kyvystä parantaa innovatiivista kapasiteettia verkostojensa jatkuvaan uudistamiseen. (OECD 2011) Alueellinen innovaatiojärjestelmä on maantieteellisesti ja hallinnollisesti määri- tetty innovatiivisten verkostojen ja instituutioiden järjestelmä, jonka osapuolet ovat säännöllisesti ja kiinteästi keskenään vuorovaikutuksessa parantaakseen alu- een organisaatioiden innovaatiotoimintaa. (Cooke & Schienstock 2000) Suomessa kansallinen innovaatiojärjestelmä rakentuu alueellisesti kansallisen tason insti- tuutioiden kuten yliopistojen, tutkimuslaitosten, Business Finlandin (aikaisem- min Tekesin) sekä maakunnallisten ELY-keskusten kautta. Kansallinen innovaa- tiojärjestelmä tarjoaa kehykset alueelliselle innovaatiotoiminnalle, mutta kukin alue määrittelee itse alueellisessa innovaatioympäristössään toimivat organisaa- tiot. Samalla alueellisen innovaatioympäristön tehtävänä on nostaa alueiden haas- teita ja tarpeita kansallisen innovaatiopolitiikan päättäjien tietoisuuteen. (Ranta 2011) Innovaatiotoimintaan liittyvillä institutionaalisilla ohjelmilla lisätään kiinnostusta siihen, miten johtamiskäytäntöjä voidaan hyödyntää maailmanlaajuisen kilpailu- kyvyn edistämiseksi, osaamispääoman lisäämiseksi, kysynnän aikaansaamiseksi uusille ja aikaisempaa tehokkaammille tuotteille ja palveluille sekä organisaatioi- den tuottavuuden kehittämiselle yleensä. (Schrage 2016) Yhdysvaltalaisessa tutki- muksessa havaittiin, että laajempien liittovaltiotasoisten innovaatio-ohjelmien menestyksellinen johtaminen edellyttää panostamista arviointityökaluihin sekä tietojen keskitettyyn hallintaan. Näiden avulla katsottiin kyettävän paremmin tun- nistamaan ja arvioimaan organisaatioiden sopeutumiskykyyn liittyviä eroja valit- taessa erilaisia innovaatiomenetelmiä sekä siirryttäessä kohti jatkuvan kehittämi- sen innovaatiokulttuuria. Lisääntyvä kiinnostus innovaatioiden mahdollisuuksiin 52 Acta Wasaensia tukea organisatorisia muutoksia korostaa tarvetta kehittää kykyä mitata innovaa- tioihin liittyvien ponnistelujen ja aloitteiden vaikutuksia. (Aragon, Schneider, Yang, Basson, Burton, Holman, & Downing 2017, 2-3) Siinä missä kapea innovaatiojärjestelmäajattelu lähtee organisatorisista hierarki- oista, innovaatioympäristö rakentuu aidon taloudellisen dynamiikan ympärille. Alueellinen innovaatiojärjestelmä on eräänlainen institutionaalinen tukiranka, jonka ympärille varsinaiset innovaatioprosessit moniulotteisten toimijoiden kautta kietoutuvat. Tällöin rakenteelliset ja institutionaaliset, organisatoriset ja yksilötasoiset tekijät kietoutuvat toisiinsa monin tavoin, mikä edellyttää kaikkia sidosryhmiä huomioivan keinovalikoiman käyttöä myös alueellisen innovaatiotoi- minnan edistämisessä. (Kolehmainen 2008) Löyhän tai tiiviin yhteistyön verkos- toissa ei ole lähtökohtaisesti todettu olevan toinen toistaan parempia tai huonom- pia. Ne ovat ainoastaan erilaisia tapoja organisoida toimijoiden välinen yhteistyö. Parhaimman mahdollisen organisoitumisen nähdään olevan vahvasti tilan- nesidonnainen kysymys, minkä mukaisesti myös yhteistyön intensiteetti vaihtelee tilanteesta toiseen. (Ranta 2011, 28) Toimintaympäristön jatkuvan muutoksen vuoksi olisi hyvä pyrkiä jatkuvasti selvittämään, mitkä tekijät ja raja-aidat estävät tiedon jakamista ja hyväksikäyttöä tutkimus- ja kehittämistoiminnassa (El-Den & Feghali 2008, 99). Nykyisten erityisvastuualueiden yliopistollisilla sairaaloilla on jo nyt rooli koordi- noida alueellaan sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämistoimintaa. Tutkimus- ja kehittämistoiminnan rahoitus- ja tukijärjestelmien luova hallinta an- taa mahdollisuuden huomioida suuruuden ekonomiaan mahdollisuudet yhteiske- hittää innovaatioprosesseja ja samalla kannustaa yksittäisiä toimijoita erikoistu- maan verkostoihin tukeutuvaan huippuosaamiseen. Tällaisilla tutkimus- ja kehit- tämisarvoverkoilla voisi parhaimmillaan olla myös kaupallista potentiaalia. Var- sinkin, jos osapuolina on nykyistä enemmän myös yrityksiä sekä kansainvälisiä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoita, kuten erilaisia tutkimuslaitoksia. Onnistunut esimerkki verkostoissa tehostuvasta kehittämistoiminnasta löytyy Alankomaiden terveydenhuollon franchising-toimintaa koskevasta tutkimuksesta, jossa kaikki osalliset kokivat hyötyvänsä yhden toimijan innovaatiosta, välttäen samalla tarpeen kehittää asioita erikseen. Samalla mahdollisuus paikalliset olo- suhteet huomioivaan soveltamiseen koettiin positiivisena kannusteena. Fran- chising-verkoston läpinäkyvän ja avoimen toiminnan koettiin vähentävän tervey- denhuollon ammattilaisten uudistuksiin liittyvää käyttöönottovaiheen vastustusta ja parantavan sekä franchising-ottajien, että franchising-antajan tyytyväisyyttä. Tämä ilmeni myös hoidon korkeampana laatuna. (Nijmeijer, Fabbricotti & Huijs- man 2015, 19) Acta Wasaensia 53 Sosiaali- ja terveydenhuollon luovan hallinnan kannalta tutkimus- ja kehittämis- toiminnan tehtävänä on varmistaa toimintaan liittyvän sisällöllisen ymmärryksen systemaattinen jalostaminen ja samalla kannustaa toimijoita painostamaan kehit- tämisessä sellaisiin kohteisiin, joissa hyödyt kulloinkin ovat todennäköisimmät. Johtamisjärjestelmän uudistuminen, sekä teknologiaan ja palvelujen tuottami- seen liittyvien menetelmien nopea kehittyminen sekä kannustaa että painostaa ar- voverkkotoimijoita investoimaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Koska sys- teemisessä tutkimus- ja kehittämistoiminnassa on tietojärjestelmillä yhä keskei- sempi rooli, olisi kehittämissä hyvä huomioida myös tietohallinnon kyky toimia arvoverkon ydintoimintoja uudistavana strategisena kumppanina. 4.3.2 Yksilöiden luovuudesta suuruuden ekonomiaan Thompsonin (1969, 11) mukaan luovuus on ennen kaikkea yksilöllistä, mutta sitä ei juuri esiinny ilman, että yksilö sulautuu osaksi ryhmän synnyttämää suhdeverk- koa. Innovaatiot syntyvät harvoin yksittäisten keksijöiden aivoissa, vaan pikem- minkin vahvojen ja vastavuoroisten informaatiovirtojen verkostossa. (Heiskala 2004, 43) Luovuuden ei myöskään uskota vahvistuvan rutinoituneissa ja siiloutu- neissa organisaatioissa. Erityisesti työprosesseihin kohdistuvat innovaatiot eivät voi syntyä yksin ja tyhjiössä. Toiminnan jatkuvan kehittämisen kannalta on syytä panostaa innovatiivisuutta estävien tekijöiden poistamiseen tai vähentämiseen. Tällöin yhdessä tekemisen esteiden, kuten luottamuksen puutteen ja huonon työs- kentelyilmapiirin poistaminen vaatii johtamiselta avoimuuden ja johdonmukai- suuden lisäksi suvaitsevuutta epäonnistumisia kohtaan. (Rajaniemi 2010, 15-16) Käänteisesti ilmaisten organisaatioissa on tärkeää panostaa innovatiivisuutta ja luottamusta edistävien tekijöiden vahvistamiseen, joista estävien tekijöiden tun- nistaminen ja eliminointi muodostavat tärkeän osa-alueen (Lappalainen 2015). Julkisen sektorin innovointiin liittyvä kirjallisuus korostaa yhteistyönäkökulmaa erityisesti innovaatioprosesseissa. Osallistuminen on keskeinen osa arvoverkon hallintaa, yhteishallintoa ja yhteistuotantoa (Hartley, Sørensen & Torfing 2013). Asiakkaiden ja muiden sidosryhmien osallistuminen (collaborative innovation) sekä yhteistuotanto (co-production) ovat julkista sektoria uudistavia toimintamal- leja (esim. Tuurnas 2015; Meijer 2016; Lindsay, Findlay, McQuarrie, Bennie, Cor- coran & Van Der Meer 2017; Nordin & Parviainen 2018). Nämä edistävät osaltaan julkisen hallinnon ymmärrystä verkostojen mahdollisuuksista palvelutuotannon kehittämisessä (Sørensen & Torfing 2017) sekä arvon tuottamisessa (Bryson, Crosby & Bloomberg 2014). Samalla hallinnon sijasta on ryhdytty käyttämään ene- nevässä määrin hallinnan käsitettä, jonka katsotaan paremmin kuvaavan moni- ulotteista toimintaympäristöä (Peters 2017). 54 Acta Wasaensia Kehittämällä määrämuotoisia innovaatioprosesseja, ohjelmia, rakenteita sekä ta- loudellisia suunnitelmia annetaan henkilöstölle psykologinen signaali luovuuden ja innovatiivisuuden tärkeydestä. Tämän uskotaan vaikuttavan innovatiivisuuteen positiivisesti sekä organisaatio- että yksilötasolla. (Bharadwaj & Menon 2003, 430-431) Myös teoria luovuuteen liittyvistä prosesseista tukee tätä näkemystä (Ripple 1989). Innovaatiotutkimuksen monimutkainen sosiaalinen tarkastelu on usein toteutettu enemmänkin organisaatioiden näkökulmasta kuin palvelujen käyttäjän näkökulmasta (Wisdom, Chor, Hoagwood & Horwitz 2014). Tosin on myös viitteitä, että julkisten palvelujen käyttäjien tuottamat vaatimukset ja palaut- teet nähdään julkisen sektorin innovaatioiden tärkeänä liikkeellepanijana (Søren- sen & Torfing, 2011). Suurten organisaatioiden on todettu selviävän talouden myllerryksestä pieniä pa- remmin, vaikka organisaation koolla ei kuitenkaan nähdä olevan toiminnan tehok- kuuden, saati optimointikyvyn, kanssa mitään tekemistä (Hannan & Freeman 2009). Yhdysvalloissa toteutetun tutkimuksen perusteella hyvin merkittävä osa tutkimus- ja kehittämistoiminnasta tapahtuu niin sanotuissa vakiintuneissa ja suurissa organisaatioissa, joihin myös julkisen sektorin isot sosiaali- ja terveyden- huollon organisaatiokokonaisuudet voidaan sisällyttää. Nämä suuret organisaatiot tuottavat keskeisimmän osan radikaaleista eli yhteiskuntaa olennaisesti hyödyttä- vistä innovaatioista. Selittäväksi tekijäksi osoittautui suurten toimijoiden kyvyk- kyys työstää innovaatioprosesseissaan ideat laajojen markkinoiden hyödynnettä- viksi innovaatioiksi. (Bloom, Schankerman & Van Reenen 2013, 1347) Tutkimus- ja kehittämistoimintaa kartoittaneen tutkimuksen merkittävä löydös oli, että suurten organisaatioiden tutkimus- ja kehittämistoiminnalla näyttää ole- van tavallista suuremmat sosiaaliset tuotot. Tällä tarkoitetaan innovaation laajem- pia yhteiskunnallisia vaikutuksia kuten innovaatioon liittyvien oheistuotteiden ja -palvelujen aikaan saamia uusia liiketoimintoja, työpaikkoja sekä erilaisia tuotta- vuustekijöitä. Tutkimus esittääkin johtopäätöksissään, että sosiaalisten tuottojen todennäköisyys olisi syytä ottaa selkeämmin huomioon esimerkiksi yhteiskunnan innovaatiotukia kohdennettaessa. (emt, 1389) Luovan hallinnan näkökulmasta tarkastellen suurten toimijoiden innovaatiokyvykkyys näyttäisi tarvitsevan pie- nempien yksiköiden ideointikyvykkyyttä, joten innovaatiotuissa lienee syytä pa- nostaa sekä pienten että suurten toimijoiden toimintaedellytysten edistämiseen. 4.3.3 Systeemisten innovaatioiden edistäminen Kun organisaatiot kasvavat ja byrokratisoituivat, monimutkaistuivat myös niiden suhdeverkostot. Tämä heikentää organisaatioiden kykyä kohdata uutta ja selviytyä muutosten asettamista haasteista. (Thompson 1969, 28) Essénin ja Lindbladin Acta Wasaensia 55 (2013) mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvä kirjallisuus keskittyy tarkas- telemaan ulkoisesti "annettuja" innovaatioita, joita toteutetaan hyvin järjeste- tyissä, suunnitelluissa ja rahoitetuissa erillisissä muutoshankkeissa. Heidän mu- kaansa onnistuneimmat terveydenhuollon palvelujärjestelmää koskevat muutok- set tapahtuvat pitkäjänteisten, inkrementaalisten ja käytännönläheisten muutos- prosessien avulla. Tällöin päättäjien on kyettävä tunnistamaan ja edistämään mik- rotasolla tapahtuvia jatkuvia innovaatioprosesseja. (emt., 203) Samalla tulisi kui- tenkin kyetä ottamaan huomioon myös kansanterveyden laajempia sosiaalisia ja taloudellisia tekijöitä (Castleden ym. 2011). Innovatiivisuuden vaikuttavuuden näkökulmasta arvoverkkotoimijoilla tulisi olla kyky oppia täysin uusia keinoja hakea kasvua ja taloudellisia hyötyjä sekä omasta toimintaympäristöstään että skaalautumalla muihin yhteisöihin ja alueisiin. Täl- löin tavoitteena ei ole pelkästään kehittää nykyistä järjestelmää asteittain, vaan pi- kemminkin vapauttaa markkinavoimat synnyttämään uusia systeemejä, jotka ovat itsessään taloudellisesti kestäviä ja orgaanisesti kasvavia. Uudet toimintamallit edellyttävät yleensä useiden eri sidosryhmien yhtäaikaisia ja erilaisia investoin- teja, jotka luovat hyötyjä kaikille osapuolille. (Kaplan ym. 2018) Tällöin kyse on systeemisistä innovaatioista, joilla tarkoitetaan arvoverkon useita eri toimijoita koskevasta yhtäaikaisesta sosio-teknisen järjestelmän uudistamisesta (Jaspers 2009). Koska alueellisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessit ovat moniportai- sia, ei kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta voida todentaa yhden yksittäisen osajärjestelmän perustella. Sosiaali- ja terveydenhuollon systeemisessä innovoin- nissa on kyse moniulotteisten palvelupolkujen kehittämisessä, joka yleensä edel- lyttää lukuisia yhdenaikaisia muutoksia useampaan kuin yhteen osajärjestelmään. Keskinäisten riippuvuuksien vuoksi tarvittavan koordinaation määrä kasvaa olen- naisesti. Taustalla vaikuttavat useat tekijät, joiden yhteisvaikutuksena tietoisuus verkottuneen toiminnan luonteesta sekä teknologisen, taloudellisen ja sosiaalisen muutoksen yhteen kietoutumisesta on lisääntynyt. (Nieminen ym. 2011, 9-11, 36) Palvelujen rakenteisiin ja toimittamiseen koskeviin innovaatioihin vaikuttaa myös vahva ulkoinen sääntely (normit, viranomaisohjeet, toimialan ja muut sopimusyh- teiskunnan konventiot). Tällaisissa olosuhteissa innovaatioiden (kuten uudenlai- sen lääkkeen, tietojärjestelmien, kliinisten toimien, ammatillisten roolien ja niin edelleen) erityinen painopiste ei koskaan ole eristetty sen sosiaalisesta, teknisestä tai maantieteellisestä yhteydestä käytännön ympäristöön. Innovaatiot muokkaa- vat sosiaalista toimintaympäristöä, jossa ne ovat syntyneet ja ovat vahvasti sidok- sissa toimintaympäristön yksilöiden ja kollektiivisen kokonaisuuden uskomuk- siin, käyttäytymiseen ja toimintaan. (May 2013, 26) 56 Acta Wasaensia Organisaatiorajat ylittävä tieto luo perustan systeemiseen innovointiin pohjautu- valle toiminnan kehittämiselle ja antaa lähtökohdat arvoverkon kulttuurisen ja toi- minnallisen kyvykkyyden jatkuvalle kehittämiselle (kts. Kuvio 3). Kulttuurisella kyvykkyydellä tarkoitetaan kykyä hyödyntää tietoa ja toiminnallisella kyvykkyy- dellä tarkoitetaan kykyä tuottaa palveluja. Molempien kyvykkyyksien kehittymi- nen on sidoksissa käytettävissä olevan tiedon sisältöön. Kyvykkyyksien kehittyessä voidaan innovaatiotoiminnan tuloksena syntyneiden hyvien käytäntöjen omaksu- misen alueella olettaa olevan nopeampaa. (Lappalainen 2015, 226-227) Itse tiedon jakamista edistäviksi tekijöiksi on tunnistettu luottamus, motivaatio, johdon tuki sekä oppiminen. (Holme Hansen & Lilleoere 2011, 55) Tavoitteisiin nähden sosiaali- ja terveydenhuollon innovaatiotoiminta on edelleen liian satunnaista, pistemäistä sekä huonosti koordinoitua (Lappalainen 2018, 73). Integroitujen palvelujen tutkimus- ja kehittämistarvetta kuvaa hyvin esimerkiksi palliatiivinen hoito eli parantumattomasti sairaiden ja kuolevien ihmisten mo- niammatillinen ja kokonaisvaltainen hoito silloin, kun sairautta ei voida enää pa- rantaa eikä elämää pidentää. Tämän katsotaan olevan yksi aikamme tärkeimmistä, mutta monitahoisuutensa vuoksi laiminlyöty kansanterveyskysymys. (Davies & Higginson 2009) Kuvio 3. Arvoverkon kyvykkyydet. (Lappalainen 2015, 227) Acta Wasaensia 57 Vaikuttavuuden aikaansaaminen kustannustehokkaasti näyttäisi edellyttävän or- ganisaatiorajat ylittävää systeemistä kehittämistä, johon perinteisesti siilomainen hallintamalli ei ole sisältänyt riittäviä kannusteita. Sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkot muodostavat alueellisen systeemin, jonka uudistuminen edellyttää ky- kyä koordinoida systeemisiä innovaatioita. Luovan hallinnan osa-alueiden yhteis- vaikutuksen tehtävänä on luoda systeemiselle koordinaatiolle tiedolliset ja toimin- nalliset edellytykset. 4.3.4 Investoinnit informaatioteknologiaan ja innovaatiot Sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkoissa uudistaminen on pitkäjänteistä ja edellyttää sitoutumista useampivuotiseen toiminnan ja talouden suunnitteluun. Samalla tarvitaan rohkeutta kokeilla teknologisia ja organisatorisia innovaatioita (Niemi, Rautiainen, Kannasoja, Haapakoski, Pellinen & Mäntysaari 2017). Tutki- mukset kuitenkin viittaavat, että osaamisen kehittämisessä ja innovoinnissa tieto- järjestelmien tarjoamaa hyötyä ei vielä kyetä käyttämään tehokkaasti (Väyrynen, Helander & Jalonen 2015, 323). Jotta arvoverkkotoimijat voisivat olla nykyistä aloitteellisempia ja innovatiivisempia esittämään uusia toimintamalleja sekä kar- simaan tarpeettomia, tulisi tarjolla olla nykyistä enemmän huolellisesti analysoi- tua tietoa. Tämän aikaansaamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon tutkijoiden ja asiantuntijoiden tulisi panostaa onnistumisten ja epäonnistumisten systemaatti- seen arviointiin. (Stuckler ym. 2010, 289) Erityisesti sosiaalihuollon toimijoiden valmiudet informaatioteknologian hyödyntämisessä näyttävät olevan vielä varsin vaatimattomia. (Kuusisto-Niemi, Ryhänen & Hyppönen 2018, 6) Strategisesti keskeisen aseman saavuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollon mark- kinoilla edellyttää, että käytettävissä olevat resurssit ja voimavarat keskitetään pa- rempien palvelujen tuottamiseen sekä uuden kilpailukykyisemmän tarjonnan ke- hittämiseen. Johtavan aseman saavuttaminen edellyttää panostamista innovaatio- toimintaan, tietämyksenhallintaan sekä teknologiainvestointeihin. (Hamdan 2017) Niiden avulla kehittyvät julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin työnte- kijöiden yhteistoimintaa tukevat tulevaisuuden yhteiset innovaatioalustat (Vuori, Kylänen & Mikkonen 2018). Tietojärjestelmien rooli ja mahdollisuudet ovat organisaatiotutkimuksen huomion kohteena silloin, kun puhutaan teknologioiden vaikutusten ymmärtämisestä ja tulkinnasta organisaatioiden johtamisessa. (Baesens ym. 2016) Yhdysvalloissa to- teutetun tutkimuksen mukaan teknologisilla muutoksilla on usein myös kielteisiä vaikutuksia yksilöihin ja koko organisaatioon. Teknologisen muutoksen negatiivi- sia vaikutuksia voidaan kuitenkin yrittää lieventää teknologian koko elinkaaren ajan. Muutoksenhallintatekniikat tarjoavat keinoja lieventää terveydenhuollon 58 Acta Wasaensia ympäristössä käyttöönotettavien teknologioiden soveltamishaasteita. Tällaisia ovat muun muassa johtamistuki, viestintä, koulutus ja loppukäyttäjien osallista- minen. Näiden ennakoivaa, reaktiivista tai passiivista hyödyntämistä suositellaan tilannekohtaisesti. (Magda 2012, 42) Isossa-Britanniassa toteutettu tutkimus selvitti toimintaympäristöön liittyviä teki- jöitä, jotka olivat edellytyksenä sille, että terveydenhuollon ammattilaiset saatiin hyödyntämään teknologiaa ja sen mukanaan tuomia toiminnallisia kehitysmah- dollisuuksia. Tutkimuksessa todettiin teknologian muuttavan terveydenhuollon ammattilaisten työn luonnetta niin ajan ja paikan, kuin myös itse työn sisällön suhteen. Vaikka teknologia mahdollisti ammattilaisille laajemman toimintaympä- ristön, nähtiin sen heikentävän henkilöiden välistä luottamusta. Tutkimus suosit- taakin, että terveydenhuollon ammattilaisten toimintaa koskevan uuden teknolo- gian esittely ja perehdyttäminen on suunniteltava ja toteutettava huolellisesti. Eri- tyisesti on panostettava sellaisiin ammattiryhmiin, joiden tehtävänkuvaan muu- toksella on suurimmat vaikutukset. (Petrakaki, Barber & Waring 2012) ”Big datalla”, suuraineistoilla, tarkoitetaan suurten, eri lähteistä koostettavien, tie- tomassojen hallintaa ja analytiikkaa, johon liittyvät tietotekniset innovaatiot ovat viimeisten vuosikymmenien merkittävimpiä teknologisia uudistuksia (Wang & Hajli 2017). Suuraineiston avulla organisaatioiden rajojen ulkopuolella syntyvät valtavat tietomäärät ovat tulleet saataville isona potentiaalisena muutostekijänä (Baesens ym. 2016). Myös sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat ovat viime vuo- sina ryhtyneet investoimaan suuraineistoanalytiikan käyttöönottoon ja siihen, mi- ten suurten tietomassojen hyödyntämiseen liittyvät innovaatiot voivat auttaa pa- rantamaan hoidon laatua ja organisaatioiden taloudellista suorituskykyä (Raghu- pathi & Raghupathi 2014). Useimmat aiemmin toteutetuista terveydenhuollon suuraineistohankkeista ovat keskittyneet teknisen ymmärryksen lisäämiseen ja tuoneet siten toistaiseksi vähemmän lisäarvoa terveydenhuollon toiminnan arvi- oinnille (Wang & Hajli 2017). Suurimmat hyödyt suuraineistoanalytiikasta odotetaan syntyvän silloin, kun sosi- aali- ja terveydenhuollon eri osa-alueilta saatavat tiedot, kuten kliiniset, hallinnol- liset, taloudelliset ja terveyshyödyt, voidaan integroida yhdeksi kokonaisuudeksi (Zillner & Neururer 2015), tuottaen entistä yksityiskohtaisempia ja tarkempia se- lityksiä sosiaalisista prosesseista (Taylor, Schroeder & Meyer 2014, 9). Suuraineis- tojen reaaliaikainen analysointi esimerkiksi paikkatietopalvelujen avulla antaa or- ganisaatioille mahdollisuuden ymmärtää, miten kansalaisten tarpeet muuttuvat ajan ja paikan suhteen. (Baesens ym. 2016) Acta Wasaensia 59 Kun suuraineistojen hyödyntämisestä tulee valtavirtaa, syntyy lisääntyvässä mää- rin tarvetta saada käytännön takuita yksityisyyden suojasta, tietoturvasta sekä toi- mintaa ohjaavista hallinnollisista standardeista (Raghupathi ja Raghupathi 2014, 9). Suuraineistoon liittyvän analytiikan onnistuminen määrittyy lopulta kahden kriittisen ulottuvuuden kautta eli kyvystä hallita tiedon skaalautuvuutta sekä yksi- tyisyyttä (Baesens ym. 2016, 816). Euroopan unionissa tietosuojavaateisiin on rea- goitu säätämällä keväällä 2018 sen kaikkia jäsenvaltioita velvoittava tietosuoja- asetus, joka antaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille yhtenevät yleis- ohjeet potilas- ja asiakastietojen hallinnointiin. Center for US Health System Reform on raportissaan kuvannut terveydenhuollon suuraineiston primääreiksi kokonaisuuksiksi toiminta- ja kustannustiedon, kliini- sen tiedon, farmaseuttisen tiedon, mutta myös ihmisten tunteisiin ja arkielämään liittyvän tiedon, joista optimitilanteessa sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tulisi saada lähtökohtia alueenhyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen (Groves, Kayyal, Knott & Van Kuikenin 2013). Analyysin kohteena olisi silloin muun mu- assa hyvinvointia edistävä asuminen, tarvelähtöinen hoito ja hoiva, tilanteeseen sopivan palvelutuottajan aikaansaaman hyödyn optimointi sekä täsmälääketie- teen ja innovaatioiden käyttö alueen asukkaiden hyväksi. (emt.) Tällaiset suurai- neistot ovat luovaan hallintaan kuuluvan jatkuvan kehittämisen idean keskeinen mahdollistaja. Lohkoketjuteknologian toivotaan ratkaisevan tulevaisuudessa sähköisten potilas- ja asiakastietojärjestelmien arvoverkon yhteistoiminnan luottamus-, tietoturva- ja yksityisyyshaasteet. Lohkoketjujen avulla eri toimijat voivat harjoittaa toimin- taansa tarvitsematta selvittää dokumentoitujen tuotteiden, palvelujen tai potilas- tietojen alkuperää ja aitoutta. Tällöin yhteistoiminnan mahdollisuudet eivät ra- joitu pelkästään maakunnan tai valtion sisäisiin yhteistoiminnan tarpeisiin vaan sen katsotaan skaalautuvan aina globaalille tasolle saakka. Lohkoketjujen käytän- nön soveltaminen vaatii vielä paljon lisätutkimusta sekä ajattelua suuntaavan ja luottamusta lisäävän yhteisen teoreettisen pohjan kirkastamista. (Nichol & Brandt 2016, 3-8) Tulevaisuudessa lohkoketjut mahdollistavat henkilökohtaisten tietojen myymisen tai lahjoittamisen hyvään tarkoitukseen yksityisyyttä rikkomatta. Tutkimus- ja ke- hittämistoiminnan edellytysten parantamiseksi kansallisen tason lisäksi mukaan olisi hyödyllistä saada myös kulttuurillisilta arvoiltaan Suomea lähellä olevat muut Pohjoismaat. Hyötyinä olisivat mittavien investointien jakaminen sekä teknologi- oiden yhteensopivuuden varmistaminen. Luovan hallinnan näkökulmasta infor- maatioteknologiainvestoinneilla synnytetään ajasta ja paikasta riippumaton arvo- verkkoalusta. 60 Acta Wasaensia 4.3.5 Johtaminen innovatiivisuutta ja luottamusta vahvistavana tekijänä Organisaation kulttuuri eli ihmisten uskomukset, käyttäytyminen ja arvot vastus- tavat lähtökohtaisesti muutosta (kts. Melnyk 2016). Isossa-Britanniassa toteute- tun tutkimuksen mukaan ne, joilla on pienempi mahdollisuus vaikuttaa tervey- denhuollon muutoksiin, olivat kaikkein halukkaimpia aikaan saamaan muutosta ja vastaavasti ne, joilla on todellinen toimivalta toteuttaa muutoksia, olivat siihen kaikkien haluttomimpia. Muutosta näytetään saavan parhaiten aikaan silloin, kun kyetään tasapainoisesti yhdistämään vallitsevista olosuhteista kumpuava raken- teellinen oikeutus ja normatiivinen legitimiteetti. (Lockett, Currie, Waring, Finn & Martin 2012, 356) Mitä paremmin muutos resonoi muutoksen kohteena olevien sidosryhmien arvoja, sitä nopeammin institutionaalisia uudistuksia hyväksytään ja levitetään organisaation kenttään (Green 2004). Innovoinnissa epävarmuus ilmenee sattumanvaraisuutena, jolloin uusien tapah- tumien ei koeta noudattavan tuttua logiikkaa ja samalla epätietoisuutena siitä, mi- ten eri ilmiöt liittyvät ja vaikuttavat toisiinsa. (Jalonen 2011a, 48) Innovaatiopro- sessit sisältävät aina jonkin asteisia riskejä eli uusia ja ennalta tuntemattomia osa- alueita (Brown ja Osborne 2013). Innovaatioihin liittyvät lupaukset paremmasta huomisesta ovatkin usein epävarmalla pohjalla, koska innovaatioilla on välittö- mien, toivottujen ja odotettujen seurausten ohella usein myös välillisiä, ei-toivot- tuja ja odottamattomia seurauksia (Jalonen 2011b). Organisaatioiden menneestä perimien kulttuurillisten ja rakenteellisten jännittei- den katsotaan estävän integraation kehittymistä ja innovaatioiden leviämistä. Muutosta hidastavaa inertiaa tehostaa organisaatioiden taipumus ylläpitää siiloja, suojella saavutettuja etuja sekä estää tiedon jakaminen. (Boukamel & Emery 2017, 18) Toisaalta toimijoiden välisten mahdollisten ristiriitojen ja törmäysten on kat- sottu voivan myös synnyttää uudistamisen prosesseja (Haapakorpi 2017, 229). Perinteinen julkisen sektorin innovaatioiden ja muutosten johtamista käsittelevä kirjallisuus painottaa johtajuuden merkitystä (Hartley 2005, Osborne & Brown 2011, Kuipers, Higgs, Kickert, Tummers, Grandia & Van Der Voet 2013). Epävar- muutta kokevissa organisaatioissa tarvitaan luottamusta rakentavaa johtajuutta, jossa ratkaisevan tärkeää on arvostaa alaisia ja antaa samanaikaisesti sekä vas- tuuta että tukea. Keskeiseksi luottamusta rakentavaksi keinoksi nähdään säännöl- linen viestintä, joka ei kaihda myöskään epämiellyttäviä asioita. Luottamusta ra- kentavan johtajuuden on todettu lisäävän vastavuoroisuutta, keskinäistä arvos- tusta, motivaatiota ja myönteisiä tunteita kuten turvallisuutta. Lisääntyneen työ- hyvinvoinnin avulla edistetään oppimisen ja innovatiivisuuden ilmapiiriä, mikä puolestaan edistää organisaation menestystä. (Ikonen 2013, 130) Acta Wasaensia 61 Isossa-Britanniassa toteutettu terveydenhuollon muutoksenhallinnan tutkimus totesi, että sekä normatiiviset että toisilta oppia hakevat muutosvoimat voivat olla tehokkaita. Näin on, kun muutoksen hallinnassa käytetään kielikuvia sisältäviä kertomuksia ja tarinoita, joiden luonnehdinnat ja metaforat auttavat henkilöstöä paremmin ymmärtämään muutoksen vaikutuksia. (Macfarlane, Barton-Sweeney, Woodard & Greenhalgh 2013, 17; kts. myös Haig & Hardy 2011, 408) Arvoverkkojen muutostilanteissa organisaatiorajat ylittävä tiedon jakaminen on keskiössä. Tällöin johtamisen tehokkuus on riippuvainen sekä työntekijöiden että ulkoisten verkostojen välillä vallitsevasta luottamuksesta sekä kyvystä jakaa kon- takteja. (Chen, Zheng, Yang & Bai 2016) Yleensä luottamus syntyy ansaiten ja pik- kuhiljaa kehittyen (Lappalainen & Kivinen 2018). Myös sillä on merkitystä, miten yksittäiset organisaatiot kykenevät hallitsemaan suhteensa verkoston muiden jä- senten kanssa, mutta myös verkoston ulkopuolisten kilpailijoiden kanssa (Jarillo 1993, 146). Tutkittaessa kahdenvälisen luottamuksen kehittymistä on havaittu, että luottamus saattaa myös pyrähtäen vahvistua tai nopeasti rapautua jopa noi- dankehäksi (Ikonen 2013). Yhdistämällä innovaatio- ja investointikyvykkyytensä sekä samalla hajauttamalla kehittämiseen liittyvät riskinsä, arvoverkot parantavat merkittävästi mahdollisuuksiaan selvitä tulevaisuuden alati kovenevassa kilpai- lussa (Lappalainen & Kivinen 2018). Norjassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että keskusjohtoisesti ja lyhyessä ajassa toteutettu laaja-alainen sairaalauudistus kohtasi sairaalalääkäreissä voima- kasta vastusta niin sanotun "big bang"-luonteensa vuoksi. Jotkut lääkärit näyttivät uudistuksessa hyväksyvän johdon arvot ja työkalut helpommin, kun taas toisille ne jäävät vieraammiksi. Muutokseen suhtautumiseen liittyvät havainnot näyttivät jakautuvan enemmänkin kahteen ääripäähän kuin, että niissä esiintyisi yhdis- telmä hyväksyviä ja vastustavia näkemyksiä. Tältä osin uudistusten onnistumisen arviointi herätti lisää uusia kysymyksiä. Tutkimuksen perustella myös lainsäädän- nöllisen uudistuksen onnistuminen terveydenhuollon organisaatioissa näyttäisi edellyttävän kannusteisiin perustuvaa hyväksyttämistä. Lisäksi on tärkeää, että kannusteiden tulisi koskea kaikkia organisaation terveydenhuollon ammattilaisia eikä pelkästään johtavassa asemassa olevia. (Martinussen & Magnussen 2011) Sairaanhoitopiirin johdolle tehty haastattelututkimus vahvisti käsitystä, että orga- nisaatiossa luovuus ja innovatiivisuus ovat seurausta avoimesta ja luottamusta he- rättävästä johtamiskulttuurista, jossa yhteinen ja selkeästi ymmärrettävä visio oh- jaa kaikkea toimintaa. Uskallus tehdä kokeiluja ilman pelkoa epäonnistumisen seurauksista, mahdollisuus irtautua arjen kiireistä innovoimaan, sekä palkitsemi- 62 Acta Wasaensia sen henkilökohtaisuus, arvioitiin luovuuden keskeisiksi edellytyksiksi. Kaiken tä- män lisäksi luovuuden nähtiin usein edellyttävän oman toimialan sekä jonkin muun viitekehyksen kuten tietoteknologian vahvaa asiantuntemusta. Luovuudessa kyvyllä samansuuntaistaa useampia lähestymisiä katsottiin olevan merkittävä rooli. Myös haastatellut nostivat esille, että luovuus ja innovaatiot tulee nähdä systemaattisina prosesseina. Ideointivaiheen osalta toivottiin korostettavan ideoiden spontaania ja helppoa esille tuomista sekä niiden läpinäkyvää ja järjes- telmällistä keräämistä. Jatkojalostusvaiheessa painotettiin erilaisissa ryhmissä to- teutettavia moniammatillisia työpajoja, joiden tulisi keskittyä toiminnan kehittä- miseen virheiden ja epäonnistumisten henkilöimisen sijaan. (Lappalainen 2016, 192-193) Arvoverkon luottamusilmapiiriä voidaan pitää luovan hallinnan johtami- sen ytimenä. Acta Wasaensia 63 5 ALUEELLISTEN ARVOVERKKOJEN LUOVA HALLINTA 5.1 Tutkimuksen keskeiset tulokset Tutkimuksen pääkysymys asetettiin seuraavasti: Miten arvoverkkoajattelua ja jatkuvan kehittämisen ideaa voidaan hyödyntää teoreettisessa mal- lissa niin, että sen avulla voi ymmärtää palveluiden integraatioon liit- tyviä johtamisen mahdollisuuksia ja rajoitteita siirryttäessä alueelli- seen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään? Vastausta pääkysymyk- seen haettiin oheisten osakysymyksien avulla:1. Millaisia muutostarpeita ja kehit- tämissuuntia arvoverkkona johdettava palveluiden integraatioon perustuva alu- eellinen järjestelmä tuo mukanaan, 2. Millaiset valmiudet julkisella erikoissai- raanhoidolla on integroitua arvoverkkona johdettavaan sosiaali- ja terveyden- huollon palvelutuotantoon ja 3. Mitkä ulkoiset ja sisäiset tekijät kiihdyttävät ja jarruttavat muutosta terveydenhuollon organisoimisessa? Integroidun arvoverkon johtamisen tehtävä on tunnistaa muutostarpeita ja suun- nata organisaatioiden kehittämistoimintaa. Arvoverkkojen suunnittelussa koros- tuu organisaatiorajat ylittyvän alueellisen vision systeeminen hallinta. Alueen or- ganisaatioita johdetaan strategiatason yhteisillä linjauksilla, joiden yhdenmu- kaista soveltamista ja jalkautumista tukevat yhdessä määritetyt säännöt sekä te- hokas konfliktien hallinta. Näin kokonaisuutta huomioiva käytännön päätöksen- teko tapahtuu lähellä toimintaa. Erikoistuminen johtaa huippuosaamiseen laajen- taen verkostomaista toimintaympäristöä, selkiyttäen jatkuvasti kehittyvää toimi- joiden välistä työnjakoa, sekä kannustaen avoimeen tiedonkulkuun. Perinteisen talouden suunnittelun ja seurannan rinnalle nousee vaikuttavuutta korostava hyö- tyajattelu ja arvoverkon kilpailukyvyn varmistaminen. Arvoverkon lähtökohtana on yhteisten toimintasääntöjen sopiminen, jolloin pal- velutuotannon johtamisessa korostuu systeeminen koordinaatio ja konfliktien tai- tava sovittelu. Menestyksen turvaa paikalliset olosuhteet huomioiva kilpailukyky, jossa työpaikkarakenteiden joustavuudella on keskeinen rooli. Aktiivinen asiakas- vuorovaikutus sekä toimialan ja toimintaprosessien systemaattinen analysointi luovat perustan kehittyvälle tietojohtamiselle. Tämän mahdollistaa reaaliaikainen, ennustava ja vertailua korosta tietotuotanto. Tutkimus- ja kehittämistoiminta on luovan hallinnan ydinfunktio. Systeemin si- säisenä toimintona se onnistuessaan kiihdyttää arvoverkon kehittymistä, mutta epäonnistuessaan se voi olennaisesti jarruttaa muutoskyvykkyyttä. Ulkopuolelta arvoverkon muutoksia kiihdyttävät ja jarrutavat lainsäätäjän ja viranomaisten 64 Acta Wasaensia sekä kansainvälistyvien markkinoiden aikaansaamat mahdollisuudet ja uhat. Sa- malla kun palvelujen kysynnän ennustetaan kasvavan ja asiakkaiden laadullisten odotusten nousevan, on rahoittajien nihkeys lisäpanostuksiin jarruttamassa pal- velukapasiteetin laadullista ja määrällistä kehittämistä. Toisaalta se voi parhaim- millaan kiihdyttää tarvetta kyseenalaistaa perinteiset toimintamallit ja hakea uu- sia luovia ratkaisuja. Yksilöiden luovuudesta lähtevät ideat jalostuvat arvoverkon suuruuden ekonomiaan perustuvissa prosesseissa laadukkaiksi innovaatioiksi. Useita arvoverkkotoimijoita koskevat systeemiset innovaatiot johtavat radikaalei- hin muutoksiin, joita nopeutetaan uusilla palkitsemisjärjestelmillä. Investoinnit informaatioteknologiaan edistävät tietojohtamisen tavoitteita eli varmistavat, että johtaminen perustuu tietoon vahvistaen arvoverkkotoimijoiden luottamusta ja si- ten jatkuvan kehittymisen kykyä. Tutkimusaineiston perusteella julkisessa erikoissairaanhoidossa nähdään palvelu- jen integraatioon tähtäävä rakenneuudistus tarpeelliseksi. Valmius muutokseen ei kuitenkaan kaikilla toimijoilla ole sama. Alueelliset erot tiedostetaan merkittäviksi ja siksi toivotaan, että alueet laativat, kansallisen tason linjausten pohjalta, alueille paikalliset olosuhteet huomioivan kokonaistoteutuksen. Erikoissairaanhoidon li- säksi suunnittelua ja toteutusta halutaan edistettävän yhdessä perusterveyden- huollon, sosiaalipalvelujen ja kansalaisten kanssa, vaikka ajattelussa korostuu ny- kyisten roolien rajoitteet. Yhteinen näkemys on, että kyseessä on ainutlaatuisen iso ponnistus, joka tarvitsee aikaa ja vaiheittaista etenemistä. Erikoissairaanhoidon kannalta kuntien ja muiden arvoverkkotoimijoiden vastuut ovat ennakoivan hyvinvoinnin osalta olleet toistaiseksi selkiytymättömiä ja edel- lyttävät huolellista valmistelua. Tämä on tulevaisuuden kustannustenhallinnan kannalta avainkysymys, koska huonosti hoidettu ennaltaehkäisy johtaa sairauk- sien hoidossa moninkertaisiin ja helposti hallitsemattomiin kustannuksiin. Siksi myös alueen useita toimijoita koskevilta systeemisiltä investoinneilta toivotaan mitattavaa tuottavuuden parantumista. Erikoissairaanhoidon palvelutason turvaamiseksi alueiden väestön halutaan käyt- tävän ensisijaisesti julkisen sektorin tuottamia erikoissairaanhoidon kiireettömiä palveluja, ja siten ylläpitävän julkisen sektorin päivystystoiminnan edellyttämää valmiutta. Perusterveydenhuollon saatavuusongelmat halutaan ratkaistavan muu- ten kuin lisääntyvinä lähetteinä erikoissairaanhoitoon. Kilpailun katsotaan lähtö- kohtaisesti rapauttavan harvaanasuttujen alueiden ennestään vaikeuksissa olevaa erikoissairaanhoitoa, ja johtavan lopulta kustannusten kasvuun. Erityisen huolis- saan erikoissairaanhoidon toimijat ovat julkisen sektorin kilpailukyvystä suh- teessa yksityisen sektorin toimijoihin. Toisaalta yksityinen sektori nähdään myös palvelutuotantoa täydentävänä kumppanina. Usein yhteistyömahdollisuuksia Acta Wasaensia 65 hankaloittaa kuitenkin julkisen terveydenhuollon palveluksessa toimivien lääkä- reiden oikeus tehdä vapaa-aikanaan töitä kilpaileville toimijoille. Uudistusten myötä tähän halutaan muutosta ja selkeytystä. Erikoissairaanhoidossa halutaan sekä hajauttaa (lähipalvelut) että keskittää (osaa- miskeskukset) sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Työpaikkarakenteiden joustavuus, alueen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön optimaalinen suun- taaminen, tarjoaa merkittävän tuottavuuspotentiaalin. Toistaiseksi joustavuuden kehittämistä ovat keskeisimmin estäneet ammattijärjestöt sekä pienten paikka- kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon työpaikkoihin liittyvät ylläpitovaatimukset. Merkittävä haaste työpaikkarakenteiden joustavuuden kehittämisessä on myös asiakkaiden ja ammattilaisten ajattelutavan muuttamisessa. Muutoksenhallinnan ja viestinnän osaaminen tiedostetaan rajalliseksi ja erityispanostamista edellyttä- väksi. Tietojärjestelmiltä odotetaan uudenlaista kykyä tukea alueellista tehtävien ja resurssien hallintaa. Myös ajasta ja paikasta riippumattomat virtuaaliset etäpal- velut muodostuvat tärkeäksi keinoksi edistää työpaikkarakenteiden joustavuutta. Erikoissairaanhoidon tietotuotanto on siilomaista ja rajoittunutta. Sosiaali- ja ter- veydenhuollon alueellisessa palvelutuotannossa läpinäkyvyyden tarve korostuu, joten tarvetta on sekä alueellisille että kansallisille työkaluille, jotka mahdollista- vat palvelutuotannon hyötyihin ja vaikuttavuuteen liittyvän vertaisarvioinnin. Ar- voverkkotoiminnassa tietojohtamiselle pitää saada nykyistä strategisempi rooli. Vaikka lainsäädäntö, useat rekisterinpitäjät sekä standardien ja yhteisten käsittei- den puutteet hidastavat palvelutuotannon systeemisyyttä, on tiedonkulun avoi- muudessa ja läpinäkyvyydessä erikoissairaanhoidon toimijoiden näkökulmasta ennen kaikkea kyse erilaisiin toimintakulttuureihin ja ihmisten asenteisiin liitty- vistä haasteista. Sosiaali- ja terveyspalveluiden alueellisen johtamisen luovan hallinnan malli konstrastoi alueellista johtamista arvoverkkotoiminnan ja jatkuvan kehittämisen ideoiden kautta (kts. Taulukko 4). Arvoverkossa johtamisen haastetta lisäävät alueellisuudesta aiheutuva fyysinen hajanaisuus sekä useiden toimijoiden osallisuus. Muutoksen onnistumisen tär- keimmäksi tekijäksi näyttäisi nousevan ihmisten osallistaminen muutosprosessin suunnitteluun, toteutukseen sekä arviointiin (Lappalainen 2018, 72). Koska infor- maatioteknologia tarjoaa kiihtyvällä tahdilla uusia mahdollisuuksia ennakoida toi- mintaa, on arvoverkkojohtamisen ideaa mielekästä tarkastella suunnittelun, oh- jauksen ja tietojohtamisen näkökulmista. Jatkuvaa kehittämistä malli esittelee so- siaali- ja terveyspalveluiden strategisen johtamisen, varsinaisen palveluiden joh- tamisen ja innovaatiojohtamisen ulottuvuuksista. Tavoitteena on luovan hallinnan 66 Acta Wasaensia malli opastaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon osallistuvia arvo- verkkotoimijoita poisoppimaan silomaisista toimintatavoistaan. Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon luova hallinta 5.2 Pohdinta luovasta hallinnasta Viimeisten vuosikymmenten aikana sosiaali- ja terveydenhuollosta on kehittynyt kansantaloudellisesti merkittävä toimiala. Tulevaisuudessa hyvinvointivaltiol- lamme arvioidaan olevan enenevässä määrin haasteita lunastaa kansalaisilleen antamat lupaukset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhdenvertaisuudesta. Kasvavan kysynnän tilanteessa teknologian kehittyminen mahdollistaa paremman tuottavuuden, mutta se ei itsessään enää riitä takaamaan menestystä. Eri alueiden Acta Wasaensia 67 väestön sosioekonomiset profiilit ja väestökehitys poikkeavat merkittävästi toisis- taan (Lumme 2017). Palvelutuottajat ovat yhä enemmän kiinnostuneita asiakkai- den tarpeiden ymmärtämisestä ja palveluiden uudelleen muotoilusta. Uudenlaiset ansaintamallit ja kumppanuudet kannustavat toimijoita sitoutumaan verkosto- maiseen arvotuotantoon (World Economic Forum 2017, 7). Suuret organisaatiot näyttäisivät selviävän talouden myllerryksestä pieniä parem- min, vaikka organisaation koolla ei ole toiminnan tehokkuuden, saati optimointi- kyvyn, kanssa välttämättä mitään tekemistä (Hannan & Freeman 2009). Toisaalta sekä suuret että pienet julkishallinnon organisaatiot kykenevät menestyksellisesti hallitsemaan monimutkaisia ja alati muuttuvia velvollisuuksiaan olemalla innova- tiivinen. Arvoverkkojen luovuus tulisi nähdä kapasiteetin monitasoisena ilmenty- mänä, koska se tapahtuu yksilöiden, organisaatioiden sekä verkostojen tasoisena systeemisenä ilmentymänä käsittäen monimutkaisia ja samanaikaisia yhteyksiä eri sidosryhmien välillä. (Gieske ym. 2016, 2-3) Luova hallinta on teoreettinen malli, jonka tukemana erillään toimineiden organi- saatioiden erilaisista kulttuureista ja arvoista lähtevää toimintaa voidaan parem- min yhdistää jatkuvaan kehittämiseen tähtääväksi arvoverkoksi. Mallia muodostettaessa tunnistettiin arvoverkkoina johtamiseen liittyviä osa-alu- eita, joita edistämällä toimijat voivat parantaa uudistumiskykyään ja olemassa olon edellytyksiään. Mallin huomio on omaehtoisessa ja ilmiöperusteisessa muu- toskyvykkyydessä erityisesti silloin, kun valta ja vastuu ovat jatkuvassa ristipai- neessa hajautetun ja keskitetyn ohjauksen hyötyjen ja haittojen arvioinnissa. Lähtökohtana on, että arvoverkossa systeemisten interventioiden koordinoitu ja luottamukseen perustuva arviointi saa aikaan jatkuvaa uudistumista. Luovan hal- linnan osa-alueet toimivat läpinäkyvyyttä ja johtamista kirkastavana ”linssinä” (kts. Kuva 4), edistäen ketteryyttä, asiakaslähtöisyyttä, innovaatioihin kannusta- vaa kokeilukulttuuria, sekä näiden seurauksena kehittyvää kilpailukykyä. Arvover- kossa lähtökohdiltaan erilaiset ihmiset ja kulttuurit kykenevät hyödyntämään mo- nipuolisia taustoja ja osaamista. Systemaattinen ja läpinäkyvä mittaaminen var- mistaa muutosten halutun suunnan ja nopeuden. 68 Acta Wasaensia Kuvio 4. Luova hallinta – arvoverkon läpinäkyvyyttä parantava ”linssi”. Kilpailu muuttaa organisaatioiden johtamiskäytäntöjä myönteiseen suuntaan ja ohjaa palvelutuotantoa asiakaslähtöisemmäksi. Toisaalta se lisää palvelutuottajien välisiä raja-aitoja, joka taas osaltaan heikentää mahdollisuuksia kehittää integroi- tuja palveluja. Liiketoiminnallisten periaatteiden korostuminen ei näyttäisi olevan kaikkien sidosryhmien arvojen mukaista (Maun ym. 2013). Luovan hallinnan malli ottaa kilpailun osalta huomioon paikalliset olosuhteet sekä edistää avointa diskurssia ja yhteistä palkitsemista. Heikon koordinaation uhkakuvana on palve- lujen pirstoutuminen, niiden epätasainen jakautuminen sekä kysynnän, ja siten kustannusten, hallitsematon kasvu. Digitalisaatio asettaa luovan hallinnan osa-alueet kiihtyvän dynaamisen muutok- sen kohteeksi. Vaikka kehitys hämärtää perinteisiä sosiaali- ja terveydenhuollon ammatteihin liittyviä identiteettejä ja autonomiaa, tarjoaa se samalla uudenlaisia moniammatillisia toimintamalleja. Johtamisen näkökulmasta luova hallinta muuttaa parhaimmillaan jälkikäteiseen tietoon pohjautuvan ”seurantakulttuurin” reaaliaikaiseksi ja ennustavan analytiikan tietoon perustuvaksi ”aktiivisen enna- koinnin kulttuuriksi” (Lappalainen 2018). Toistaiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on keskitytty pääosin hie- rarkkisten rakenteiden muodolliseen uudistamiseen. Arvoverkkojen yhteistoimin- nan kehittämisen kannalta alustatalous on potentiaalinen uusi toimintamalli, jossa jokin organisaatio tarjoaa toiminnalle digitaalisen alustan ja samalla liiketoi- mintamallin, jota muut tuote- ja palvelutarjoajat voivat yhteistyössä hyödyntää toiminnassaan. Lähtökohtana on, että ekosysteemiin perustuva alusta kykenee synnyttämään yksittäistä toimijaa laajemman kysynnän tarjoamalla loppuasiak- Acta Wasaensia 69 kailleen tuotteita ja palveluja joustavammin, saavutettavammin ja kustannuste- hokkaammin. Saman toivoisi toteutuvan myös sosiaali- ja terveydenhuollon luo- van hallinnan arvoverkoissa. Alustatalouden kaltaisten systeemisten verkostotek- nologioiden avulla radikaalit palveluinnovaatiot, ja siten rakenneuudistuksen ta- voitteet, voisivat realisoitua. Parhaimmillaan alustatalouden omistajaorganisaati- oille muodostuva valta-asema tarjoaa julkiselle sektorille työvälineen hallita arvo- verkkoalustan palvelutuotantoa. Toisaalta liian vahva sääntely ja alisteisuus voi aktivoida arvoverkkotoimijoita hakemaan mahdollisuuksia irtautua alustasta, mi- käli vaihtoehtoja on löydettävissä. Alustatalouden edistämisen haasteena yleensä ja julkisella sektorilla on tällä hetkellä alustataloutta koskevan lainsäädännön ke- hittämättömyys (kts. Finlex 320/2017). Luovan hallinnan mallille on tunnistettavissa myös rajoitteita. Koska mallille ei ole toteutettu empiiristä testausta, on sen yleistettävyydelle asetettava tältä osin va- rauksia. Mallin onnistunut hyödyntäminen vaatii arvoverkon johtamisessa kykyä sovittaa ja konkretisoida yleistasoiset sisällöt alueen olosuhteisiin ja rakenteisiin. Vaikka erikoissairaanhoidon johtajat antoivat haastatteluissa tukea luovan hallin- nan mallille, on selvää, että tutkimus olisi hyötynyt, mikäli myös perusterveyden- huollon ja sosiaalipalvelujen edustajien näkemykset olisivat tulleet samalla tavalla kartoitetuksi. Vähemmälle tarkastelulle ovat jääneet myös kansalaisten suorat vai- kutusmahdollisuudet sekä mahdollinen kiinnostus alueellisten palvelujen kehittä- miseen. Tutkimus on pääosin tehty sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta valmistelleen ja siinä lopulta epäonnistuneen Sipilän hallituksen (2015-2019) aikana. Kesä- kuussa 2019 aloittanut Rinteen johtama hallitus lähtee vuorostaan valmistele- maan rakenneuudistusta, jonka toteutumisen aikataulu on kesäkuussa 2019 tois- taiseksi avoin. Lainsäädäntövalmistelun keskeneräisyyden vuoksi aluehallinnon rakenteellinen tarkastelu on tietoisesti jäänyt vähäiseksi. Selkeän rakenteen puut- tuminen on toisaalta kannustanut pitämään mallin joustavana ja soveltuvana eri- laisiin lopputulemiin. Luovan hallinnan mallin kehittäminen on ollut neljän ja puolen vuoden tutkimus- projekti, jonka toteuttaminen on tapahtunut varsinaisen päivätyön ohessa. Tutki- muksen aikana olen toiminut sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmistoliiketoimin- nan johtotehtävissä. Näistä lähtökohdista olen parhaani mukaan pyrkinyt tarkas- telemaan tutkimusaihetta ymmärtääkseni sosiaali- ja terveydenhuollon ilmiöitä, muutoksia ja mahdollisuuksia aikaisempaa paremmin. 70 Acta Wasaensia Lähteet Ackoff, Russell L (1974). Redesigning the Future. A Systems Approach to Societal Problems. New York: John Wiley & Sons. Andriessen, Daniel (2008). Combining design-based research and action research to test management solutions. Teoksessa Towards quality improvement of Action research: developing ethics and standards., Boog B, Slagter M, Zeelen J, Preece J (eds). Sense Publishers: Roterdam. s.125-134. Andritsos, Dimitrios A. & Tang, Christopher S (2014). Introducing competition in healthcare services: The role of private care and increased patient mobility. Euro- pean Journal of Operational Research, 234(3): 898-909. Anttiroiko, Ari-Veikko (2010). Hallintainnovaatiot. Hallintateoreettinen näkö- kulma kaupunkien palvelujen organisoinnin, omistajuuden ja rahoituksen uudis- tamiseen. Tampereen yliopisto. Sente-julkaisu 33/2010. Anttiroiko, Ari-Veikko & Valkama, Pekka (2016). Post-NPM-style service integra- tion: partnership-based brokerage in elderly care. The International Journal of Public Sector Management, 29(7): 675-689. Aragon, Richard, Schneider, Julie, Yang, William, Basson, Jacob, Burton, Andrew, Holman, Read & Downing, Gregory J (2017). Impact of Innovation Initiatives in a Federal Government Agency: Measuring and Understanding the Influence of Cul- ture and Employee Attitudes. The Innovation Journal: The Public Sector Innova- tion Journal, 22(1): 1-51. Baesens, Bart, Bapna, Ravi, Marsden, James R., Vanthienen, Jan & Zhao, Leon J. (2016). Transformation issues of big data and analytics in networked business. MIS Quarterly, 40(4): 807-818. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.25300/ MISQ/2016/40:4.03 Bainbridge, Daryl, Brazil, Kevin, Ploeg, Jenny, Krueger, Paul & Taniguchi, Alan (2016). Measuring healthcare integration: Operationalization of a framework for a systems evaluation of palliative care structures, processes, and outcome. Palliative Medicine, 30(6): 567 –579. Batt-Rawden, Kari B, Björk, Evastina & Waaler, Dag (2017). The Innovation Jour- nal: The Public Sector Innovation Journal, 22(3), article 3: 1-25. Beaton, Brian (2018). Crucial Answers About Humanoid Capital. In HRI’18 Com- panion: ACM/IEEE International Conference on Human-Robot Interaction, March 5-8, 2018, Chicago, IL, USA. ACM, NY, NY, USA, 8 pages. Saatavissa 9.6.2019 DOI: https://doi.org/10.1145/3173386.3173391 Bekkers, Victor J.J.M & Tummers, Lars G (2017). Perspectives on public sector reform: An innovation perspective. In: Van de Walle, S. & Groenveld, S.M. (Eds.). Theory and Practice of Public Sector Reform, s. 61-78. London: Routledge. Acta Wasaensia 71 Bharadwaj, Sundar & Menon, Anil (2003). Making Innovation Happen in Organ- izations: Individual Creativity Mechanisms, Organizational Creativity Mecha- nisms or Both? Journal of Product Innovation Management, 17(6): 424-434. Bingham, Lisa, Nabatchi, Tina & O’Leary, Rosemary (2005). The new governance: Practices and processes for stakeholder and citizen participation in the work of government. Public Administration Review, 85(5): 547-558. Bloom, Nicholas, Schankerman, Mark & Van Reenen, John (2013). Identifying technology spillovers and product market rivalry. Econometrica, 81(4): 1347-1393. Bloom, Nicholas, Propper, Carol, Seiler, Stephan & Van Reenen, John (2014). The Impact of Competition on Management Quality: Evidence from Public Hospitals. CEP Discussion Paper No 983. May 2010 (Revised November 2014). The Centre for Economic Performance. London, UK: London School of Economics and Politi- cal Science. Blomgren, Maria & Sundén, Eva (2008). Constructing a European healthcare mar- ket: The private healthcare company Capio and the strategic aspect of the drive for transparency. Social Science & Medicine, 67(10): 1512–1520. Borzaga, Carlo & Fazzi, Luca (2014). Civil society, third sector, and healthcare: The case of social cooperatives in Italy. Social Science & Medicine, 123: 234-241. Boukamel, Owen & Emery, Yves (2017). Evolution of organizational ambidexterity in the public sector and current challenges of innovation capabilities. The Innova- tion Journal: The Public Sector Innovation Journal, 22(2): 1-27. Bovaird, Tony. & Löffler, Elke. (2012). From Engagement to Co-production: How Users and Communities Contribute to Public Services. Teoksessa Brandsen, T. & Pestoff, V. (toim.), New Public Governance, the Third Sector and Co-Production (s. 35-60). Routledge. London. Bowden, Dawn E & Smits, Stanley J (2012). Managing in the context of healthcare's escalating technology and evolving culture. Journal of Health Organ- ization and Management, 26(2): 149-157. Brown, Ann L. (1992). Design experiments: Theoretical and methodological chal- lenges in creating complex interventions in classroom settings. The Journal of the Learning Sciences, 2(2): 141-178. Bryson, John, Crosby, Barbara & Bloomberg, Laura (2014). Public value govern- ance: moving beyond traditional public administration and the new public man- agement. Public Administration Review, 74(4): 445-456. Burns, Tom & Stalker George M (1961 [1994) The Management of Innovation. 3rd. ed. Oxford ; New York : Oxford University Press. Campanale, Cristina, Cinquini, Lino & Tenucci, Andrea (2014). Time-driven activ- ity-based costing to improve transparency and decision making in healthcare: A case study. Qualitative Research in Accounting & Management, 11(2): 165-186. Saatavissa 9.6.2019 doi:doi.org/10.1108/QRAM-04-2014-0036 72 Acta Wasaensia Campbell, David FJ, Carayannis, Elias G (2012) Conceptual Definition of Two Key Terms: Governance and Higher Education. In: Epistemic Governance in Higher Education. SpringerBriefs in Business. Springer, New York, NY. Camarinha-Matos, Luis M, Afsarmanesh, Hamideh, Galeano, Nathalie & Molina, Arturo (2009). Collaborative networked organizations – Concepts and practice in manufacturing enterprises. Computers & Industrial Engineering, 51(1): 46-60. Cannavacciuolo, Lorella, Illario, Maddalena, Ippolito, Adelaide & Ponsiglione, Cristina. (2015). An activity-based costing approach for detecting inefficiencies of healthcare processes. Business Process Management Journal, 21(1), 55-79. Castleden, Matthew, McKee, Martin, Murray, Virginia & Leonardi, Giovanni (2011). Resilience thinking in health protection. London. Journal of Public Health, 33(3): 369-377. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1093/pubmed/fdr027 Castro, Santiago (2014). Optimizing your data management for big data. Journal of Direct, Data and Digital Marketing Practice (Palgrave Macmillan UK), 16(1): 15. Saatavissa 9.6.2019 doi:doi.org/10.1057/dddmp.2014.46 Chadwick, George F (1971). A Systems View of Planning. Towards a Theory of the Urban and Regional Planning Process. Oxford: Pergamon Press. Charmaz, Kathy (2003). "Grounded theory". In: Smith, J.A. (ed.), Qualitative psy- chology: A practical guide to research methods, pp. 81-110. London: Sage. Checkland, Peter (1981). Systems Thinking, Systems Practice. Chichester: Wiley. Chen, Lu, Zheng, Wei, Yang, Baiyin & Bai, Shuaijiao (2016). Transformational leadership, social capital and organizational innovation. Leadership & Organiza- tion Development Journal, 37(7): 843-859. Saatavissa 9.6.2019 doi:http://doi.org/ 10.1108/LODJ-07-2015-0157 Christensen, Clayton M. (2007). Edelläkävijän dilemma. Helsinki. Talentum; 2007. Christensen, Tom & Lægreid, Per (2016). "Organizational innovations and multi- ple forms of accountability in the post-New Public Management era. pp. 290-309 in J. Torfing and P. Triantafillou (Eds.), Enhancing Public Innovation by Trans- forming Public Governance. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Collins, Allan (1992). Towards a design science of education. Kirjassa E. Scanlon & T. O’Shea (Eds.), New directions in educational technology (s. 15-22). Berlin: Springer. Collins, Allan, Joseph, Diana & Bielaczyc, Katerine (2004). Design research: The- oretical and methodological issues. The Journal of the Learning Sciences, Vol 13, s. 15-42. Cooke, Philip & Schienstock, Gerd (2000). Structural Competitiveness and Learn- ing Regions. Enterprise and Innovation Management Studies, 1(3): 265–280. Acta Wasaensia 73 Cotton, Wayne, Lockyer, Lori & Brickell, Gwyn J (2009). A Journey Through a Design-Based Research Project. In G. Siemens & C. Fulford (Toim.), Proceedings of World Conference on Educational Multimedia, Hypermedia and Telecommu- nications 2009 (s. 1364-1371). Chesapeake, USA: Association for the Advancement of Computing in Education. Damgaard, Bodil (2005). Do Policy Networks lead to Network Governing?. Wel- fare Systems and Policies Working Paper 03:2005 / Socialforskningsinstituttet The Danish National Institute of Social Research. Davies, Elizabeth & Higginson, Irene J (2009). The solid facts: palliative care. Co- penhagen: WHO, Regional Office for Europe; 2009. Dey, Ian (2004). Grounded theory. In C. Seale, G. Gobo, J.F. Gubrium, & D. Sil- verman (Eds.), Qualitative research practice (pp. 80–93). London: Sage. Dickinson, Helen & Glasby, Jon (2013) "How effective is joint commissioning? A study of five English localities". Journal of Integrated Care, 21(4): 221-232. Saatavissa 9.6.2019 https://doi-org.proxy.uwasa.fi/10.1108/JICA-04-2013-0012 Diderichsen, Finn, Andersen, Ingelise & Manuel, Celie (2012). Health inequality – Determinants and policies. Scandinavian Journal of Public Health, 40(8):12-105. Dominguez, Michael (2017). Qualitative Design Research Methods. Oxford Re- search Encyclopedia of Education: Research and Assessment Methods. Online Publication. DOI: 10.1093/acrefore/9780190264093.013.170. Dunleavy, Patrick & Margetts, Helen (2010). The Second Wave of Digital Era Gov- ernance. In: American Political Science Association Conference, 4 September 2010, Washington DC, USA. (Unpublished). Saatavissa 21.7.2018 http://eprints.lse.ac.uk/27684/ Dunleavy, Patrick, Margetts, Helen, Bastow, Simon & Tinkler, Jane (2006). New Public Management is dead. Long live digital-era governance. Journal of Public Administration Research and Theory, 16(3): 467-494. Dyer, Jeffrey H, & Nobeoka, Kentaro (2002). Creating and managing a high per- formance knowledge-sharing network: the Toyota case. Strategic Management Journal, 21(3): 345-367. El-Den, Jamal & Feghali, Tony (2008). Knowledge transformation among virtu- ally-cooperating group members. Journal of Knowledge Management, 12(1): 92- 105. Emery, Yves, Rousseau, Anne, Kouadio, Armand Brice, Meunier, Bertrand, Jo- hannsen, Laurence & Nielsen, Susan M (2016). Towards innovative public ser- vices: A framework for the development of the innovation capability of European Public Administrations. EUPAN, MFPRA, EIPA, IDHEAP. Essén, Anna & Lindblad, Staffan (2013). Innovation as emergence in healthcare: Unpacking change from within. Social Science & Medicine,, 93: 203-211. 74 Acta Wasaensia Fenger, Hendrikus J, Fenger, Mattheus & Bekkers, Victor (2012). Beyond Frag- mentation and Interconnectivity: Public Governance and the Search for Connec- tive Capacity. Amsterdam, NL: IOS Press. Fleury, Marie-Josée, Perreault, Michel, Grenier, Guy, Imboua, Armelle & Brochu, Serge (2016). Implementing Key Strategies for Successful Network Integration in the Quebec Substance-Use Disorders Programme. International Journal of Inte- grated Care, 16(1:7): 1-18. Saatavissa 9.6.2019 http://dx.doi.org/10.5334/ijic.2457 Folke, Carl (2006). Resilience: The emergence of a perspective for social–ecologi- cal systems analyses. Global Environmental Change 16/2006: 253-267. Published by Elsevier Ltd. Sweden. Ford, David, Gadde, Lars-Erik, Håkansson, Håkan & Snehota, Ivan (2003). Man- aging Business Relationships. (2. Painos) Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Forkmann, Sebastian, Wang, Di, Henneberg, Stephan C, Naudé, Peter & Sutcliffe, Alistair (2012). Strategic decision making in business relationships: A dyadic agent-based simulation approach. Industrial Marketing Management, 41(5): 816- 830. Gaboury, Isabelle, Bujold, Mathieu, Boon, Heather & Moher, David (2009). Inter- professional collaboration within Canadian integative healthcare clinics: Key com- ponents. Social Science & Medicine, 69(5): 707-715. Gabrielsson, Peter & Gabrielsson, Mika (2013). A dynamic model of growth phases and survival in international business-to-business new ventures: The moderating effect of decision-making logic. Industrial Marketing Management, 42(8): 1357- 1373. Gieske, Hanneke, van Buuren, Arvin, & Bekkers, Victor (2016). Conceptualizing Public Innovative Capacity: A Framework for Assessment. The Innovation Jour- nal: The Public Sector Innovation Journal, 21(1): 1-27. Glasby, Jon (2007). Time to unleash our creativity. Community Care, Sutton Iss. 1659, (Feb 8-Feb 14, 2007): 18. Glasby, Jon (2016). If Integration Is the Answer, What Was the Question? What next for English Health and Social Care Partnerships? Perspective paper. Interna- tional Journal of Integrated Care, 16(4:11): 1-3. Saatavissa 9.6.2019 DOI: http:// dx.doi.org/10.5334/ijic.2535 Green, Sandy E. (2004). A rhetorical theory of diffusion. Academy of Management Review, 29(4): 653-669. Groves, Peter, Kayyali, Basel, Knott, David & Van Kuiken, Steve (2013). The "big data" revolution in healthcare. Accelerating value and innovation. Center for US Health System Reform. Center for US Health System Reform. McKinsey & Com- pany. Saatavissa 9.6.2019 https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-sys- tems-and-services/our-insights/the-big-data-revolution-in-us-health-care Acta Wasaensia 75 Gruening, Gernod (2001). Origin and theoretical basis of New Public Manage- ment. International Public Management Journal, 4(1): 1 –25. Gummesson, Evert, Lusch, Robert F & Vargo, Stephen L (2010). Transitioning from Service Management to Service-dominant Logic: Observations and Recom- mendations. International Journal of Quality and Service Sciences, 2(1): 8–22. Haapakorpi, Arja (2017). Oppisopimuskoulutuksen toteuttaminen työpaikoilla – lähestymistapana institutionaalinen teoria. Hallinnon Tutkimus, 36(4): 226-241. Hackathorn, Rickard (2004). The BI Watch: Real-Time to Real Value. DM Review, 14(1): 4-7. Haigh, Carol & Hardy, Pip (2011). Tell me a story — a conceptual exploration of storytelling in healthcare education. Nurse Education Today, 31(4): 408-411. Hakari, Kari (2013). Uusi julkinen hallinta – kuntien hallinnonuudistusten kol- mas aalto? Tutkimus Tampereen toimintamallista. Akateeminen väitöskirja Tampereen yliopisto, Johtamiskorkeakoulu. Acta Universitatis Tamperensis 1871. Suomen Yliopistopaino Oy – Juvenes Print, Tampere. Ham, Chris (1996). Managed markets in health care: the UK experiment. Elsevier Science Ireland Ltd. Health Policy, 35(3): 279-292. Hamdan, Abdul-Latif (2017). Strategic Thinking in a Hospital setting. Beirut, Lebanon: SpringerBriefs in Public Health. Hannan, Michael T & Freeman, John (2009). Organizational Ecology. Harvard University Press. Hannemann-Weber, Henrike, Kessel, Maura & Schultz, Carsten (2012). Research performance of centers of expertise for rare diseases - The influence of network integration, internal resource access and operational experience. Health Policy, 105(2-3): 138-145. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1016/ j.healthpol.2012.02.008 Harisalo, Risto (2008). Organisaatioteoriat. Tampere, Tampere University Press. Hartley, Jean (2005). Innovation in Governance and Public Services: Past and Pre- sent. Public Money & Management, 25(1): 27-34. Hartley, Jean, Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (2013). Collaborative Innovation: A Viable Alternative to Market Competition and Organizational Entrepreneurship. Public Administration Review, 73(6): 821-830. Hautamäki, Antti (2008). Kestävä innovointi. Innovaatiopolitiikka uusien haas- teiden edessä. Sitran raportteja 76. Helsinki: Edita Prima Oy. Haveri, Arto (2006). Complexity in local government change. Public Management Review, (8)1: 31-46. Haveri, Arto & Pehk, Teele (2008), Verkostokunta johtamisen ja demokratian haasteena. Kunnallistutkimuksia. Tampere. 76 Acta Wasaensia HE 15/2017 vp - Hallituksen esitys sote- ja maakuntauudistuksesta (2017). Halli- tuksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuol- lon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikalli- sen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi 2.3.2017. Saatavissa 9.6.2019 https://www.eduskunta.fi/FI/ vaski/Kasittelytie- dotValtiopaivaasia/Sivut/HE_15+2017.aspx Herald, Larry R & Alexander, Jeffrey A (2014). Governance Processes and Change Within Organizational Participants of Multi-sectoral Community Health Care Al- liances: The Mediating Role of Vision, Mission, Strategy Agreement and Perceived Alliance Value. American Journal of Community Psychology, 53: 185-197. Saa- tavissa 9.6.2019 DOI 10.1007/s10464-013-9618-y Heiskala, Risto (2004). Informationaalinen vallankumous, verkko ja identiteetti: Manuel Castellisin Informaation ajan kritiikki, s. 40‐63. Teoksessa: Rahkonen K (toim). Sosiologisia nykykeskusteluja. Helsinki: Gaudeamus. Helén, Ilpo (2010). Hyvinvointi, vapaus ja elämän politiikka: Foucault’lainen hal- linnan analytiikka. Teoksessa Kaisto, Jani & Pyykkönen, Miikka (toim.): Hallinta- valta. Sosiaalisen, politiikan ja talouden kysymyksiä. Gaudeamus Helsinki Uni- versity Press. Helsinki. 27–48. Hernesniemi, Hannu, Lammi, Markku & Ylä-Anttila, Pekka (1995). Kansallinen kilpailukyky ja teollinen tulevaisuus. Helsinki: ETLA & SITRA. Hirsijärvi, Sirkka & Hurme, Helena (2014). Tutkimushaastattelu. Gaudeamus Helsinki University Press, Tallinna. Hirst, Paul Q (2000). “Democracy and Governance”. In Pierre, Jon (ed.). Debating Governance. Oxford: Oxford University Press. pp 13-35. Holme Hansen, Ebba & Lilleoere, Anne-Mette (2011). Knowledge-sharing ena- blers and barries in pharmaceutical research and development. Journal of Knowledge Management, 15(1): 53-70. Hood, Christopher (1991). A Public Management for All Seasons. Public Admini- stration, 69(1): 3-19. Houni, Markku, Matti Nupponen & Kari Pakarinen (2002). Kuntien strategiatyön avaimet. Helsinki: Suomen kuntaliitto. Hoyman, Michele & Faricy, Christopher (2009). It takes a village a test of the cre- ative class, social capital, and human capital theories. Urban Affairs Review, 44(3): 311-333. Håkansson, Hakan & Snehota, Ivan (1995). Developing Relationships in Business Networks. London, UK: Routledge. Ikonen, Mirjami (2013). Trust Development and Dynamics at Dyadic Level A Narrative Approach to Studying Processes of Interpersonal Trust in Leader-Fol- lower Relationships. Publications of the University of Eastern Finland, Disserta- tions in Social Sciences and Business Studies no. 53. Joensuu. Acta Wasaensia 77 Jacobs, Kerry, Marcon, Giuseppe & Witt, David (2004). Cost and performance in- formation for doctors: an international comparison. Management Accounting Re- search 15(3), 337-354. Jalonen, Harri (2008). Informaatio-ohjaus tietojohtamisen näkökulmasta. Infor- maatiotutkimus 27(2): 1-14. Jalonen, Harri (2011a). Innovaatiotoiminnan näkymätön dynamiikka. Teoksessa Jalonen, Harri, Aarva, Kim Juntunen, Pekka, Laihonen Harri, Laitinen, Ilpo & Lönnqvist, Antti, Arvoverkkoa kokemassa – Saaliina tuottavuutta ja innovaati- oita (s. 45–77). Helsinki: Suomen Kuntaliitto Acta nro 226. Jalonen, Harri (2011b). Epävarmuuden ilmeneminen innovaatiotoiminnassa – systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Liiketaloustieteellinen aikakauskirja 4/11: 422–442. Jalonen, Harri, Aarva, Kim, Juntunen, Pekka, Laihonen, Harri, Laitinen, Ilpo & Lönnqvist, Antti (2011). Arvoverkkoa kokemassa – saaliina tuottavuutta ja inno- vaatioita. Acta nro 226. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Jarillo Carlos J (1988). On strategic networks. Strategic Management Journal, 9(1): 31‐41. Jarillo, Carlos J (1993). Setting Up and Managing in a Strategic Network. Oxford: Butterworth-Heinemann. Jaspers, Ferdinand (2009). Organizing Systemic Innovation. Academic Disserta- tion. Erasmus University Rotterdam: ERIM PhD Series in Research in Manage- ment, 160. Jessop, Bob (1997). The Governance of Complexity and the Complexity of Govern- ance: Preliminary Remarks on Some Problems and Limits of Economic Guidance. In Amin, Ash & Hausner, Jerzy (Ed.). Beyond Market and Hierarchy: Interactive Governance and Social Complexity. Lyme, U.S.: Edward Elgar. pp.95-128. Jessop, Bob (2003) Governance and Metagovernance: On Reflexivity, Requisite Variety, and Requisite Irony. Published by the Department of Sociology, Lancaster University, Lancaster LA1 4YN. UK. Saatavissa 9.6.2019 http://www.comp.lancs. ac.uk/sociology/ papers/Jessop- Governance-and-Metagovernance.pdf Johanson, Jan-Erik, Husman, Päivi & Uusikylä, Petri (2015). Viisto, väistö ja vuo- rovaikutus – Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon kanssakäymisen muotoi- luja. NodeHealth-hankkeen synteesiraportti. Suomen Yliopistopaino Oy. Juvenes Print, Tampere. Juuti, Pauli & Luoma, Mikko (2009). Strateginen johtaminen. Miten vastata kompleksisen ja postmodernin ajan haasteisiin. Keuruu: Otava. 78 Acta Wasaensia Kaisto, Jani & Pyykkönen, Miikka (2010). Johdanto: Hallinnan analytiikan suun- taviivoja. Teoksessa Kaisto, Jani & Pyykkönen, Miikka (toim.): Hallintavalta. So- siaalisen, politiikan ja talouden kysymyksiä. Gaudeamus Helsinki University Press. Helsinki. 7-26. Kanter, Rosabeth M & Dretler, Thomas D (1998). “Global strategy” and its impact on local operations: Lessons from Gillette Singapore. Academy of Management Executive, 12(4): 60-68. Kaplan, Ropert S & Porter, Michael E (2011). How to solve the cost crisis in health care. Harvard Business Review, 89, 46–52, 4, 6–61 passim. Kaplan, Robert S, Serafeim, George & Tugendhat, Eduardo (2018). Inclusive Growth: Profitable Strategies for Tackling Poverty and Inequality. Harvard Busi- ness Review, (January–February 2018): 126-133. Kaplan, Robert S & Witkowski, Mary L (2014). Better Accounting Transforms Health Care Delivery. Accounting Horizons, 28(2): 365–383. Karjalainen, Tanja & Karjalainen, Eero E (2000). Laatujohtamisoppien (TQM) so- veltaminen PK- yritykseen. SPC, systeemiteoria, TOC-teoria. Hollola: QualityK- nowhow Karjalainen Oy. Kay, Robert & Goldspink, Chris (2016). Public Sector innovation: Why it’s differ- ent. edited by Governance Leadership Centre: Australian Institue of Company Di- rector. Keel, George, Savage, Carl, Rafiq, Muhammad & Mazzocato, Pamela (2017). Time- driven activity-based costing in health care: A systematic review of the literature. Health Policy 121, 755–763. Kickert, Walter J.M (1997). Public Governance in the Netherlands: An Alternative to Anglo-American 'Managerialism'. Public Administration, 75(4): 731-752. Kickert, Walter J.M, Klijn, Erik-Hans & Koppenjan, Joop (1997). Managing Com- plex Networks. Strategies for the Public Sector. London: Sage. Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Vauramo, Erkki (2014). Saadaanko sote-uudis- tuksella tasalaatua. Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan jul- kaisu nro 82. Vammalan Kirja-paino Oy. Sastamala. Kinnula, Petra, Malmi, Teemu & Vauramo, Erkki (2017). Mitä tunnuslukuja sote- alueen sote-alueen johtamisessa tarvitaan? Osat/vuosik. Tutkimusjulkaisu-sar- jan julkaisu nro 102. Helsinki: KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiö. Pole- Kuntatieto Oy. Klinj, Erik-Hans (2008). Governance and Governance Networks in Europe. Public Management Review, 10(4): 505-525. Kolehmainen, Jari (2008). Paikallinen innovaatioympäristö ja henkilöiden ver- kostot - huomioita ICT-ammattilaisten arjesta. Teoksessa: Mustikkamäki, N. & So- tarauta, M. (Toim.). Innovaatioympäristön monet kasvot. Tampere: Tampere University Press. Acta Wasaensia 79 Kooiman, Jan (1993). Societal-Political Governance: Introduction. In Kooiman, Jan (Eds). Modern Governance: New Government-Society Interactions. London: Sage. Kooiman, Jan & Van Vliet, Martijn (1993). Governance and public management. In Elliassen, Kjell A & Kooiman, Jan (Eds). Managing Public Organisations: Les- sons from Contemporary European Experience, 2nd edn. pp. 58—72. London: Sage. Kröger, Teppo (1997). Hyvinvointikunnan aika. Kunta hyvinvointivaltion sosiaa- lipalvelujen rakentajana. Tampereen yliopisto (väitöskirja). Acta Universitatis Tamperensis 561. Kuipers, Ben S., Higgs, Malcom, Kickert, Walter, Tummers, Lars, Grandia, Jolien & Van Der Voet, Joris (2013). The Management of change in public organizations: a litterature review. Public Admin, 92(1): 1-20. Saatavissa 9.6.2019 doi:10.1111/ padm.12040 Kukkurainen, Marja-Leena, Suominen, Tarja, Rankinen, Sirkku, Härkönen, Eeva & Kuokkanen, Liisa (2012). Organizational vision: experience at the unit level. Journal of Nursing Management, 20: 868–876. Saatavissa 9.6.2019 DOI: 10.1111/j.1365-2834.2011.01290.x Kulmala, Harri I. (2003). Cost management in firm network. Tampere: Tampere University of Technology, Publications 418. Kurkinen-Supperi, Anu (2006). Allekirjoitettu johtajuus. Kuntajohtajien näke- myksiä kuntajohtamisen ja johtajasopimuskäytännön nykyhetkestä ja tulevai- suudesta. Tampereen yliopisto. Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Kuusisto-Niemi, Sirpa, Ryhänen, Miia & Hyppönen, Hannele (2018). Tieto- ja viestintäteknologian käyttö sosiaalihuollossa vuonna 2017. Raportti 1/2018. Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitos. Juvenes Print – Suomen Yliopistopaino Oy Hel- sinki. Kärkkäinen, Jukka (2018). Löytyykö perusterveydenhuollon kriisiin ratkaisu per- helääkärimallista? Julkkari, STM:n hallinnonalan avoin julkaisuarkisto. OPTIMI Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje : 1/2018. Saatavissa 9.6.2019 http://urn.fi/ URN:NBN:fi-fe201804056341 Laihonen, Harri (2011). Kompleksisen arvoverkon johtaminen. Teoksessa: Jalo- nen Harri, Aarva, Kim, Juntunen, Pekka, Laihonen, Harri, Laitinen, Ilpo, Lönn- qvist Antti (toim). Arvoverkkoa kokemassa – Saaliina tuottavuutta ja innovaati- oita. Helsinki. Acta nro 226. Suomen kuntaliitto: ss. 78‐98. Laihonen, Harri, Hannula, Mika, Helander, Nina, Ilvonen, Ilona, Jussila, Jari, Kukko, Marianne, Kärkkäinen, Hannu, Lönnqvist, Antti, Myllärniemi, Jussi, Pek- kola, Samuli, Virtanen, Pasi, Vuori, Vilma & Yliniemi, Terhi (2013). Tietojohtami- nen. Tampereen Teknillinen Yliopisto, Tiedonhallinnan ja logistiikan laitos. Tam- pere. 80 Acta Wasaensia Laitinen, Ilpo, Kinder, Tony & Stenvall, Jari (2018). Street-level new public gov- ernances in integrated services-as-a-system. Public Management Review, 20(6): 845-872. Saatavissa 9.6.2019 DOI: 10.1080/14719037.2017.1340506 Lappalainen, Kari (2015). Sosiaali‐ ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta in- novatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 7(4): 221‐236. Saatavissa 9.6.2019 https://journal.fi/ finjehew/article/view/53521 Lappalainen, Kari (2016). Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen so- siaali‐ ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 8(4): 177‐199. Saatavissa 9.6.2019 https://journal.fi/finjehew/article/ view/60196 Lappalainen, Kari (2018). Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista. Journal of Finnish eHealth & eWelfare, 10(1): 60-78. Saatavissa 9.6.2019 https://jour- nal.fi/ finjehew/article/view/65423 Lappalainen, Kari & Kivinen, Petri (2018). Palvelutuotannon arvon johtaminen so- siaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa. Focus Localis, 46(4): 49- 67. Lee, Myungsuk (2003). Conceptualizing the New Governance: A New Institution of Social Coordination. Presented at the Institutional Analysis and Development Mini-Conference, May 3rd and 5th, 2003, Workshop in Political Theory and Policy Analysis, Indiana University, Bloomington, Indiana, USA. Lehmuskoski, Antero & Kuusisto-Niemi, Sirpa (2012). Asiakaslähtöiset ja vaikut- tavat sosiaalipalvelut. Opas sosiaalihuollon käsitteelliseen tarkasteluun. Concept Crystal. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Itä-Suomen yliopisto. Finlex 320 (2017), Laki liikenteen palveluista (Liikennepalvelulaki). https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2017/20170320 Lindsay, Colin, Findlay, Patricia, McQuarrie, Johanna, Bennie, Marion, Dunlop Corcoran, Emma & Van Der Meer, Robert (2017). Collaborative innovation, new technologies, and work redesign. Public Administration Review, 78(2): 251-260. Lindström, Eva, Nilbert, Mef, Lennartsson, Fredrik, Anell, Anders, Tengvald, Ka- rin & Andersson, Caroline (2014). Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem Erfarenheter från Danmark, Norge, England och Nederländerna. Rapport 2014:8. TMG Sthlm, Stockholm. Lockett, Andy, Currie, Graeme, Waring, Justin, Finn, Rachael & Martin, Graham (2012). The role of institutional entrepreneurs in reforming healthcare. Social Sci- ence & Medicine, 74(3): 356-363. Lumme, Sonja (2017). Developing methodology of measuring socioeconomic eq- uity in health care using register data. Doctoral dissertation (article-based). Uni- versity of Helsinki, Faculty of Medicine, Hjelt Institute, Department of Public Health. Acta Wasaensia 81 Lundström, Ilona (2011). Kuntien palveluhankintojen muutos. Tutkimus kuntien palveluhankintojen kilpailuttamisessa esiintyvistä ongelmista ja niiden syistä. Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Lynn, Laurence E Jr, Heinrich, Carolyn J & Hill, Carolyn J (2001). Improving Gov- ernance: A New Logic for Empirical Re-search. Washington. D.C.: Georgetown University Press. USA. Macfarlane, Fraser, Barton-Sweeney, Cathy, Woodard, Fran & Greenhalgh, Trisha (2013). Achieving and sustaining profound institutional change in healthcare: Case study using neo-institutional theory. Social Science & Medicine, 80:10-18. Magda, Beverly (2012). Mitigating the effects of technology change in healthcare IT. Online Journal of International Case Analysis, 3(1): 37-43. Maliranta Mika (2014). Luovan tuhon tie kilpailukykyyn. Miten innovointi vai- kuttaa yrityksiin, kansantalouteen ja kansalaisiin. Tehokkaan Tuotannon Tutki- mussäätiö. Helsinki: Julkaisumonistamo Eteläranta Oy. Maliranta Mika (2016). Reaalisten yksikkökustannusten kehitys ja siihen vaikut- tavat tekijät Suomessa ja Ruotsissa. Kansantaloudellinen aikakausikirja, 112(1): 22‐46. Mannermaa, Mika. (1999). Tulevaisuuden hallinta. Skenaariot strategiatyösken- telyssä. Porvoo. WSOY. Martinussen, Pål E & Magnussen, Jon (2011). Resisting market-inspired reform in healthcare: The role of professional subcultures in medicine. Social Science & Medicine, 73(2): 193-200. Mason, Anne, Goddard, Maria K &Weatherly, Helen LA (2014). Financial mecha- nisms for integrating funds for health and social care: an evidence review. Centre for Health Economics, The University of York, Research Paper 97. Mason, Anne, Goddard, Maria, Weatherly, Helen & Chalkley, Martin (2015). Inte- grating funds for health and social care: an evidence review. Journal of Health Services Research & Policy, 20(3): 177-188. Saatavissa 9.6.2019 DOI: 10.1177/ 1355819614566832 Maun, Andy, Nilsson, Kerstin, Furåker, Carina & Thorn, Jörgen (2013). Primary healthcare in transition – a qualitative study of how managers perceived a system change. BMC Health Services Research, 13(382): 1-9. May, Carl (2013). Agency and implementation: Understanding the embedding of healthcare innovations in practice. Social Science & Medicine, 78: 26-33. Saa- tavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.11.021 McKenney, Susan & Reeves, Thomas C. (2014). Educational design research. Teo- ksessa J. Michael. Spector, M. David. Merrill, J. Elen & M. J. Bishop (toim.) Hand- book of research on educational communications and technology. New York: Springer, 131–140. 82 Acta Wasaensia Meijer, Albert (2016). Coproduction as a structural transformation of the public sector. International Journal of Public Sector Management, 29(6): 596-611. Melnyk, Bernadette M (2016). Culture Eats Strategy Every Time: What Works in Building and Sustaining an Evidence-Based Practice Culture in Healthcare Sys- tems. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 13(2): 99–179. Merali, Yasmin & Allen, Peter (2011). Complexity and Systems Thinking. Teo- ksessa: The SAGE. Handbook of Complexity and Management. Edited by Allen, P., Maguire, S. & McKelvey, B. Sage Publication: Great Britain. 31–52. Mintzberg, Henry (1992). Structure in fives: Designing effective organizations. London. Prentice Hall International Editions. Morrissey, Walter W (2014). Reconfiguring your delivery network. Healthcare Fi- nancial Management, 68(12): 36-39. Moullin, Max (2017). Improving and evaluating performance with the Public Sec- tor Scorecard. International Journal of Productivity and Performance Manage- ment, 66(4): 442-458. Mulgan, Geoff (2009). The art of public strategy: Mobilizing power and knowledge for the common good. Oxford: Oxford University Press. Möller, Kristian, Rajala, Arto & Svahn, Senja (2001). Strategisten yritysverkkojen tyypit ja johtamisen haasteet. Laatu verkostotaloudessa -teknologiaohjelman lop- puraportti 14/2001. Helsinki: Tekes. Möller, Kristian, Rajala, Arto & Svahn, Senja (2004). Tulevaisuutena liiketoimin- taverkot. Johtaminen ja arvonluonti. Helsinki: Teknologiateollisuuden julkaisuja 11/2004. Möller, Kristian, Rajala, Arto, & Svahn, Seija (2005). Strategic business nets - their type and management. Journal of Business Research, 58(9): 1274-1284. Möttönen, Sakari (2011). Kunnallisen itsehallinnon merkitys ja uudistuminen muuttuvassa toimintaympäristössä. Teoksessa: Kunnallisen itsehallinnon perus- kivet. (toim.) Haveri, Arto., Stenvall, Jari. & Majoinen, Kaija. Kunnallistieteen yhdistys, Suomen Kuntaliitto, Helsinki, 63 – 84. Nahapiet, Janine & Ghoshal, Sumantra (1998). Sosial capital, intellectual capital and the organizational advantage. Academy of Management Review, 23(2): 242‐ 266. Nardone, Gianluca, Sisto, Riccardo & Lopolito, Antonio (2010). Social capital in the leader Initiative: a methodological approach. Journal of Rural Studies, 26(1): 63-72. Newman, Janet E (2001). Modernising Governance: New labour, Policy and So- ciety. Sage Publications Ltd. UK. Nichol, Peter B & Brandt, Jeff (2016). Co-Creation of Trust for Healthcare: The Cryptocitizen Framework for Interoperability with Blockchain. Research Proposal. Acta Wasaensia 83 ResearchGate. Saatavissa 9.6.2019 https://www.researchgate.net/publication/ 306013124 Nichols-Casebolt, Ann, Figueira-McDonough, Josefina & Netting, Ellen F. (2000). Change strategies for integrating women’s knowledge into social work curricula. Journal of Social Work Education, 36(1): 65-78. Niemi, Anu, Ranta, Seppo, Kuosmanen, Pekka, Rajala, Juuso, Torkki, Paulus & Jämsén, Arja (2015). Toiminnan integraatio kuuluu soten ytimeen. Suomen lääkä- rilehti 44: 2930-2931. Niemi, Petri, Rautiainen, Antti, Kannasoja, Sirpa, Haapakoski, Kaisa, Pellinen, Jukka & Mäntysaari, Mikko (2017). Hyvinvoinnin teoriat hyvinvoinnin edistämi- sessä ja poliittisessa päätöksenteossa. Hallinnon Tutkimus, 36(3): 166-181. Nieminen, Mika, Valovirta, Ville & Pelkonen, Antti (2011). Systeemiset innovaa- tiot ja sosiotekninen muutos. Kirjallisuuskatsaus. VTT Technical Research Centre of Finland. Espoo. Nijmeijer, Karlijn J., Fabbricotti, Isabelle N. & Huijsman, Robbert (2015). Creating Advantages with Franchising in Healthcare: An Explorative Mixed Methods Study on the Role of the Relationship between the Franchisor and Units. PLoS ONE, 10(2): 1-21. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115829 Nolte, Ellen & Pitchforth, Emma (2014). What is the evidence on the economic impacts of integrated care?. European Observatory on Health Systems and Poli- cies. Copenhagen. Nordgren, Lars (2010). The healthcare voucher: Emergence, formation and dis- semination. Financial Accountability & Management, 26(4): 443-464. Nordin, Patrik & Jalonen, Harri (2015). Hyvinvointiverkosto institutionaalisena yrittäjyytenä. Tapaustutkimus PohjoisPohjanmaan hyvinvointiohjelman toteutta- javerkostosta. Hallinnon tutkimus, 34(2): 123‐142. Nordin, Patrik & Parviainen, Jarno (2018). Viranomaistehtävien synergioista läh- tevä hallinnon organisoiminen – Kokonaisetu ja asiakaslähtöiset palvelut kolmella eri hallinnonalalla. Hallinnon Tutkimus, 37(1): 37-52. Nugent, Michael E (2011). Managing your margin after reform the strategic margin plan. Healthcare Financial Management, 65(1), p 40-44. Nurminen, Ritva (2007). Ammattitaitovalmentaja pk-yrityksessä –projekti. Teok- sessa: Osaaminen hallintaan. Ammattitaidon valmentaminen pienissä ja keski- suurissa yrityksissä. Toim. Ritva Nurminen. Jyväskylä: Jyväskylän ammattikor- keakoulu, 11-81. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 74. Nyholm, Inga (2008). Keskijohto kuntamuutoksen näkijänä ja kokijana. Seu- tuyhteistyö muutosprosessina kuntien keskijohdon näkökulmasta. Väitöskirja- tutkimus. Tampereen yliopisto. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 705. Helsinki: Suomen kuntaliitto. 84 Acta Wasaensia OECD (2011). Together for Better Public Services: Partnering with Citizens and Civil Society. OECD Public Governance Reviews, OECD Publishing. Saatavissa 9.6.2019 doi:10.1787/9789264118843-en Osborne, Stephen P (2006). The New Public Governance? Public Management Review, 8(3): 377-387. Osborne, Stephen P (2010). “Introduction. The (new) public governance: A suita- ble case for treatment?” In The new public governance? Emerging perspectives on the theory and practice of public governance. edited by Stephen Osborne, 1- 16. Abingdon: Routledge. Osborne, Stephen P & Brown, Louise (2011). Innovation, public policy and public services delivery in the UK: the word that would be king. Public Administration, 89(4): 1335-1350. Osborne, Stephan P, Radnor, Zoe & Nasi, Greta (2013). A New Theory for Public Service Management? Toward a (Public) Service-Dominant Approach. The Amer- ican Review of Public Administration, 43(2): 135–158. Otala, Leenamaija (2008). Osaamispääoman johtamisesta kilpailuetu. Porvoo: WSOY. Parviainen, Petri, Lillrank, Paul & Ilvonen, Karita (2005). Johtaminen terveyden- huollossa. Käytännöt, vastuut, valvonta. Talentum. Helsinki. Peck, Edward (2002). Integrating health and social care. Managing Community Care, 10: 16-19. Peters, Guy B (2011). Comparative public administration: after new management, what? Teoksessa Hyyryläinen, E. & Viinamäki, O-P. (toim.). Julkinen hallinto ja julkinen johtaminen (s. 20-32). Acta Wasaensia No 238. Vaasa. Peters, Guy B (2017). Management, management everywhere: whatever happened to governance? International Journal of Public Sector Management, 30(6-7): 606-614. Petrakaki, Dimitra, Barber, Nick & Waring, Justin (2012). The possibilities of tech- nology in shaping healthcare professionals: (Re/De-) Professionalisation of phar- macists in England. Social Science & Medicine, 75: 429-437. Pfeffer, Jeffrey & Salancik, Gerald (1978) The External Control of Organisations: A Resource Dependence Perspective. New York: Harper and Row. Pierre, Jon (2009). New Governance, New Democracy? QoG Working paper, se- ries 2009:4. University of Gothenburg. Gothenburg. Pierre, Jon & Peters, Guy B (2000). Governance, Politics and the State. London: Macmillan Press. Pihlaja, Ritva (2010). Kolmas sektori ja julkinen valta. Kaks – Kunnallisalan ke- hittämissäätiön tutkimusjulkaisut, nro 61. Vammalan Kirjapaino Oy, Sastamala. Acta Wasaensia 85 Plomp, Tjeerd (2007). An introduction. Teoksessa Tjeerd Plomp & Nienke Nieveen (toim.) An Introduction to Educational Design Research. SLO - Netherlands in- stitute for curriculum development. Enschede, 3rd print March 2010, s. 10–51. Provan, Keith & Lemaire, Robin (2012). Core Concepts and Key Ideas for Under- standing Public Sector Organizational Networks: Using Research to Inform Schol- arship and Practice. Public Administration Review, 72(5): 638–648. Pollitt, Christopher (1993). Managerialism and Public Services. Cuts or Cultural Change in the 1990s. Oxford, Blackwell. pp. 1 -27. Porter, Michael E (2010). What Is Value in Health Care? The New England Jour- nal of Medicine, 363(26): 2477-2481. Porter, Michael E & Kaplan, Robert S (2017). Value-Based Healthcare in 2017. Guest editorial. The Journal of Healthcare Management.org, 17(1). Raghupathi, Wullianallur & Raghupathi, Viju (2014). Big data analytics in healthcare: Promise and potential. Health Information Science and Systems, 2(1)3: 1-10. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1186/2047-2501-2-3 Raunio, Kyösti (1999). Positivismi ja ihmistiede: Sosiaalitutkimuksen perustat ja käytännöt. Tammer-Paino Oy, Tampere. Rajaniemi, Jani (2010). Organisaatiorakenne ja innovatiivisuus. Tutkimus orga- nisaatiorakenteista johtuvista innovatiivisuuden esteistä. Akateeminen väitös- kirja. Tampereen yliopisto. Ranta, Tommi (2011). Innovaatioympäristö monenkeskisenä verkostona, Alueel- lisen innovaatioympäristön verkostointensiteetti ja organisoitumisen muodot. Väitöstutkimus. Vaasan yliopisto. Acta Wasaensia no 240. Liiketaloustiede 99, johtaminen ja organisaatiot. Redding, John (2013). Achieving clinical integration. Healthcare Financial Man- agement, 67(11):56-60. Reeves, Thomas C., Herrington, Jan, & Oliver, Ron (2004). A development re- search agenda for online collaborative research. Educational Technology Re- search & Development, 52(4), 53-65. Rhodes, Rod A. W (1996). The New Governance: Governing without Government. Political Studies, 44(4): 652–667. Rhodes, Rod A. W (1997). Understanding Governance: Policy Networks, Govern- ance, Reflexity and Accountability. Bristol, PA: Open University Press. Ricard, David (1817 [2004]). On the Principles of Political Economy and Taxation. The work and correspondence of David Ricardo. Volume I. Edited by Piero Sraffa with the Collaboration of M.H. Dobb. Liberty Fund Inc. Indianapolis. Rico, Ana, Saltman, Richard B & Boerma, Wienke GW (2003). Organizational Re- structuring in European Health Systems: The Role of Primary Care. Social Policy & Administration, 37(6): 592-608. 86 Acta Wasaensia Ringholm, Toril (2017). Ambiguous Accountability in Municipal Innovation. The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal, 22(3): 1-19. Ripple, R. E. (1989). Ordinary creativity. Contemporary Educational Psychology, 14(3): 189-202. Robinson, Steward, Radnor, Zoe, Burgess, Nicole & Worthington Claire (2012). SimLean: Utilising simulation in the implementation of lean in healthcare. Euro- pean Journal of Operational Research, 219(1): 188-197. Saatavissa 9.6.2019 http:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0377221711011234 Rockart, John F (1979). Chief executives define their own data needs. Harvard Business Review, March-April. no. 79209: 81-92. Romme, A. Georges L (2003). Making a difference: organization as design. Organ- ization Science: A Journal of the Institute of Management Sciences, 14: 558-573. Rosenau, James N (1992). Governance, Order, and Changes in World Politics. In Rosenau, James & Czempiel, Ernst-Otto (1992). Governance without Govern- ment: Order and Change in World Politics. Cambridge University Press. pp. 1-29. Rouvinen, Petri (2002). Kilpailukykyä etsimässä. Kansantaloudellinen aikakau- sikirja, 98(1): 90-93. Scharpf, Fritz W (1994). Games Real Actors Play: Positive and Negative Coordina- tion Embedded Negotiations. Journal of Theoretical Politics, 1(6): 27-5. Schrage, Michael (2016). Companies are Now Making Innovation Everyone's Job. Harvard Business Review, January/2016. Schumpeter, Joseph A (1918 [2005]). The economics and sociology of capitalism. Edited by Nee Victor & Swedberg Richard (ed.). Princeton, USA: Princeton Uni- versity Press. Schumpeter, Joseph A (1942 [2003]). Capitalism, socialism and democracy. With the new introduction of Swedberg Richard. This edition published in the Taylor & Francis e-Library. First published in USA. London and New York: Routledge. Shah, Tushaar (1996). Catalysing Cooperation: design of self-governing organi- sations. New Delhi: Sage. Skinner, Mark W & Rosenberg, Mark W (2006). Managing competition in the countryside: Non-profit and for-profit perceptions of long-term care in rural On- tario. Social Science & Medicine, 63(11): 2864-2876. Snyder, Kimberlee D, Paulson, Patrick & McGrath, Patrick (2005). Improving pro- cesses in a small health-care network. a value-mapping case study. Business Pro- cess Management Journal, 15(3), 337-354. Stenvall, Jari & Syväjärvi, Antti (2006). Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointitehtävissä. Helsinki: Valtionvarainministeriö. Tutkimukset ja selvitykset, 3/2006. Acta Wasaensia 87 Stoker, Gerry (1998). Governance as theory: five propositions. Unesco. Oxford, UK and Malden, MA, USA: Blackwell Publishers. Stoker, Gerry (2011). Was local governance such a good idea? A global comparative perspective. Public Administration, 89(1): 15-31. Strauss, Anselm L & Corbin, Juliet M (1990). Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques. Thousand Oaks, CA, US: Sage Pub- lications, Inc. Strauss, Anselm L & Corbin, Juliet M (1998). Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory. SAGE Publica- tions. Stuckler, David, Basu, Sanjay & McKee, Martin (2010). How government spending cuts put lives at risk. Nature, 465(7296): 289. Saatavissa 9.6.2019 http://dx.doi.org/ 10.1038/465289a Ståhle, Pirjo & Sotarauta, Markku (2002). Alueellisen innovaatiotoiminnan tila, merkitys ja kehitys-haasteet Suomessa. Esiselvitys. Tulevaisuusvaliokunta Tek- nologian arviointeja 13. Eduskunnan kanslian julkaisu; 2002:8. Sundbo, Jon (1998). The Theory of Innovation. Edward Elgar Publishing. Chel- tenham, UK. Sushmita, Shanu, Virendra, Prabhu R, Newman, Stacey, De Cock, Martine, Mar- quardt, James & Teredesai, Ankur (2015). Population Cost Prediction on Public Healthcare Datasets. Center for Data Science, University of Washington – Tacoma, Institute of Technology. DH '15 Proceedings of the 5th International Conference on Digital Health, s. 87-94. Saatavissa 9.6.2019 http://dx.doi.org/10.1145/ 2750511.2750521 Sutton, Robert I. & Barry M. Staw (1995). What Theory is Not. Administrative Sci- ence Quarterly, 40(3): 371-384. Swanson, Gale A & Miller, James G (1989). Measurement and interpretation in accounting: a living systems theory approach. New York: Quorum Books. Swayne, Linda E, Duncan, Jack W & Ginter, Peter M (2008). Strategic Manage- ment of Health Care Organizations. Sixth editions. John Wiley & Sons Ltd, Eng- land. Sørensen, Eva (2014). The metagovernance of public innovation in governance networks. Paper to be presented at the Policy & Politics conference in Bristol, 16th – 17th of September 2014. Saatavissa 9.6.2019 https://www.bristol.ac.uk/ medi- alibrary /sites/sps/migrated/documents/sorensonthemetagovernanceof pub- licinnovation.pdf Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (2007). Theories of Democratic Network Govern- ance. Basingstoke, UK: Palgrave-Macmillan. 88 Acta Wasaensia Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (2008). ‘Governance Network Research: Towards a Second Generation’, in Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (eds), Theories of Demo- cratic Network Governance. London: Palgrave. Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (2011). Enhancing collaborative innovation in the public sector. Administration & Society, 43(8): 842-68. Sørensen, Eva & Torfing, Jacob (2017). Meta-governing collaborative innovation in governance networks. American Review of Public Adminsitration, 47(7): 826- 839. Taylor, Linnet, Schroeder, Ralph & Meyer, Eric (2014). Emerging practices and perspectives on Big Data analysis in economics: Bigger and better or more of the same? Sage. Big Data & Society, 1(2): 1–10. Saatavissa 9.6.2019 doi:10.1177/ 2053951714536877 Thompson Victor A (1969). Bureaucracy and Innovation. University of Alabama Press. USA. Tomkins, Cyril (2001). Interdependencies, trust and information in relationships, alliances and networks. Accounting, Organizations and Society, 26(2): 161-191. Topol, Eric (2013). The creative destruction of Medicine. How the Digital Revolu- tion Will Create Better Health Care. Basics Books, New York. Torfing, Jacob & Triantafillou, Peter (2013). What’s in a Name? Grasping New Public Governance as a Political Administrative System. International Review of Public Administration, 18(2): 9–25. Tuurnas, Sanna (2015). Learning to co-produce? The perspective of public service professionals. International Journal of Public Sector Management, 28(7): 583- 598. Uusimaa 2019 (2018). Sote-järjestäjän käytännöt Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Uudenmaan maakunnassa. 22.10.2018 päivitetty. Saatavissa 9.6.2019 https://www.uusimaa2019.fi/files/22722/Sote-jarjestajan_kaytan- not_paivittyva.pdf VAKAVA työryhmä (2014). Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnon alueel- lista kehittämistä ohjaava viitearkkitehtuuri. Valtakunnallinen kokonaisarkki- tehtuurin suunnittelun ja kuvaamisen tukiprojektin loppuraportti. Kuntaliitto. 1.9.2014. Valkama, Pekka & Anttiroiko, Ari-Veikko (2011). Innovaatioperusteinen palvelu- talouden muutos: verkostoitumisen ja digitalisaation vaikutukset julkisiin palve- luihin. Kansantaloudellinen aikakausikirja, 107(3): 256‐273. Valtioneuvosto (2015). Aluejaon perusteet ja sote-uudistuksen askelmerkit. Hal- lituksen linjaus 7.11.2015. Saatavissa 9.6.2019 http://vnk.fi/documents/10616/ 1865308/Hallituksen+linjaus+aluejaon+perusteet%2C+ sote-uudistuksen +as- kelmerkit+ja+aluejakomalli.pdf/0e5e4239-01b0-401b-b683-f82a9cb4ddb7 Acta Wasaensia 89 Van Buuren, Arvin & Loorbach, Derk (2009). Policy innovation in isolation. Public Management Review, 11(3): 375-392. van den Akker, Jan (2007). Curriculum design research. Teoksessa T. Plomp & N. Nieveen (toim.) An introduction to educational design research. SLO. Nether- lands Institute for Curriculum Development, s. 37–50. van Rossum, Lisa, Aij, Kjeld H, Simons, Frederique E, van der Eng, Niels & Ten Have, Wouter D (2016). Lean healthcare from a change management perspective: The role of leadership and workforce flexibility in an operating theatre. Journal of Health Organization and Management, 30(3): 475-493. Varamäki, Elina, Järvenpää, Marko, Kohtamäki, Marko, Tuominen, Tommi, Vuo- rinen, Tero, Sorama, Kirsti, Laitinen, Erkki. K., Wingren, Tom, Helo, Petri & Vesalainen, Jukka (2006). Challenges of creating a network-level performance measurement system for sme networks. Regional Frontiers of Entrepreneurship Research / (ed) L. Murray Gillin, Melbourne: AGSE, Swinburne University of Technology, p. 510-530. Vesalainen, Jukka (2004). Kärkiyritysverkosto ja suorituskyvyn mittaaminen so- siaalisesti konstruoituneena ilmiönä. s. 43–57.Teoksessa: Varamäki, Elina. (Toim.). Kärkiyritysverkoston suorituskyky - teoreettinen viitekehys. Vaasan yli- opiston julkaisuja. Tutkimuksia 262. Virtanen, Petri & Stenvall, Jari (2010). Julkinen johtaminen. Tietosanoma Oy. Tal- linna. Von Bertalanffy, Ludvig (1969). General Systems Theory: Foundations, develop- ment, applications. New York, NY: George Braziller. Vuori, Jari, Kylänen, Marika & Mikkonen, Santtu (2018). Working Citizens’ Cross- Sectoral Preferences in England and Finland. Teoksessa Savignon, Andrea B., Gnan, Luca, Hinna, Alessandro, Monteduro, Fabio (ed.). Cross-Sectoral Relations in the Delivery of Public Services. Emerald Publishing Limited, West Yorkshire. Studies in Public and Non-Profit Governance, 6(1):79–93. Väyrynen, Hannele, Helander, Nina & Jalonen, Harri (2015). Tietämyksenhallinta osana organisaation toimintaa – hallintaa ja hämmennystä? Hallinnon Tutkimus, 34(4): 310-325. Wang, Yichuan & Hajli, Nick (2017). Exploring the path to big data analytics suc- cess in healthcare. Journal of Business Research, 70: 287-299. Saatavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1016/j.jbusres.2016.08.002 Weick, Karl E (1995). What Theory is Not, Theorizing is. Administrative Science Quarterly, 40(3): 385-390. Westra, Daan, Angeli, Federica, Jatautait, Evelina, Carree, Martin & Ruwaard, Dirk (2016). Understanding specialist sharing: A mixed-method exploration in an increasingly price-competitive hospital market. Social Science & Medicine, 162: 133-142. 90 Acta Wasaensia Whellams, Anne (2016). Valinnanvapaus Englannin sosiaali- ja terveydenhuol- lossa. Työpaperi 2/2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. Saatavissa 9.6.2019 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-605-6 Winblad, Ulrika (2007). ‘Valfriheten: en misslyckad sjukvardsreform?’, in P. Blomqvist (ed.), Vem styr vården? Organisation and politisk styrning inom svensk sjukvård. (Centre for Business and Policy Studies, SNS, Stockholm) s. 132- 56. Wisdom, Jennifer P, Chor, Ka Ho Brian, Hoagwood, Kimberly E & Horwitz, Sarah M (2014). Innovation adoption: a review of theories and constructs. Administra- tion and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 41(4): 480-502. World Economic Forum (2017). Value in Healthcare Laying the Foundation for Health System Transformation. Insight Report. In collaboration with The Boston Consulting Group (BCG). Geneva, Switzerland. Zillner, Sonja & Neururer, Sabrina (2015). Technology Roadmap Development for Big Data Healthcare Applications. Künstliche Intelligenz, 29(2): 131-141. Saa- tavissa 9.6.2019 https://doi.org/10.1007/s13218-014-0335-y Zolkiewski, Judy (2004). Marketization and the delivery of UK health services. Three case studies. Journal of Business Research, 57(9): 1012-1020. Xu, Runya, Qigui Sun & Wei Si (2015). The Third Wave of Public Administration: The New Public Governance. Canadian Social Science, 11(7): 11–21. Ylä-Anttila, Pekka & Kulmala, Harri I (2009). Miten Suomi erikoistuu maailman- taloudessa? Teoksessa, Valkokari K., Hyötyläinen R., Kulmala H. I., Malinen P., Möller K. & Vesalainen J. (toim.), Verkostot liiketoiminnan kehittämisessä: 23-44. WSOY-pro. Helsinki. Acta Wasaensia 91 Liitteet Liite 1. Väitöskirjan tekijän henkilökohtainen työpanos 4. artikkelissa Artikkeli 4: Palvelutuotannon arvon johtaminen sosiaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa. Artikkeli julkaistiin joulukuussa 2018 Focus Localis nimisessä tiedelehdessä. Ar- tikkelia ei ole aiemmin käytetty osana väitöskirjatutkimusta. Laadin itse artikkelille perusrungon sekä kirjoitin kokonaisuudesta pohjaversion. Samalla totesin, että artikkeli hyötyisi, mikäli sen toteuttamiseen osallistuisi hen- kilö, jolla on vahva käytännön asiantuntemus sosiaali- ja terveydenhuollon alueel- lisesta johtamisesta sekä kliinisestä potilastyöstä. Artikkelin laadinnassa minulla oli niin sanottu päävastuu. Petri Kivinen (Siun soten - Pohjois-Karjan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayh- tymän Hallintoylilääkäri, Lääketieteen tohtori ja Hallintotieteen kandidaatti) tuotti artikkeliin toimialan substanssiin ja tietojohtamiseen liittyviä viitauksia, kommentteja sekä soveltuvia tarkennuksia. Artikkelin keskeisestä osiosta eli alueellisen arvoverkkojen johtamisjärjestelmän mallinnuksesta tein pohjaehdotuksen, jota jalostimme yhteistyössä. Artikkelin menetelmä osion sekä analyysin eli pohdintaosin toteutimme yhdessä kirjoittamisvastuuta vuorotellen ja pitäen yhteensä neljä erillistä työpajaa. 92 Acta Wasaensia Liite 2. Haastattelututkimuksen teemahaastattelun kysymykset Acta Wasaensia 93 Artikkelit [1] Lappalainen, K. (2015). Sosiaali‐ ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 7(4): 221‐236. Saatavissa 9.6.2019 https://jour- nal.fi/finjehew/article/view/53521. [2] Lappalainen, K. (2016). Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen so- siaali‐ ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 8(4): 177‐199. Saatavissa 9.6.2019 https://journal.fi/finjehew/arti- cle/view/60196. [3] Lappalainen, K. (2018). Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista. Journal of Finnish eHealth & eWelfare, 10(1): 60-78. Saatavissa 9.6.2019 https://jour- nal.fi/finjehew/article/view/65423. [4] Lappalainen, K. & Kivinen, P. (2018). Palvelutuotannon arvon johtaminen so- siaali- ja terveydenhuollon strategisissa arvoverkoissa. Focus Localis, 46(4): 49- 67. 94 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 221 FinJeHeW 2015;7(4) Sosiaali‐ ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla Kari Lappalainen, HTM, KTM, toimitusjohtaja FCG Consulting Oy ja FCG Datawell Oy Helsinki, Finland; Vaasan yliopisto, Vaasa, Finland Kari Lappalainen, FCG Consulting Oy ja FCG Datawell Oy Helsinki, FINLAND. Tohtoriopiskelija, Vaasan yliopisto (julkisjohtamisen tutkimus), Vaasa, FINLAND. Sähköposti: kari.lappalainen@live.fi. Tiivistelmä Valmistelun kohteena olevan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskeisenä tavoitteena on kehittää palvelutuotantoa ohjaavia hallinnon rakenteita siten, että ne edistävät tuoreiden ja toimintaa innovatiivisesti uudistavien ratkaisujen kehittymistä. Keskiössä on modernin tietoteknologian ja alueellisen arvoverkon erikoistuneen osaamisen hyödyntäminen. Vaikka huippuosaamisen edellyttämä erikoistuminen saadaan pienemmillä väestöpohjilla toimivaksi luomalla verkostomainen toimintamalli, lisääntyy toimijoiden määrän kasvaessa myös niiden väliset vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteet. Systeemisten muutosten katsotaan vaativan toisiinsa liittyvien osatekijöiden yhtäaikaista koordinointia. Tällaista toimintaa voidaan jäsentää hallinnan systeemisen koordinaation orientaatiolla, jolle yhteinen visio antaa strategisen ohjauksen ja lähtökohdat alueelliselle työjaolle. Artikkelin tavoitteena on kehittää hallinnan (Governance) teoriaa jalostamalla teoreettista viitekehystä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita uudistavalle luovan hallinnan (Creative Governance) teorialle, jolle hallinnan systeeminen koordinaatio antaa perustan ja jota arvoverkko- ja luovan tuhon (uudistamisen) teorioiden konvergenssi täydentää. Alueelliseen toimintaympäristöön kohdistuu tulevaisuudessa lisääntyvä määrä systeemisiä muutoksia, joten luovassa hallinnassa tulee painottaa orgaanisen ja dynaamisen organisaatiorakenteen ominaisuuksia kuten joustavuutta, työjakoa, avoimuutta sekä nopeutta. Reformin konkreettiseksi tavoitteeksi tulee ottaa alueellisten työpaikkarakenteiden joustavuus, jolloin työn suuntaaminen ja jakaminen tehostuu. Uudistusta on pyrittävä edistämään optimoimalla kahta innovaatiotekijää eli suuruuden ekonomiaan perustuvaa innovaatioiden prosessikyvykkyyttä ja yksilöiden luovuutta ylläpitäviä, kohtuullisen kokoisia toimintayksiköitä. Se on mahdollista, jos strategia, johtaminen ja innovaatiotoiminta pelaavat yhteen alueellisten arvoverkkojen luovana hallintana. Avainsanat: hallinnonuudistus, verkostot, tietohallinto, tutkimus- ja kehittämistoiminta, innovaatiot Acta Wasaensia 95 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 222 Abstract The key objective of the social and health care reform is to develop the administrative structures in such a way that the governance contributes fresh and innovative solutions. The main focus is in the use of modern information technology and the specialized know-how of the regional network. The excellence can be obtained with the smaller populations by having a network-based approach. This increases the number of players, interactions and dependencies between them. Systemic changes are considered to require simultaneous coordination of related elements. Such activities can be structured by using the orientation of systemic coordination. The common vision provides strategic guidance and basis for the regional division of the responsibilities. The article aims to develop the theory of Governance by refining the theoretical framework for the administrational structures of social and health care by generating a theory of Creative Governance. The orientation of systemic coordination provides the basis for the theory of creative governance. The convergence of the theories of value network and creative destruction (renewal) will supplement the theoretical framework. In the future the regional environments are facing the increasing number of systemic changes. The creative governance should emphasize the properties of organic and dynamic organizational structures such as flexibility, division of labor, transparency and speed. A concrete target should be the flexibility of the regional employment structures. The reform must aim to promote innovations by optimizing two factors: capability of innovation processing and a reasonable size of units. It can be achieved, if the strategy, leadership and innovations are synchronized in the creative governance of regional value network. Keywords: reform, networks, information management, research and development, innovation. Johdanto Päätösvaiheeseen tulleen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen keskeinen tavoite on supistaa julkisen talouden kestävyysvajetta tehostamalla toiminnan tuottavuutta. Erityisesti organisatorisiin rakenteisiin kohdistuvana muutos on lähivuosina ainutlaatuinen eikä sen kaikkien vaikutusten perinpohjainen ennakoiminen ole mahdollista. Uudistus tulee koskettamaan jokaista Suomen kansalaista. Poliittisen johdon uudistukselle asettamat tavoitteet eivät toteudu itsestään, vaan määrätietoisen ja eri sidosryhmien jatkuvaan vuorovaikutukseen perustuvan pitkäjänteisen kehitystoiminnan seurauksena. Samalla kun Suomen kansantalouden rakenteelliset heikkoudet luovat tarvetta hakea uusia kustannustehokkaampia tapoja toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, tarjoaa tietoteknologian sekä hoito- ja palvelumenetelmien jatkuva kehittyminen edellytyksiä uusille innovatiivisille palvelutuotannon malleille. Uudistusta edeltävää tilannetta kuvaa hyvin vanhusväestön palvelutuotannon innovaatioita koskevan tutkimuksen johtopäätös, jonka mukaan yrittäjyys ja julkisorganisaatioiden yrittäjämäinen kehittäminen ei toteudu, koska järjestelmätason rakenteelliset esteet eivät jätä tilaa tuoreille ratkaisuille ja palvelujärjestelmää monipuolistaville uusille liiketoiminnoille [1]. Tulevaisuustutkijoiden mukaan osaaminen pyrkii keskittymään ja syventymään. Samalla uudesta osaamisesta hyötyvien määrä harvenee, joten erikoistuva yksikkö tarvitsee suuremman väestöpohjan. Tämä ei kuitenkaan ole ainut ratkaisu ongelmaan. Verkostomaisella toimintamallilla erikoistuminen saadaan toimimaan pienemmillä väestöpohjilla. [2, s. 108] Väestömäärältään pieni valtio, kuten Suomi, voi verkostomaiseen työjakoon perustuvalla tutkimus- ja kehittämistoiminnalla tuottaa 96 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 223 eri erikoisaloilla kansainvälisestikin merkittäviä innovaatioita. Tietoteknologian nopean kehityksen myötä tietohallinto tulee nähdä kehityksen toteutumisen kannalta keskeisenä mahdollistajana. Hallituksen valmisteluvaiheessa oleva uuden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelussa lähtökohtana on, että Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelut kuuluvat julkisen vallan järjestämisvastuulle. Hallinnon rakenneuudistusta koskeva linjaus lähtee siitä, että jatkossa Suomen julkinen hallinto järjestetään kolmella tasolla, jotka ovat valtio, itsehallintoalue ja kunta. Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä 18 maakuntapohjaiselle itsehallintoalueelle, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä lain ja sen nojalla tehdyn valtioneuvoston järjestämispäätöksen mukaisesti kuitenkin niin, että kolme itsehallintoaluetta tukeutuu vaativimmissa palveluissa lailla säädettävän työnjaon mukaisesti muiden itsehallintoalueiden palvelurakenteisiin. Vaikka järjestämisvastuun katsotaan olevan kaikilla 18 itsehallintoalueella, muodostuisi sosiaali- ja terveydenhuoltoon tämän perusteella todellisuudessa 15 alueellista kokonaisuutta, joilla sotepalvelut tullaan järjestämään. Itsehallintoalueiden järjestämistehtävään kuuluu palvelutuotantostrategian laatiminen. Lisäksi hallituksen linjauksissa korostetaan, että valtionohjausta vahvistetaan ja se tulee näkymään myös sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämistä koskevissa valtakunnallisissa strategiatason tavoitteissa. Järjestämislakiuudistuksen kustannustehokkuustavoitteen kannalta keskeiseksi nähdään palvelutuotannon vaihtoehtojen monipuolistaminen eli pyrkimys laajentaa itsehallintoalueiden valinnanvapautta tuottaa tarvittavat palvelut itse tai käyttää yksityisen tai kolmannen sektorin palveluita. Käytännössä tämä tarkoittaa, että itsehallintoalueiden omaa tuotantoa johtavien ammattijohtajien tulee toimia erillään järjestämistä koskevasta päätöksenteosta. Olennaista on, että palvelujen tulee olla kaikkien saatavilla ja ne kustannetaan pääosin verovaroin. Veroperusteisen rahoitusmallin on katsottu parhaiten varmistavan palvelujen mahdollisimman yhdenvertaisen toteutumisen. Sen myös uskotaan takaavan mahdollisuuden hallita sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehitystä. [3] Vaikka rahoitusmallin katsotaan olevan päätöksenteon keskiössä, on syytä tiedostaa, että Euroopan Unionin rahoittaman seitsemän maan käytäntöjä ja hoitotuloksia selvittäneen tutkimuksen mukaan maissa, joissa terveydenhuollon rahoitus tapahtuu verovaroin, eivät hoitotulokset kuitenkaan olleet sen parempia kuin vakuutuspohjaiseen rahoitukseen toimintansa perustavissa maissa [4]. Tämä artikkeli tarkastelee suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää ohjaavien hallinnan rakenteiden uudistamista omaksuen lähtökohdakseen Stokerin [5] hallinnan teorian systeemisen koordinaation. Artikkelin tavoitteena on kehittää hallinnan (Governance) teoriaa jalostamalla teoreettista viitekehystä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita uudistavalle luovan hallinnan (Creative Governance) teorialle, jolle hallinnan systeeminen koordinaatio antaa perustan ja jota arvoverkko- ja luovan tuhon (uudistamisen) teorioiden konvergenssi täydentää. Tähän pyritään tuomalla esille hallintaan liittyviä tekijöitä, joiden avulla sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliset toimijat voivat arvoverkossaan edistää jatkuvan kehittämisen kulttuuria tukeutumalla moderniin tietoteknologiaan ja monialaiseen tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Luova hallinta korostaa uudistuvien sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden innovaatiotoiminnan strategista roolia. Hallinnan teoriasta Hallinnan (public governance) teorian mukaan rakenneuudistuksen kaltaisissa suurissa hallintoreformeissa neuvotellaan eri intressejä edustavien tahojen yhteistyö sekä työnjako uusiksi ja ankkuroidaan tämä sitten instituutioihin kuten lakiin, asetuksiin, organisaatioihin sekä toimialan konventioihin [6]. Koska reformoitava järjestelmä on iso ja kompleksinen, kumpikaan osa haasteesta ei ole ollut helppo. Sosiaali- ja terveysjärjestelmien johtamista vaikeuttavat toimialan monet erityspiirteet, kuten julkisen rahoituksen ja tuotannon keskeinen rooli, jotka luovat toimialalle oman johtamiskulttuurin. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden johtamisessa tasapainoillaankin toimialan substanssin ja hallinnan välisessä ristipaineessa. Substanssin osalta keskitytään palveluiden varsinaiseen tuottamiseen, kun taas Acta Wasaensia 97 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 224 hallinnalla pyritään ohjaamaan palvelutuotannon edellytysten järjestämistä. Hallinta teoriana pyrkii siis kuvaamaan, miten eri toimijoiden ja sidosryhmien välisiä intressejä, valtasuhteita ja kannustimia säädellään. [7] Kooimanin [8] mukaan hallinnalla tarkoitetaan yleisesti kaikkia niitä julkisten ja myös yksityisten toimijoiden vuorovaikutustilanteita, joilla pyritään ratkaisemaan yhteiskunnallisia ongelmia tai luomaan yhteiskunnallisia potentiaaleja; osallistumalla toimijoiden vuorovaikutuksen sääntelyyn sekä tarjoamalla vuorovaikutukselle normatiivista perustaa. Newman [9] on kehittänyt hallinnan teoriaa lisäämällä hallinnan tarkasteluun neljä luokittelevaa näkökulmaa. Hierarkkisessa hallinnassa kyse on keskitetystä ja vahvasti kontrolloidusta vallasta. Järkevän tavoitteen hallinnan hän näkee manageriaalisena hallintana, jolle on ominaista taloudellisten arvojen korostaminen. Verkkoihin perustuvassa hallinnassa painotetaan joustavaa yhteistyötä ja laajentumista. Newmanin itsehallinnoksi nimeämässä hallinnassa puolestaan korostuu kansalaisten rooli. Hierarkkisen eli ”mekanistisen” organisaatiorakenteen on katsottu soveltuvan hyvin vakaisiin ja hitaasti muuttuviin toimintaympäristöihin. Tällöin organisaation ohjaus perustuu hierarkiaan, jossa toteutuvat muodolliset komentoketjut, käskytys sekä perinteiset auktoriteettisuhteet. Sitä vastoin epävakaisiin, nopeasti muuttuviin, vaikeasti ennakoitaviin ja luovuutta edellyttäviin toimintaympäristöihin on katsottu paremmin soveltuvan epämuodollisen eli ”orgaanisen” organisaatiorakenteen, jolle on tunnusomaista joustava työnjako, avoin tiedonkulku sekä asiantuntemuksen hyväksikäyttö.[10] Orgaanista mallia vielä nopeampaan muutostahtiin orientoituneen verkostomaisen toimintaympäristön organisaatiomuotoa voidaan kutsua ”dynaamiseksi”, jolle on tunnusomaista verkostoon kuuluvien toimijoiden solmukohtiin kehittynyt poikkeuksellinen kyvykkyys heikkojen signaalien havaitsemiseen, vahvistamiseen ja jalostamiseen. Tämän katsotaan mahdollistavan uusien radikaalien innovaatioiden jatkuvan syntymisen nopeuden ollessa keskeisiä kilpailuvaltteja. [11, s. 45] Toimijoiden määrän kasvaessa lisääntyvät myös niiden väliset vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteet. [12] Tässä mielessä yhtäaikaisesti 18 itsehallintoaluetta, 15 sosiaali- ja terveydenhuollon aluetta, 12 täydellä teholla päivystävää aluetta ja 5 yliopistollista sairaalaa yhteen kietova sosiaali- ja terveydenhuollon reformi vaikuttaa haasteelliselta hallittavaksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan toimijoiksi voidaan potilaiden, asiakkaiden ja ammattilaisten lisäksi todeta valtio keskus- ja aluehallintoviranomaisineen, kunnat, kuntayhtymät sekä yksityiset ja kolmannen sektorin palvelutuottajat siltä osin kun nämä reformissa säilyvät. Tarkasteluissa on syytä huomioida sisäiset että ulkoiset tukipalveluorganisaatiot kuten tietohallinto sekä lukuisat sosiaali- ja terveydenhuollon toimialaan liittyvät tavara-, laite- ja ohjelmistotoimittajat sekä globalisaation, EUjäsenyyden ja teknologian uudistumisen mukanaan tuomat ylikansalliset vaikutukset. Arvoverkkoteoriat ja systeeminen koordinaatio hallinnan teorian kehittäjinä Verkosto (talous)sosiologisena käsitteenä viittaa dynaamisiin, yksittäisiin vaihdantasuhteisiin. Kun verkostossa toimijat liittyvät toisiinsa, on toimijoilla sekä toisiaan täydentäviä että toisiaan korvaavia resursseja sekä keskinäisiä toimintoja. Näin toimijat tulevat toisistaan riippuvaisiksi. [13] Ne ovat tällöin yhdessä enemmän kuin erikseen. Hyvinvointipalveluiden arvoverkossa, tai laajemmin käsitettynä palvelujärjestelmässä, syntyy vuorovaikutussuhteita myös toimialarajat ylittävien palveluketjujen seurauksena [12]. Julkisen hallinnon organisoitumisen idea rakentuu perinteisesti sisäisesti verkottuneiden vertikaalien hallintojärjestelmään, jonka keskeinen sisältö muodostuu valtion ja kuntien suhteista. Uudempaa verkostoitumista edustavat hallinnon sisäiset horisontaaliset verkostot ja hallinnon ulkopuolelta tulevat monimuotoiset tuotanto- ja kehittäjäverkostot, jotka mukaan tullessaan tuovat myös uudenlaista kilpailua. [14] Verkostoissa voidaan erottaa kolme eri pääulottuvuutta, joista jokaista on syytä tarkastella ja ymmärtää. Näitä ovat rakenteellinen ulottuvuus, suhde ulottuvuus ja tiedollinen ulottuvuus. Rakenteellisella ulottuvuudella tarkoitetaan verkostoon osallistuvien organisaatioiden määrää ja rakennetta, mutta se ei kerro miten verkosto toimii. Suhde ulottuvuus kertoo toimijoiden välisten suhteiden muodostusta, vuorovai- 98 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 225 kutusta sekä tilaa erityisesti luottamuksen näkökulmasta. Tietoulottuvuus kuvaa verkoston keskinäisen tiedonvaihdon ja tietomallien sisällön säädellen verkostoon kuuluvien kykyä ymmärtää toisiaan. [15] Strategisten arvoverkkojen näkökulma poikkeaa verkostojen taloussosiologisesta näkökulmasta siten, että kiinnostuksen kohteena ovat organisaatioiden tietoisesti rakentamat ja johtamat verkot. Ne nähdään selkeästi lisäarvoa tuovan toiminnan toteuttamisen malleina. Strategisessa arvoverkossa arvon syntyminen hajautuu, kun tuotantologiikka ja siten arvon muodostus tietoisesti päätetään jakaa useamman toimijan toteutettavaksi. Samalla hajautetaan myös tuotannon edellyttämät panokset eli investoinnit ja resurssit sekä niihin liittyvät riskit ja kehittämistarpeet. Mukana pysyvät ainoastaan sellaiset toimijat, jotka kykenevät jatkuvan innovaatiotoiminnan avulla ylläpitämään ja kehittämään tuotannon lisäarvoa ja siten kilpailukykyään. [16] Taloustieteissä strategisista arvoverkoista puhuttaessa käytetään myös käsitettä klusteri. Tehokkaan klusterimaisen toiminnan synergiavaikutus näkyy tuottavuuden kasvussa, innovaatiokyvyssä ja strategisessa kyvykkyydessä. Kun useat tahot kehittävät yhteistyötään, voidaan yhdessä saavuttaa suuruuden ekonomian etuja ilman usein sen tuomaa raskautta. [17] Siinä kun sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa yleistyneen tilaaja–tuottajamallin kompastuskivenä on nähty kokonaisuuden hallinta ja moninaisuuden johtaminen, pyrkii arvoverkkoajattelu muodostamaan tilaaja– tuottajamallille selkeän vaihtoehdon. [18, s. 3] Strategisen arvoverkon kaltaisille ekosysteemeille on tunnusomaista sopeutuvuus ympäristön muutoksiin, itseohjautuvuus eli kyky ylläpitää itseään muutoksissa. Tämä tapahtuu osien suhteellisen itsenäisyyden ja samalla riippuvuuden tilassa, jota leimaa osien jatkuva syntyminen, muuttuminen ja häviäminen. [19] Parhaimmillaan toimintaympäristön toimijoista kyetään muodostamaan autonominen arvoverkosto, jolla on yhteinen visio eli yhdessä määritetyt tavoitteet ja yhteiset resurssit. Stoker on nimennyt tällaisen tavoitetilan systeemiseksi koordinaatioksi. Sillä tarkoitetaan hallinnan järjestelmään osallistuvien tahojen tarkoituksenmukaisen yhteistoiminnan kuvausta. Systeemiselle koordinaatiolle on ominaista toimijoiden tarkoituksellisesti valitsemat sekä hyväksymät mallit, rakenteet ja insentiivit. [5, s. 22] Vision hallinnassa on kyse strategisesta ohjauksesta, jonka tehtävä on toimintaympäristön muutosten arviointi, palvelujen kysynnän suurten linjojen hahmottaminen sekä verkostotoimijoiden roolien selkiyttäminen ja sitä kautta osaoptimoinnin välttäminen. [20, s.136] Vaikka uuden sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen organisaatiokokonaisuuden koordinointi tulee näillä näkymin kuulumaan alueelliselle järjestäjälle, ei arvoverkon johtaminen voi perustua pelkästään sen auktoriteettiin. Yksisuuntaisuuden lisäksi palveluverkon johtaminen on siis ohjausta, monimutkaisten toimijasuhteiden koordinointia sekä useiden erilaisten intressien yhteensovittamista. [21, s. 42] Tällöin vahva verkostotoimija pystyy muuttamaan kehityksen suuntaa ja luomaan uutta eli valta voidaan nähdä upotetuksi tietoa luovien, muuttavien ja välittävien prosessien vuorovaikutuksen dynamiikkaan. [20, s.131]. Systeemisen koordinaation konkreettinen hyöty realisoituu epälineaarisissa eli monen vaihtoehtoisen etenemän komplekseissa vaihdantasuhteissa. Tällaisia ovat esimerkiksi moniportaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluprosessit, joiden kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta ei voida todentaa yhden yksittäisen osajärjestelmän perustella. Moniulotteisten palvelupolkujen kehittämisessä on kyse systeemisestä innovoinnista, joka yleensä edellyttää huomattavia yhdenaikaisia muutoksia useampaan kuin yhteen osajärjestelmään. Keskinäisten riippuvuuksien vuoksi tarvittavan koordinaation määrä kasvaa olennaisesti. Taustalla vaikuttaa siis useita tekijöitä, joiden yhteisvaikutuksena tietoisuus verkottuneen toiminnan luonteesta sekä teknologisen, taloudellisen ja sosiaalisen muutoksen yhteen kietoutumisesta on lisääntynyt. [22, s. 9-11,36] Komplekseihin vaihdantasuhteisiin liittyvien muutosten ymmärtämisessä auttaa muun muassa strategisen resilienssin tutkimus, joka pyrkii selittämään, miten organisaatiot pystyvät uusiutumaan ennen kuin on pakko. Strategisessa ajattelussa resilienssi ilmentää uutta hallintamentaliteettia. [23] Sen puitteissa huomio kiinnittyy siihen, kuinka systeemien keskeiseksi ominaisuudeksi nousee niiden kumuloituva muutosherkkyys, ei niinkään tiettyyn aikaan ja paikkaan sidottu tasapainotila. Systeemien sisäkkäisyydestä ja päällekkäisyydes- Acta Wasaensia 99 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 226 tä johtuen niiden resilienssi rakentuu toimijoiden pienempien osien ketteryyden ja mukautumiskyvyn varaan. Systeemit ymmärretään kaikkein joustavimmiksi ja muutoskykyisimmiksi silloin, kun ne ovat paikallisia ja monimuotoisia. [24] Koska arvoverkkoajattelu jäsentää erilaiset palvelutuottajat saman tavoitteiston omaavan verkon toimijoiksi, muodostuu ekosysteemin kilpailukyky siihen osallistuvien palvelutuottajien kokonaissuorituskyvystä. Asiakkaan näkökulmasta kokonaisuus ratkaisee palvelun todellisen kilpailukyvyn. [18, s. 13] Verkostotaloudessa kokonaissuorituskyvyn optimoiminen on aina haasteellista. Sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkkopohjaisessa palvelutuotannossa ensisijainen haaste on optimoida alueen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon toimijoiden kokonaissuorituskyky siten, että lisääntyvän kysynnän tilanteessa nykyisillä panoksilla saadaan aikaan merkittävästi suurempi palvelutuotos. Yksikkölähtöisestä alueelliseksi laajentuvan tarkastelun voidaan olettaa helpottavan arvoa tuottamattomien toimintojen tunnistamista ja eliminointia mahdollistaen resurssi- ja virtaustehokkuuden merkittävän lisäämiseen. [25, s. 189] Esimerkiksi digitaalinen murros mahdollistaa uudenlaisia organisointitapoja, jotka perustuvat avoimempiin ja joustavampiin rakenteisiin. Palvelutuotannossa tämä konkretisoituu mahdollisuutena toteuttaa palvelukomponenttien vakiointia ja irrottamista tuotantokokonaisuudesta uudella tavalla. Verkostopohjaisesti muodostuva kokonaisuus syntyy uudenlaisen yhdistelyn seurauksena suhteellisen edun periaatetta noudattaen [26]. Tällöin kunkin palvelukomponentin toimittajaksi valikoituu palvelukomponentin tehokkaimmin tuottamaan kykenevä tuottaja eli se joka kilpailukykyisimmällä hinnalla hyötyy eniten palvelukomponentin tuottamisesta, vaikka myös muilla tai useimmilla verkoston toimijoilla olisi lähtökohtaiset edellytykset tuottaa kyseinen palvelukomponentti. Lisäksi suhteellisen edun periaatteen mukaan, vaikka joku toimija olisi parempi kaikessa, kannattaa sen keskittyä siihen, jossa sen etu on suhteellisesti suurin. [27] Potilaan hoitoon osallistuvien työmäärää voidaan vähentää organisoimalla työnkulkuja uudelleen, integroimalla eri tietojärjestelmiä sekä antamalla asiakkaalle itselleen mahdollisuus tuottaa tietoa. Lisäksi johdon tulee sitoutua kansallisten suositusten käyttöönottoon ja heidän tulee tukea henkilöstöään suositusten käyttöönotossa mahdollistamalla henkilöstölle riittävästi aikaa oppia uudet toimintatavat ja asettamalla asianmukaiset kannustimet. [28, s. 59,61] Tällä hetkellä terveydenhuollon organisaatioissa käytetään ydinpotilastietojärjestelmien lisäksi kymmeniä erikoisala- ja toimintokohtaisia erillisjärjestelmiä, jotka vielä jonkin aikaa siilouttavat tietojen hyödyntämistä. Tulevaisuudessa pyrkimyksenä on, ettei perinteiset palvelutuotannon aika- ja paikkasidonnaisuudet rajoita palvelurakenteiden uudistamista. Valmisteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen edellyttämät yhtenäistämistarpeet muuttavat nykyisiä toimijaverkostoja. Uuden palvelujärjestelmän välttämätön edellytys on, että palveluissa syntyvä asiakastieto on saatavilla hallinnollisista rajoista riippumatta ja että tietojärjestelmäratkaisut tukevat organisaatio- ja ammattiryhmärajat ylittävää yhteistyötä. Lisäksi asiakkaiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä sähköistä viestintää tukevia työvälineitä sekä hyvinvoinnin edistämiseen ja sosiaali- ja terveydenongelmien ehkäisemiseen kannustavia sähköisen tiedonhallinnan ratkaisuja tulee kehittää tiiviissä alueellisessa yhteistyössä. [29, s. 15,17] Talouden suunnittelu ja seuranta tulee nähdä luovan hallinnan strategiatyökaluna. Perinteisesti seurannan idea on ollut vahvasti yksikkökeskeinen ja siten hyvin altis osaoptimoinnille. Jotta esimerkiksi kustannukset voidaan saada hallintaan, edellytetään myös laskentatoimelta aikaisempaa monipuolisempaa informaatiota. Olennaista on, että laskenta kykenee antamaan riittävät tiedot siitä, miten arvoa luodaan ja kustannuksia synnytetään osana arvoverkkoa. [2, s. 116] Sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliseen arvoverkkoon osallistuvien toimijoiden välinen tiedonkulku on luovan hallinnan keskeinen edellytys. Ilman riittävää kommunikaatiota toimijoiden välillä systeemi ei ole systeemi. Uudistumista voi tapahtua ainoastaan, mikäli alueellisen tietotuotannon tehtäväksi muodostuu yksittäisten toimijoiden aktiivisuuden kehittäminen siten, että toimenpiteiden tavoitteet ja ajoitus toteutuvat synk- 100 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 227 ronoidummin. Organisaatiorajat ylittävä tieto luo perustan systeemiseen innovointiin pohjautuvalle toiminnan kehittämiselle sekä antaa lähtökohdat arvoverkon kulttuurisen ja toiminnallisen kyvykkyyden jatkuvalle kehittämiselle. Tällöin kulttuurisella kyvykkyydellä tarkoitetaan kykyä hyödyntää tietoa ja toiminnallisella kyvykkyydellä tarkoitetaan kykyä tuottaa palveluja. Molempien kyvykkyyksien kehittyminen on sidoksissa käytettävissä olevan tiedon sisältöön. Kyvykkyyksien kehittyessä voidaan innovaatiotoiminnan tuloksena syntyneiden parhaiden käytäntöjen omaksumisen alueella olettaa olevan nopeampaa. Kuva 1. Alueen toimijoiden kulttuurillinen ja toiminnallinen kyvykkyys. Acta Wasaensia 101 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 228 Luova hallinta edellyttää johtamisen uudistamista Perinteisesti julkishallinnon esimiehiltä on vaadittu lakien, asetusten ja määräysten tuntemista ja kuuliaisuutta ylhäältä tulevaa poliittista ja hallinnollista ohjausta kohtaan. Oman tehtäväpiirin tunteminen on ollut asiantuntemuksen ydin, mutta yhteiskunnallisten muutosten myötä julkisjohtajalle ja esimiehelle on sysätty lisää vastuita, kuten tulosvastuu, palveluvastuu, henkilöstövastuu, julkisuusvastuu ja uudistamisvastuu. [30] Pidemmälle aikavälille ulottuvassa heikossa kansantaloudellisessa tilanteessa hyvinvointivaltion peruspalvelujen säilyttäminen edellyttää tavoitteista lähtevää ajattelua ja siten vähintäänkin osittaista irtautumista perinteisesti julkisessa johtamisessa omaksutuista ajatusmalleista. Monet julkisen sektorin teoriat ja kehittämistekniikat sisältävät ideologisia painotuksia siitä, millaista on toimiva ja edistyksellinen julkinen johtaminen. Esimerkiksi anglosaksisissa reformeissa on usein kyse valtion roolin minimoimisesta, yksityisen sektorin ihannoinnista ja yksilökeskeisyydestä. Vastaavasti pohjoismaiden kulttuurillinen traditio lähestyy uudistuksia julkisvetoisesti ja yhdenvertaisuuteen perustuvana mallina. [31, s. 8-9] Uudistuvan sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisen onnistumisen näkökulmasta juuri kulttuurilla on merkittävä rooli. Esimerkiksi Iso-Britanniassa tehdyn selvityksen mukaan laadukkaan potilaskokemuksen lähtökohtana on toimintakulttuuri, jolle on tunnusomaista poikkeuksellinen avoimuus, huippuosaaminen johtamisessa, vastuiden selkeys, epäonnistumisten systemaattinen käsittely sekä huippusuoritusten palkitseminen [32]. Näyttäisikin, että yhteisymmärryksessä tapahtuva tavoitteiden asettelu, yhteisesti sovitut pelisäännöt ja toimivat johtamisen roolit saattavat olla avaimia onnistuneeseen johtamiseen [33,34]. Näihin teemoihin on myös systeemistä koordinaatiota korostavan luovan hallinnan analyysin hyvä kiinnittyä. Julkisten organisaatioiden arvot muotoutuvat monimutkaisten arvoverkkojen ja sidosryhmien vuorovaikutuksen perustalta. Tällöin arvot riippuvat paljolti siitä, kuka ja mihin tarkoitusperiin julkista intressiä ja kollektiivisuutta käytetään. [31, s. 43] 1990-luvulla yleistynyt New Public Management (NPM)-ajattelu sisältää normatiivisia periaatteita julkisen sektorin johtamisesta. Ohjaaviksi arvoiksi nousivat taloudellisuus, tehokkuus ja vaikuttavuus eli kolme E:tä englanninkielisen termistön mukaan (economy, efficiency, effectiveness). NPM -näkemykseen liittyvät liikelaitostamiset, valtionosuusuudistukset sekä tulosohjausuudistukset ovat tuoneet mukanaan uudenlaista hallintoajattelua niin kansallisella, kunnallisella kuin myös organisaatiotasolla. [35] Onkin katsottu, että yksityiseltä sektorilta omaksuttavaan tyylin kuuluu vahvana perustana johtajan oikeus johtaa. Johtajalla pitää olla kontrolli johtamastaan organisaatiosta ja kyky ennakoida tulevia tapahtumia. Tärkeitä kysymyksiä ovat henkilökunnan kohtelu ja työmotivaation kunnioittaminen. Vastuun ja valvonnan lisäksi motivointi ja palkitseminen kuuluvat esimiehen rooliin. [36] Keskittymisen taloudellisiin arvoihin ja yritysjohtamismetodeihin on julkisten palveluiden osalta katsottu johtavan lisääntyvään keskusteluun arvoista ja normeista. Samaan aikaan kun julkisjohtajalta odotetaan yrittäjämäisempää, riskinottokykyisempää ja luovempaa otetta, tulee hänen yhä vahvemmin vastata hallinnon toimintapoliittisiin toiveisiin. [37] NPM:n ei useinkaan ole aidosti nähty olevan tahtotila, vaan sopeutumista ja realiteetti, johon ajaudutaan ratkottaessa käytännön ongelmia. [38] Johtajat ovat viime kädessä vastuussa johtamiensa organisaatioiden tuottavuudesta ja kilpailukyvystä. Isossa- Britanniassa tehdyssä terveydenhuollon johtamiseen liittyvässä tutkimuksessa havaittiin, että sairaaloiden välinen kovempi kilpailu, johti sairaaloissa parempaan johtamiseen, joka taas ilmeni toiminnan korkeampana laatuna, tuottavuutena sekä henkilöstön tyytyväisyytenä. Tulosten tulkittiin viittaavan siihen, kilpailu on käyttökelpoinen tapa parantaa johtamiskäytäntöjä ja tuloksia terveydenhuollossa. [39] 102 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 229 Terveydenhuollossa lähtökohtana on, että lääkärin tulee ensisijaisesti noudattaa toiminnassaan lääkärin etiikkaa ilman taloudellisia ja hallinnollisia paineita. Tämä ei kuitenkaan käytännössä ole helppoa toteuttaa, koska julkisella sektorilla toimiva lääkäri on virkamies, jonka työtä säätelevät terveyspoliittiset, professionaali- set ja organisaatioon liittyvät normit. Näitä normeja ohjataan lainsäädännöllä sekä eritasoisilla viranomaissäädöksillä. Lisäksi julkishallinnon uudistukset sekä tehtäväkuvan laajentuminen muuttavat lääkärijohtajien työn luonnetta jatkuvasti. [40, s. 17-18] Lääkärijohtajan rooli on hankala myös siksi, että kollegat näkevät hänet sitä vähemmän oikeana lääkärinä, mitä johtavammassa asemassa hän toimii ja vastaavasti hallintohenkilökunta ei puolestaan näe lääkärijohtajaa välttämättä todellisena johtajana. [41, s. 76] Tätä ei helpota, että omassa ammatissaan ansioitunut ylenee usein uusiin, esimerkiksi johtamistehtäviin, jossa henkilö ei olekaan välttämättä yhtä hyvä kuin perustyössään, johon on saanut koulutuksen ja vankan työkokemuksen. Pätevyys suoriutua uudessa työtehtävässä ei välttämättä korreloi entisessä työssä suoriutumisen kanssa. [42] Lääkärijohtajalla näyttäisi näin olevan raskautettu velvollisuus osoittaa pätevyytensä johtajana, joten sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä johtamisen ristipaineet luovat poikkeuksellisia haasteita kehittää innovatiivisuutta korostavaa luovan hallinnan johtamisotetta. Tilannetta kuitenkin helpottaa jo jonkin aikaa vallinnut kehitys erityisesti nuorten lääkärien lisääntyneestä kiinnostuksesta hallinnollisia asioita ja johtamista sekä näihin liittyvää koulutusta kohtaan [43, s. 111]. Sairaanhoitopiirien taloudellinen aseman osoittaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolisilla tekijöillä kuten alueen yleisellä taloudellisella menestyksellä ja väestörakenteella on de facto -asema luoda tarvittavat voimavarat sosiaali- ja terveydenhuollon toimijan menestykselle. Resurssien riittävyyttä tulevaisuudessa kuvaa veronmaksukyvyn suhde kuolemien määrään [2, s. 122]. Valteen [44, s. 21-23] mukaan pelkojen ja uhkakuvien ilmeneminen ovat henkilöstössä yleisempi reaktio tulevaan muutokseen kuin positiiviset ennakoinnit. Syväjärven [45] tutkimuksen mukaan tietoteknologia on koko työyhteisöä koskettava muutostekijä, joka edellyttää johtamisella tuettuja moniammatillisia ja siten uusia käytänteitä. Sosiaali- ja terveysalalla toimivien asiantuntijoiden toiminta on suuresti oman ammattialansa ohjaamaa, jolloin uudet työyhteisölliset toimintamahdollisuudet ovat usein estyneitä. Toisin sanoen henkilöstön toimintaa ohjaavat vahvasti oman alan sisäiset pätevyydet ja osaamiset, minkä vuoksi kollektiivinen tai moniammatillinen organisaatio- osaaminen ei juuri pääse kukoistamaan. Siksi alueiden luovan hallinnan mahdollistavan tietoteknologian käyttöönotto edellyttää sitoutunutta ja luottamuksellista johtamista sekä yksilöllistä ja kollektiivista pätevyyttä erityisesti henkilöstön suhteen. Innovaatiotutkimuksen kytkentä luovaan hallintaan Innovointi koetaan usein laajaksi ja kovin epämääräiseksi käsitteeksi. [46, s. 45] Innovointi on toimintaa epävarmoissa olosuhteissa puutteellisen tiedon pohjalta. Innovoinnissa epävarmuus ilmenee sattumanvaraisuutena, jossa uudet tapahtumat eivät noudata tuttua logiikkaa sekä epätietoisuutena siitä, miten eri ilmiöt liittyvät ja vaikuttavat toisiinsa. [18, s. 48] Innovaatiotoiminta tulee nähdä sosiaalisena prosessina, joka tapahtuu ihmisten välillä. [47,48] Heiskala on todennut, että innovaatiot syntyvät harvoin yksittäisten keksijöiden aivoissa, vaan pikemminkin vahvojen ja vastavuoroisten informaatiovirtojen verkostossa.[49, s. 43] Thompsonin mukaan luovuus on ennen kaikkea yksilöllistä, mutta sitä ei juuri esiinny ilman, että yksilö sulautuu osaksi ryhmän synnyttämää suhdeverkkoa. Kun organisaatiot kasvavat ja byrokratisoituvat suhdeverkko monimutkaistuu, jolloin organisaation kyky kohdata uutta ja selviytyä muutosten asettamista haasteista vaikeutuu. Verkoston kompleksisuuden kasvulla on siis yksilön luovuutta tukahduttava vaikutus organisaatiossa. [50] Rajaniemen mukaan luovuuden ei uskota vahvistuvan rutinoituneissa ja siiloutuneissa organisaatioissa. Erityisesti työprosesseihin kohdistuvat innovaatiot eivät synny yksin ja tyhjiössä. Toiminnan jatkuvan kehittämisen kannalta on syytä panostaa innovatiivisuutta estävien tekijöiden poistamiseen tai vähentämiseen. Tällöin yhdessä tekemisen esteiden, kuten luottamuksen puutteen ja huonon työskentelyilmapiirin poistaminen vaatii johtajuudelta avoimuuden ja Acta Wasaensia 103 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 230 johdonmukaisuuden lisäksi suvaitsevuutta epäonnistumisia kohtaan. [51, s. 15-16] Käänteisesti ilmaisten organisaatioissa on tärkeää panostaa innovatiivisuutta ja luottamusta edis- tävien tekijöiden vahvistamiseen, joista estävien tekijöiden tunnistaminen ja eliminointi muodostavat yhden osa- alueen. Kaikki innovaatiot ovat sosiaalisia kahdessa mielessä. Ensinnäkin se, mikä ymmärretään innovaatioksi ja millaiseksi innovaatioksi se ymmärretään, riippuu yhteiskunnallisesta kontekstista. Siitä nähdään riippuvan myös kyky ottaa sosiaalinen innovaatio käyttöön. Toisaalta innovaatiot ovat sosiaalisia siinä merkityksessä, että mikä tahansa tapa organisoida uudelleen käytäntöjä ja niihin liittyviä todellisuuden tulkintaa on sosiaalinen prosessi. [52, s. 25-26] Koska innovatiivisuuden perusedellytyksenä on luovan energian saattaminen konkreettiseen hyötykäyttöön, tarkoitetaan innovaatiolla ja innovaatiotoiminnalla tässä artikkelissa luovuutta, joka luovan idean lisäksi sisältää pyrkimyksen innovaation saattamisesta hyötykäyttöön. [53] Yhdysvalloissa toteutetun laajan empiirisen tutkimuksen perustella hyvin merkittävä osa tutkimus- ja kehittämistoiminnasta tapahtuu niin sanotuissa vakiintuneissa ja suurissa organisaatioissa, joihin myös julkisen sektorin isot sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiokokonaisuudet voidaan sisällyttää. Nämä suuret organisaatiot tuottavat keskeisimmän osan radikaaleista eli yhteiskuntaa olennaisesti hyödyttävistä innovaatioista. Selittävänä tekijänä on suurten toimijoiden innovaatioprosessien kyvykkyys työstää ideat laajojen markkinoiden hyödynnettäviksi innovaatioiksi. Tutkimuksen merkittävä löydös on, että suurten organisaatioiden tutkimus- ja kehittämistoiminnalla näyttää olevan tavallista suuremmat niin sanotut sosiaaliset tuotot (”social returns”). Tällä tarkoitetaan innovaation laajempia yhteiskunnallisia vaikutuksia kuten innovaatioon liittyvien oheistuotteiden ja - palvelujen aikaan saamia uusia liiketoimintoja, työpaikkoja sekä erilaisia tuottavuustekijöitä. Yhdysvaltalaistutkimus esittääkin johtopäätöksissään, että sosiaalisten tuottojen odotusarvo olisi syytä ottaa selkeämmin huomioon yhteiskunnan innovaatiotukia kohdennettaessa. [54] Reformeja tarkasteltaessa on syytä tiedostaa, että organisaatioilla on osaamista, joka on olemassa niissä työskentelevien ihmisten kyvyistä riippumatta. Tämä osaaminen on niiden prosesseissa ja arvoissa – ja juuri samat prosessit ja arvot, jotka ovat niiden ydinosaamista nykyisessä toimintamallissa, johtavat niiden kyvyttömyyteen muutostilanteessa. Siksi hyvä johto kuuntelee tarkkaavaisesti asiakkaan tarpeita, seuraa huolellisesti kilpailijoiden toimia ja sijoittaa osaavat ja motivoituneet resurssit suorituskykyisempien, laadukkaampien ja suurempia hyötyjä tuottavien tuotteiden suunnitteluun ja tuotantoon. [55, s. 132-133] Tämä ei kuitenkaan riitä, sillä tulevaisuuden muutostarpeiden tyydyttämiseksi, tarvitaan asiakkaiden edelle menevää omaehtoista tutkimus- ja kehittämistoimintaa. [Ed., s. 74-76] Joseph A. Schumpeteria (1883-1950) on pidetty yhtenä innovaatioteorioiden perustajana. Kun samoihin aikoihin vaikuttanut Gabriel Tarde tutki innovaatioita filosofian lähtökohdista kaiken sosiaalisen evoluution selittäjänä, tutki Schumpeter innovatiivisuutta ainoastaan talouden kehityksen perustana. [56, s. 52-53] Schumpeteriläisen käsityksen voidaankin nähdä olevan arvoverkkojen ytimessä. Schumpeterin teorian mukaan talouden muutoksen voimana toimivat yrittäjät, jotka järkyttävät talouden tasapainoa uusilla innovaatioillaan. Uudet innovaatiot laittavat hänen mukaansa liikkeelle talouden uudistusten aallon tuhoamalla vanhan tuotantomallin ja tuomalla tilalle uuden mallin, joka leviää läpi talouden järjestelmän järkyttäen vanhoja rakenteita uuden tasapainotilan saavuttamiseen saakka. [57] Schumpeterin mukaan yrittäjyys tulee nähdä enemmänkin inhimillisenä ominaisuutena kuin roolina. [56, s. 57] Huomio on edelleen hyvin ajankohtainen, koska nykyisissäkin neoklassisissa talousteorioissa ja tehokkuusajattelussa korostetaan työntekijöiden sisäistä yrittäjyyttä organisaatioiden toiminnan tehokkuuden parantamisessa. Schumpeter näkeekin innovatiivisuuden ensisijaisesti sisäsyntyiseksi ilmiöksi, joka lähtee liikkeelle innovatiivisista toimijoista itsestään ja siten suunnitelmallinen innovatiivisuus ei välttämättä kykene luomaan uutta, jos talouden toimijoita ohjataan ulkoisella sääntelyllä. [50, s. 52] Schumpeter nimesi ilmiön ”luovaksi tuhoksi” josta käytetään myös myönteisemmäksi koettua ilmaisua ”luova uudistuminen”. 104 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 231 Luovan uudistumisen on todettu olevan merkittävintä sellaisilla aloilla, joissa panostetaan eniten tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Teoriaa tukevana ja kehityksen luonnetta valaisevana voidaan pitää Malirannan ja Määttäsen tutkimusta, jonka mukaan korkean innovatiivisuuden omaavien yritysten keskuudessa johtajien ja erikoisasiantuntijoiden osuus henkilöstöstä on yli 20 %, kun se matalan innovatiivisuuden yrityksissä oli yleensä alle 10 %. Lisäksi on tärkeää huomata, ettei luova uudistuminen tapahdu hetkessä vaan se näyttää voimistuvan vasta 2-5 vuoden kuluttua tutkimus- ja kehittämistoiminnan tehostumisesta. Tutkimusten mukaan luovalla uudistumisella on aina ollut positiivinen vaikutus tuottavuuden kasvuun, mutta erityisen voimakas vaikutus on ollut silloin, kun toimijan kustannuskilpailukyky on ollut heikko. [46, s. 45-47 & 96] Christensen, Grossman & Hwang ovat syventäneet luovan uudistumisen ymmärrystä kuvaamalla riisutun tai yksinkertaistetun tarjonnan ilmiötä ”häiritsevän innovaation teoriana” (the disruptive innovation theory). Teoria mallintaa kilpailutilannetta, jossa markkinoille ilmaantuu toimija, jonka tarjonta on yksinkertaisempi, edullisempi ja siten laajemman asiakaskunnan saavutettavissa oleva. Tutkimusten mukaan ”markkinahäirikön” mukaan tulo aiheuttaa lähes poikkeuksetta perinteisen johtavan toimijan häviämiseen markkinoilta. Syynä häviämiseen ei kuitenkaan ole talous- ja henkilöstöresurssien tai teknisen osaamisen puute vaan lyhyen aikavälin negatiivinen taloudellinen kannustin, joka demotivoi kohdistamaan riittävää fokusta markkinahäiriön eliminoimiseksi. [58, s. 4-8] Yhdysvalloissa terveydenhuollon palveluihin liittyvän tutkimuksen mukaan häiritseviin innovaatioihin perustuvat terveyspalvelut ovat tuoneet jopa 60 %:n kustannussäästöt keskittymällä hoitoprosessien virtaviivaistamiseen, etähoitoon sekä sähköiseen asioinnin hyödyntämisen tehostamiseen. [Ed., s. 26-27] Näistä riittävän hyvistä, mutta kustannussäästöjä tarjoavista toimintamalleista on alkanut näkyä merkkejä myös suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarjonnassa. Esimerkiksi loppuvuonna 2014 radiologia- ja laboratoriopalvelujen markkinoille ilmestyi uusi yksityinen toimija, jonka ensisijaisena kilpailukeinona näytti olevan yksinkertaistettu palvelukokonaisuus ja perinteisiin toimijoihin verrattuna jopa kymmenesosaan puristettu hinnoittelu. Huomionarvoista asiassa on se, että kyseinen toimija hyödyntää palvelukonseptissaan tehokkaasti ja monipuolisesti tietoteknologian mahdollisuuksia. Tämä markkinoita häiritsevä palveluinnovaatio on koettu riittävän konkreettiseksi uhkaksi, koska muut erityisesti yksityiset palvelutuottajat ovat lisänneet kehittämisaktiivisuuttaan korostamalla muun muassa kokonaisuuden merkitystä asiakkaalle syntyvässä lisäarvossa. Alueellisten arvoverkkojen luova hallinta Kaikki Newmanin [9] esille tuomat hallintaa luokittelevat näkökulmat korostuvat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelussa. Valtion ohjauksen korostuminen viittaa hierarkkisuuteen, manageriaalisuutta painotetaan kustannustehokkuuden vaatimuksena, verkostoitumisella ratkaistaan alueellista työnjakoa ja alueiden itsehallinnon uskotaan edistävän kansalaisten osallistamista. Esille tuotujen luokitusten ulottuvuudet voivat joissakin olosuhteissa toimia toistensa vastavoimina, mutta parhaimmillaan ne ovat toisiaan täydentäviä uudistuksen avainelementtejä, jotka helpottavat hallinnan jäsentämistä. Verkostomaiseen toimintamalliin siirtyminen vaatii organisaatioilta luovuutta sekä kyvykkyyttä vanhasta pois oppimiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistumisen näkökulmasta kyse on tarpeesta synkronoida erillään toimineiden organisaatioiden erilaisista kulttuureista ja arvoista lähtevä toiminta yhdeksi alueelliseksi arvoverkoksi. Alueelliseen toimintaympäristöön kohdistuu tulevaisuudessa lisääntyvä määrä systeemisiä muutoksia, joten luovassa hallinnassa tulee painottaa orgaanisen [10] ja dynaamisen [11] organisaatiorakenteen ominaisuuksia kuten joustavuutta, työjakoa, avoimuutta sekä nopeutta. Vaikka sosiologinen verkostokäsitys on hallinnan teorian ytimessä, on sillä avoimemmassa, markkinalähtöisemmässä ja siten kilpailukykyä peräänkuuluttavassa toimintaympäristössä rajoitteensa. Lisäksi julkisjohtamiselle asetettavat odotukset ja rajoitteet tekevät johtamisessa onnistumisen nykyisellään haasteelliseksi. Siksi julkisen sektorin tehostamisvaatimusten tueksi tarvitaan uudistavaa teoreettista perustaa. Acta Wasaensia 105 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 232 Systeemiseen koordinaatioon [5] tukeutuva strateginen arvoverkkoajattelu [16] antaa pohjan luovalle hallinnal- le, jonka viitekehyksessä alueellisen arvoverkon vision tulee kannustaa radikaaleja ja perinteisiä rakenteita ravistelevien innovaatioiden aikaansaamista palkitsemalla aloitteentekijät ja nopeuttamalla uudistusten leviämistä tehokkaan viestinnän avulla. Sosiaaliset innovaatiot [52] voidaan siis nähdä luovan hallinnan ja hallinnoinnin välineitä, jota systeemiseen koordinaatioon perustuvan alueellinen arvoverkko toteuttaa. Reformin myötä syntyvät alueelliset organisaatiot ovat taloudellisesti merkittäviä toimijoita, joilla on kyky aikaansaada radikaaleja innovaatioita ja siten koko yhteiskuntaa laaja-alaisesti hyödyttäviä sosiaalisia tuottoja. Uudistuksessa onkin pyrittävä edistämään sosiaalisten tuottojen syntymistä optimoimalla kahta innovaatiotekijää eli suuruuden ekonomiaan perustuvaa innovaatioiden prosessikyvykkyyttä ja yksilöiden luovuutta ylläpitäviä, kohtuullisen kokoisia toimintayksiköitä. Se on mahdollista, kun strategia, johtaminen ja innovaatiotoiminta pelaavat yhteen alueellisten arvoverkkojen luovana hallintana. Strategian osalta tämä edellyttää, että alueen yhteisen vision hallinta nähdään systeemiseen koordinaatioon perustuvana ohjauksena, jonka tehtävä on toimintaympäristön muutosten arviointi, palvelutuotannon suurten linjojen hahmottaminen sekä verkostotoimijoiden roolittaminen siten, että osaoptimointia voidaan välttää. Verkostoa hyödyntämällä toimijat alkavat keskittyä suhteellisen edun tuoviin toimintoihin, joka edelleen syventää osaamista nostaen palvelutuotannon laatutasoa ja kustannustehokkuutta. Luovan hallinnan strategia korostaa resilienssipyrkimyksiä [24], jonka nähdään olevan hallinnan uusi mentaliteetti ja jolle orgaanisen sekä dynaamisen organisaatiomallin joustavuus ja proaktiivisuus tarjoavat poikkeuksellisen nopean kyvyn reagoida muutostarpeisiin. Talouden alueellinen suunnittelu ja seuranta toimivat strategiatyön perustana. Johtamisen osalta tämä edellyttää, että yksisuuntaisuuden lisäksi palveluverkon johtaminen on yhteistyötä korostavaa ohjausta, monimutkaisten toimijasuhteiden koordinointia sekä useiden erilaisten intressien yhteensovittamista. Johtamisen ajankäytössä painottuu toimintaympäristön aktiivinen seuranta sekä tiedon monipuolinen hyödyntäminen palveluprosessien jatkuvassa kehittämisessä. Johtamisen päätöksenteossa korostuu alueellisten työpaikkarakenteiden joustavuus [46] ja tehokas työvoiman suuntaaminen ja jakaminen. Aidon kilpailun katsotaan ylläpitävän ja kehittävän toimijoiden johtamiskyvykkyyttä. Innovaatiotoiminnan osalta tämä edellyttää, että tutkimus- ja kehittämistoiminnalle sekä tietohallinnolle asetetaan uusi aikaisempaa strategisempi rooli. Tällä varmistetaan, että radikaalien innovaatioiden edellytyksenä olevan prosessikyvykkyyden sekä kohtuullisen kokoisten toimintayksiköiden luovuuden välille syntyy koordinoitu ja tavoitteita tukeva hallintamalli, jonka kannustimet johtavat systeemisten innovaatioiden nopeaan leviämiseen. Tietoteknologia on keskeinen panostuskohde, koska se mielletään systeemisten innovaatioiden mahdollistajana. Yrittäjyys nähdään henkisenä ominaisuutena, joka edistää toimijoiden luottamusta ja innovatiivisuutta. 106 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 233 Taulukko 1. Alueellisten arvoverkkojen luova hallinta. Tänä päivänä julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden taloudellisen aseman erojen vuoksi hyvä johtaminen ja sisäinen kyvykkyys ovat enemmänkin seurausta kuin syy organisaation onnistumiselle. Siksi olisi erittäin tärkeää löytää keinoja nykyisen kaltaisen kehityksen pysäyttämiseen ja aikaansaada aito toimintaa kannattelevaa kilpailukyky, jota myös uudet alueelliset sosiaali- ja terveydenhuollon arvoverkot tarvitsevat kyetäkseen säilyttämään asemansa potilaan valinnanvapautta mahdollistavassa toimintaympäristössä. Henkilöstön kannalta uudistuksen lähtökohdat ovat kuitenkin hyvät, sillä lisääntyvän kysynnän tilanteessa tuottavuuden kehittymisen ei odoteta johtavan henkilöstön vähennyksiin vaan pienempiin lisäystarpeisiin. Kun alhaisen lisäarvon työt pyritään eliminoimaan, päästään työmuotojen kehittymisen seurauksena enemmän arvoa tuottaviin ja siten mielekkäämpiin työnkuviin. Edellytyksenä on valmius panostaa innovaatioita edistävään tietotekniikkaan, systemaattiseen tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä organisaatiorajat ylittävään viestintään, joista tulee tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisten arvoverkkojen strategiset toteutusvälineet. Kyse on siis poliittisen päätöksentekojärjestelmän kyvystä luoda edellytykset hallinnan rakenteita kehittävälle verkostoituvalle innovaatiokulttuurille, jolle on ominaista uskaltava ja kaikkia sidosryhmiä osallistava diskurssi. Tavoitteiden näkökulmasta kyse on ”liikkuvasta maalista” eli alati muuttuvista olosuhteista. Uudistuksen onnistuminen on riippuvainen rakenteellisen muutosvalmiuden aikaansaamisesta koko yhteiskunnassa eli keskeistä on palveluja tuottavien organisaatioiden johdon ja työntekijöiden sekä palveluja käyttävien kansalaisten kyvystä omaksua uudistava jatkuvan kehittämisen kulttuuri, jonka edistymistä ja suuntaamista yhteiskunta tukee sosiaalisia tuottoja optimoivilla innovaatiotuilla. Onkin tärkeää, että lainsäädäntötyössä kiinnitetään riittävä huomio myös julkisia hankintoja sekä innovaatiotukia ohjaavaan normiston uudistamiseen. Tämä on siis mittava koordinointihaaste, jonka edessä joudumme kysymään missä on tarpeeksi tietoa ja valtaa sen toteuttamiseksi? Acta Wasaensia 107 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 234 Aiheen tutkiminen jatkuu empiirisellä osuudella, jossa kartoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden valmiutta ja näkemyksiä luovaan hallintaan. Tavoitteena on haastatella sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden yleisjohtajia, lääkäri- ja hoitotyön johtajia sekä tietohallintojohtajia. Lähteet [1] Heinonen J, Laalo H, Lemström T, Salminen M, Vaapio S. Policy brief 4/2014: Systeeminen muutos ja innovaatiot. Secure Ageing Innovation (SAGE) 2012-2014. Turun Yliopisto; 2014. [2] Kinnula P, Malmi T, Vauramo E. Saadaanko soteuudistuksella tasalaatua. Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 82. Sastamala: Vammalan Kirjapaino Oy; 2014. [3] Hallituksen linjaus 7.11.2015 sekä liite hallituksen linjaukseen, Aluejaon perusteet, sote-uudistuksen askelmerkit ja aluejakomalli. Katsottu 15.11.2015. Saatavilla: http://vnk.fi/documents/10616/1865308/Hallituksen+linjaus+aluejaon+perusteet%2C+soteuudistuksen+askelmerkit+ja+aluejakomalli.pdf/ 0e5e4239-01b0-401b-b683-f82a9cb4ddb7. [4] EuroHOPE study group – Coordinator Häkkinen U et al., National Institute for Health and Welfare, Finland. EuroHOPE: Evaluating Outcomes, Performance, and Efficiency of European Health Care Systems. Copy-Set Oy Helsinki; 2014. s. 7. [5] Stoker G. Governance as theory: five propositions. Unesco. Oxford, UK and Malden, MA, USA: Blackwell Publishers; 1998. [6] Lynn L Jr., Heinrich C, Hill C. Improving Governance: A New Logic for Empirical Research. Washington D.C., USA: Georgetown University Press; 2001. s. 7. [7] Parviainen P, Lillrank P, Ilvonen K. Johtaminen terveydenhuollossa. Käytännöt, vastuut, valvonta. Helsinki: Talentum; 2005. s. 39. [8] Kooiman, J. Societal-Political Governance: Introduction. In: Kooiman J, ed. Modern Governance: New Government-Society Interactions. London, UK: Sage; 1993. [9] Newman JE. Modernising Governance: New labour, Policy And Society. UK: Sage Publications Ltd.; 2001. [10] Burns T, Stalker GM. The Management of Innovation. London, UK: Tavistock; 1961. 8. luku. [11] Ståhle P, Sotarauta M. Alueellisen innovaatiotoiminnan tila, merkitys ja kehityshaasteet Suomessa. Esiselvitys. Tulevaisuusvaliokunta Teknologian arviointeja 13. Eduskunnan kanslian julkaisu; 2002: 8. [12] Laihonen H. Kompleksisen arvoverkon johtaminen. Teoksessa: Jalonen H, Aarva K, Juntunen P, Laihonen H, Laitinen I, Lönnqvist A (toim). Arvoverkkoa kokemassa – Saaliina tuottavuutta ja innovaatioita. Helsinki. Acta nro 226. Suomen kuntaliitto; 2011:78-98. s. 78. [13] Håkansson H, Snehota I. Developing Relationships in Business Networks. London, UK: Routledge; 1995. s. 53. [14] Valkama P, Anttiroiko AV. Innovaatioperusteinen palvelutalouden muutos: verkostoitumisen ja digitalisaation vaikutukset julkisiin palveluihin. Kansantaloudellinen aikakausikirja 2011;107(3):256-273. s. 260. [15] Nahapiet J, Ghoshal S. Sosial capital, intellectual capital and the organizational advantage. Academy of Management Review 23(2);1998:242-266. s. 251-256. [16] Jarillo JC. Strategic Networks. Oxford, UK: Butterwort-Heinemann; 1993. [17] Hernesniemi H, Lammi M, Ylä-Anttila P. Kansallinen kilpailukyky ja teollinen tulevaisuus. Helsinki: ETLA & SITRA; 1995. [18] Jalonen H, Aarva K, Juntunen P, Laihonen H, Laitinen I, Lönnqvist A. Arvoverkkoa kokemassa – saaliina tuottavuutta ja innovaatioita. Acta nro 226. Helsinki: Suomen Kuntaliitto; 2011. [19] Hautamäki A. Kestävä innovointi. Innovaatiopolitiikka uusien haasteiden edessä. Sitran raportteja 76. Helsinki: Edita Prima Oy; 2008. [20] Nordin P, Jalonen H. Hyvinvointiverkosto institutionaalisena yrittäjyytenä. Tapaustutkimus PohjoisPohjanmaan hyvinvointiohjelman toteuttajaverkostosta. Teoksessa: Hallinnon tutkimus 34(2);2015:123-142. 108 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 235 [21] Nyholm I. Keskijohto kuntamuutoksen näkijänä ja kokijana. Seutuyhteistyö muutosprosessina kuntien keskijohdon näkökulmasta. Väitöskirjatutkimus. Tampereen yliopisto. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 705. Helsinki: Suomen kuntaliitto; 2008. [22] Nieminen M, Valovirta V, Pelkonen A. Systeemiset innovaatiot ja sosiotekninen muutos. Kirjallisuuskatsaus. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland; 2011. [23] Juntunen T. Kohti varautumisen ja selviytymisen kulttuuria? Kriittisiä näkökulmia resilienssiin. SPEK puheenvuoroja 2. Suomen Pelastusalan Keskusjärjestö SPEK. Tampere: Tammerprint Oy; 2014. s. 6-7. [24] Folke C. Resilience: The emergence of a perspective for social–ecological systems analyses. Global Environmental Change 16/2006, 253– 267. SWE: Elsevier Ltd.; 2006. s. 257. [25] Robinson S, Radnor Z, Burgess N, Worthington C. SimLean: Utilising simulation in the implementation of lean in healthcare. Eur J Oper Res 2012;219:188-197. Viitattu 21.11.2015. Saatavissa Elsevier-tietokannassa: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S037 7221711011234 [26] Ylä-Anttila P, Kulmala HI. Miten Suomi erikoistuu maailmantaloudessa? Teoksessa: Valkokari K, Hyötyläinen R, Kulmala HI, Malinen P, Möller K, Vesalainen J (toim). Verkostot liiketoiminnan kehittämisessä. Helsinki: WSOY-pro; 2009. s. 26. [27] Ricard D. On the Principles of Political Economy and Taxation (1817). The work and correspondence of David Ricardo. Volume I. Sraffa P, Dobb MH, editors. Indianapolis: Liberty Fund Inc.; 2004. [28] Häyrinen K. Kliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Social Sciences and Business Studies. N:o 27. Väitöskirja. Kuopio: Itä-Suomen Yliopisto; 2011. [29] VAKAVA työryhmä. Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnon alueellista kehittämistä ohjaava viitearkkitehtuuri. Valtakunnallinen kokonaisarkkitehtuurin suunnittelun ja kuvaamisen tukiprojektin loppuraportti. Kuntaliitto; 1.9.2014. [30] Kivelä J. Esimiehen vastuun ulottuvuudet. Teoksessa: Julkisen toiminnan eettisiä kysymyksiä. Toim. Oulasvirta L. Helsinki: Painatuskeskus; 1993. s. 44-49. [31] Viinamäki OP. Julkisen sektorin arvoympäristön kompleksisuus. Tutkimus julkisten organisaatioiden arvojen, johtamisteorioiden ja arvojohtajuuden erityisyydestä. Vaasan Yliopiston julkaisuja. Tutkimuksia 283. Hallintotiede 35. Vaasa: Vaasan Yliopisto; 2008. [32] NHS: The report of The Mid Staffordshire NHS Foundation. Patients First and Foremost, The Initial Government Response to the Report of The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry. Presented to Parliament by the Secretary of State for Health by Command of Her Majesty; March 2013. s. 16. [33] Orenius H. Eräitä näkökohtia kuntajohtamisen pelisäännöistä. Muistio työryhmätyöskentelyn pohjalta. 2001(a). s. 1. [34] Orenius H. Ajatuksia kuntien johtajasopimuksesta. Visionääri 2001b:(3/2001). s. 6. [35] Lähdesmäki K. New Public Management ja julkisen sektorin uudistaminen: Tutkimus tehokkuusperiaatteista, julkisesta yrittäjyydestä ja tulosvastuusta sekä niiden määrittelemistä valtion keskushallinnon reformeista Suomessa 1980- luvun lopulta 2000-luvun alkuun. Acta Wasaensia 113. Vaasan yliopisto; 2003. s. 9, 66, 212-214. [36] Flynn N. Public Sector Management. London, UK: Harvester Wheatsheaf; 1990. s. 180-182. [37] Pollitt C. The Essential Public Manager. Philadelphia, USA: Open University Press; 2003. s. 83. [38] Jylhäsaari J. Johtamisen muutos kuntien perusterveydenhuollon organisaatioissa. Tietoista uudistamista vai realiteetteihin sopeutumista? Akateeminen väitöskirja. Acta Wasaensia no 212. Hallintotiede 13. Vaasa: Vaasan Yliopisto; 2009. s. 177. [39] Bloom N, Propper C, Seiler S, Van Reenen J. The Impact of Competition on Management Quality: Evidence from Public Hospitals. CEP Discussion Paper No 983. May 2010 (Revised November 2014). The Centre for Economic Performance. London, UK: London School of Economics and Political Science; 2014. s. 30. Acta Wasaensia 109 SCIENTIFIC PAPERS 21.12.2015 236 [40] Tuomiranta M. Lääkärijohtaja – lääkäri vai johtaja? Tutkimus lääkärijohtajan roolijännitteistä ja johtamisroolin omaksumisesta erikoissairaanhoidossa. Acta Universitatis Tamperensis 854. Tampere: Tampereen yliopisto; 2002. [41] Ikola-Norrbacka R. Johtamisen eettisyys terveydenhuollossa. Esimiestyön ja hallinnon eettiset arvot julkisen terveydenhuollon kahdessa professiossa. Väitöstutkimus. Acta Wasaensia no 222. Julkisjohtaminen 14. Vaasa: Universitas Wasaensis; 2010. [42] Pluchino A, Rapisarda A, Garofalo C. The Peter Principle Revisited: A computational Study. Physica A 2010;389(3):467-472. [43] Tuomiranta M. Lääkäreiden rooliristiriidat johtamisen ja johtajuuden haasteina. Teoksessa: Terveys ja johtaminen. Vuori J, toim. Helsinki: WSOY; 2005. s. 105116. [44] Valtee P. Uhkista mahdollisuuksiksi: organisaatiomuutosten toteuttaminen työyhteisön haasteena. Työturvallisuuskeskuksen raporttisarja. Helsinki: Työturvallisuus; 2002. [45] Syväjärvi A. Inhimillinen pääoma ja informaatioteknologia organisaatiotoiminnassa sekä strategisessa henkilöstövoimavarojen johtamisessa. Väitöskirjatutkimus. Yhteiskuntatieteiden tiedekunta. Acta Universitatis Lapponiensis. Rovaniemi: Lapin korkeakoulu; 2005. [46] Maliranta M. Luovan tuhon tie kilpailukykyyn. Miten innovointi vaikuttaa yrityksiin, kansantalouteen ja kansalaisiin. Tehokkaan Tuotannon Tutkimussäätiö. Helsinki: Julkaisumonistamo Eteläranta Oy; 2014. s. 45. [47] Ståhle P, Sotarauta M, Pöyhönen A. Teknologian arviointeja. 19, Innovatiivisten ympäristöjen ja organisaatioiden johtaminen. Tulevaisuusvaliokunta. Helsinki: Eduskunnan kanslia; 2004. [48] West M, Farr JL. Innovation and Creativity at Work: Psychological and Organizational Strategies. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd.; 1990. p. 3-13. [49] Heiskala R. Informationaalinen vallankumous, verkko ja identiteetti: Manuel Castellisin Informaation ajan kritiikki. Teoksessa: Rahkonen K (toim). Sosiologisia nykykeskusteluja. Helsinki: Gaudeamus; 2004. s. 40-63. [50] Thompson VA. Bureaucracy and Innovation. USA: University of Alabama Press; 1969. s. 11 & 28. [51] Rajaniemi J. Organisaatiorakenne ja innovatiivisuus, Tutkimus organisaatiorakenteista johtuvista innovatiivisuuden esteistä. Akateeminen väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto; 2010. [52] Heiskala R. Instituutiot, sosiaaliset innovaatiot ja yhteiskunnan rakenteellinen muutos. Teoksessa: Nikula J, Merlin H. (toim.) Yhteiskunnallinen muutos. Raimo Blomin 60-vuotisjuhlakirja. Tampere: Osuuskunta Vastapaino; 2003. s. 15-28. [53] Siltala R. Innovatiivisuus ja yhteistoiminnallinen oppiminen liike-elämässä ja opetuksessa. Akateeminen väitöskirja. Turun Yliopisto. Turku: KMG Printworks; 2010. s. 29. [54] Bloom N, Schankerman M, Van Reenen J. Identifying technology spillovers and product market rivalry. Econometrica July 2013;81(4):1347–1393. [55] Christensen CM. Edelläkävijän dilemma. Helsinki: Talentum; 2007. [56] Sundbo J. The Theory of Innovation. Cheltenham, UK: Elgar cop; 1998. [57] Schumpeter JA. The economics and sociology of capitalism. Schumpeter R (ed.). Princeton, USA: Princeton University Press; 1991. s. 56. [58] Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care. USA: McGraw-Hill Professional; 2009. 110 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 177 Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen sosiaali‐ ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen Kari Lappalainen Tieto Finland Oy, Helsinki, Finland. Vaasan yliopisto (julkisjohtamisen tutkimus), Vaasa, Finland Kari Lappalainen, HTM, KTM. Toimialajohtaja, Sosiaali‐ ja terveydenhuolto, Tieto Finland Oy, Helsinki, Finland. Tohtoriopiskelija, Vaasan yliopisto (julkisjohtamisen tutkimus), Vaasa, FINLAND. Sähköposti: kari.lappalainen@live.fi. Tiivistelmä Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rakenneuudistus tavoittelee palvelujen alueellisen integraation sekä kansalaisten valinnanvapauden edistämistä. Tavoitteiden saavuttamisen katsotaan edellyttävän uutta ja aikaisempaa verkostomaisempaa toimintamallia, jossa palvelun tuottamiseen liittyvien toimijoiden määrän kasvaessa myös niiden väliset vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteet lisääntyvät. Systeemisten muutosten katsotaan vaativan toisiinsa liittyvien osatekijöiden yhtäaikaista koordinointia. Tällaista toimintaa voidaan jäsentää hallinnan (Governance) systeemisen koordinaation orientaatiolla, jolle yhteinen visio antaa strategisen ohjauksen ja lähtökohdat alueelliselle työjaolle. Artikkeli kuvaa julkisen erikoissairaanhoidon palvelutuotantoa edustavien johtajien (n=34) näkemyksiä keskeisistä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen liittyvistä osa-alueista. Tietojen keruu tapahtui kevään 2016 aikana teemahaastattelututkimuksena. Aineisto analysoitiin sisällön analyysillä hyödyntäen viitekehyksenä luovan hallinnan teoriaa. Tutkimus vahvistaa, että lainsäädännön valmisteluvaiheessa oleva maakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon verkostomaisen palvelutuotannon tulee pohjautua alueen yhteiseen visioon ja vahvaan strategiseen johtamiseen, jolle systemaattiseen innovaatiotoimintaan perustuva jatkuva kehittäminen antaa onnistumisen edellytykset. Haastattelut antoivat perusteita täsmentää luovan hallinnan teoriaa (Creative Governance). Täsmennykset koskevat alueellista kilpailua, tietotuotantoa sekä johtamisen roolia innovaatiotoiminnassa. Avainsanat: hallinnonuudistus, verkostot, tietohallinto, tutkimus- ja kehittämistoiminta, innovaatiot Abstract Acta Wasaensia 111 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 178 The reform of the social and health care services is aiming to integrate the regional services and increase the citizen’s freedom of choice. This will require a new network-based operational model. The number of service providers will grow and their interactions and interdependencies will increase. Systemic changes are considered to require simultaneous coordination of related components. The Governance orientation of systemic coordination will provide the theoretical guidance including the idea of common vision as a strategic baseline for the regional service provision. The article describes the views of managers of public specialized care organizations regarding restructuring of healthcare and social services. Data collection via theme interviews took place during the spring 2016. The interview material were analyzed using content analysis. The theory of Creative Governance were used as the theoretical framework. The survey confirms that the shared vision will provide the foundation for the network-based social and health care service delivery. Furthermore, the strategic management and continuous development will enable the conditions for success. However, the interviews gave grounds to refine the theory of Creative Governance. Regional competition, knowledge production and the role of leadership in innovations have been improved and refined. Keywords: reform, networks, information management, research and development, innovation Johdanto Luonnosvaiheessa olevan palvelurakenteen uudistusta koskevan lainsäädännön mukaan vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille. Järjestämisvastuuseen sisältyy velvoite huolehtia eri laeissa maakunnalle säädettyjen tehtävien asianmukaisesta hoitamisesta, mutta ei velvoitetta tuottaa kaikkia palveluja itse. Järjestämisvastuu onkin käsitteenä erotettu palvelujen tuottamisesta. [1] Maakuntien lukumääräksi tavoitellaan 18, joiden lisäksi on vielä Ahvenanmaan maakunta, jonka asemasta on säädetty erikseen. Maakunnan katsotaan kuuluvan ”julkisen vallan” käsitteen alle ja se tulisi siten olemaan vastaavan kaltainen julkisoikeudellinen yhteisö kuin valtio, kunnat, kuntayhtymät ja Ahvenanmaan maakunta. [2] Lain valmistelussa katsotaan, että merkittävä osa maakunnan tehtäviin liittyvästä palvelutuotannosta hoidetaan maakunnan palvelulaitoksissa tai yhtiöissä, mutta itse tuottamisen vaihtoehtoina on sopia tuottamisesta yhteistoiminnassa toisen maakunnan kanssa sekä perustaa tai olla osakkaana osakeyhtiössä tai muussa yksityisoikeudellisessa yhteisössä. Lisäksi on mahdollista, että maakunta hankkii palvelut valtiolta, kunnalta tai muulta julkisyhteisöiltä tai yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Järjestäjän vastuulle tuleva asiakaslähtöinen palvelujen integraatio tarkoittaa käytännössä tuottajille velvoitetta toimia yhteistyössä siten, että kansalaisen palveluihin liittyvät terveydenhuollon perustason ja erityistason sekä sosiaalihuollon lähipalvelujen ja erikoistuneempien palvelujen tuottajat toimivat saumattomasti yhteen. [1] Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden valinnanvapautta selvittänyt työryhmä esitti loppukeväästä 2016 näkemyksenään, että kansalaisten valinnanvapautta tulisi uudistuksen myötä lisätä. Talouden näkökulmasta tavoitteena on sosiaali- ja terveydenhuollon kustannustenhallinta siten, että menoissa on vuoteen 2030 mennessä saavutettava kolmen (3) miljardin menotason alenema ennustettuun menokehitykseen verrattuna. [3] Säästöjen ei uskota toteutuvan ilman, että palvelujen tuottamiseen liittyviä rakenteita uudistetaan radikaalisti. Toimijoiden määrän kasvaessa lisääntyvät myös niiden väliset vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteet. [4] Verkostomaiseen toimintamalliin siirtyminen vaatii organisaa- tioilta luovuutta sekä kyvykkyyttä vanhasta pois oppimiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistumisen näkökulmasta kyse on tarpeesta synkronoida erillään toimineiden organisaatioiden erilaisista kulttuureista ja arvoista lähtevä toiminta yhdeksi alueelliseksi arvoverkoksi. Vaikka sosiologinen verkostokäsitys on hallinnan 112 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 179 teorian ytimessä, on sillä avoimemmassa, markkinalähtöisemmässä ja siten kilpailukykyä peräänkuuluttavassa toimintaympäristössä rajoitteensa. Lisäksi julkisjohtamiselle asetettavat odotukset ja rajoitteet tekevät johtamisessa onnistumisen nykyisellään haasteelliseksi. Siksi julkisen sektorin tehostamisvaatimusten tueksi tarvitaan uudistavaa teoreettista perustaa (kts. Kuva 1). [5] Kuva 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen luova hallinta [5]. Luovan hallinnan teoria antaa siis viitekehyksen alueellisesti toimivalle ja jatkuvasti uudistumaan pyrkivälle verkostomaiselle ekosysteemille, jossa toiminnan tavoitteiden ja toimintamallien asettaminen perustuvat nykyistä huomattavasti keskeisemmin tietämyksenhallintaan ja tiedolla johtamiseen. Sosiaali- ja terveyspalvelujen johtamisen apuvälineenä ei ole ollut kattavaa tulevaisuuteen luotaavaa tietoa, joka kertoisi kansalaisten hyvinvoinnin kehittymisestä. Johdon saama tieto on nykyisin taaksepäin katsovaa, seurantamittaristo on toimintokohtainen ja käytettävissä oleva tieto ei tue strategista päätöksentekoa. Lisäksi tieto on pirstaloitunut useisiin eri järjestelmiin. [6] Tietotarpeiden selvittämisen edellytyksenä on toiminnan määrittely, nykytilan kuvaaminen sekä uuden toimintamallin kehittäminen. [7] Jotta tulevaisuusnäkökulmaa saadaan korostumaan, tulee ohjausjärjestelmän lähtökohdaksi määritellä kriittiset menestystekijät (Critical Success Factors, CFS), jotka kuvaavat asioita, joissa toimijoiden on ehdottomasti onnistuttava saavuttaakseen visiota kohti vievät tavoitteet. [8] Tietämyksenhallinnassa on mitä suurimmassa määrin kyse ihmisten johtamisesta. Siksi pyrkimyksenä tulisi olla kokonaisvaltainen ymmärrys toiminnan tavoitteista ja merkityksestä, tietotulvan parempi hallinta ja päällekkäisten työtehtävien poistaminen. Tarve roolien Acta Wasaensia 113 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 180 täsmentämiseen ja yhteisen vision muodostamiseen korostuvat entisestään, kun tietämyksenhallinnan tarkastelua laajennetaan verkostoihin tai ekosysteemeihin. [9] Organisaatiorajat ylittävien tietovirtojen hallinnan on todettu mahdollistavan verkostomaisen toimintaympäristön strategisten kohteiden tunnistamisen, tarvittavien interventioiden toteuttamisen sekä niiden vaikutusten aktiivisen arvioinnin. [10] Koska verkostot itsessään eivät ole juridisia oikeushenkilöitä, ei niihin myöskään päde julkishallinnolle tyypillinen asema. Verkoston hallinta tuleekin perustaa yhteisymmärrykseen ja luottamukseen. [9] Luottamuksessa on kysymys voimasta, joka liittää toimijat verkostorakenteeseen ja helpottaa rakenteeseen kuuluvien toimijoiden yhteistyötä ja toimijoiden välistä kommunikaatiota. [11] Verkoston hallintaa voidaan myös täydentää esimerkiksi isäntäorganisaatioverkostomallilla, jossa varsinaisen toiminnan ulkopuoliselle isäntäorganisaatiolle annetaan kokonaisvaltainen koordinointivastuu verkoston toiminnasta. Viime vuosina yleistyneille hyvinvointiin liittyville julkisyksityisille verkostoille on kuvaavaa niiden joustavuus, virallisten hallintomekanismien puute sekä uusien toimintamallien sisällyttäminen niiden strategiaan. Siinä missä muodolliset instituutiot toimivat tarkoituksenmukaisena keinona järjestää toimintaa yhtenäiskulttuurin, normien ja asenteiden kautta, on uudelle institutionalismille tunnusomaista keskittyminen organisaatioiden sijaan instituution toimintaa määrittäviin sääntöihin. Nämä säännöt saavat muotonsa dynaamisessa ympäristössä. [9] Tulevaisuuteen suuntaava alueellinen ennakointitoiminta on luonteeltaan verkostoitunutta ja usein monia eri tutkimus- ja ennakointimenetelmiä hyödyntävää. Toimintaympäristön systeemiset eli epälineaariset kehityskulut monimutkaistavat vaihtoehtoja, jolloin käyttökelpoisen tutkimustiedon edellytyksenä on, että ennakointiprosessille ja sen lopputuloksille asetetaan selkeitä ja suunnittelua ohjaavia tavoitteita. Tämä edellyttää toimintaympäristön reaaliaikaista monitorointia ja valmiutta toteuttaa jatkuvaa sopeutumista. Yksi dynaamisen toimintaympäristön arviointiin kehitetty malli on sopeutuva ennakointimalli (Adaptive Foresight Model, AFM). [12] Mallin lähtökohtana ei kuitenkaan pidetä perinteistä proaktiivisuutta vaan mallissa korostetaan: lisääntynyttä tarvetta sopeutua toimintaympäristön muutoksiin, interaktiivisen monitoroinnin ideaa, ajatusta oppimisprosessien tärkeydestä kehittämistoiminnan yhteydessä, osallistumista suljettujen asiantuntijaprosessien sijaan sekä asiakaskeskeisyyden ja sitoutuneisuuden korostamista ennakointitoiminnassa. [13] Tietojohtoisessa toiminnassa hyödynnetään erityisesti analyysitoiminnan ja johdon laskentatoimen tuloksia päätöksenteon tukena. Tällöin päätöksenteossa korostuu systemaattisesti kerätyn ja analysoidun tiedon oikea- aikaisuus, tarkoituksenmukaisuus sekä tehtävien onnistuneen priorisoinnin edistäminen. Valtakunnallisesti ajatellen hallinnan keskeinen haaste on yhtenäistää ja tehostaa hallinnon eri tasolla tapahtuvaa päätöksentekoa tukeva tietotuotanto. [14] Tietojen hyödyntäminen edellyttää tietojen standardointia, yhtenäisten terminologioiden käyttöä, tietojen yhteistoiminnallisuutta eri tietojärjestelmissä, soveltuvien menetelmien käyttöä sekä tietojen täydentämistä esimerkiksi hallinnollisilla tiedoilla, rekisteritiedoilla ja asiakastyytyväisyys- tai asiakkaan elämänlaatuun liittyvillä tiedoilla [15]. Onkin todettu, että pelkästään käsitteiden huolellinen määrittely voi auttaa johtoa näkemään organisaationsa uudella tavalla. [16] Sosiaali- ja terveysministeriö (STM), Terveyden- ja Hyvinvoinnin Laitos (THL) ja Suomen Itsenäisyyden Juhlarahasto (Sitra) ovat kehittämässä Palvelupaketteihin perustuvaa tuotteistusta. Lisäksi tulevaan palvelujen rakenneuudistukseen liittyen STM on käynnistänyt ”Sote-tieto hyötykäyttöön” -strategiatyön, jossa kehitetään laajemminkin sosiaali- ja terveydenhuollon tietojohtamiseen liittyviä uusia välineitä. [17] Johtamisjärjestelmään kuuluvan avoimen viestinnän tavoitteena on vähentää muutoksista aiheutuvaa vastarintaa sekä varautua muutoksiin ajoissa ja yhteistyössä. [7] Johtamisjärjestelmä havainnollistuukin strukturoiden muutoksenhallinnan kautta, jossa viestintäkanavat, -menetelmät sekä kokouskäytännöt ovat avainilmentymiä ja joiden avulla suorituskykyyn liittyvien avainmittareiden seuraaminen, tiedon analysointi, 114 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 181 tavoitteiden asettaminen sekä toimenpiteiden toteuttaminen realisoituvat. [18] Osaamisen kehittämisessä ja innovoinnissa tietojärjestelmien tarjoamaa hyötyä ei tutkimusten perusteella käytetä vieläkään tehokkaasti. [19] Innovaatiotoiminnan kannalta onkin syytä pyrkiä selvittämään, mitkä tekijät ja raja-aidat estävät tiedon jakamista ja hyväksikäyttöä tutkimus- ja kehittämistoiminnassa. [20] Tiedon jakamista edistäviksi tekijöiksi on tunnistettu luottamus, motivaatio, johdon tuki sekä oppiminen. [21] Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata julkisen erikoissairaanhoidon valmiutta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rakenneuudistukseen selvittämällä erikoissairaanhoidon palvelutuotannosta vastuussa olevien sairaanhoitopiirin kuntayhtymien johtavassa asemassa toimivien henkilöiden näkemyksiä. Artikkeli tarkastelee aihetta luovan hallinnan teoriasta [5] johdettujen seuraavien alakysymysten avulla: 1. Millainen on Suomen terveydenhuollon nykytila ja mitkä tekijät vaikeuttavat sen kehittämistä? 2. Miksi palvelujen rakenneuudistus nähdään tarpeelliseksi? 3. Soveltuuko kilpailu ja kilpailukykyajattelu terveydenhuollon toimialalle? 4. Kuinka tulevien maakuntien toiminnan ja talouden suunnittelua ja seurantaa, työpaikkarakenteiden joustavuutta, tiedonkulkua, innovatiivisuutta tulisi kehittää? Tutkimusmenetelmä ja aineisto Koska tutkimuksen tavoitteena on kohdeilmiön ymmärtäminen, katsottiin tarkoituksenmukaisimmaksi, että tutkimuksen empiirisen aineiston kerääminen toteutetaan laadullisena. [22] Tutkimusotteena laadullinen tutkimus mahdollistaa tilannekohtaisten tekijöiden huomioimisen ja sen katsotaan antavan määrällistä tutkimusotetta paremmat mahdollisuudet kohdeilmiön teorian kehittämiselle. [23] Laadullisen tutkimuksen katsotaan tuovan esille haastateltavien havainnot kohdeilmiöstä ja sen kehityksestä sekä mahdollistavan säännönmukaisuuksien ja monimuotoisuuden etsimisen. [24]. Lisäksi laadullista tutkimusta perustelee haastateltavien määrän rajallisuus. [25] Tutkimuksen kohderyhmäksi valittiin kaksitoista sairaanhoitopiirin kuntayhtymää (SHP): Helsingin ja Uudenmaan SHP, Carea, Eksote, Varsinais-Suomen SHP, Vaasan SHP, Pirkanmaan SHP, Etelä-Pohjanmaan SHP, Kanta-Hämeen SHP, Keski-Suomen SHP, Etelä-Savon SHP, Pohjois-Karjalan Sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä sekä Pohjois-Pohjanmaan SHP. (Kuva 2) Tutkimuksen kohderyhmäksi valittiin eri puolilla Suomea olevien erikoissairaanhoidon yksiköiden sairaanhoitopiirin johtajat, johtajaylilääkärit sekä tietohallintojohtajat. Sairaanhoitopiirien valinnassa painotettiin tutkimuksen alueellista, väestöpohjaista ja toiminnallista kattavuutta. Valituista Eksote eli Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä edusti haastatteluhetkellä ainoana organisaatiota, jossa oli jo toteutettu yhden johdon alaisuudessa toimiva alueellinen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon palvelujen integraatio. Tutkimusaineisto muodostui yhteensä 34 haastattelusta, jotka ajoittuivat tammikuun 2016 lopun ja kesäkuun 2016 alun väliselle ajanjaksolle. Haastatteluista suurin osa toteutettiin helmi-maaliskuun aikana. Kullekin vastaukselle annettiin haastatellun roolin mukainen tehtävätunnus (TT). Sairaanhoitopiirin johtajat saivat SPJ-tunnuksen (n=12), johtajaylilääkärit JYL-tunnuksen (n=10) ja tietohallintojohtajat THJ-tunnuksen (n=12). Näiden avulla pystyttiin myöhemmin tarkastelemaan esille nousseiden mainintojen esiintyvyyttä eri tehtävätunnuksen mukaisissa rooleissa. Kahdessa sairaanhoitopiirissä johtajaylilääkäri toimi haastatteluhetkellä virkaatoimittavana sairaanhoitopiirin johtajana, joten kyseisten piirien osalta haastatteluksi tuli sairaanhoitopiirin johtajan sekä tietohallintojohtajan tehtävätunnukset. Yhden sairaanhoitopiirin osalta sairaanhoitopiirin johtajan haastattelu, jouduttiin aikatauluhaasteiden vuoksi korvaamaan hallintoylilääkärin haastattelulla. Koska kyseistä piiristä haastateltiin myös johtajaylilääkäri sekä tietohallintojohtaja, on hallintoylilääkärin vastaukset kohdistettu sairaanhoitopiirin johtajan tehtävätunnukselle. Kahdessa sairaanhoitopiirissä Acta Wasaensia 115 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 182 tietohallintojohtajiin kuuluvina haastateltiin kehitysjohtaja-nimikkeellä toimivat, mutta organisaatioidensa tietohallinnossa keskeisesti vaikuttavat henkilöt. Tutkimus toteutettiin puolistrukturoituna teemahaastatteluna. Haastatelluista 6 oli naisia ja 28 miehiä. Neljä viidestä (4/5) haastatellusta oli iältään 50 vuotta tai vanhempi (Kuva 3). Haastattelut kestivät keskimäärin 50–60 minuuttia. Tutkimusotetta voidaan kuvata abduktiiviseksi, jolloin tutkijalla on valmiina joitakin teoreettisia johtoideoita, joita hän pyrkii todentamaan aineiston avulla. [24] Tutkimuksen lähtökohtana on siis teoriaohjaava-analyysi, joten tutkimuksen teemoilla on tiettyjä kytkentöjä teoriaan. [26] Kukin teemahaastattelu tallennettiin ja litteroitiin huolellisesti. Analyysivaiheen aluksi jokaisen haastatellun aineistosta muodostettiin taulukkolaskentaohjelmiston avulla vastaajakohtaiset taulukot. Taulukon erillisiin soluihin syötettiin haastatellun teemakysymyskohtaiset vastaukset. Kuva 2. Haastatellut sairaanhoitopiirit. Kuva 3. Haastateltujen ikäjakauma. 12. 7. 5. 9. 11. 8. 3. 2. 1. 4. 6. 10. Tutkimusaineisto 1 .HUS 2 .Carea 3 .Eksote 4 .VSSHP 5 .VSHP 6 .PSHP 7 .EPSHP 8 .KHSHP 9 .KSSHP 10 .ESSHP 11 .PKSSK 12 .PPSHP 116 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 183 Seuraavaksi muodostettiin teemakysymyskohtaiset taulukot, joihin kunkin haastatellun teemakohtaiset vastaukset koottiin. Yleiskuvan saamiseksi haastattelumateriaali luettiin kertaalleen läpi, jonka jälkeen aineiston analyysi toteutettiin aineiston teoriaohjaavan sisällönanalyysin keinoin [26]. Analyysivaiheessa tutkija koodasi haastateltujen esiin nostamista maininnoista luokkia, jotka pohjautuvat tutkijan tulkintoihin haastateltavien sanomisista. Näin aineisto saatettiin selkeämpään ja tiiviimpään muotoon kadottamatta kuitenkaan aineiston sisältämää informaatiota. Yleensä haastattelututkimusten suurin haaste ei ole tulkintojen moninaisuus, vaan haastatteluista syntyvistä teksteistä haettavien merkitysten puutteellinen muotoilu. [27] Koska lukijalla ei ole käytettävissään haastattelututkimuksen koko aineistoa, on lukijan luotettava tutkijan tulkintaan. [24] Tutkimuksen luotettavuuden parantamiseksi aineiston keruu ja analyysin toteutus raportoitiin ja koko aineistoa koskeva analyysi toteutettiin kaksi kertaa. Jotta lukijalla olisi mahdollisuus arvioida tulkinnan osuvuutta, esitetään tuloksia koskevassa osassa haastateltujen suoria lainauksia. [28] Tutkimuksen tulokset Suomen terveydenhuollon nykytila ja kehittämisen keskeiset haasteet Haastatellut kokivat Suomen terveydenhuollon nykytilan vähintäänkin melko hyväksi ja joiltakin osin jopa erinomaiseksi (n=25). Keskeiseksi haasteeksi arvioitiin kansalaisten eriarvoisuus (n=23), joka ilmenee sekä sosioekonomisten ryhmien että alueiden välisenä eriarvoisuutena. Ongelma voidaankin kiteyttää erään haastatellun kysymykseen: ”miksi tavallinen kansa ei pääse lääkäriin?” Alueiden elinvoimaisuus nähtiin mahdollisuudeksi rakentaa laadullisesti korkeatasoisia ja taloudellisesti tehokkaita sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisia palveluverkostoja. Näkemyksenä esitettiinkin, että palvelujen rakenneuudistuksen toimintamalleja tulisi kehittää kasvukeskuslähtöisesti sekä keskitettyjen että hajautettujen palvelujen verkostoina. ”…Tällä hetkellä olemme siis murrosvaiheessa, jossa tavoitteena on palvelujen integraatio. Tämä ei kuitenkaan johda siihen, että palvelut ainoastaan keskittyvät ja että suuruuden ekonomia ratkaisee vaan palvelutuotannon voidaan olettaa myös hajautuvan. Palveluista tulee yhä henkilökohtaisempia.” Uudistuksen hitaan etenemisen vuoksi tämän hetken merkittäväksi ongelmaksi nähtiin erityisesti isompien kaupunkien nihkeys lähteä vapaaehtoisesti siirtämään omaan valtapiiriin kuuluvien toimintojensa järjestämistä. Toisaalta kuntien koettiin vetäytyvän sosiaali- ja terveydenhuollon asioiden pitkäjänteisestä kehittämisestä, vaikka toistaiseksi ei kuitenkaan nähty, että esimerkiksi tarpeellisia investointeja olisi jätetty tekemättä tai investoinneille varattuja varoja olisi alettu allokoimaan kuntien toisille toimialoille. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoiminnan kehittämistä keskeisimmin vaikeuttaviksi seikoiksi nähtiin poliittiseen päätöksentekoon liittyvät ristiriitaisuudet (n=19) sekä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja joiltakin osin sosiaalihuollon välinen heikko integraatio (n=13). Poliittisen päätöksenteon haasteet ilmenevät toistuvina päätöksiin liittyvinä paikallisista vaatimuksista lähtevinä kompromisseina ja sitä kautta tavoiteltujen tulosten vesittymisinä. (Kuva 4). ”…Toimintakulttuurin dynamiikka eli kunnalliselle päätöksenteolle on tyypillistä, että se pyrkii säilyttämään rakenteita ja valtaa siellä missä se on. Tällöin alueen yhteisistä tavoitteista sopiminen hankaloituu. Esimerkiksi päälinjoista voidaan päästä yhteisymmärrykseen, mutta sitten detaljeissa lähdetään tuomaan esille ehtoja, että tämä ja tämä ei kuitenkaan saisi muuttua, jolloin päätökset vesittyvät. Lisäksi demokraattinen päätöksenteko, jossa poliitikoilla ja virkamiehillä on suuri määrä erilaisia intressejä, jolloin joudutaan kysymään, miten näistä sitten saadaan tehokkaasti toimiva rakenne…” Julkisen sektorin hallituksiin toivottiinkin poliittisen mandaatin sijasta lisää korkeatasoista substanssi-, talous-, markkinointi-, viestintä- ja henkilöstöhallinnon Acta Wasaensia 117 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 184 osaamista, joiden avulla hallitus kykenisi haastamaan ja sparraamaan operatiivista johtoa, mutta ei syyllistyisi toimintojen mikro-ohjaukseen. Sairaanhoitopiirin johtajapainotteisesti esille nostettiin ammattiyhdistysliikkeiden ja professioiden valta (n=8). (Kuva 4). ”…Näenkin, että harmillisinta on, että ammattiyhdistykset eivät juhlapuheista huolimatta näe asioita potilaan edunmukaisesti. Eli niin kauan, kun lääkärillä on oikeus tehdä samanaikaisesti töitä sekä julkiselle työnantajalle että yksityiselle, niin tämä tilanne ei muutu.” Tietohallinnon näkökulmasta kehittämistä vaikeuttavina seikkoina esille tuotiin tietojärjestelmien toiminnallisuuksiin ja rajapintoihin sekä henkilöstön ajankäyttöön liittyvät rajoitteet. Erityisen ongelmallisena nähtiin, ettei ydinpalvelutuotannosta ole useinkaan asettaa kehityshankkeille riittävää määrällistä ja laadullista resursointia. Nykyisin käytössä olevien potilastietojärjestelmien katsottiin olevan lainsäädännön edellyttäminä tehty tukemaan yksikköpohjaista ja siten voimakkaasti siilomaista toimintamallia. Erityisesti järjestelmissä ei nähty olevan tarpeeksi tukea alueellisten kokonaisuuksien asiakkuudenhallintaan ja toiminnanohjaukseen. Tietosisällön lisäksi nykyisten potilastietojärjestelmäversioiden käytettävyydessä ja toimivuudessa nähtiin haasteita ja siten asiakkuudenhallinnan ja toiminnanohjauksen lisäksi järjestelmien laadun parantamiselle asetetaan tulevaisuudessa kovia odotuksia. Tietojen avoimuuden ja läpinäkyvyyden osalta palvelujen rakenneuudistuksen yhteydessä odotetaankin lainsäädännöllisten rajoitteiden merkittävää poistumista. Muutaman vuoden voimassa olleen sairaanhoitopiiritasoisen alueellisen rekisteripitäjän roolin katsottiin antaneen viitteitä palvelujen alueellisen integraation tarjoamasta potentiaalista. Tällöin yksittäisen potilaan sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon käynteihin ja tutkimuksiin liittyvät tiedot ovat kattavammin terveydenhuollon ammattilaisten käytettävissä. Näiden katsottiin tarjoavan selkeitä tehokkuus ja laatu etuja. ”…Lisäarvoa on aikaisemmin haettu rakennuksista ja hierarkioista, mutta uudessa ajattelussa se tulee tiedosta. Tämän seurauksena myös kansalainen alkaa tietää asioista, jolloin professioiden autonomia alkaa vähentymään ja kansalaisesta tulee tärkeä…” Kuva 4. Toiminnan kehittämistä nykytilanteessa vaikeuttavat seikat. 118 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 185 Rakenneuudistuksen tarpeellisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen koki tarpeelliseksi lähes kaikki eli 32 haastateltua. Uudistuksen tarpeellisuutta perustellaan nimenomaan palvelujen integraation (n=23), saatavuuden (n=10) ja tuottavuuden parantamisella (n=9). Perimmäisen tarpeen synnyttää Suomen eri alueilla eri tavalla palvelujen kysyntään vaikuttava väestön ikärakenteen muutos, josta taas aiheutuu henkilöstön saatavuuteen ja riittävyyteen liittyvät haasteet. Koska kansantalouden näkökulmasta Suomella ei ole katsota olevan mahdollisuutta lisätä vaadittavia palveluja nykyisellä kustannustasolla, nähtiin ainoaksi vaihtoehdoksi löytää kustannustehokkaampia toimintamalleja, joissa tietojärjestelmillä on tuottavuusajurina merkittävä rooli. Kaikki kymmenen (n=10) johtajaylilääkäri-tehtävätunnuksella vastannutta perusteli uudistuksen tarpeellisuutta nimenomaan palvelujen integraatiolla. Tämän pohjalta voitaneen tulkita, että kliininen johto erikoissairaanhoidossa suhtautuu palveluintegraation kehittämiseen hyvin myönteisesti ja odottavat sen kautta käytännön helpotusta päivittäisiin johtamisen haasteisiinsa. (Kuva 5) ”Uudistus on ilman muuta tarpeellinen, jotta palvelujen integraatio saadaan toteutettua. On myös tärkeää, että uudenlaisessa ekosysteemissä esimerkiksi Kelan, verottajan ja muiden viranomaisten tiedot ovat paremmin palvelutuottajien käytössä. Konsepti tuleekin täysin muuttumaan ja siten voidaankin kysyä, että ajaako teknologian nopea kehitys hallinnon uudistuksen tarpeen ohi ja että voidaanko tarvittavat uudistukset toteuttaa ilman hallinnon rakenteiden kehittämistäkin.” ”…Toimintakykyisenä kotona ‐ajattelu kääntää lähtökohdan organisaatiosta kansalaisiin eli asiakkaisiin…” Haastatteluissa nousi esille, että tulevaisuudessa ennakoivaan hyvinvointiin liittyvien vastuiden toiminnan avainhaasteeksi. Huolissaan oltiin myös julkisen sektorin tulevaisuuden kilpailukyvystä. Kun yksityisen sektorin katsottiin investoivan tällä hetkellä vahvasti toimitiloihin, prosesseihin ja asiakastyytyväisyyteen, niin julkisen sektorin nähtiin jäävän odottamaan lainsäädäntöön liittyviä ratkaisuja ja siten heikentävän edellytyksiään kohdata yksityisen kanssa tulevaisuudessa tapahtuvaa uudenlaista kilpailuasetelmaa. Peräti yksitoista (n=11) eli noin kolmasosa (1/3) sanoikin suhtautuvansa tavoitteiden saavuttamiseen epäillen. Vaikka vain kaksi (n=2) haastateltua totesi, etteivät näe uudistusta haastatteluhetken tietojen valossa tarpeelliseksi, kohdistui laajempi huoli nimenomaan uudistuksen käytännön toteuttamiseen liittyvien yksityiskohtien puuttumiseen. Tämän vuoksi uudistuksen tavoitteiden saavuttamista pidettiin aikataulun ja laajuuden osalta enemmän tai vähemmän epärealistisena. (Kuva 5) Lisäksi koettiin, että uudistuksessa on alettu keskittymään hoitoon pääsyn parantamiseen eli noin 90 prosentin väestöosuuden palveluihin, mutta ei monisairaiden ja paljon palveluja käyttävien aseman kehittämiseen. Koska pääosa haastatteluista toteutettiin vuoden 2016 helmi- ja maaliskuun aikana, jolloin hallituksen myöhemmin keväällä esille tuomat valinnanvapauteen ja palvelutuotannon yhtiöittämiseen liittyvät linjaukset eivät vielä olleet tiedossa, voidaan muutaman myöhemmin keväällä toteutetun haastattelun perusteella olettaa, että palvelujen integraatiotavoitteiden saavuttamiseen liittyvät epäilyt olisivat todennäköisesti nousseet aiemmissa haastatteluissa saatuja vastauksia vahvemmin esille. ”…Integrointitavoite on jäänyt viime aikoina taka‐alalle, kun on ryhdytty painottamaan kilpailua ja valinnanvapautta.” Uudistuksen tarpeellisuutta kartoittavan teemakysymyksen kohdalla laatu ja vaikuttavuus eivät nousseet esille. Myöhemmissä teemakysymyksissä näiden mittaamistarvetta tosin peräänkuulutettiin huolta kantaen. Kun nykytilaa arvioitaessa lähes kaikki sairaanhoitopiirin johtajat toivat esille kansalaisten eriarvoisuuden, mainitsi ainoastaan neljä (n=4) sairaanhoitopiirin johtajaa tämän Acta Wasaensia 119 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 186 teemakysymyksen kohdalla uskovansa uudistuksen parantavan kansalaisten yhdenvertaisuutta. Johtajaylilääkäreistä ja tietohallintojohtajista yhdenvertaisuutta ei tässä yhteydessä maininnut yksikään. Kuva 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tarpeellisuutta kuvaavat maininnat. Koska kyse on järjestämislain uudistamiseen liittyvän lainsäädännön keskeisimmästä tavoitteesta, olisi tavoitteen onnistumisen kannalta tärkeää, että siihen lähtökohtaisesti uskotaan. Pitivätkö haastatellut yhdenvertaisuustavoitetta itsestään selvyytenä vai eikö uudistuksen uskota tuovan parannusta kansalaisten yhdenvertaisuuteen? Kilpailu ja kilpailukykyajattelu Yhteensä kolmekymmentä (n=30) haastateltua katsoi, että kilpailu ja kilpailukykyajattelu soveltuvat varauksin terveydenhuollon toimialalle ja ainoastaan neljä (n=4) mainitsen niiden soveltuvan huonosti tai ei lainkaan (Kuva 6). Esille tuotuja näkemyksistä voidaan kiteyttää siten, että kilpailun uskotaan parantavan palvelujen saatavuutta, joten kilpailun katsottiin soveltuvan sinne, missä väestöpohja ja kutakin terveydenhuollon palvelua koskeva kysyntä on riittävän suuri ylläpitämään aitoa kilpailua. Tältä osin pääkaupunkiseudun tiedostetaan olevan muuhun Suomeen nähden poikkeuksellisessa asemassa. Toisaalta esille tuotiin, että tasavertaisen kilpailun näkökulmasta julkisella työnantajalla on tällä hetkellä rasitteena muun muassa yksityistä työnantajaa korkeammat eläkemaksut, jotka tulee ottaa huomioon kilpailuasetelmia tarkasteltaessa. (Kuva 6) Lähtökohtaiseksi näkemykseksi muodostui, että tulevien maakuntien tulisi kyetä myös erityistason palvelujen osalta melko laajaan eli niin sanottuun ”täydenpalvelun tarjontaan”, joista sitten osa tuotetaan yliopistosairaalayhteistyön muodossa. Esille tosin myös tuotiin, että kategorisoitu erikoistuminen voi johtaa usein palvelujen laadun ja saatavuuden heikkenemiseen. Tähän perustuen maakunnallisen järjestäjän odotetaan tekevän pitkäaikaisia puitesopimuksia julkisen palvelutuottajan eli ikään kuin ”primäärin sopimustuottajan” kanssa. Tätä sopimusta täydennetään kustannustehokkuudeltaan ylivertaisilla yksityisen ja kolmannen sektorin palvelutuottajilla, joilla ei tulisi olla mahdollisuutta valita asiakkaitaan "rusinat pullasta" -periaatteella. Itsenäisemmässä roolissa olevilla toimijoilla tulisi olla potilasaineistosta episodikohtainen kokonaisvastuu ja vastuu myöskin haitoista, jolloin tuottajien väliset velvollisuudet saadaan tasapuolisiksi. Tärkeäksi myös nähtiin, että väestön palvelutarpeen arvioinnin kriteerit, palveluprosessit sekä ohjaus yhdenmukaistetaan koskemaan samanlaisena kaikkia toimijoita. Lisäksi tarkasteluun tulee ottaa julkisen terveydenhuollon palveluksessa toimivien lääkäreiden oikeus tehdä vapaa-aikanaan töitä kilpaileville työnantajille. Kilpailun laajentuessa nähdään oikeuden rajoittamiselle olevan enenevässä määrin tarvetta. 120 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 187 Heikommassa asemassa olevien kansalaisten turvaksi ajatellun palvelujen integraation kannalta, sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailu katsottiin jossakin määrin vastavoimaksi. Liian pitkälle viedyn kilpailun ja valinnanvapauden pelättiin johtavan noin 10 prosentin väestöosuuden muodostaman, monisairaiden ja sosioekonomisesti heikommassa asemassa olevien palvelujen unohtumiseen ja keskittymiseen hoitoon pääsyä parantaviin tekijöihin. Tämä toki palvelee suurinta osaa väestöä, mutta ei kohdista toimenpiteitä kustannusten hallinnan kannalta olennaiseen. Kilpailun pelättiin lisäksi heikentävän kansalaisten alueellista yhdenvertaisuutta. Tätä perusteltiin sillä, että perinteisten (digitalisoimattomien) palvelujen osalta syrjäseutujen alueellinen eriarvoisuus kasvaa suhteessa väestökeskittymiin ja vastaavasti maakuntien pienen väestöpohjan vuoksi sosioekonomista tasa-arvoa ei vaativampien erikoissairaanhoidon palvelujen osalta uskottu edistettävän markkinatalouden mekanismeilla. Alueellisen palvelutason turvaamiseksi nähtiinkin erittäin tärkeäksi, että alueiden väestö saada käyttämään omia julkisen sektorin tuottamia elektiiviä eli kiireettömiä palveluja ja siten ylläpitämään myös julkisen sektorin päivystystoiminnan edellyttämää valmiutta. ”…Päivystys on nykyisin tarkasti säädeltyä. Erikoisalakohtainen päivystys vaatii noin 8‐10 lääkäriä, jotta 24/7‐toiminta voidaan toteuttaa. Joten kilpailu nopeasti ja vapaasti toteutettuna voisi johtaa sairaalan toimintojen alasajoon.” ”…Tutkimukset osoittavat, että hoitopaikan läheisyydellä on suurempi merkitys hoitopaikan valintaan kuin virallisella aluejaoilla. Toinen valintaa ohjaava tekijä on työssäkäyntialue. Kolmantena valinnanvapautta hyödyntävänä ryhmänä voidaan erottaa harvinaisempaa ja vaativampaa hoitoa tarvitsevat potilaat. Näiden potilaiden osalta on syntynyt mielenkiintoinen haaste ratkaistavaksi, kun eri toimijoiden antamissa hoidoissa voi olla merkittäviä sekä sisällöllisiä että kustannuksiin liittyviä eroja.” Liiallisen kilpailun ja valinnanvapauden korostamisen pelättiinkin johtavan kustannusten kasvuun. Tätä perusteltiin muun muassa sillä, että tällä hetkellä yleisesti käytössä oleva saatavuuden säännöstelyn poistumisen arvioitiin lisäävän kysyntää ja siten kustannuksia. Haastattelun yhteydessä todettiinkin, että ”toistaiseksi ei ole olemassa makrotason referenssiä, jossa kaupallisiin lähtökohtiin perustuvan terveysmarkkinan puitteissa olisi onnistuttu alentamaan kokonaiskustannuksia”. Lisäksi yhtiöittämisen pelättiin vesittävän nimenomaan toiminnan tasolla tapahtuvaa integraatiota. Yhtiöiden välisen kilpailuasetelman vuoksi tätä ei uskota voitavan riittävästi korjata alueellisten tietojärjestelmien eikä yhtiökohtaisesti määräytyvien insentiivirakenteiden avulla. ”Rajoitetusti kilpailu on tervetullut. En usko, että kuolevien ihmisten hoito on hyvää bisnestä. En myöskään usko, että suuronnettomuusvalmiuden ylläpito on hyvää bisnestä… Mutta sitten kun mennään matalan riskin ”bulkkitoimintaan” tai pienten apteekkien, fysioterapiayritysten tai muiden vastaavien lähialueen palvelutuottajien toimintaan, niin näissä kilpailu voi oikeinkin hyvin palvella kokonaisuutta… Esimerkiksi kuvantaminen ja laboratoriotoiminta soveltuvat myös mielestäni oikein hyvin kilpailun alaiseksi toiminnaksi…” ”Mielestäni markkinamekanismille tulee antaa tilaa hakea parasta palvelutarjontaa. Tarvitaan jonkinlainen hybridimalli, jossa toteutuu sekä yksityisen sektorin kyvykkyys reagoida kysyntätilanteisiin ja julkisen sektorin voimavarat ylläpitää kattavaa palvelutuotantoa.” Julkisen sektorin toimijoiden välinen kilpailu nähtiin enemmän mahdollisuutena kuin uhkana, mutta kilpailussa tunnistetaan myös yhteistyön kehittämiseen liittyviä haasteita. Julkisen sektorin välillä kansallisiin määrityksiin perustuva vertaisarviointi koettiin kilpailun luontevimmaksi lähtökohdaksi. ”…Euroopassa on voitu havaita, että vertailutietoihin perustuva kilpailu on edistänyt heikoimpien suoriutujien laadun parantumista lähemmäksi laadullisesti parhaita suoriutujia.” Acta Wasaensia 121 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 188 Kilpailulle käsitteenä nähtiinkin tarvetta antaa selkeämmin erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon toimialaan soveltuva määritys. Tätä perusteltiin muun muassa sillä, että ”monelle tulee yllätyksenä, kuinka paljon palvelutuotantoa tulee ohjeistaa ja valvoa”. Siksi palvelujen laatua korostettiin kilpailun keskeisenä ja kansallisesti vertailukelpoisena kriteerinä, jolla myös hintaa voidaan perustella. Pohdittiinkin, että kilpailua ja valinnanvapautta ei tulisikaan käsitellä yhtenä kokonaisuutena, vaan se tulee rajoitteineenkin nähdä moniulotteisena, mutta selkiyttämistä edellyttävänä mahdollisuutena. Esimerkiksi nykytilanteen sekavuudesta nousi muun muassa Diagnosis Related Group (DRG) -pohjainen hinnoittelu, jota ei ole kaikkien toimijoiden osalta haluttu saattaa selkeästi yhteismitalliseksi ja velvoittavaksi. Erojen vuoksi jokaisella nähtiin olevan mahdollisuus selitellä tuloksiaan. Tällaisen katsottiin johtuvan kansallisen tason huonosta ja sekavasta johtamisesta sekä ohjeistuksesta. ”…Tärkeää onkin panostaa laatuun ja oikea‐aikaisuuteen sekä myöskin hintaan, koska maksajalle hinta‐laatu ‐suhde on tärkeä…” Kilpailun yhteydessä esimerkkeinä markkinoita vääristävistä tekijöistä mainittiin, että sosiaali- ja terveydenhuollon tuotteen ostopäätöksen tekee taho, joka ei kuitenkaan täysin vastaa tuotteen rahoittamisesta. Sekä se, että terveydenhuollossa on tuotteita, joita potilas tai asiakas ei halua, mutta joita se joutuu ottamaan kuten esimerkiksi psykiatriset pakkohoidot. Laajempaa hyväksyntää sai näkemys, että niin sanotun matalan riskin volyymipitoisessa ”bulkkitoiminnassa” kilpailulla on mahdollisuus palvella kokonaisuutta. Eli silloin, kun palvelujen tuotantoyksikön perustamiskustannukset ovat kohtuulliset, voidaan markkinoiden olettaa aidosti toimivan. Julkisen sektorin tasapuolisuutta suhteessa yksityiseen ja kolmanteen sektoriin uskottiin parannettavan kilpailutusten väestövastuuvaatimuksilla. ”…Näissä terveydenhuollon ulkoistuksissa on ollut tilanteita, että säästöjä on liioiteltu jättämällä osa toimintaan liittyvistä kiinteistö‐ ja tukipalvelukustannuksista veloittamatta ulkoistusyhtiöltä, jolloin tarkoituksellisesti halutaan pitää yllä uskomusta kunnalle aiheutuvista merkittävistä säästöistä.” Kuva 6. Kilpailun ja kilpailukykyajattelun soveltuvuudesta terveydenhuollon toimialalle. 122 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 189 Tulevien maakuntien toiminnan ja talouden suunnittelu ja seuranta, työpaikkarakenteiden joustavuus, tiedonkulku sekä innovatiivisuus Suomen lähes kaikissa sairaanhoitopiireissä käytössä oleva NordDRG-luokitus [29] on tarjonnut jo yli 20 vuotta perustan erikoissairaanhoidon tuotteistukselle. Vaikka haastatellut näkivätkin toimijoiden välisessä yhteismitallisuudessa haasteita, katsottiin erikoissairaanhoidolla olevan nykyisin perusterveydenhuoltoa ja sosiaalihuoltoa paremmat valmiudet toiminnan ja talouden suunnitteluun ja seurantaan. Haastatellut arvioivat, että tulevaisuuden alueellisen verkostotoiminnan näkökulmasta nykyisin käytössä olevat tuotteistukset eivät ole johtamisen kannalta riittäviä. Haastatteluissa nousi myös esille, että investointiajattelua tulisi kehittää siten, että alueellisilta investoinneilta ryhdytään aidosti edellyttämään tuottavuuden parantumisen muodossa syntyvää takaisinmaksua. ”Tarvetta on toimintatiedon kattavammalle tilastoinnille sekä sen hyödyntämiselle käytettävyydeltään paremmilla työkaluilla. Tämä edellyttää, että aikaan saadaan koko aluetta koskeva yhteiset ohjeistukset ja metatiedot, jonka pohjalta tekemistä voidaan yhdenmukaistaa. Standardointi johtaa toiminnan sujuvoittamiseen, leanajatteluun ja parempaan ennakointiin.” Alueellisuuden myötä toiminnan ja talouden kytkeminen toisiinsa nähtiin nykyistäkin strategisempana johtamisen ydinkysymyksenä. Lähtökohtana tulisi olla, että kansallisten linjausten pohjalta maakunnille laaditaan palvelujen tarpeista ja tuotannosta paikalliset olosuhteet huomioiva kokonaisvaltainen näkemys. Jatkossa myös kansalaisten tulisi kansalaisyhteiskunnan hengessä osallistua aikaisempaa enemmän palveluja koskevaan päätöksentekoon. ”Toiminnan ja talouden kytkeminen toisiinsa on organisaation johtamiskysymys. Tällöin tiedon raportoinnin laatua on parannettava, jotta tieto saadaan johdon työvälineeksi. Eikä vain ylimmän johdon vaan myös keskijohdon käyttöön. Yksi iso asia on, että keskijohtoa täytyy kouluttaa, jotta he oppivat näkemään tiedolla johtamisen merkityksen.” Keskeiseksi katsottiin, että toimijoiden tulisi päästä toimimaan reaaliajassa ja ennustamaan tulevaisuutta siten, että pitkänaikavälin eli useamman vuoden päähän ulottuva väestöpohjainen ennustaminen mahdollistuu. Erityisesti ylimmän johdon toivottiin jatkossa käyttävän nykyistä paljon enemmän aikaa skenaariopohjaiseen pitkänaikavälin suunnitteluun. Johtamisen kannalta olennaiselle tietotuotannolle nähtiin tarvetta antaa nykyistä selkeästi strategisempi rooli asettamalla analytiikkapalvelut suoraan ylimmän johdon alaisuuteen ja pois talousjohdon kapeammasta ohjauksesta. Kattavan ennustamisen edellytyksenä on, että alueen eri tietojärjestelmissä olevat tiedot saadaan tehokkaasti yhteen yhtenäiseen tietovarantoon. Tiedon analyysiin ja louhintaan tarvitaan sekä alueellisia että kansallisia työkaluja. Siksi valmisteilla olevalle kansalliselle Palveluoperaattorille asetettiin korkeat odotukset. ”…Ennustavia työkaluja on aivan liian vähän. Esimerkiksi jonojen kehittymistä tulisi pystyä ennakoimaan nykyistä paremmin. Jotta toiminnan suunnittelu voitaisiin tehdä nykyistä paremmin, tulisi pitkänaikavälin eli useamman vuoden päähän ulottuva väestöpohjainen ennustaminen mahdollistaa. Ylimmän johdon tulisikin käyttää nykyistä paljon enemmän aikaa muutaman vuoden päähän ulottuvaan skenaariopohjaiseen suunnitteluun.” Haastatteluissa todettiin, että yhdenvertaisuuden ja kustannustehokkuuden näkökulmista sosiaali- ja terveydenhuoltoon tarvitaan uudentasoista valtakunnallista vertaisarviointia, jonka avulla parhaat käytännöt sekä oman palvelutuotannon kehityskohteet voidaan tunnistaa. Vertailtavuuden edellytyksenä nähtiin yhteinen tuotteistus, jonka koettiin olevan vielä jossakin määrin avoin asia. Tulevaisuudessa muun muassa palvelujen vaikuttavuuden arviointi katsottiin resurssien tehokkaan allokoinnin kannalta välttämättömäksi. Uudistuksen näkökulmasta keskeisenä huolenaiheena esille nousi yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoiden yhteismitallisuus, tiedon luotettavuus ja avoimuus. Tässä yhteydessä kannettiin huolta siitä, että toistaisek- Acta Wasaensia 123 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 190 si THL ei ole kyennyt ottamaan sille kuuluvaa kansallista ohjaajan ja valvojan roolia. ”Talouden seurannalla on pitkät perinteet, mutta vaikuttavuuden arvioinnissa on paljon kehitettävää. Eli esimerkiksi, jos potilaan kotikuntoutuksessa panostetaan fysioterapiaan, niin todistetusti muiden palvelujen tarve ja kysyntä vähenee. Tällaisia malleja tulee saada esille ja pystyä systemaattisesti käyttöönottamaan. Vertailtavuudessa ollaan kansallisesti hyvin alkuvaiheessa. Sitä tulee kehittää esimerkiksi Palvelupaketti‐hankkeen kaltaisten lähestymisten kautta.” Haastatteluissa tuotiin esille, että terveydenhuollon henkilöstökulut ovat kokonaiskustannuksista noin 70 prosenttia ja siksi maakunnallisiin sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajaorganisaatioiden tuhansien työtekijöiden muodostamat palveluverkot muodostavat työpaikkarakenteiden joustavuuden eli optimaalisen työvoimaan suuntaamisen kannalta merkittävän tuottavuuspotentiaalin. Nykyisellään julkisen sektorin virkaehtosopimusrakenteen katsottiin enemmän tai vähemmän estävän toiminnan järkevän ja pitkäjänteisen kehittämisen. Ihmisten palkkaamisen, irtisanomisen ja siirtämisen ei nykyisin katsottu toimivan riittävän joustavasti. Enemmistö haastatelluista näkikin, että mikäli asiakaslähtöisyyttä halutaan kehittää, on työpaikkarakenteiden joustavuuden kehittäminen itsestään selvä välttämättömyys. Näin saataisiin ihmiset tekemään töitä siellä, missä se on asiakkaiden kannalta järkevää ja tehokasta. Yksityisellä sektorilla katsottiin tässä olevan merkittävää etua sekä työsopimusten että päätöksenteon joustavuuden näkökulmasta. Työpaikkarakenteiden joustavuudessa arvioitiinkin olevan kyse yhteiskunnallisesta megatrendistä, jolta myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala ei ole suojassa. Kun palvelutuotannon järjestämisessä katsottiin toistaiseksi liikaa kiinnitetyn huomiota tuottajan, ammattijärjestöjen sekä pienten paikkakuntien työpaikkojen näkökulmaan, toivottiin jatkossa huomion olevan potilaan saamassa palvelussa. Perusnäkemyksenä esitettiin, että työn liikkuvuutta tulee lisätä (n=22) ja asiakaslähtöisiä valinnanvapauden mahdollistavia palveluja (n=7) on voitava sekä hajauttaa että keskittää (Kuva 7). Hajauttamisella katsottiin tarkoitettavan palvelujen viemistä asiakkaiden kotiin tai kansalaisia lähellä oleviin lähialueiden palveluyksiköihin. Hajauttamisen ensisijaiseksi tavoitteeksi nähtiin palvelujen asiakaslähtöisyys. Vastaavasti keskittämisestä katsottiin olevan kyse silloin, kun yhteen fyysiseen osaamiskeskukseen kootaan jonkin palvelukokonaisuuden tuottamisen kannalta keskeiset osa-alueet. Keskittämisen ensisijaiseksi tavoitteeksi nähtiin parempi resurssi- ja virtaustehokkuus sekä suuremman volyymin mahdollistama vakioidumpi laatu. Sujuvien ja laadukkaiden palvelujen uskottiin hyödyttävän sekä asiakkaita että veronmaksajia. Harvemmin tai kerran elämässä tarvittavien erityispalvelujen tuottamisen tehostamiseksi palveluja toivottiin lähtökohtaisesti keskitettävän, mutta sitä vastoin peruspalvelujen ja kansalaisten perusturvallisuutta lisäävien palvelujen palveluverkkoa toivottiin kehitettävän läheisyysperiaatteen mukaisesti. (Kuva 7) ”…Myös osaamiskeskittymiä tulee tarvittaessa pystyä muodostamaan ja parantaa siten virtaustehokkuutta. Osaamiskeskuksissa syntyy myös helpommin joustavuutta lähettää ihmisiä myös lähemmäksi kansalaisia.” Terveydenhuollon ammattilaisten ja työntekijäjärjestöjen suhtautumisen työpaikkarakenteiden joustavuuteen (n=20) toivottiin kehittyvän myönteisemmäksi. Isoimmaksi haasteeksi koettiinkin ihmisten ajattelutavan muuttaminen. Tämän katsottiin koskevan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia että kansalaisia, joiden roolin omaan hoitoon liittyvässä palvelutuotannossa uskottiin lisääntyvän. Esille nousi, että yhtiömuotoisessa toiminnassa työnantajalle tulisi joustavampi mahdollisuus määrittää työn tekemiseen liittyvä paikka ja aika, mutta vastaavasti alueen resurssien joustavalle yhteishyödyntämiselle voi useiden yhtiöiden toimintamalli ylläpitää nykyisen kaltaisia raja-aitoja. (Kuva 7) 124 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 191 Kuva 7. Työpaikkarakenteiden joustavuuden kehittäminen. Lisäksi katsottiin, että joustavimmillaan työvuorossa olevat ihmiset tulisi saada osaamisprofiilin puitteissa tekemään kaikkia niitä lisäarvoa tuottavia tehtäviä, joita alueella on kulloinkin olemassa. Uudistusten onnistumisen edellytyksenä nähtiinkin asiakkaiden kulutuskäyttäytymiseen (valinnanvapaus) liittyvä tieto ja sen pohjalta syntyvä uusi tapa johtaa ja tuottaa palveluja. "Tieto muuttuu tietämykseksi, joka muuttuu uudeksi logistiseksi palveluksi". Tämä edellyttää myös tietojärjestelmiltä uudenlaista tehtävien ja resurssien hallintaan liittyvää kyvykkyyttä. Myös teknologian mahdollistama ajasta ja paikasta riippumattomat virtuaaliset etäpalvelut (n=8) koettiin keskeiseksi keinoksi kehittää työpaikkarakenteiden joutavuutta ja kustannustehokkuutta. Jotta joustavuuden lisääntymisen mahdollisuudet voidaan realisoida, katsottiin tulevina vuosina tarvittavan poikkeuksellisen mittavaa panostusta johtamisjärjestelmien uudistamiseen, muutosjohtamiseen sekä koko henkilöstöä ja asiakaskuntaa koskevaan koulutukseen. Alueellisen tiedonkulun edistämistä katsottiin nykyisin rajoittavan tietosuojaan liittyvä lainsäädäntö, siiloutunut rekisterinpitäjyys sekä standardien ja yhteisten käsitteiden puuttuminen. Tästä huolimatta nähtiin tiedonkulun avoimuudessa ja läpinäkyvyydessä olevan ennen kaikkea kyse erilaisiin toimintakulttuureihin ja ihmisten asenteisiin liittyvistä haasteista. ”Yhdysvaltalainen huipputuloksia tuottava Mayo Clinic (http://www.mayoclinic.org/) pyrkii perustamaan toimintansa "Evidence Managementin" periaatteisiin, jonka pohjalta organisaatio viestii tekemisistään, arvoistaan ja tavoitteistaan kaikilla tavoilla mahdollisimman yhdensuuntaisesti…” Tiedonkulun parantamiseen ei nähty olevan yhtä ainoata ratkaisua, vaan sen kehittämisen katsottiin edellyttävän monikanavaisuutta (n=20) ja siten myös uusien teknologioiden tarjoamien viestintämuotojen aktiivista hyödyntämistä (Kuva 8). Jotta tämä olisi mahdollista, arvioitiin tarvittavan yhteinen alueellinen viestintästrategia sekä tietojärjestelmiä, joissa on keskitetysti ylläpidettävät ja käyttämistä ohjaavat selkeät ja noudattamista edellytettävät alueelliset ohjeistukset (n=9). Tätä perusteltiin myös järjestelmien hankintaan, koulutukseen ja tukeen liittyvillä kustannuksilla. Kansalaisten näkökulmasta parannettavaa nähtiin olevan viestinnän sisällön selkeydessä ja ymmärrettävyydessä (n=8). Teknologiaa ei enää koettu rajoitteeksi vaan kyse oli enemmänkin johtamisesta (n=10) sekä valmiudesta käyttöönottaa ja hyödyntää teknologian tarjoamia vaihtoehtoja. (Kuva 8) Acta Wasaensia 125 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 192 Kuva 8. Maakunnallisen itsehallintoalueen toimijoiden välisen tiedonkulun kehittäminen. ”Tiedottamisestahan on se vanha vitsi, että tiedottaminen epäonnistuu aina paitsi sattumalta. Luulen, että ei ole olemassa yhtä kanavaa, jota kautta kaikki tarvittava tieto välittyisi organisaation sisällä, saatikka sitten palvelujen käyttäjille...” Tiedonkulun kehittämisen katsottiin edellyttävän, että koko henkilöstölle, mutta myös kansalaisille annetaan koulutuksen kautta riittävät valmiudet ymmärtää tiedonkulun merkitys menestystekijänä. Siksi tiedonkulun kehittymisen ei uskottu tapahtuvan hetkessä vaan sen arvioitiin vaativan aikaa. Toimintaa kuvaavien mittareiden vertailukelpoisuudella ja julkaisemisella uskottiin olevan tiedon laatua parantava vaikutus. Myöskään ihmisten fyysisten tapaamisten merkitystä alueen asenneilmapiiriä parantavana tekijänä ei uusilla teknologioilla nähty täysin voitavan poistaa. Tulevaisuudessa kilpailun pelätään vaarantavan tiedonkulun avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Yhteisten tietojärjestelmien avulla katsottiin tätä ongelmaa voitavan poistaa kunhan pidetään huolta, että jatkossa julkisen rahoituksen edellytyksenä on alueen yhteisiin tietosisältöihin ja toimintaohjeisiin sitoutuminen. Koska valtakunnalliset Sosiaali- ja terveydenhuollon kanta-arkistot tuskin vielä lähitulevaisuudessa kykenevät tarjoamaan riittävän monipuolista ja reaaliaikaista tietoa eri toimijoiden käyttöön, nähtiin maakunnan yhteinen tietojärjestelmäarkkitehtuuri perusedellytykseksi tiedonkulun kehittämisessä. ”Kaikilla toimijoilla tulee olla selkeä rooli ja kaikesta julkisrahoitteisesta toiminnasta, oli se sitten yksityisen tai julkisen toimijan tuottamaa, tulee olla velvollisuus antaa tietoa toiminnastaan…” Organisaatiossa tapahtuvan luovuuden ja innovatiivisuuden nähtiin olevan seurausta avoimesta ja luottamusta herättävästä johtamiskulttuurista (n=16), jossa yhteinen ja selkeästi ymmärrettävä visio ohjaa kaikkea toimintaa. Luottamukseen (n=11) perustuen ihmisten koettiin uskaltavan tehdä innovaatioiden edellyttämiä kokeiluja ilman, että epäonnistumista tarvitsee pelätä (n=15) (Kuva 9). Luovuuden katsottiin edellyttävän myös mahdollisuutta irtautua arjen kiireistä ja kohdistaa selkeästi aikaa innovaatiotoimintaan. Myös palkitsemisen ja henkilökohtaisen hyötykokeman (n=12) merkitys luovuudessa arvioitiin tärkeäksi elementiksi. Kaiken tämän lisäksi luovuuden nähtiin usein edellyttävän oman toimialan sekä jonkin muun viitekehityksen kuten tietoteknologian vahvaa asiantuntemusta. Luovuudessa konvergenssikyvykkyydellä eli kyvyllä samansuuntaistaa useampia lähestymisiä uskottiinkin olevan merkittävä rooli. (Kuva 9) 126 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 193 ”…Yksi yli ‐päättämisen rampauttavasta periaatteesta tulisi luopua, jos haluamme ketterää kehittämistä. Periaate on mielestäni epäluottamuksen osoitus toimijoita kohtaan ja ei edistä luovuutta." Kehittämistoiminnan näkökulmasta tietohallinnon roolia toivottiin uudistettavan. Tietotekniikka-asiantuntijoiden toivottiin kehittyvän myös sosiaali- ja terveydenhuollon substanssia hallitsevaksi kehittäjäkumppaniksi. Tällöin tietohallinnolla olisi nykyistä enemmän tehtävänä tukea ja motivoida kehittämistä eli toimia kehittämisen mahdollistajana. Olennaisena edellytyksenä nähtiin myös se, että ihmiset saadaan riittävän usein irti arjesta ja sen kiireistä (n=11). Työnkiertoa toivottiin edistettävän, jolloin henkilölle avautuisi uudessa tehtävässä mahdollisuus havaita kehityskohteita ja muodostaa erilaisia näkemyksiä asioista myös oman perusyksikön ulkopuolisesta näkökulmasta. Tällaiseen työnkiertoon voisi liittyä työskentelyjakso myös kehitysyksikössä. (Kuva 9) ”…Toiminnankehittämisessä tietohallintoa tulisi aktiivisesti käyttää teknologioiden mahdollistamien uudenlaisten, kansalaisia ja ammattilaisia hyödyttävien, toimintamallien edistäjänä…” Haastatteluissa nousi myös esille, että luovuus ja innovaatiot tulee nähdä prosessina, jolle myös peräänkuulutettiin systematiikkaa (n=7). (Kuva 9) Ideointivaiheen osalta toivottiin korostettavan ideoiden spontaania ja helppoa esille tuomista sekä niiden näkyvää ja systemaattista keräämistä. Jatkojalostusvaiheessa painotettiin erilaisissa ryhmissä toteutettavien moniammatillisten työpajojen merkitystä, jossa keskipisteessä on toiminnan kehittäminen eikä virheiden ja epäonnistumisten henkilöityminen. Kuva 9. Ihmisten luovuutta työyhteisössä edistäviä tekijöitä. Acta Wasaensia 127 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 194 Pohdinta Suomen nykyisen terveydenhuollon palvelujärjestelmän arvioidaan kansainvälisissä vertailuissa olevan sekä laadun että kustannusten suhteen kilpailukykyinen. Kansalaisten yhdenvertaisuudessa on kuitenkin tunnistettavissa sekä alueellisia että väestöryhmittäisiä puutteita. Väestön ikärakenne, kaupungistuminen sekä hoitomenetelmien ja teknologian kehitys ovat lähivuosina asettamassa palvelujärjestelmälle uusia ja mittakaavassaan ainutlaatuisia haasteita. Teemahaastatteluissa esitetyt näkemykset vahvistivat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rakenneuudistuksen tarpeellisuutta nostamalla esille nykyisen palvelutuotannon kehittämistä vaikeuttavat seikat sekä tarpeen kehittää palvelujen integraatiota, saatavuutta sekä tuottavuutta. Paremman integraation arvioidaan edistävän nimenomaan paljon palveluja käyttävien eli noin 10 prosentin väestön osan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen läpinäkyvämpää ja kokonaisvaltaisempaa hallintaa. Paremman koordinaation katsotaan mahdollistavan alueellisten palvelukäytäntöjen ennalta suunnittelun eli vakionnin, jonka taas uskotaan mahdollistavan varhaisemman ja täsmällisemmän palveluintervention. Samalla uskotaan parannettavan palvelujen saatavuutta, laatua, vaikuttavuutta sekä resurssien käytön ennustettavuutta ja kustannustehokkuutta. Haastatteluissa esiintyi orastavaa myönteisyyttä luovan hallinnan esittämälle keskittymiselle ja vahvalle verkostopohjaiselle palvelutuotannolle. Voidaan kuitenkin todeta, että organisaatioiden välisten strategisten arvoverkkojen rakentaminen tulee vaatimaan aikaa ja asenneilmapiirin kehittymistä. Alkuvaiheessa julkisen sektorin nykyisten toimijoiden välinen integroitu palveluverkosto tulee olemaan jo itsessään iso ponnistus. Resilienssin eli proaktiivisen kehittämisen edellyttämät laajat ja itsenäiset valtuudet nähtiin tärkeäksi, mutta vaativat toimintakulttuurin ja luottamuksen kehittymistä. Haastateltujen lievä varautuneisuus yksiköiden laajempaa itsenäistä päätöksentekoa kohtaan tukee tätä tulkintaa. Valinnanvapauden edellytyksenä on, että kaksi tai useampi palvelujen tuottaja tarjoaa kansalaisille vaihtoehtoja samasta palvelusta, jolloin palvelutuotantoon syntyy kilpailua. Tämä taas edellyttää päällekkäistä ja siten jossakin määrin ylimääräistä resursointia. Vaikka kansainvälisissä tutkimuksissa [30] kilpailun on todettu parantavan johtamisen laatua ja koko organisaation suorituskykyä, tulisi haastateltujen mielestä Suomen pienen väestöpohjan maakunnissa soveltaa alueen kokonaishyödyn näkökulmaa. Tämän perimmäisenä tavoitteena tulee olla alueen väestölle tarjottavat laadukkaat ja kysynnän mukaan pitkäjänteisesti kehittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Koska sosiaali- ja terveydenhuollon kattava palvelutuotannon toteuttaminen vaatii investointeja henkilöstöön, rakennuksiin, koneisiin, laitteisiin sekä tietojärjestelmiin, painottui haastatteluissa näkemys, että liian pienessä markkinassa käytävä osaamis- ja pääomaintensiivisten palvelujen vapaa kilpailu voi johtaa alueen palvelutarjonnan peruuttamattomaan tuhoutumiseen ja siten jatkuvuuden sekä yhdenvertaisuuden vaarantumiseen. Haastatellut uskoivatkin kilpailun parantavan palvelujen saatavuutta, mutta johtavan väestöpohjaltaan pienemmissä ”maakunnallisissa markkinoissa” tuhlailuun. Siksi paljon kysyntää sisältävät perustason ja lähipalvelut nähtiin maakunnan sisällä tapahtuvan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuottajien välisen kilpailun luontevimmaksi alueeksi (Kuva 10). Tätä tukee Jarillon verkostotutkimus, jonka mukaan tavallisesti organisaatioiden kannattaa ostaa markkinoilta sellaisia tuotannontekijöitä, joiden pääomakustannukset ovat matalat ja vastaavasti valmistaa itse pääomakustannuksiltaan korkeat tuotannontekijät [31]. Varsinkin lähtötilanteessa maakuntien erityistason ja erikoistuneempien palvelujen osalta laadun ja jatkuvuuden turvaaminen tulee olla ensisijainen kriteeri arvioida kilpailun soveltuvuutta alueelle. Taloustieteen tutkimukset osoittavat, että organisaatio- ja työpaikkarakenteiden muutokset ovat olennainen osa kansantalouden ja sen toimialojen tuottavuuden kasvua. Parhaimmillaan työpaikkarakenteiden joustavuus tarjoaa organisaatioille mahdollisuuksia järjestää tuotantotoimintansa aiempaa tehokkaammin ja kilpailukykyisemmin. [32] 128 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 195 Organisaatioiden kilpailukyky ja menestys perustuvat tulevaisuudessa lisääntyvässä määrin tietoon ja osaamiseen. Kyse on siitä, kuinka hyvin tiedosta ja osaamisesta kyetään luomaan asiakkaan arvostamia tuotteita ja palveluita. [33] Haastatellut korostivatkin, että on tärkeää pitää huolta vertailun yhteisistä lähtökohdista eli siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailulle on olemassa tasapuoliset kriteerit sekä toimijoille yhtäläinen velvoite avoimeen ja läpinäkyvään tietotuotantoon. Siksi sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden johdon sekä muun henkilöstön on sitouduttava kansallisten suositusten käyttöönottoon ja heidän tulee tukea henkilöstöään niiden omaksumisessa esimerkiksi erilaisten insentiivien avulla tai vain antamalla henkilöstölle aikaa oppia uudet dokumentaatio- ja työskentelytavat [34]. Tällöin ei tule unohtaa myöskään keskiöön haluttua kansalaisten osallistamista. Näkemys jatkuvasti kehittyvistä Palvelupaketeista antaa olettaa, että ennemmin tai myöhemmin Palvelupaketeista saadaan kaikkien kannalta riittävä yhteiskehittämisen pohja. Haastatellut eivät nähneet kilpailua ”joko-tai” -kysymyksenä vaan kilpailulle tunnistettiin soveltuvia osa-alueita, vaikka tiettyjen ydinpalvelujen tuotantovastuu rahoituksellisesti säilyisikin julkisen sektorin yksinoikeuteen perustuvana. Kilpailun osalta luovan hallinnan teoriaa on tältä osin syytä täsmentää siten, että osana maakunnallista järjestäytymistä sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailu tulee käsitteenä määritellä paikalliset olosuhteet huomioivaksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailun, kilpailukyvyn ja palvelujen kehittämisen näkökulmasta olisi jatkossa mielekästä selvittää, kuinka laajoja alueellisia järjestämisvastuita Suomeen tulisi muodostaa, jotta alueiden laajemmalle sisäiselle kilpailulle muodostuisi toimivat ja yhdenvertaisuutta edistävät markkinat. Pidemmällä aikavälillä väestövastuupohjainen kilpailuttaminen voi tuoda uudenlaisia mahdollisuuksia palvelutuotannon laadukkaaseen ja kustannustehokkaaseen järjestämiseen. Yhdenvertaisuustavoitteen näkökulmasta on syytä huomioida, että Tanska tarjoaa esimerkin maasta, jossa saatavuuden paraneminen ei ole johtanut terveyserojen tasoittumiseen, vaan siellä sosioekonomiset terveyserot ovat kasvaneet, vaikka hoitoonpääsy on tasa-arvoistunut [35]. Kuva 10. Kilpailun soveltuvuus sosiaali- ja terveydenhuollon toimialalle. Acta Wasaensia 129 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 196 Luovan hallinnan teorian korostama toiminnan ja talouden suunnittelun ja seurannan strateginen rooli sai vahvaa tukea. Teoriaa on kuitenkin syytä täsmentää, koska erityisen tärkeiksi nousivat tarpeet reaaliaikaisesta ja ennustavasta tietotuotannosta sekä laajemmasta kansallisesta vertailtavuudesta. Muiltakin osin luovan hallinnan korostama alueellisen tiedonkulun avoimuuden ja läpinäkyvyyden merkitys sai vahvistuksen. Luovan hallinnan teoriassa voidaankin katsoa olevan kyse alueellisen tietämyksen hallinnan viitekehyksestä. Luovan hallinnan teoriassa esitetyt keskeiset olettamat innovaatiotoiminnasta saivat vahvan tuen. Luottamusta herättävä yhteistyön toimintakulttuuri, jossa yksilöistä lähtevä luovuus sekä isompien organisaatioiden kyvykkyys innovaatioiden systemaattiseen prosessointiin tulivat haastatteluissa selkeästi esille. Tätä tukee hyvin Rajaniemen tutkimustulos, jonka mukaan luovuuden ei uskota vahvistuvan rutinoituneissa ja siiloutuneissa organisaatioissa ja että erityisesti työprosesseihin kohdistuvat innovaatiot eivät synny yksin ja tyhjiössä [36]. Johtamisosaamisen merkitystä onnistuneen innovaatiotoiminnan synnyttämisessä on luovan hallinnan teoriassa syytä korostaa. Teoriaa tukevasti haastattelujen yhteydessä tietohallinnon edustajilla ilmeni valmiutta ottaa laajempaan roolia tulevien maakuntien tutkimus- ja kehittämistoiminnassa. Myös teknologiainvestointeja edellyttävien etäpalvelujen tärkeys korostui haastatteluissa. Tämä tukee vahvasti luovan hallinnan teoriassa esitettyä näkemystä tietoteknologia investointien strategisesta merkityksestä. Artikkelin validiteetin rajoitteiksi voidaan katsoa, että haastattelujen kohderyhmänä oli ainoastaan julkisen erikoissairaanhoidon organisaatioiden johtavia viranhaltioita. Tutkimus olisi todennäköisesti hyötynyt, mikäli haastatteluihin olisi otettu mukaan myös suurimpien kaupunkien sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien näkemyksiä. Lisäksi tutkimusaiheen kannalta olisi ollut arvokasta saada myös sosiaali- ja terveydenhuollon operatiiviseen palvelutuotantoon osallistuvan henkilöstön mielipiteitä erityisesti johtamisesta, innovaatiotoiminnasta sekä toiminnan kannalta olennaisesta tiedosta. Tutkimus ei myöskään valaise kansalaisten suhtautumista palvelujen rakenneuudistukseen eikä siten kykene varmistamaan, että haastatteluissa esille nostetut painotukset ovat lopulta sosiaali- ja terveydenhuollon potilaiden ja asiakkaiden kannalta oikeita. Tältä osin teemahaastattelututkimuksen voidaan todeta avartaneen näkemyksiä ainoastaan suomalaisen erikoissairaanhoidon johdon valmiudesta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rakenneuudistukseen. Luovan hallinnan teorian tavoitteena on antaa tukea jatkuvaan kehittämiseen pyrkivälle ja verkostomaisesti toimivalla alueelliselle sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannolle. Tutkimuksella saadut tulokset tukevat luovan hallinnan teoriaa täsmentäen sitä alueellisen kilpailun, tietotuotannon sekä innovaatiotoiminnan johtamisen osalta (kts. Kuva 11). 130 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 197 Lähteet [1] Hallituksen 27.6.2016 julkaisema keskeneräinen lakiluonnos sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Saatavissa (viitattu 6.11.2016):http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/75185. s. 7, 24. [2] Hallituksen 27.6.2016 julkaisema keskeneräinen maakuntalakiluonnos. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/75185. s. 2, 4. [3] Sosiaali- ja terveysministeriö ja Valtiovarainministeriö. Sote-uudistus. Valinnanvapauden toteuttamisen ja monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistamisen jatkovalmistelu. 27.6.2016. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://alueuudistus.fi/documents/1477425/2969576/12.+Valinnanvapaus+ja+monikanavarahoituslinjaus+2016-06-27. [4] Laihonen H. Kompleksisen arvoverkon johtaminen. Teoksessa Arvoverkkoa kokemassa – Saaliina tuottavuutta ja innovaatioita. Toim. Jalonen Harri, Aarva Kim, Juntunen Pekka, Laihonen Harri, Laitinen Ilpo, Lönnqvist Antti Helsinki. Acta nro 226. Suomen Kuntaliitto; 2011:78-98. s. 78. [5] Lappalainen K. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla. Finnish Journal of eHealth and eWelfare. Article first published online: 21 DEC; 2015:7(4). s. 221-236. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://ojs.tsv.fi/index.php/stty/article/view/53521/16678. s. 231. [6] Klemola K, Uusi-Illikainen J, Askola T. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tietojohtamisen käsikirja. Sitra. 2014. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://www.sitra.fi/julkaisut/muut/Sosiaali_ja_terveysp alveluiden_tietojohtamisen_kasikirja.pdf. s. 5. Kuva 11. Alueellisen sosiaali- ja terveydenhuollon luovan hallinnan keskeiset osa-alueet. Acta Wasaensia 131 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 198 [7] Stenberg M. Tieto – Tietojohtamisen arkkitehtuurit. Otava, Helsinki. 2006. s. 25-29. [8] Rockart JF. Harvard Business Review, March-April. no. 79209;1979:81-92. s. 85-88. [9] Nordin P, Jalonen H. Hyvinvointiverkosto institutionaalisena yrittäjyytenä. Tapaustutkimus PohjoisPohjanmaan hyvinvointiohjelman toteuttajaverkostosta. Teoksessa: Hallinnon tutkimus 34(2);2015:123-142. s. 123-124, 127. [10] Lesser E, Prusak L. Creating Value with Knowledge: Insights from the IBM Institute for Business Value. Cross R, Borgatti SP, Paker A, Prusak L. Making Invisible Work Visible: Using Social Network Analysis to Support Strategic Collaboration. s. 82-98. Oxford University Press. 2004. s. 90. [11] Johanson JE, Husman P, Uusikylä P. Viisto, väistö ja vuorovaikutus – Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon kanssakäymisen muotoiluja. NodeHealth-hankkeen synteesiraportti. Suomen Yliopistopaino Oy-Juvenes Print, Tampere. 2015. s. 14. [12] Virtanen P, Stenvall J, Rannisto PH. TIEDOLLA JOHTAMINEN HALLINNOSSA, teoriaa ja käytäntöjä. Kaivooja J. Sopeutuva ennakointimalli valtionhallinnon pitkän aikavälin ennakoinnin työvälineenä. Tampere University Press. s.172-195. 2015. s.175-177. [13] Eriksson EA, Weber KM. Adaptive Foresight: Navigating the complex landscape of policy strategies. Technological Forecasting and Social Change 75(4);2008:462-482. [14] Virtanen P, Stenvall J, Rannisto PH. TIEDOLLA JOHTAMINEN HALLINNOSSA, teoriaa ja käytäntöjä. Branders M. Tutkimus ja tiedolla johtaminen valtionhallinnon kehittämisessä – esimerkkinä kokonaisturvallisuus. 2015: s.259-290. s. 278-279. [15] Dean BB, Lam J, Natoli JL, Butler Q, Aguilar D, Nordyke RJ. Review: Use of Electronic Medical Records for Health Outcomes Research: A Literature Review. Medical care Research and Review 66(6);2009:611-638. s. 99. [16] Lönnqvist A. Aineeton pääoma on tärkeää tieto- ja palveluyhteiskunnassa. Liiketaloudellinen Aikakausikirja, 1/2012, s. 97-101. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://lta.hse.fi/2012/1/lta_2012_01_d4.pdf. [17] Sitran selvityksiä 113. Sote-tiedosta tekoihin Palvelupaketit raportoinnin työkaluna – ja mitä niillä voidaan seuraavaksi tehdä. Helsinki 2016. Saatavissa (viitattu 6.11.2016): http://www.sitra.fi/julkaisut/Selvityksiäsarja/Selvityksia113.pdf Lisätietoja (6.11.2016): http://www.sitra.fi/hankkeet/sote-palvelupakettienpilotointi. [18] Niemelä M, Pirker AM, Westerlund J. Strategiasta tuloksiin – tehokas johtamisjärjestelmä. Suomen ekonomiliitto, Helsinki. 2008. s. 118- 119. [19] Väyrynen H, Helander N, Jalonen H. Tietämyksenhallinta osana organisaation toimintaa – hallintaa ja hämmennystä?. Teoksessa: Hallinnon tutkimus 34(4);2015:310-325. s. 323. [20] El-Den J, Feghali T. Knowledge transformation among virtually-cooperating group members. Journal of Knowledge Management 12(1);2008:92-105. s. 99. [21] Holme HE, Lilleoere A-M. Knowledge-sharing enablers and barries in pharmaceutical research and development. Journal of Knowledge Management 15(1);2011:53-70. s. 55. [22] Merriam S. Qualitative Research and Case Study Appications in Education. Jossey-Bass Publishers San Francisco. 1998. [23] Eisenhardt K. Building theories from case study research. The Academy of Management Review 14(4);1989:532-550. [24] Hirsijärvi S, Hurme H. Tutkimushaastattelu, teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Gaudeamus Helsinki Univesity Press. 2014. s. 26-27, 136, 152. [25] Bryman A. Research Methods and Organization Studies. Unwin Hyman Ltd. London. 1989. [26] Tuomi J, Sarajärvi A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Tammi Helsinki. 2014. [27] Kvale S. InterViews. An introduction to qualitative research interviewing. Sage London. 1996. s. 212. [28] Eskola J, Suoranta J. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino Tampere. 1998. 132 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 199 [29] NordDRG on Pohjoismaiden yhteisesti ylläpitämä erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä, jonka ylläpidosta vastaa Nordic Casemix Centre. Suomessa NordDRG:n omistaa Suomen Kuntaliitto. Järjestelmää hallinnoi FCG Konsultointi Oy ja sen Kansallinen DRG keskus. Lisätietoa (viitattu 6.11.2016): http://www.nordcase.org/ ja http://www.fcg.fi/norddrg. [30] Bloom N, Propper C, Seiler S, Van Reenen J. The Impact of Competition on Management Quality: Evidence from Public Hospitals. CEP Discussion Paper No 983. May 2010 (Revised November 2014). The Centre for Economic Performance. London School of Economics and Political Sci-ence. London. UK; 2014. s. 30. [31] Jarillo JC. On strategic networks. Strategic Management Journal 9(1);1988:31-41. [32] Maliranta M. Reaalisten yksikkökustannusten kehitys ja siihen vaikuttavat tekijät Suomessa ja Ruotsissa. Teoksessa: Kansantaloudellinen aikakausikirja 112(1);2016:22-46. s. 42, 44. [33] Laihonen H, Hannula M, Helander N, Ilvonen I, Jussila J, Kukko M, Kärkkäinen H, Lönnqvist A, Myllärniemi J, Pekkola S, Virtanen P, Vuori V, Yliniemi T. Tietojohtaminen. Tampereen teknillinen yliopisto. Tiedonhallinnan ja logistiikan laitos. Juvens Print, Tampere. 2013. [34] Häyrinen K. Kliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen. Itä-Suomen Yliopisto. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Social Sciences and Business Studies. N:o 27. Väitöskirja. Kuopio. 2011. s. 61. [35] Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Health inequality – Determinants and policies. Scandinavian Journal of Public Health 40(8);2012:12- 105. [36] Rajaniemi J. Organisaatiorakenne ja innovatiivisuus. Tutkimus organisaatiorakenteista johtuvista innovatiivisuuden esteistä. Akateeminen väitöskirja. Tampereen yliopisto. Tampere; 2010. Acta Wasaensia 133 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 60 Terveydenhuollon hallinnan muutosajureista Kari Lappalainen, KTM, HTM 1,2 1 2 Vaasan yliopisto (Julkisjohtamisen tutkimus), Vaasa; FCG Prodacapo Group Ltd, Helsinki Kari Lappalainen, KTM, HTM, Tohtoriopiskelija, Vaasan yliopisto (Julkisjohtamisen tutkimus), Vaasa. CEO, FCG Prodacapo Group Ltd, Helsinki, FINLAND. Email: kari.lappalainen@live.fi Abstract The healthcare systems of the welfare societies are subjected economic, social and technology pressures, which further emphasize the role of healthcare in societies. Simultaneously the progress leads to the gradual move to the more integrated ecosystems, where the flow of information and transparency between the participants are recognized as a denominator of creative productivity. The citizens of the European countries are more and more categorized as the healthcare consumers, which have both rights and obligations. The need for constant re-evaluation of traditional public governance is obvious. The change has become a permanent condition, which is increasingly guided by international impacts. The mechanisms of creativity and self-management are seen as key success factors in healthcare. The need for a new kind of leadership culture has been identified. The management systems supported by theories seek to explain and provide frameworks for the organizations’ continuous improvement. The new hybrids of public and private sectors, are representing a new model of governance. The aim of the article is to describe the main change drivers of healthcare. The research was carried out through an international literature review. The Theory of Creative Governance is the theoretical framework of the study. The study deepens our understanding of the key change drivers of healthcare, such as efficiency requires better integration of value networks, the increasing competition through freedom of choice, and the new opportunities for information technology. The common drivers of change seem to get their strength out of the growing economic position of the healthcare industry and the needs to reform the governance of the personnel-intensive healthcare. The study strengthened the assumptions of the theoretical governance framework for the strategic, operational and innovation management of healthcare. The harmonization of the laws and practices in different countries means, that the theory of Creative Governance is applicable also internationally. Keywords: reform, networks, competition, freedom of choice, innovation 134 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 61 Tiivistelmä Hyvinvointiyhteiskuntien kansallisiin terveydenhuoltojärjestelmiin kohdistuu taloudellisia, yhteiskunnallisia sekä teknologisia muutospaineita, jotka korostavat terveydenhuollon asemaa yhteiskunnissa. Samalla kuin siilomaisesta toimintamallista siirrytään asteittain integroidumpaan ja verkostomaisempaan ekosysteemiin, tiedostetaan toimijoiden välinen tiedonkulku ja läpinäkyvyys innovaatioita synnyttäväksi tuottavuustekijäksi. Euroopan Unionin maiden terveydenhuollossa kansalaiset koetaan enenevässä määrin kuluttajiksi, jolla on sekä oikeuksia, mutta myös velvollisuuksia. Julkisen sektorin perinteisiä hallinnan (governance) malleja joudutaan jatkuvasti uudelleen arvioimaan ja muutoksesta onkin tullut pysyvä olotila, jota enenevässä määrin ohjaavat myös kansainväliset vaikutukset. Terveydenhuollossa luovuutta ja itseohjautuvuutta edistävät mekanismit nähdäänkin organisaatioiden keskeisiksi menestystekijöiksi. Tarve uudenlaiselle johtamisen kulttuurille on tunnistettu. Johtamisjärjestelmiä tukevat teoriat pyrkivät selittämään ja tarjoamaan viitekehyksiä, joihin tukeutumalla jatkuvaan kehittämiseen orientoituvat organisaatiot pyrkivät sopeutumaan alati uudistuviin olosuhteisiin, joissa julkisen ja yksityisen sektorin hybridit edustavat uudenlaista hallintamallia. Artikkelin tehtävänä on kuvata terveydenhuollon keskeisiä muutosajureita kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä toimii luovan hallinnan teoria (Creative Governance). Tutkimus syventää ymmärrystämme terveydenhuollon keskeistä muutosajureista, kuten tehokkuusvaatimusten seurauksena integroituvista arvoverkoista, valinnanvapauden kautta lisääntyvästä kilpailusta sekä informaatioteknologian uusista mahdollisuuksista. Yhteistä muutosajureille näyttää olevan, että ne saavat voimansa terveydenhuollon toimialan kasvavasta taloudellisesta painoarvosta sekä sen seurauksena syntyvästä tarpeesta uudistaa henkilöstöintensiivisen toimialan johtamista. Tutkimus vahvisti osaltaan teoreettisen viitekehyksen oletuksia terveydenhuollon strategisesta, operatiivisesta sekä innovaatiojohtamisesta ja vahvisti näkemystä, että eri maiden lainsäädäntöjen ja käytäntöjen yhtenäistyessä luovan hallinnan teoria on sovellettavissa kansainvälisesti. Avainsanat: hallinnonuudistus, verkostot, kilpailu, valinnan vapaus, innovaatiot Johdanto Terveydenhuolto toimialana koetaan yhteiskunnan voimavaroja kuluttavana välttämättömyytenä, vaikka se voitaisiin nähdä myös talouskasvua vahvasti edistävänä mahdollisuutena. [1-3] Vuonna 2013 terveydenhuollon palvelutuotanto muodosti noin 9 prosenttia Euroopan Unionin bruttokansantuotteesta. Samanaikaisesti terveyden ja hyvinvoinnin toimialalla työskenteli noin 10 prosenttia kaikista Euroopan unionin alueella toimivista työntekijöistä. Nykyisin terveydenhuolto on toimialana yksi suurimmista ja tärkeimmistä palvelualoista. [4, s. 17] Euroopan unionin lainsäädännön tavoitteena on yhtenäinen ja vapaaseen kilpailuun perustuva Euroopan laajuinen markkina, jossa tavaroiden, palvelujen, pääoman ja ihmisten vapaa liikkuvuus pyritään varmistamaan poistamalla rajoittavaa lainsäädäntöä. [5] Euroopan unionin terveydenhuoltoa koskevien ohjeistusten noudattamisessa jäsenmaiden on havaittu tulkitsevan ohjeistusten velvoittavuutta eri tasoisesti. Euroopan unionin virallinen rooli jäsenmaidensa terveydenhuollon toteutuksen ohjaamisessa nähdäänkin rajalliseksi, mutta välillisesti sen katsotaan vaikuttavan järjestelmien kehittymiseen. Viime aikoina on kiinnitetty huomiota myös siihen, kuinka Euroopan markkinoita ja kilpailua ohjaava lainsäädäntö vaikuttaa eri jäsenvaltioiden kansalaisten terveyteen. [6] Organisaation kulttuuri eli ihmisten uskomukset, käyttäytyminen ja arvot vastustavat lähtökohtaisesti muutosta. [kts. 7] Tänä päivänä muutoksia saa aikaan terveydenhuollon tieteellisen tietopohjan laajentuminen, teknologinen edistys, palvelujärjestelmien ja -menetelmien kehittyminen sekä liiketoimintamallien ja säänte- Acta Wasaensia 135 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 62 lyn vapautuminen. Monimutkaistuva ja jatkuvasti uudistuvaa terveydenhuolto tarvitsee organisaatioissaan uudenlaista "muutoksen kulttuuria", joka kykenee ennakoimaan muutostarvetta, osaa hyödyntää sitä tehokkaasti sekä integroida sen joustavasti osaksi olemassa olevia järjestelmiä. [8, s. 155] Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Artikkelin teoreettisena viitekehyksenä toimii luovan hallinnan teoria (The theory of Creative Governance), jonka lähtökohtana on tarve tuoda julkisen sektorin tehostamisvaatimusten tueksi uudistavaa teoreettista perustaa kuvaamalla sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden menestyksen kannalta keskeiset elementit. Muutosalttiissa ja verkostomaisesti integroituvassa toimintaympäristössä alueen strategisen johtamisen perusta on alueen systeemisen koordinaation kautta aikaan saadussa visiossa, jonka tehtävänä on antaa yhteinen suunta palvelutuotantoon osallistuville verkostotoimijoille. Asiakkaiden valinnanvapaus ja sen aikaansaama palvelutuottajien välinen kilpailu synnyttää teorian mukaan tarvetta toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Muutoksissa korostuu resilienssi eli kyky sietää ja ennalta sopeutua toimintaympäristön muutoksiin tai häiriöihin. Operatiivinen johtaminen painottaa verkostossa tapahtuvan yhteistyön ohjausta, monimutkaisten toimijasuhteiden koordinointia sekä useiden erilaisten intressien yhteensovittamista. Tueksi se tarvitsee toimintaympäristön aktiivista talouden suunnittelua ja seurantaa sekä ennakointia tukevaa tietotuotantoa, jolle on tunnusomaista joustavuus, työjako, avoimuus sekä nopeus. Teorian mukaan innovaatiojohtamisessa korostuu kyky yhdistää suurille organisaatioille tyypillinen voimavara toteuttaa innovaatioprosessit laadukkaasti sekä pienten toimintayksiköiden luovuus. Tällöin keskiössä ovat toimijoiden välinen luottamus sekä informaatioteknologiaan panostaminen. [9,10]. Artikkelin toteuttamisen metodologinen lähtökohta on ankkuroidussa teoriassa, joka on yleinen metodologia teorian kehittämiseen. Ero ilmenee erityisesti analysoinnissa, joka perustuu vahvasti luokitteluihin eli teoreettiseen koodaukseen. Tällä tarkoitetaan kategorioiden kytkemistä esille nousevaan teoriaan. Ankkuroitu teoria siis ankkuroituu systemaattisesti koottuun ja analysoituun dataan, jonka seurauksena kohteena oleva teoria kehittyy tutkimuksen aikana jatkuvan analyysin ja aineistonkeruun vuorovaikutuksessa. [11] Artikkelissa toteutettiin ankkuroidun teorian metodin mukaiset vaiheittaiset koodaukset. Alkuvaiheessa määritettiin avoin koodaus eli alustava hypoteesi (ydinkategoria). Tämän jälkeen suoritettiin akselikoodaus (ulottuvuudet), jossa valittiin tiettyjä keskeisiä piirteitä tarkemman analyysin kohteeksi. Kolmas eli selektiivisen koodauksen vaihe toteutettiin lopuksi pohdintaa osiossa, jonka tehtävänä oli koko tutkimusmateriaalin integroiminen ja lähtökohtana olleen teorian arviointi. [kts. 12] Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on kuvata terveydenhuollon palvelutuotannon organisointiin liittyvää muutoksen tematiikkaa yleensä sekä sen keskeisiä muutosajureita. Tässä yhteydessä muutosajurilla tarkoitetaan megatrendiä, trendiä tai muuta muutosilmiötä, joilla tunnistetaan olevan todennäköinen kansainvälisen tason muutosvaikutus terveydenhuoltoon nyt ja tulevina vuosikymmeninä. Jotta aineiston tulkinta toimisi tieteellisen keskustelun osana, on tulkinnan eli aineiston kuvaukset ja selitykset pyritty yksinkertaistamaan usein monimutkaisista kokonaisuuksista keskittymällä vain muutamaan aineistoa luokittelevaan koodiin eli avainluokkaan, joita ovat palvelujen integraatio ja verkostot, valinnanvapaus ja kilpailu sekä informaatioteknologia. Luokituksen rakenne on teoreettisen viitekehyksen määrittelyn yhteydessä huolellisesti selvitetty [kts. 9]. Sosiaalihuollon tarkastelu jätetään tarkoituksella vähemmälle huomiolle, vaikka kiinnostavia yhteisiä näkökulmia olisi löydettävissä esimerkiksi psykiatrian erikoisalalta, jolla on pitkä traditio moniammatillisesta työskentelystä ja jossa sosiaalityöllä on perinteisesti kiinteä rooli monessa psykiatriaan kuuluvassa palvelukokonaisuudessa. Lisäksi artikkeli ei tarkastele suoraan kliinisiin hoitomenetelmiin liittyviä muutoksia vaan tyytyy nostamaan esiin niidenkin seurauksena tapahtuneita organisaatiotason toiminnallisia muutoksia. 136 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 63 Tutkimuksen toteuttaminen Lähtökohtana kirjallisuuskatsauksen tutkimusaineistolle oli kaikki Vaasan yliopiston Tritonia Finna-kirjastopalveluista saatavat tietokannat (yhteensä 20). Ensimmäisessä tarkentavassa haussa aineiston hakukriteereissä aineistotyyppi rajattiin koskemaan vain vertaisarvioiduissa tieteellisissä aikakauslehdissä julkaistuja “e-artikkeleita”, aihealueeksi valittiin “Health Care Industry” sekä julkaisuvuosina käytetiin aikaväliä “2008-2017”. Seuraaville Boolean-operaattoria “AND” hyödyntäville hakuehdoille saatiin suluissa esitetyt määrät osumia: - “change” AND “healthcare” (11586 kpl) - “service integration” AND “healthcare” (3359 kpl) - ”network” AND “healthcare” (6621 kpl) - ”freedom of choice” AND “healthcare” (849 kpl) - ”competition” AND “healthcare” (3255 kpl) - “information technology” AND “healthcare” (8698 kpl) Seuraavaksi haku rajattiin pelkästään “ScienceDirect Journals (Elsevier)” -tietokannasta löytyviin artikkeleihin. Näillä tarkennuksilla saatiin suluissa esitetyt määrät osumia: - “change” and “healthcare” (341 kpl) - “service integration” AND “healthcare” (93 kpl) - ”network” AND “healthcare”(124 kpl) - ”freedom of choice” AND “healthcare” (24 kpl) - ”competition” AND “healthcare” (69 kpl) - “information technology” AND “healthcare” (143 kpl) Näin saatujen artikkelien tiivistelmät luettiin ja arvioitiin, jonka pohjalta tutkimuksen artikkeleiksi valikoitui 50 terveydenhuollon hallinnan muutosta ja muutosajureita käsittelevää artikkelia. Lisäksi mukaan valittiin tutkimuksen kohdeilmiön kannalta relevantteja tutkimuksia, joihin viitattiin mainituissa 50 artikkeleissa. Kaikki valitut artikkelit luettiin huolella läpi ja niistä otetut tekstiviittaukset kohdistettiin teoreettisen viitekehyksen avainluokkiin ensin taulukkomuodossa. Tämän jälkeen suoritettiin sisällön tarkempi analyysi, jonka pohjalta artikkelin tekstien lopullinen järjestys ja muoto määräytyivät. Kokonaisuuden arviointi toteutettiin pohdinnoissa. Mahdollisimman luotettavan kokonaiskuvan muodostamiseksi tutkimuksessa hyödynnettiin myös kirjoittajan aiempien artikkelien yhteydessä läpikäymää relevanttia kirjallisuutta, jota vielä täydennettiin suomen- ja englanninkielisellä muutoksen tematiikkaa käsittelevällä kirjallisuudella. Kirjallisuuskatsauksessa hyödynnettävien lähteiden kokonaismääräksi muodostui lopulta 80. Vaikka aineiston käsittely ja analyysi toteutettiin laadulliseen tulkintaan pohjautuvana sisällön analyysinä, jolla ei pyritty saavuttamaan vain yhtä oikeaa tulkintaa tutkimuskirjallisuudessa esiintyneistä muutosilmiöistä, toteutettiin tutkimus johdonmukaisesti, täsmällisesti ja läpinäkyvästi [kts. 13]. Muutoksen tematiikka terveydenhuollossa Terveydenhuollon laadun ja kustannustehokkuuden parantamiseen tähtäävät palveluverkostojen uudelleenjärjestelyyn ja optimointiin liittyvät toimenpiteet edellyttävät merkittäviä hallinnan rakenteisiin kohdistuvia muutoksia, jotka ovat luonteeltaan monimutkaisia, usein poliittisesti arkaluontoisia ja terveydenhuollon johtajien oman aseman näkökulmasta haasteellisia. [14, s. 37] Terveydenhuollon palvelujen rakenteisiin ja toimittamiseen koskeviin innovaatioihin vaikuttaa vahva ulkoinen sääntely. Tällaisissa olosuhteissa innovaatioiden (kuten uudenlaisen lääkkeen, tietojärjestelmien, kliinisten toimien, ammatillisten roolien jne.) erityinen painopiste ei koskaan ole eristetty sen sosiaalisista, teknisestä ja avaruudellisesta yhteydestä toimintaympäristöönsä. Innovaatioiden katsotaan muokkaavan sosiaalista toimintaympäristöä, jossa ne ovat syntyneet ja ovat vahvasti sidoksissa toimintaympäristön yksilöiden ja kollektiivisen kokonaisuuden uskomuksiin, käyttäytymiseen ja toimintaan. [15, s.26] Julkishallinnon innovaatiotutkimuksen haasteeksi nähdään innovaatiokäsitteen epämääräisyys, moniulotteisuus ja toisaalta normatiivisuus. [16] Toisaalta sen on myös todettu innostavan julkisia organisaatioita ja kansalaisia kohtaamaan uudistamiseen liittyvä haaste paremmin kuin käyttämällä esimerkiksi termejä "uudistus" tai "muutos". Esimerkiksi "sosiaalisen innovaation" –käsitteen katsotaan vähemmän saatavan aikaan vastustusta, vaikka se voi samalla hämärtää ymmärrystämme muutoksen luonteesta. [17] Acta Wasaensia 137 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 64 Eri valtioiden hallinnon uudistuksissa harva uudistamisidea on kokonaan omaa tuotantoa, vaan samojen ideoiden voidaan havaita löytyvän eri maiden uudistusten taustalta. Anglosaksisilla mailla voidaan todeta olevan laajempaakin vaikutusta erilaisissa uudistuksissa, koska ne sijaitsevat eri puolilla maailmaa ja eri maista tulevien tutkijoiden tuottamat kuvaukset ja analyysit ovat nopeasti ja mittavasti jakelussa laajasti ymmärretyllä kielellä. Tämä luo hyvät edellytykset monikansalliselle diskurssille. Myös OECD:n kaltaisten kansainvälisten organisaatioiden rooleilla ja toimintatavoilla on havaittu olevan olennainen merkitys eri maiden valitsemiin kehityslinjauksiin. [18] Kyse on siis joko samojen ideoiden yhtäaikaisesta löytämisestä tai toisilta omaksumisesta. [19] Terveydenhuollon muutosajurit muodostuvat monista lähteistä kuten poliittisten aloitteiden kautta syntyvistä lainsäädännön uudistuksista, kansainvälisistä sekä kotimaisista talous- ja markkinavoimista, väestörakenteen ja elintapojen muutoksista, teknologisista edistysaskeleista sekä terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvien menetelmien muutoksista. [20, s. 5] EU jäsenvaltioiden keskeiseksi haasteeksi on jo pitkään tunnistettu tarve hallita terveydenhuollon kompleksisuutta. Ongelmaa on lähestytty kehittämällä analytiikkaa, jolla voidaan paremmin ennakoida tulevaisuuden muutostarpeita. Systemaattisiin analyyseihin perustuvat toimintasuunnitelmat varmistavat muutosten täytäntöönpanon, tulosten jatkuvan mittaamisen sekä tarvittaessa korjaavat toimenpiteet. [21, s. 407] Aikaisemmin terveydenhuoltoon liittyvän muutoksen katsottiin olevan tehokkainta silloin, kun se tapahtui hitaasti ja terveydenhuollon ammattilaisten osallistuessa toimintaprosessien muutoksiin. [22] Osallistumisen merkitystä havainnollistaa Espanjassa talouskriisin seurauksena toteutetut julkisten palvelujen tehostamishankkeet, joiden toteuttamisessa oli laiminlyöty niin diskurssi kuin myös toimenpidetason informointi. Muun muassa johdon ja ammattilaisten vähäisen osallistumisen vuoksi heistä tuli enemmänkin prosessin ulkopuolisia tarkkailijoita. Lisäksi oli syntynyt yleinen käsitys, että kustannusten leikkauksille tai palvelujen omavastuuosuuden lisäämiselle ei oltu riittävästi haettu vaihtoehtoisia ja/tai täydentäviä toimenpiteitä. Samalla nähtiin, että niin diskurssista kuin myös ehdotetuista menettelytavoista puuttui täysin tieteellinen näkökulma. [23] Terveydenhuoltoon liittyvä kirjallisuus keskittyy tarkastelemaan ulkoisesti "annettuja" innovaatioita, joita toteutetaan hyvin järjestetyissä, suunnitelluissa ja rahoitetuissa erillisissä muutoshankkeissa. Essén ja Lindblad ovat kuitenkin todenneet, että muutos toteutuu parhaiten pitkäjänteisessä muutostyössä, jotka terveydenhuollon palvelujärjestelmissä toteutuu parhaiten inkrementaalisten ja käytännönläheisten muutosprosessien avulla. Tällöin päättäjien on kyettävä tunnistamaan ja edistämään mikro-tasolla tapahtuvia jatkuvia innovaatioprosesseja [24, s. 203] huomioon ottamalla myös kansanterveyden laajempia sosiaalisia ja taloudellisia tekijöitä. [25] Terveydenhuollon johtajilla tuleekin olla laajaa ymmärrystä toimintaympäristössä tapahtuvista muutoksista ja pelkän sopeutumisen lisäksi johtajien tulee jatkuvasti ylläpitää tulevaisuusvisiota, jonka kautta syntyy valmius tehdä merkittäviäkin toimintaa koskevia muutoksia. [20, s. 6] Isossa-Britanniassa toteutetun vertailevan tapaustutkimuksen mukaan ne, joilla on pienempi mahdollisuus vaikuttaa terveydenhuollon muutoksiin, olivat kaikkein halukkaimpia aikaan saamaan muutosta ja vastaavasti ne, joilla on todellinen toimivalta toteuttaa muutoksia, olivat siihen kaikkien haluttomimpia. Muutosta saadaankin parhaiten aikaan silloin, kun kyetään tasapainoisesti yhdistämään vallitsevista olosuhteista kumpuava rakenteellinen oikeutus ja normatiivinen legitimiteetti. [26, s. 356] Mitä paremmin muutos resonoi yleisön arvoihin, sitä nopeammin institutionaalisia uudistuksia hyväksytään ja levitetään organisaation kenttään. [27] Vaikka hallinnan rakenteet eivät muutu helposti, voidaan Isossa-Britanniassa tehdyn terveydenhuollon muutoksenhallintaan liittyvän tapaustutkimuksen perustella todeta, että sekä normatiiviset että toisilta oppia hakevat eli jäljittelevät muutosvoimat ovat tehokkaita. Tällöin muutosta kuvaavissa kertomuksissa käytetyt kielikuvat ja tarinat sekä niiden luonnehdinnat ja metaforat auttavat henkilöstöä paremmin ymmärtämään muutoksen vaikutuksia. [28, s. 17] Potilailta ja terveydenhuollon ammattilaisilta kerättävillä tarinoilla katsotaankin olevan mahdollista edistää kliinisten käytäntöjen muuttamista. Internetin keskustelu- 138 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 65 palstojen sekä digitaalisesti helpottavien tarinankeräystoimintojen avulla pyritään varmistamaan, että potilaan tuottamia kokemuksellisia tarinoita hyödynnetään myös terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa. [29, s. 408] Isossa-Britanniassa toteutetussa, kolmea sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota koskevassa, tutkimuksessa havaittiin, että vahvaa ammatillista arvostusta nauttivat asiantuntijat eli ”sankarit” olivat muutoksen ensimmäisessä vaiheessa erittäin tehokkaita muutosagentteja. Tällöin muutosta ei vielä oltu täsmennetty erilaisiin käytännön osa- alueisiin. Laajennettaessa muutosvaikuttamista ”sankareiden” omien erikoisalojen ulkopuolelle alkoi heidän tehokkuus muutosagenttina vaihdella. Laaja-alaisten organistoimiseen liittyvien muutosvaikutusten konkretisoituessa alkoivat ”sankareiden” innovaatiot tyrehtyä ja jotkut ryhtyivät vastustamaan muutosta. ”Sankareiden” hyöty alkuvaiheessa voi siis myöhemmin muuttua vähemmän hyödylliseksi tai jopa haitalliseksi. Siksi muutoksen aikaansaamista ei saa sälyttää vain muutaman henkilön vastuulle vaan siihen tulee osallistaa koko organisaatio. [30, s. 348] Norjassa keskusjohtoisesti ja lyhyessä ajassa toteutettu laaja-alainen sairaalauudistus kohtasi sairaalalääkäreissä voimakasta vastusta niin sanotun "big bang" luonteensa vuoksi. Tutkimuksessa todettiin, että jotkut lääkärit näyttävät uudistuksessa hyväksyvän johdon arvot ja työkalut helpommin, kun taas toisille ne jäävät vieraammiksi. Muutokseen suhtautumiseen liittyvät havainnot näyttäisivät jakautuvan enemmänkin kahteen ääripäähän (polarisaatio) kuin, että niissä esiintyisi yhdistelmä (hybridi) hyväksyviä ja vastustavia näkemyksiä, joten uudistusten onnistumisen arviointi herätti siltä osin lisää uusia kysymyksiä. Tutkimuksen perustella myös lainsäädännöllisen uudistuksen onnistuminen terveydenhuollon organisaatioissa näyttää edellyttävän kannusteisiin perustuvaa hyväksyttämistä. Lisäksi on tärkeää, että kannusteiden tulisi koskea kaikkia organisaation terveydenhuollon ammattilaisia eikä pelkästään johtavassa asemassa olevia. [31] Espanjassa tehty tutkimus osoitti, että muutosmyönteisen johtamisen ja tiimityöskentelyn välillä on positiivinen yhteys terveydenhuollon tiimeissä. Tutkimuksen perusteella yhdessä tekemistä korostava muutosmyönteinen johtaminen, jossa keskitytään innovaatioihin, parannuksiin ja ulkoisiin muutoksiin sopeutumiseen, edistää kokeiluihin kannustavaa ja turvallista ilmapiiriä. Esimerkkinä toimivien tiiminvetäjien todettiin voivan kehittää tiimin innovatiivista ajattelua kannustamalla henkilökohtaisen riskin ottamiseen sekä helpottamalla virheiden ja ratkaisujen avointa keskustelua. Lisäksi tutkimuksessa todettiin, että psykologista turvallisuutta ja muutosmyönteisyyttä kehittävän ilmapiirin aikaansaaminen edellyttää riittävää ja asianmukaista koulutusta tiiminvetäjille. [32, s. 317-318] Alankomaissa toteutetussa Lean-menetelmän käyttöönottoa terveydenhuollossa koskevassa tutkimuksessa todettiin, että organisaatioiden henkilöstön joustavuus määrittelee, missä määrin organisaatioelementtejä, kuten käyttäytymistä, käytäntöjä, järjestelmiä ja rakenteita voidaan säätää niin, että muutokset voidaan toteuttaa organisaatioiden eri puolilla olevissa toiminnoissa ja samalla optimoida kokonaisprosesseja. Tutkimus korosti, että erityisesti terveydenhuollon organisaatioiden on keskityttävä erilaisten ammatti- ja funktionaalisten siilojen purkamiseen siten, etteivät ne haittaa koko prosessivirran optimointia. [33, s. 489-490]. Palvelujen integraatio ja verkostot muuttavat terveydenhuoltoa Terveydenhuollon organisaatioiden välinen koordinoitu yhteistoiminta eli palvelujen integraatio on pitkään sijoittunut korkealle terveydenhuollon tavoitteistossa. Koordinointi käsitteenä on perinteisesti pitänyt sisällään ajatuksen organisaatioyksiköiden välisestä yhteistoiminnallisesta integraatiosta, jonka avulla mahdollistuu yhteisten tavoitteiden asettaminen sekä siihen liittyvä keskinäinen työnjako. [34, s. 593] Terveydenhuollon suuret kustannukset ja palvelujen käyttö sisältää paljon hukkaa, jonka katsotaan olevan seurausta kliinisten palvelujen hajanaisuudesta ja koordinoimattomuudesta eli palvelujen integraation puutteesta. Integroidun palveluverkoston katsotaan tarjoavan, niin sairaala kuin myös koko järjestelmätasolla, korkeampaa tuottoa sijoitetulle pääomalle (Return On Investment), koska palvelujen kokonaiskoordinaation lisäämisen on todettu alentavan kustannuksia, parantavan hoidon laatua sekä Acta Wasaensia 139 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 66 lisäävän työvoimaan hyvinvointia ja tuottavuutta. [35, s. 56] Esimerkiksi Campainian alueella Italiassa yhteistyössä etukäteen määriteltyjen hoitosuositusten käyttöönoton todettiin vähentäneen merkittävästi kotihoitoa tarjoavien toimijoiden palvelujen ja hoitojen vaihtelua. [36] Keskinäisen riippuvuuden tunnustaminen terveydenhuollossa katsotaan tärkeäksi tavaksi parantaa yhteistyötä ja osoittaa toisille mukana oleville toimijoille, että osapuolet voivat kilpailemisen sijaan tukea toisiaan. [37] Muun muassa Isossa-Britanniassa, Tanskassa ja Alankomaissa toteutettu terveydenhuollon palvelujen virtuaalinen integraatio on mahdollistanut samanaikaisesti sekä toimintojen autonomian, että organisaatioiden välisten integraatioiden tarjoamat hyödyt. Tutkimuksessa todettiin, että ostovoiman hajauttaminen pienemmille yksiköille vahvistaa verkostomaista yhteistyötä, kun taas välitön kilpailu saattoi estää yhteistyötä. Julkisen sektorin katsottiin omaavan merkittävän roolin arvoverkkojen toimintaa estävien tekijöiden poistamisessa. Keskeiseksi julkisen sektorin keinoksi todettiin verkostojärjestelmän koordinointi, johon katsotaan kuuluvan verkostoon osallistuvien toimijoiden sääntely ja ohjeistaminen, toimintaa tukevien rahoitusmekanismien edistäminen, yhteistä päätöksentekoa koskevien sääntöjen määrittäminen sekä verkostotoiminnan kannalta tarpeellisten tukipalvelujen tarjoamien. Tutkimus osoitti, että onnistunut julkisen sektorin toiminta verkostoissa sai aikaan merkittävää kustannustehokkuutta sekä toimintaan osallistuneiden toimijoiden tyytyväisyyden parantumista. [33, s. 604] Verkostomaisessa toiminnassa tavoitteita voidaan edistää myös kehittämistä tukevalla informaatio-ohjauksella. Vaikka informaatio-ohjaus ei sido ohjattavaa, voi se joko välittömästi tai välillisesti vaikuttaa toimijan toimintaan. Välillisesti informaatio-ohjaus voi vaikuttaa tukemalla normi- ja resurssiohjausta tai osoittamalla toimijalle kehittämiskohteen. [38, 17] Vuonna 2016 julkaistun tutkimuksen mukaan Iso-Britannian terveydenhuoltojärjestelmän heikkouksiksi havaittiin edelleen hoidon koordinoinnin haasteet, kotiutusvaiheessa annettavan ohjeistuksen viestinnälliset puutteet sekä palvelujärjestelmän monimutkaisuudesta johtuvat potilaiden liikkumisen ongelmat. Myönteisenä nähtiin, että vähitellen on alettu omaksua tapaa työskennellä moniammatillisissa tiimeissä, joissa tiimin jäsenet kuten palveluohjaajat, sosiaalityöntekijät ja terveydenhuollon ammattilaiset yhteistoiminnassa pyrkivät edistämään sekä yksittäisen potilaan että koko väestön terveyttä. [39] Kansainvälisessä yritystutkimuksessa korostetaan kulttuurin ja instituutioiden vaikutusta liiketoiminnan luonteeseen. [40, s. 17] Monikansallisissa yrityksissä toteutetussa tutkimuksessa todettiin, että eri yksiköiden välisen tietämyksen omaksumista ohjaa keskeisesti alayksiköiden motivaatio. Alayksiköiden motivaatio sitoutua tehokkaaseen tiedonsiirtoon on syvällä toiminnan rakenteissa. Sellaiset alayksiköt, joiden toiminta on pääasiallisesti kokonaisuutta täydentävää, omaavat "luonnollisen" motivaation tehdä yhteistyötä ja varmistaa, että siirretty tieto omaksutaan. Keskusjohdon aktiivinen seuranta johtaa todennäköisesti jäsennellympään tapaan siirtää tietoa (audit trail). Tämän katsotaan edistävän parempaa läpinäkyvyyttä sekä mahdollistavan toiminnan yksityiskohtaisempaa arviointia. [41, s. 251– 252] Strategisten arvoverkkojen näkökulmasta kiinnostuksen kohteena ovat organisaatioiden tietoisesti rakentamat ja johtamat verkostot. Ne nähdään selkeästi lisäarvoa tuovan toiminnan toteuttamisen malleina. Strategisessa arvoverkossa arvon syntyminen hajautuu, kun tuotantologiikka ja siten arvon muodostus tietoisesti päätetään jakaa useamman toimijan toteutettavaksi. Samalla hajautetaan myös tuotannon edellyttämät panokset eli investoinnit ja resurssit sekä niihin liittyvät riskit ja kehittämistarpeet. Mukana pysyvät ainoastaan sellaiset toimijat, jotka kykenevät jatkuvan innovaatiotoiminnan avulla ylläpitämään ja kehittämään tuotannon lisäarvoa ja siten kilpailukykyään. [42] Kansainvälinen verkostotutkimus tukee aikaisempien tutkimusten havaintoja, että solmukohdat sekä verkostojen edelläkävijöiden esimerkit houkuttavat markkinoille tulevia uusia toimijoita ja ovat siten myös monikansallisten verkostojen laajentumisen kannalta ensiarvoisen tärkeitä. [43, s. 17] Erityisesti liiketoimintojen välisen (business-to- business) suhteen onnistumisen kannalta verkosto-osaaminen havaittiin tärkeäksi. [38] Tämän ei kuitenkaan voida katsoa vähentävän tarvetta kehittää yksittäisten toimijoiden toimialaan, teknologiaan, asiakas- 140 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 67 suhteisiin ja markkinoihin liittyvää muuta sisältöosaamista. [44, s. 1371] Kanadan Quebecissä tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että terveydenhuollon palvelujen integraatiostrategioiden kehittämistoimet olivat olleet riittämättömiä varmistamaan toimintakykyisten palveluverkostojen syntymisen. Muun muassa päihderiippuvaisten kohdalla yksilöiden hoidon jatkuvuuden parantamiseksi katsottiin tarvittavan systemaattisempaa ja läpinäkyvämpää suunnittelua eri klinikoiden ja hallinnon välillä. Tutkimus osoitti, että perusterveydenhuollon toimintamallien, päivystyksen yhteistoimintaryhmien toiminnalla sekä tietojärjestelmien kehittämisellä saadaan todennäköisimmin parhaiten lisättyä palvelujen integraatiota ja avoimuutta. [45, s. 13] Vastaavasti Kanadan IHC klinikoissa toteutetussa tutkimuksessa havaittiin, että ammatinharjoittajien asenteet, koulutustausta sekä ulkoisista tekijöistä muun muassa taloudelliset paineet edistivät yhteistoimintaa. Keskeisimmin yhteistyöhön katsottiin vaikuttavan kommunikaatio- ja läheteprosessit sekä valtasuhteet. Esille nousseiden tekijöiden perusteella todettiin, että verkostomainen toiminta oli lääkäreille lopulta mahdollisuus oppia vähentämään työtaakkaa ja lisätä siten tosiasiallista sitoutumista organisaatioonsa. [46, s. 707] Esimerkki verkostoissa tehostuvasta kehittämistoiminnasta löytyy Alankomaiden terveydenhuollon franchising toimintaa koskevasta tutkimuksesta, jossa franchising-antajan edustajien ja ketjuun kuuluvien franchising-ottajien johtajien välinen luottamus sekä viestinnällisesti avoin ilmapiiri antoivat kokemuksen mahdollisuudesta ilmaista tarpeitaan sekä osallistua toiminnan kehittämisen ideointiin. Tämän katsottiin johtavan synergioiden tehokkaaseen realisoitumiseen siten, että kaikki hyötyvät yhden toimijan innovaatiosta eikä jokaisen tarvitse kehittää asioita erikseen. Samalla kuitenkin koettiin mahdollisuus yksiköiden paikalliset olosuhteet huomioivaan soveltamiseen. Franchising-verkoston läpinäkyvän ja avoimen toiminnan nähtiin vähentävän terveydenhuollon ammattilaisten uudistuksiin liittyvää käyttöönottovaiheen vastustusta ja parantavan sekä franchising-ottajien, että franchising- antajan tyytyväisyyttä. Tämän katsottiin ilmenevän erityisesti korkeampana hoidon laatuna. [47, s. 19] Resilienssitarkastelussa huomio kiinnittyy siihen, kuinka verkostomaisten systeemien keskeiseksi ominaisuudeksi nousee niiden kumuloituva muutosherkkyys, ei niinkään tiettyyn aikaan ja paikkaan sidottu tasapainotila. Verkostomaisesti toimivien systeemien sisäkkäisyydestä ja päällekkäisyydestä johtuen niiden resilienssi rakentuu toimijoiden pienempien osien ketteryyden ja mukautumiskyvyn varaan. Systeemit ymmärretään kaikkein joustavimmiksi ja muutoskykyisimmiksi silloin, kun ne ovat paikallisia ja monimuotoisia. [48, s. 257] Siksi organisaatioiden ei, kansainvälisestä tai jopa maailmanlaajuisesta strategiasta huolimatta, tarvitse tehdä kaikkea samalla tavalla kaikkialla vaan sen sijaan arvostaa ja sopeuttaa toimintansa paikallisten markkinoiden jokapäiväisiin tarpeisiin. [49] Harvinaisten sairauksien hoidoissa on alettu tukeutua erilaisiin osaamiskeskuksiin, joiden katsotaan parantavan lääketieteellisen tietämyksen tuottamista ja tarvittavien sekä sisäisten että ulkoisten resurssien hyödyntämistä. Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa tehty laaja harvinaisten sairauksien osaamiskeskustutkimus osoitti, että osaamiskeskusten välisen tuotekehitysyhteistyön lisäksi verkostot tarjoavat tehokkaan tavan jakaa terveydenhuollon ammattilaisten osaamista ja kapasiteettia. Ulkoisten kumppanuuksien muodostamat verkostot tarjoavat myös erinomaisen mahdollisuuden tuottaa ja levittää uutta tietoa, jonka nähdään olevan kriittinen tekijä innovatiivisten hoitojen kehittämisessä. [50, s. 144] Vaikka kiinnostus kokonaisuuksia ja sen osien välisiä riippuvuuksia kohtaan on lisääntynyt, tulisi terveystaloustieteilijöiden edelleen kiinnittää enemmän huomiota integroituun palvelutuotantoon ja pyrkiä selvittämään, millaisia erilaisia vaikutuksia ja tuloksia integroitujen palvelujen monimuotoiset interventiot saavat eri tasoilla aikaan. Tutkimuskysymyksiksi esitetään muun muassa, millaisia taloudellisia vaikutuksia väestön ikääntymisellä on integroitujen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kysyntään ja tarjontaan, integroitujen hoitojärjestelmien tehokkuuteen, rahoitussopimusten menetelmälliseen tuloksellisuuteen sekä integroitujen palvelujen nykyisiin ja uusiin innovatiivisiin rahoitus- ja maksujärjestelyihin? [51, s. 4-8] Potilasryhmistä integroitujen palvelujen tutkimustarvetta ilmentää esimer- Acta Wasaensia 141 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 68 kiksi palliatiivinen hoito eli parantumattomasti sairaiden ja kuolevien ihmisten aktiivinen, moniammatillinen ja kokonaisvaltainen hoito silloin, kun sairautta ei voida enää parantaa eikä elämää pidentää. Tämän katsotaan olevan yksi aikamme tärkeimmistä, mutta silti laiminlyöty kansanterveyskysymys. [52] Jotta integroidun terveydenhuoltojärjestelmän arviointi olisi mielekästä, tarvitaan yhdenmukaistetut ja validoidut mittarit, jotka mahdollistavat arviointimenettelyn helpon toistamisen ja edelleen kehittämisen. [53, s. 574] Tutkimustulosten luokittelua on toivottu lähestyttävän erilaisilla sekä organisaatio- että prosessilähtöisillä indikaattoreilla. Tällaisia voisivat olla esimerkiksi palvelujen saatavuus, asiakastyytyväisyys, omaishoitajien elämänlaatu sekä asiakkaiden elämäntavat ja riskitekijät. Palvelujen vaikuttavuuden näkökulmasta tarkastelun kohteeksi soveltuvat muun muassa potilaiden kyky selvitä sairaudesta huolimatta itsenäisesti, muu toimintakyky, elämänlaatu, hyvinvointi, ja kuolleisuus. [54] Terveydenhuollon ammattilaisilla sekä muilla toimintaa tukevilla kumppaneilla kuten järjestelmätoimittajilla tulee olla käytössään huolellisesti analysoitua tietoa, joiden pohjalta nämä voivat olla nykyistä vieläkin aloitteellisempia ja innovatiivisempia esittämään uusia toimintamalleja ja sekä poistamaan tarpeettomia palvelutapahtumia. Lisäksi julkisen terveydenhuollon tutkijoiden ja asiantuntijoiden tulisi panostaa onnistumisten ja epäonnistumisten systemaattiseen arviointiin ja siten edistää näyttöön perustuvaa terveydenhuollon ja sen talouden määrätietoista kehittämistä. [55, s. 289] Vaikka palvelujen integraation katsotaan olevan ensisijainen keino parantaa terveydenhuollon palvelua sekä sen aikaan saamien tulosten vaikutusta ihmisten elämään, on tärkeää muistaa, että palvelujen integraatiosta ei saa tulla itsetarkoitus. Unohtaessamme kansalaisen keskiöstä, tulee palvelujen integraatiosta osa ongelmaa pikemminkin kuin osa ratkaisua. [56, s. 2] Valinnanvapaus ja kilpailu terveydenhuollon muutosajureina Markkinamekanismien ja liiketoiminnallisten periaatteiden käyttöönoton ja omaksumisen katsotaan julkisessa terveydenhoitojärjestelmässä lisäävän tehokkuutta ja potilaiden tarpeet huomioonottavaa reagointikykyä. Aiemmilla vuosikymmenillä toteutetut kilpailua edistävät terveydenhuoltojärjestelmien uudistukset ovat osoittautuneet varsin kiistanalaisiksi sekä onnistumisten kannalta näytöiltään puutteellisiksi. Kilpailun ideologinen vastustaminen sekä terveydenhuollon ammattilaisten mielipiteiden huomiotta jättäminen ovat olleet osaltaan heikentämässä tuloksia. [22] Yleiseurooppalaisena ilmiönä myös Ruotsissa on toteutettu kaksi merkittävää markkinalähtöistä terveydenhuollon uudistusta. Näistä ensimmäinen oli vuonna 1989 toteutettu terveydenhuollon valinnanvapausuudistus ja toinen vuonna 2005 toteutettu kansallinen hoitotakuu-uudistus. Kyseisten uudistusten keskeisenä tavoitteena on ollut edistää kilpailun avulla potilaiden valinnanvapautta. [57] Uudistusten yhteydessä syntyi myös uusia käsitteitä ja käsitteiden yhdistelmiä, kuten esimerkiksi ”terveydenhuollon kuponki”, ”palveluseteli”, ”raha seuraa potilasta” sekä ”kapitaatioperuste”. Käsitteet sisältävät uusia asiakkaiden valintaan liittyviä teemoja, joiden voidaan katsoa tarkoittavan siirtymistä uuteen erityiseen diskursiiviseen järjestykseen. [58] Perinteisesti yksityiset terveydenhuoltoyritykset poikkeavat julkisista palvelutuotanto-organisaatioista tavoitteiden, motiivien ja ihanteiden osalta. Raja-aitojen hämärtyminen julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välillä on yhteiskunnallisesti elintärkeä tutkimuskohde. Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että vaikka avoimuus- käsitteeseen liittyy usein julkiselle terveydenhuollolle tutummat demokratian ihanteet, potilaiden oikeudet, vastuuntuntoisuus, tasapuolisuus ja kansalaisten tiedottaminen, voivat nämä olla tärkeitä myös yksityisen toimijan strategisessa arvoperustassa. Esimerkiksi tutkimuksen kohteena ollut yksityinen ruotsalainen terveyspalvelujen tuottaja Capio on pyrkinyt edistämään toimialaan, markkinoihin sekä eurooppalaisuuteen liittyviä ihanteita käyttöönottamalla ja arvioimalla avoimuutta edistäviä teknologioita kuten avoimia laaturekistereitä, Diagnosis Related Groups (DRG) -luokitusta sekä vertaisarviointiin perustuvia parhaita käytäntöjä. Vaikka Capio on tutkimuksen mukaan sitoutunut edistämään avoimuutta liiketaloudellisista syistä, se on samalla edistänyt myös tiettyjen toimialaan liittyvien poliittisten ihanteiden kehittymistä aktivoimalla 142 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 69 Ruotsin johtavien terveyden ja hyvinvoinnin viranomaisten tukea sekä työskentelemällä terveydenhuollon käytäntöjen yhdenmukaistamiseksi Euroopassa. [59, s. 1519] Ruotsin terveydenhuollon valinnanvapautta koskevasta uudistuksesta tehty laadullinen tutkimusanalyysi paljasti, että Ruotsissa kilpailua ja valinnanvapautta lisännyt muutos toteutettiin nopeana siirtymänä, jota edisti pääasiassa taloudelliset kannustimet. Muutoksen havaittiin aiheuttaneen tiettyjen potilasryhmien välillä voimavarojen kohdistamiseen liittyviä priorisointiristiriitoja. Uudistuksen todettiin tuottaneen voimakkaita ja nopeita vaikutuksia, joiden katsottiin olevan sekä positiivisia että negatiivisia. Vaikka uusia taloudellisia kannustimia pidettiin liikkeellepanevana voimana ja muutoksen välineenä, koettiin kilpailu sekä henkilöstövähennykset epävarmuutta lisäävänä stressitekijänä. Valinnanvapauden lisääntymisen katsottiin parantaneen hoitoon pääsyä ja palvelua, mutta myös lisänneen potilailta tulevia kohtuuttomia vaatimuksia. Johtajat kokivat hankalaksi määrittää voimavarojen oikeudenmukaista kohdistamisesta eri potilasryhmille ja olivat huolissaan erityisesti heikommassa asemassa olevista monisairaista potilaista. Lisäksi johtajat kokivat, että uudistuneessa tilanteessa heillä oli riittämättömät valmiudet hallita muutosta. [60] 1990-luvulla Isossa-Britanniassa toteutettu terveydenhuollon uudistus sai aikaan sekä palvelujen tilaajien että palvelujen tuottajien välistä kilpailua. Vaikka palveluja ei yksityistetty, ne kaupallistettiin ottamalla käyttöön tilaaja - tuottaja jako ja luomalla ”näennäismarkkinat”. [61, s. 1012] Väestöpohjaisen ja potilaskeskeisen mallin yhdistelmä kannusti tilaajia toimimaan potilaiden tehokkaina edunvalvojina, mutta samalla sen katsottiin lisänneen riskiä palvelujen pirstoutumiseen. [62] Vuonna 2004 Isossa-Britanniassa julkaistu tutkimus toi esille, että terveydenhuollon johtajien keskeinen ohjausväline tulisi olla asiakkuudenhallintajärjestelmä (business-to-business), jonka avulla voidaan parantaa ja kehittää palvelujen tarjontaa sekä koordinoida useita palvelutuottajia koskevia toimenpiteitä. Tarpeen katsottiin entisestään korostuneen, kun tilaajat alkoivat ostaa palveluita enenevässä määrin väestöryhmäpohjaisesti. [61, s. 1019] Kokemukset 1990-luvun loppupuolelta loivat pohjan nykykäytäntöjen muotoutumiselle, mutta asiakkaan näkökulmasta Iso-Britannian terveydenhuollon valinnanvapaus lisääntyi vasta vuoden 2002 jälkeen, kun asiakkaan valinnanvapautta lähdettiin kokeilemaan kiireettömässä sairaanhoidossa. Lainsäädännön näkökulmasta Ison- Britannian keskeisimmät valinnanvapausuudistukset on tehty 2010-luvulla, jolloin hajanainen lainsäädäntö koottiin sosiaali- ja terveydenhuoltolakiin (Health and Social Care Act 2012) sekä hoivalakiin (Care Act 2014). Nykyisin IsonBritannian julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin palveluntuottajat voivat tuottaa verorahoin rahoitettuja palveluita, jos he täyttävät toiminnalle ja palveluiden laadulle asetetut yhteiset kriteerit sekä hyväksyvät julkisille palveluille asetetut korvausperusteet. Aluksi valinnanvapauden laajenemisella tavoiteltiin onnistuneesti hoitoyksiköiden kapasiteetin tehokkaampaa käyttöä ja jonotusaikojen lyhentämistä kiireettömässä sairaalahoidossa. Järjestelmätason toimintaedellytysten kasvaessa valinnanvapautta on lisätty vaiheittain ja tavoitteet ovat kohdentuneet myös laadun, tehokkuuden, tasa-arvoisuuden, asiakaslähtöisyyden ja tuottajien reagointikyvyn lisääntymiseen. Julkisten palveluntuottajien osalta merkittävää on ollut se, että he toimivat avoimemmassa palvelujärjestelmässä ja ovat aiempaa tietoisempia palveluiden kustannuksiin, tehokkuuteen, toiminnan tuloksiin sekä asiakaslähtöisyyteen liittyvistä tekijöistä. Kaiken kaikkiaan on päästy tilanteeseen, että asiakkaan valinnanvapaus itsessään ei yksin toimi palveluntuottajien toimintaa ohjaavana tai kehittävänä tekijänä. [63] Terveydenhuollon johtamiseen liittyvä Isossa-Britanniassa tehty tutkimus paljasti, että kansalaisten valinnan vapauden lisääntyminen ja sairaaloiden välinen kovempi kilpailu sai sairaaloissa aikaan korkeatasoisempaa johtamista. Tämä ilmeni toiminnan parempana laatuna, tuottavuutena sekä henkilöstön tyytyväisyytenä. Tutkimustulosten katsottiin osoittavan, että kilpailu on käyttökelpoinen tapa parantaa johtamiskäytäntöjä sekä palvelun tuloksia terveydenhuollossa. Siten johtajien katsotaan viime kädessä olevan vastuussa johtamiensa organisaatioiden tuottavuudesta ja kilpailukyvystä. [64, s. 30] Toisaalta esimerkiksi Kanadan Ontarioissa Acta Wasaensia 143 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 70 toteutetun tutkimuksen mukaan terveydenhuollon kilpailun täytäntöönpano korosti entisestään palvelujen saatavuusongelmaa maaseudulla sekä pikkukaupungissa, jossa palvelujen tarjonnassa oli jo valmiiksi haasteita. Lisäksi tulokset osoittavat, että maaseutuyhteisöissä koettiin hoidon laatuun liittyvien erojen olevan voittoa tavoittelevien ja tavoittelemattomien terveydenhuollon organisaatioiden välillä keskimääräistä suuremmat. [65, s. 2875] Kilpailun lisäämisellä on katsottu olevan vaikutusta myös eri organisaatioiden mahdollisuuksiin hyödyntää toisten organisaatioiden osaamista ja kapasiteettia. Esimerkiksi Alankomaissa tehdyn tutkimuksen mukaan terveydenhuollon ammattilaisten toimiminen useammassa organisaatiossa katsotaan tietyissä tilanteissa voivan aiheuttaa kilpailusääntöjen rikkomista. [66] Kolmannen sektorin palvelujen tarjoajat nähdään tyypillisesti toissijaisten palvelujen tuottajina sellaisilla alueilla, joita julkisen sektorin palvelut eivät kata riittävästi tai eivät olleenkaan. Kolmannen sektorin pyrkimyksenä on vastata terveydenhuollon palvelutarpeisiin noudattaen samalla sosiaalisen osallisuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteita. Kolmannen sektorin katsotaankin toimivan yhteistyötaloudessa, jossa kilpailukyky on riippuvainen kyvystä toimia rahoitusta ja kysyntää tarjoavassa verkostoissa. Kun Italian valtion vetäytyminen terveydenhuollon suorasta ohjaamisesta edellytti väistämättä uusien sääntely- ja rahoitusjärjestelmien luomista, todettiin kolmannen sektorin edellytysten parantuneen, koska uusi toiminta malli palkitsi sekä suunnitteluvaiheessa että palvelujen toteutusvaiheissa verkostomaiseen toimintamalliin sopeutuneita. [67] Vastaavan mahdollisuuden on katsottu sisältyvän myös osuuskuntatoimintaan, jolle on tyypillistä jaettu tietämys sekä jäsenten halu ja taloudellinen kannustin osallistua toiminnan kehittämiseen. [68] Euroopan terveydenhuoltojärjestelmiä koskeva tutkimus osoitti, että yksityisen palveluntarjoajan läsnäolo voi olla hyödyksi julkiselle terveydenhuollon järjestelmälle, koska yksityisten palvelutarjoajien osallistuminen laski potilaiden odotusaikaa ja tietyissä olosuhteissa alensi rahoittajien kustannuksia. Lisäksi tutkimus osoitti, että mikäli hyvinvointivaatimukset eri maissa ovat riittävän lähellä toisiaan, voi potilaan liikkuvuutta edistävä kansallisvaltioiden rajat ylittävä terveydenhuoltopolitiikka olla hyödyllinen myös julkisille terveydenhuollon järjestelmille. Analyysin mukaan raja-alueilla, joilla rajan ylittämisen kustannukset ovat alhaiset, korkeiden terveydenhuollon kustannusten maissa valinnaisten hoitopalvelujen ulkoistaminen edullisempaan maahan on toimiva strategia, josta kummankin maan järjestelmät voivat hyötyä. [69] Vaikka kansainvälisen laajentumisen on katsottu tarjoavan organisaatioille mahdollisuuksia lisätä tuottoja ja tiedon hankintaa sekä alentaa yksikkökustannuksiaan, nähdään terveydenhuollon organisaatioiden kansainvälistyminen monitasoisena ilmiönä, jonka empiirinen tutkiminen on vaikeaa. [70, s. 419420] Informaatioteknologia muuttaa terveydenhuoltoa Euroopan komission julkaiseman eGoverment 2016–2020 toimenpidesuunnitelman mukaan Euroopan unionin julkishallinnon ja julkisten laitosten tulisi olla vuoteen 2020 mennessä avoimia, kattavasti tehokkaita sekä palveluiltaan läpinäkyviä, henkilökohtaisia, käyttäjäystävällisiä ja alusta loppuun digitaalisia. Suunnitelman mukaan tällaisten julkisten palvelujen tulisi olla kaikkien Euroopan unionin kansalaisten sekä yritysten käytettävissä siten, että tarpeisiin ja aloitteisiin perustuvien palvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa käytetään innovatiivisia lähestymistapoja. Tavoitteena on hyödyntää digitaalisen toimintaympäristön mahdollisuudet edistää eri sidosryhmien välistä vuorovaikutusta. [71, s. 2] Yhdysvalloissa toteutetun tapaustutkimuksen mukaan teknologisilla muutoksilla on usein myös kielteisiä vaikutuksia organisaation yksilöihin ja koko organisaatioon. Siksi onkin tärkeää, että teknologisen muutoksen vaikutuksia yritetään lieventää teknologian koko elinkaaren ajan. Muutoksenhallintatekniikat, kuten johtamistuki, viestintä, koulutus ja loppukäyttäjien osallistaminen tarjoavat keinoja lieventää terveydenhuollon ympäristössä käyttöönotettavien teknologioiden soveltamishaasteita ja niitä tulisi kyetä käyttämään tilannekohtaisesti joko ennakoivasti, reaktiivisesti tai passiivisesti. [72, s. 42] Resilienssitutkimus korostaa tärkeinä 144 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 71 muutoksenhallinnan keinoina viestintää, oppimis- ja sopeutumiskykyä, riskinhallintaa sekä organisaation "sosiaalista pääomaa". [25] Mikäli johtajat ja muutosagentit eivät löydä uusia keinoja toimia tehokkaasti nykyisten kulttuuristen periaatteiden sekä tieteellisten ja teknisten edistysaskeleiden välimaastossa, säilyvät terveydenhuollon järjestelmään kohdistuvat muutokset haasteellisena hallita myös jatkossa. [8] Isossa-Britanniassa toteutettu tutkimus selvitti toimintaympäristöön liittyviä tekijöitä, jotka olivat edellytyksenä, että terveydenhuollon ammattilaiset saatiin hyödyntämään teknologiaa ja sen mukanaan tuomia toiminnallisia kehitysmahdollisuuksia. Ensimmäinen tekijä oli, että teknologian mahdollistaman automatisoinnin katsottiin muuttavan terveydenhuollon ammattilaisten työn luonnetta niin ajan ja paikan kuin myös itse työn sisällön suhteen. Toiseksi teknologian nähtiin toimivan välittäjänä eri ammattiryhmien ja toimijoiden välisessä yhteistyössä, jolloin seurauksena on todennäköisesti enemmän persoonaton toimintamalli, jonka on todettu heikentävän perinteisiä työnkuvia tukevia arvoja kuten esimerkiksi ammattiryhmien välistä henkilötason luottamusta. Kolmantena seikkana todettiin, että teknologia voi tehdä terveydenhuollon ammattilaisten työstä läpinäkyvämpää ja tarjoavan siten paremmat edellytykset viranomaisten ohjaukselle ja valvonnalle. Neljäntenä keskeisenä tekijänä havaittiin, että yhteisen sähköisen tunnistautumisen ja laajemman järjestelmäympäristön avulla mahdollistetaan ammattilaiselle edellytykset toimia erilaisissa ympäristöissä eri ammattiryhmien erilaisten arvopohjien ja työskentely ilmapiirien olosuhteissa. Tekijöiden katsottiin voivan sumentaa ammatillista identiteettiä ja luovan määrittelemättömiä alueita, jossa ammattilainen voi tarkoittaa mitä tahansa ja siksi ei mitään. Tutkimus suosittikin, että terveydenhuollon ammattilaisten toimintaa koskevan uuden teknologian esittely ja perehdyttäminen on suunniteltava ja toteutettava huolellisesti. Erityisesti on panostettava sellaisiin ammattiryhmiin, joiden tehtävänkuvaan muutoksella on suurimmat vaikutukset. [73] Big dataan eli suurten, eri lähteistä koostettavien, tietomassojen hallintaan ja analytiikkaan liittyvät tietotekniset innovaatiot ovat viimeisten vuosikymmenien merkittävimpiä teknologisia uudistuksia. [74] Big datan aikakauden katsotaan muuttavan maailmaa dramaattisesti. Tällä uudella aikakaudella tietojärjestelmien rooli ja mahdollisuudet tulisi olla organisaatiotutkimuksen eturintamassa silloin, kun puhutaan teknologioiden vaikutusten ymmärtämisestä ja tulkinnasta organisaatioiden johtamisessa. [75] Myös terveydenhuollon toimijat ovat viime vuosina ryhtyneet panostamaan big data -analytiikan käyttöönottoon ja siihen, miten suurten tietomassojen hyödyntämiseen liittyvät innovaatiot voivat auttaa parantamaan hoidon laatua ja organisaatioiden taloudellista suorituskykyä. [76] Useimmat aiemmin toteutetuista terveydenhuollon big data -hankkeista ovat keskittyneet teknisen ymmärryksen lisäämisen ja tuoneet siten toistaiseksi vähemmän lisäarvoa terveydenhuollon toiminnan arvioinnille. [74] Suurimmat hyödyt big data -analytiikasta odotetaan syntyvän silloin, kun terveydenhuollon eri osa-alueilta saatavat tiedot, kuten kliiniset, hallinnolliset, taloudelliset ja terveyshyödyt voidaan integroida yhdeksi kokonaisuudeksi. [77] Sähköisten potilastietojärjestelmien rakenteisten tietojen saatavuuden ja käytettävyyden katsotaan parhaiten edistävän terveydenhuollon palvelutuotannon arviointia ja kehittämistä. Näihin tietoihin perustuvasta terveydenhuollon kustannusten analysoinnista on tullut tärkeä osa sekä kokeellista että epidemiologista tutkimusta. Kustannusten hallinnan näkökulmasta terveydenhuollon kustannusten ennakoivan mallintamisen tutkimuksen katsotaan muodostavan merkittävän arviointiperustan sekä väestö- että potilastason hoidolle. Vaikka huipputason koneoppimisen teknologioita hyödyntävillä algoritmeilla tunnistetaan yhä olevan rajoitteita, voidaan niiden avulla ennakoida aikaisempiin tekniikkoihin nähden huomattavan paljon tarkemmin suuren väestönosan terveydenhuollon kustannusjakaumia. Eräässä tutkimuksessa käytetyt M5-mallipuut pystyivät ennakoimaan erittäin tarkasti sen 75 prosentin väestönosan, joiden kustannukset olivat alle 125 dollaria vuodessa. Tulevaisuudessa luotettavien kustannusennusteiden katsotaan edelleen kehittyvän ja mahdollistavan tarkat ennusteet myös suurille sairausryhmäkohtaisille segmenteille, joiden osalta on jo saatu Acta Wasaensia 145 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 72 lupaavia, kohtuullisen alhaisen virhemarginaalin, tuloksia. [78] Tulevaisuudessa verkostoihin perustuvan terveydenhuollon integroidun palvelutuotannon kehittämiselle arvioidaan saatavan vahvaa tukea myös lohkoketjuteknologiasta (Blockchain), jolla nähdään olevan valtavia vaikutuksia globaalin liiketoimintaan, maailmantalouteen sekä kansalaisten päivittäiseen käyttäytymiseen. Koska sekä palvelutarjoajat että potilaat haluavat tehokasta pääsyä terveydenhuollon tietojärjestelmien potilastietoihin, arvioidaan lohkoketjujen ratkaisevan tulevaisuudessa sähköisten potilas- ja asiakastietojärjestelmien keskinäiset yhteistoiminnan haasteet. Lohkoketjujen avulla eri toimijoiden katsotaan voivan harjoittaa toimintaansa läpinäkyvämmässä ekosysteemissä tarvitsematta selvittää dokumentoitujen tuotteiden, palvelujen tai potilastietojen alkuperää ja aitoutta. Yhteistoiminnan mahdollisuuksien ei katsota rajoittuvan pelkästään maakunnan tai valtion sisäisiin yhteistoiminnan tarpeisiin vaan sen katsotaan skaalautuvan aina globaalille tasolle saakka. Lohkoketjujen nähdään tuovan terveydenhuollon ekosysteemiin luottamusta, lisäävän potilaiden olosuhteet huomioivaa yksityisyyttä sekä lisäävän sähköisten potilastietojärjestelmien tietoturvaa. Lohkoketjuteknologian integrointi toimimaan osana nykyisiä potilastietojärjestelmiä ei nähdä olevan vaikeaa, koska kyse on lisätietokannan sekä uuden tunnistautumisalgoritmin käyttöönotosta. Lohkoketjujen käytännön soveltamisen katsotaan kuitenkin vaativan vielä paljon lisätutkimusta sekä ajattelua suuntaavan ja luottamusta lisäävän yhteisen teoreettisen pohjan kirkastamista. [79, s. 3-8] Pohdinta Läpikäydyistä artikkeleista on havaittavissa, että Euroopan unionin integraatiokehitys näyttäisi pikkuhiljaa yhdenmukaistavan eri jäsenvaltioiden erilaisista lähtökohdista ponnistavaa terveydenhuoltoa. Kehitystä ei voi täysin selittää sillä, että kaikilla olisi sama ongelma ratkaistavanaan. Osittain syynä on eri maiden päätöksentekoa yhdenmukaistavat mekanismit kuten tiedeyhteisöjen tehostunut diskurssi sekä kansainvälisten organisaatioiden yhtenäistävä vaikutus. Samalla kun terveydenhuollosta on kehittynyt taloudellisesti merkittävä toimiala, on muutoksesta terveydenhuollossa tullut jatkuva ja pysyvä olotila, jonka muoto ja voimakkuus vaihtelevat. Muutoksenhallinnan kyvykkyydestä näyttäisi muodostuvan tulevaisuuden terveydenhuollon organisaatioiden merkittävin kilpailuetu. Tutkimuksen kohteena olleessa kirjallisuudessa tärkeimmäksi muutoksen onnistumista edistäväksi tekijäksi nähtiin ihmisten osallistamisen tärkeys muutosprosessin kaikissa vaiheissa (valmistelu-toteutus-arviointi). Läpikäytyjen tutkimusten tuloksissa ei ollut tunnistettavissa ristiriitaisuuksia vaan onnistuneen muutoksen edellytyksenä korostettiin avainroolien, kannusteiden sekä viestinnän oikea-aikaista ja monipuolista hyödyntämistä. Verkostoissa toimittaessa muutoksilla on systeeminen luonne eli muutoksilla on paljon riippuvuuksia ja ne tapahtuvat samanaikaisesti eri puolilla toimialuetta. [80] Myös tutkimusaineistossa korostui, että terveydenhuolto on toimialana kompleksi kokonaisuus, joka integroidusti toimiakseen tarvitsee organisaatioiden välistä vahvaa luottamusta sekä arvoverkoille tyypillistä yhteistä toimeksiantoa ja tavoitteistoa. Päämääränä tulee olla yhteistä visiota tavoittelevien alueellisten toimijoiden saumaton yhteentoimivuus. Integroitu palvelujärjestelmä edellyttää terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevalta taholta kykyä ohjata ja koordinoida palvelujen tarjontaa siten, että palvelujärjestelmän monimutkaisuus ja palveluissa liikkumisen ongelmat eliminoituvat. Olennaista on, että kaikille sidosryhmille turvataan aiempaa parempi tieto palveluiden kustannustehokkuudesta, toiminnan vaikuttavuudesta sekä asiakaslähtöisyydestä. Koska alueellisuuden ja toimijoiden määrän lisääntyessä yhteisten sääntöjen ja menettelyohjeiden tarve kasvaa, tulee palveluja koordinoivan järjestäjän luoda ympärilleen moderniin informaatioteknologiaan perustuva viestintäintensiivinen systeemi, jossa luottamusta ylläpidetään avoimella ja läpinäkyvällä faktapohjaisella päätöksenteolla. Kyky tuottaa systeemisiä innovaatioita paranee kokonaisuuksien hahmottamisen kautta, mutta samalla on kyettävä turvaamaan paikallisten toimijoiden resilienssi. Erilaiset lähiolosuhteet edellyttävät, että laajojenkin kansainvälisten vaikutusten alaisena toimijoiden 146 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 73 on kyettävä toteuttamaan lähellä toimintaa tapahtuvaa luovaa hallintaa eli uudistavaa ”muutoksen kulttuuria”, jolle on tunnusomaista joustava ja alueen väestön kysynnästä lähtevä palvelutuotanto [9], koska terveydenhuollon yksittäisten toimijoiden kulttuurillinen kyvykkyys mitataan kykynä sisäistää laajemman tason visio ja ennakoida sen toteuttamiseksi vaadittavat toimenpiteet. Valinnanvapaus tuo mukanaan kilpailua ja hämärtää yksityisten ja julkisten terveydenhuollon palvelutuottajien välisiä eroavaisuuksia. Kilpailun on todettu muuttavan johtamiskäytäntöjä ja ohjaavan palvelutuotantoa kansalaisten arvostusten suuntaan. Lopulta tästä hyötyvät kaikki. Toisaalta kilpailun on todettu lisäävän toimijoiden välisiä raja- aitoja, joka taas heikentää mahdollisuuksia kehittää integroituja palveluja. Toiminnan alueellinen ja sisällöllinen laajentuminen, joko orgaanisen kasvun tai erilaisten yhdistymisten kautta, tarjoaa terveydenhuollon organisaatioille mahdollisuuksia lisätä palvelutuotannosta saatavia tuottoja ja alentaa yksikkökustannuksia. Pienemmillä markkinoilla tämä näyttäisi johtavan helposti vaihtoehtojen häviämiseen ja monopolin syntymiseen. Tällöin riskinä on palvelujen saatavuuden ja laadun heikkeneminen. Yhteistyöorientoituneen kolmannen sektorin aseman vahvistamisen arvioidaan parhaimmillaan tuovan merkittävää lisäarvoa alueelliseen palveluverkostoon. Valinnanvapauden lisääminen on institutionaalinen uudistus, jonka liiketoiminnallisten periaatteiden korostuminen ei tutkimusaineiston mukaan näyttäisi resonoivan kattavasti eri sidosryhmien arvoja [kts. 60]. Kilpailun lisäksi tarvitaan säänneltyä läpinäkyvyyttä ja avointa diskurssia, jossa jokainen sidosryhmä osallistetaan ja myös palkitaan yhteisten tavoitteiden saavuttamisesta. Huonon toteutuksen uhkakuvana on palvelujen pirstoutuminen, eriarvoistava jakautuminen sekä kysynnän ja kustannusten hallitsematon kasvu. Tutkimusaineiston valossa uhkakuvien voidaan todeta olevan mahdollinen kehityskulku, mikäli palvelujen järjestäjän valtuudet ja vastuut ovat kansalaisten valinnanvapautta vähäisemmät. Palvelujen digitaalisuus muuttaa palvelutuotantoa ja edistää radikaalien toimintamallien syntymistä. Jotta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset saadaan hyödyntämään teknologian mahdollisuuksia, on heidät saatava hyväksymään, että työn tekeminen muuttuu ajan, paikan sekä sisällön suhteen. Vaikka kehityksen voidaan jossakin määrin nähdä hämärtävän perinteistä, terveydenhuollon ammatteihin liittyvää, identiteettiä, tarjoaa se samalla uudenlaisia mahdollisuuksia tehokkaampiin moniammatillisiin toimintamalleihin, jossa avoimuus ja läpinäkyvyys mahdollistavat paremman yhteistoiminnan. Tämän avulla myös toiminnan suunnittelu, ohjaus ja arviointi muuttuvat jälkikäteiseen tietoon perustuvasta ”seurantakulttuurista” reaaliaikaiseen ja ennustavan analytiikan tietoon perustuvan ”aktiivisen ennakoinnin kulttuuriksi”. Sosiaali- ja terveydenhuollon innovaatiotoiminnan voidaan edelleen katsoa olevan satunnaista, pistemäistä ja yleisesti ottaen huonosti koordinoitua. Läpinäkyvyyttä edistävät informaatioteknologiat, kuten lohkoketjut, voivat tulevaisuudessa olla koko toimialaa ravistelevia muutosajureita. Hyödyntämisen näkökulmasta lainsäädännölliset rajoitteet ovat vielä tänä päivänä suuremmat kuin teknologiset rajoitteet, mutta jo lähitulevaisuudessa terveydenhuollon tietotekniikkatoimittajille, järjestäjille sekä palvelutuottajille mahdollistuu kehittää yhdessä big data -tietovarantoihin perustuvia yleiskäyttöisiä algoritmeja, joiden avulla tuotetut analyysit syntyvät suhteellisesti pienemmällä, laajempaa asiakaskuntaa palvelevalla ja kokeneemmalla asiantuntijajoukolla. Tällaisen kehityksen pitäisi johtaa myös suurempaan määrään tietämyksenhallinnan innovaatioita, joiden menetelmällinen prosessointi voidaan toteuttaa laadukkaammin, nopeammin ja kustannustehokkaammin. Kansainväliset osaamiskeskusverkostot sisältävät mahdollisuuden tiedon edelleen nopeutuvaan jakamiseen. Onnistuneiden muutosten suunnittelu ja ohjaus tulee perustua sekä taloutta että terveyshyötyjä kuvaaviin tunnuslukuihin, joiden pohjalta on mielekästä käydä kaikkia osapuolia huomioiva tulevaisuuskeskustelu sekä tavoitteiden asettaminen. Tutkimus syventää ymmärrystämme terveydenhuollon keskeisistä muutosajureista, kuten tehokkuusvaatimusten seurauksena integroituvista arvoverkoista, valinnanvapauden kautta lisääntyvästä kilpailusta sekä informaatioteknologian uusista mahdollisuuksista. Yhteistä muutosajureille näyttää olevan, että ne saavat voimansa terveydenhuollon toimialan kasvavasta taloudel- Acta Wasaensia 147 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 74 lisesta painoarvosta sekä sen seurauksena syntyvästä tarpeesta uudistaa henkilöstöintensiivisen toimialan johtamista. Tutkimus vahvistaa jatkuvaan kehittämiseen tähtäävän luovan hallinnan teorian keskeisiä oletuksia verkostomaisesti toimivan alueellisen terveydenhuollon hallinnasta. Lainsäädännön ja hallinnan rakenteiden yhtenäistymisen myötä viitekehyksen voidaan katsoa olevan sovellettavissa myös kansainvälisesti. Lähteet [1] Katz A. The Sachs Report: investing in health for economic development – or increasing the size of crumbs from the rich man’s table, part I. Int J Health Serv. 2004;34(4):751-773. https://doi.org/10.2190/6BVE-W9G4-GWBN-LNVK [2] Suhrcke M, McKee M, Sauto Arce R, Tsolova S, Mortensen J. The contribution of health to the economy in the European Union. European Commission. Directorate General Health and Consumer protection. Office for Official Publications of the European Communities; 2005. Saatavissa https://ec.europa.eu/health/archive/ph_overview/doc uments/health_economy_en.pdf. [3] McKee M, Balabanova D, Basu S, Ricciardi W, Stuckler D. Universal health coverage: a quest for all countries but under threat in some. Value Health. 2013 Jan-Feb;16(1 Suppl):S39-45. https://doi.org/10.1016/j.jval.2012.10.001 [4] Quaglioa G, Karapiperisa T, Van Woensela L, Arnolda E, McDaid D. Austerity and health in Europe. Health Policy 2013;113(1-2):13-19. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2013.09.005 [5] Craig P. The evolution of the single market. In: Barnard C, Scott J (eds). The law of the single European market: unpacking the premises. Oxford and Portland, Oregon: Hart Publishing; 2002. s. 1-39. [6] Greer SL, Hervey TK, Mackenbach JP, McKee M. Health law and policy in the European Union. Lancet 2013;381:1135–1144. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62083-2 [7] Melnyk BM. Culture Eats Strategy Every Time: What Works in Building and Sustaining an Evidence-Based Practice Culture in Healthcare Systems. Worldviews Evid Based Nurs. 2016 Apr;13(2):99-101. https://doi.org/10.1111/wvn.12161 [8] Bowden DE, Smits SJ. Managing in the context of healthcare's escalating technology and evolving culture. J Health Organ Manag. 2012;26(2):149-57. https://doi.org/10.1108/14777261211230826 [9] Lappalainen K. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueiden luova hallinta innovatiivisten arvoverkkojen systeemisellä koordinaatiolla. Finnish Journal of eHealth and eWelfare 2015;7(4):221-236. [10] Lappalainen K. Julkisen erikoissairaanhoidon valmius alueelliseen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukseen. Finnish Journal of eHealth and eWelfare 2016;8(4):177-199. [11] Strauss A, Corbin JM. Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory, 2nd ed. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications; 1998. s. 158. [12] Hirsijärvi S, Hurme H. Tutkimushaastattelu. Tallinna: Gaudeamus Helsinki University Press; 2014. [13] Bauer MW. Classical Content Analysis: a review. Teoksessa Bauer MW, Caskell GD. (Eds.), Qualitative researching with text, image and sound. A practical handbook. London: Sage; 2000. s. 131-151. https://doi.org/10.4135/9781849209731.n8 [14] Morrissey WW. Reconfiguring your delivery network. Healthc Financ Manage. 2014 Dec;68(12):36-9. [15] May C. Agency and implementation: Understanding the embedding of healthcare innovations in practice. Soc Sci Med. 2013 Feb;78:26-33. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.11.021 [16] Pollitt C, Hupe P. Talking about government: The role of magic concepts. Public Management Review 2011;13(5):641-658. https://doi.org/10.1080/14719037.2010.532963 [17] Bekkers VJJM, Tummers LG. Perspectives on public sector reform: An innovation perspective. In: Van de Walle S, Groenveld SM. (Eds.). Theory and Practice of 148 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 75 Public Sector Reform. London: Routledge; 2017. s. 6178. [18] Hyyryläinen E. New Public Managementin kukoistuskauden aikana syntynyt monikansallinen hallinnon uudistamiskäytäntö: Diskursiivisen institutionalismin tulkinta. Hallinnon Tutkimus 2014;33(4):297-313. [19] Eymeri-Douzans JM. NPM reforms legacy: A common praxeologic, a variety of acclimatizations, a renewed bureaucratization. Teoksessa: Eymeri-Douzans JM, Pierre J (Eds.). Administrative reforms and democratic governance. London: Routledge; 2011. s. 9-26. [20] Swayne LE, Duncan JW, Ginter PM. Strategic Management of Health Care Organizations. Sixth editions. John Wiley & Sons Ltd, England; 2008. [21] Avgerinos ED, Koupidis SA, Filippou DK. Impact of the European Union enlargement on health professionals and health care systems. Health Policy 2004;69(3):403-408. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2004.02.002 [22] Mintzberg H. Structure in fives: Designing effective organizations. London: Prentice Hall International Editions; 1992. [23] Gené-Badiaa J, Gallob P, Hernández-Quevedoc C, García-Armestod S. Spanish health care cuts: Penny wise and pound foolish? Health Policy 2012;106(1):23-28. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2012.02.001 [24] Essén A, Lindblad S. Innovation as emergence in healthcare: Unpacking change from within. Soc Sci Med. 2013 Sep;93:203-11. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.08.035 [25] Castleden M, McKee M, Murray V, Leonardi G. Resilience thinking in health protection. J Public Health (Oxf). 2011 Sep;33(3):369-77. https://doi.org/10.1093/pubmed/fdr027 [26] Lockett A, Currie G, Waring J, Finn R, Martin G. The role of institutional entrepreneurs in reforming healthcare. Soc Sci Med. 2012 Feb;74(3):356-63. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.02.031 [27] Green SE. A rhetorical theory of diffusion. Academy of Management Review 2004;29(4):653-669. [28] Macfarlane F, Barton-Sweeney C, Woodard F, Greenhalgh T. Achieving and sustaining profound institutional change in healthcare: case study using neoinstitutional theory. Soc Sci Med. 2013 Mar;80:10-8. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2013.01.005 [29] Haigh C, Hardy P. Tell me a story - a conceptual exploration of storytelling in healthcare education. Nurse Educ Today. 2011 May;31(4):408-11. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.08.001 [30] Hendy J, Barlow J. The role of the organizational champion in achieving health system change. Soc Sci Med. 2012 Feb;74(3):348-55. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.02.009 [31] Martinussen PE, Magnussen J. Resisting marketinspired reform in healthcare: The role of professional subcultures in medicine. Soc Sci Med. 2011 Jul;73(2):193-200. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.04.025 [32] Ortega A, Van den Bossche P, Sanchez-Manzanares M, Ramon R, Gil F. The Influence of Change-Oriented Leadership and Psychological Safety on Team Learning in Healthcare Team. Journal of Business and Psychology 2014;29(2):311–321. [33] van Rossum L, Aij KH, Simons FE, van der Eng N, Ten Have WD. Lean healthcare from a change management perspective. J Health Organ Manag. 2016 May 16;30(3):475-93. https://doi.org/10.1108/JHOM-06-2014-0090 [34] Rico A, Saltman RB, Boerma WGW. Organizational Restructuring in European Health Systems: The Role of Primary Care. Soc Policy Admin 2003;37(6):592-608. https://doi.org/10.1111/1467-9515.00360 [35] Redding J. Achieving clinical integration. Healthcare Financial Management 2013;67(11):56-60. [36] Ippolito A, Boni S, Cinque E, Greco A, Salis S. Using Time-Driven Activity-Based Costing to Establish a Tariff System for Home Health Care Services. J Healthc Manag. 2016 Nov/Dec;61(6):436-447. https://doi.org/10.1097/00115514-201611000-00009 [37] van Buuren A, Loorbach D. Policy innovation in isolation. Public Management Review 2009;11(3):375392. https://doi.org/10.1080/14719030902798289 Acta Wasaensia 149 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 76 [37] van Buuren A, Loorbach D. Policy innovation in isolation. Public Management Review 2009;11(3):375-392. https://doi.org/10.1080/14719030902798289 [38] Stenvall J, Syväjärvi A. Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointitehtävissä. Tutkimukset ja selvitykset, 3/2006. Helsinki: Valtionvarainministeriö; 2006. [39] Powell RE, Doty A, Casten RJ, Casten BW, Rising KL. A qualitative analysis of interprofessional healthcare team members’ perceptions of patient barriers to healthcare engagement. BMC Health Services Research 2016;16(493):1-10. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1751-5 [40] Hohenthal J, Johanson J, Johanson M. Network knowledge and business-relationship value in the foreign market. International Business Review 2014;23(1):4-19. https://doi.org/10.1016/j.ibusrev.2013.08.002 [41] Andersson U, Gaur A, Mudambi R, Persson M. Unpacking interunit knowledge transfer in multinational enterprises. Global Strategy Journal 2015;5(3):241255. https://doi.org/10.1002/gsj.1100 [42] Jarillo CJ. Strategic Networks. Oxford, UK: Butterwort-Heinemann; 1993. [43] Forkmann S, Wang D, Henneberg SC, Naudé P, Sutcliffe A. Strategic decision making in business relationships: A dyadic agent-based simulation approach. Industrial Marketing Management 2012;41(5):816-830. https://doi.org/10.1016/j.indmarman.2012.06.010 [44] Gabrielsson P, Gabrielsson M. A dynamic model of growth phases and survival in international business-tobusiness new ventures: The moderating effect of decision-making logic. Industrial Marketing Management 2013;42(8):1357-1373. https://doi.org/10.1016/j.indmarman.2013.07.011 [45] Fleury MJ, Perreault M, Grenier G, Imboua A, Brochu S. Implementing Key Strategies for Successful Network Integration in the Quebec Substance-Use Disorders Programme. Int J Integr Care. 2016 Apr 5;16(1):7. https://doi.org/10.5334/ijic.2457 [46] Gaboury I, Bujold M, Boon H, Moher D. Interprofessional collaboration within Canadian integative healthcare clinics: Key components. Soc Sci Med. 2009 Sep;69(5):707-15. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.05.048 [47] Nijmeijer KJ, Fabbricotti IN, Huijsman R. Creating Advantages with Franchising in Healthcare: An Explorative Mixed Methods Study on the Role of the Relationship between the Franchisor and Units. PLoS ONE 2015;10(2):1-21. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115829 [48] Folke C. Resilience: The emergence of a perspective for social–ecological systems analyses. Global Environmental Change 2006;16(3):253– 267. https://doi.org/10.1016/j.gloenvcha.2006.04.002 [49] Kanter RM, Dretler TD. “Global strategy” and its impact on local operations: Lessons from Gillette Singapore. Academy of Management Executive 1998;12(4):60-68. https://doi.org/10.5465/AME.1998.1333948 [50] Hannemann-Webera H, Kessela M, Schultzb C. Research performance of centers of expertise for rare diseases – The influence of network integration, internal resource access and operational experience. Health Policy. 2012 May;105(2-3):138-45. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2012.02.008 [51] Tsiachristas A, Stein KV, Evers S, Rutten-van Mölken M. Performing Economic Evaluation of Integrated Care: Highway to Hell or Stairway to Heaven? Int J Integr Care. 2016 Oct 19;16(4):3. https://doi.org/10.5334/ijic.2472 [52] Davies E, Higginson IJ. The solid facts: palliative care. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe; 2009. [53] Bainbridge D, Brazil K, Ploeg J, Krueger P, Taniguchi A. Measuring healthcare integration: Operationalization of a framework for a systems evaluation of palliative care structures, processes, and outcomes. Palliat Med. 2016 Jun;30(6):567-79. https://doi.org/10.1177/0269216315619862 [54] Nolte E, Pitchforth E. What is the evidence on the economic impacts of integrated care? European Obser- 150 Acta Wasaensia SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 77 vatory on Health Systems and Policies. Copenhagen: World Health Organization; 2014. [55] Stuckler D, Basu S, McKee M. How government spending cuts put lives at risk. Nature. 2010 May 20;465(7296):289. https://doi.org/10.1038/465289a [56] Glasby J. If Integration Is the Answer, What Was the Question? What next for English Health and Social Care Partnerships? Perspective paper. Int J Integr Care. 2016 Oct 28;16(4):11. https://doi.org/10.5334/ijic.2535 [57] Winblad U. Valfriheten: en misslyckad sjukvardsreform? in Blomqvist P (ed.). Vem styr vården? Organisation and politisk styrning inom svensk sjukvård. Stockholm: Centre for Business and Policy Studies, SNS; 2007. s. 132-56. [58] Nordgren L. The healthcare voucher: Emergence, formation and dissemination. Financial Accountability & Management 2010;26(4):443- 464. https://doi.org/10.1111/j.1468-0408.2010.00510.x [59] Blomgren M, Sundén E. Constructing a European healthcare market: The private healthcare company Capio and the strategic aspect of the drive for transparency. Soc Sci Med. 2008 Nov;67(10):1512-20. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.035 [60] Maun A, Nilsson K, Furåker C, Thorn J. Primary healthcare in transition – a qualitative study of how managers perceived a system change. BMC Health Serv Res. 2013 Oct 3;13:382. https://doi.org/10.1186/1472-6963-13-382 [61] Zolkiewski J. Marketization and the delivery of UK health services. Three case studies. Journal of Business Research 2004;57(9):1012-1020. https://doi.org/10.1016/S0148-2963(02)00347-8 [62] Ham C. Managed markets in health care: the UK experiment. Health Policy. 1996 Mar;35(3):279-92. https://doi.org/10.1016/0168- 8510(95)00789-X [63] Whellams A. Valinnanvapaus Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Työpaperi 2/2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2016. Saatavissa http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-605-6. [64] Bloom N, Propper C, Seiler S, Van Reenen J. The Impact of Competition on Management Quality: Evidence from Public Hospitals. CEP Discussion Paper No 983. May 2010 (Revised November 2014). The Centre for Economic Performance. London, UK: London School of Economics and Political Science; 2014. [65] Skinner MW, Rosenberg MW. Managing competition in the countryside: Non-profit and for-profit perceptions of long-term care in rural Ontario. Soc Sci Med. 2006 Dec;63(11):2864-76. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2006.07.028 [66] Westra D, Angeli F, Jatautait E, Carree M, Ruwaard D. Understanding specialist sharing: A mixed-method exploration in an increasingly price-competitive hospital market. Soc Sci Med. 2016 Aug;162:133-42. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.06.019 [67] Borzaga C, Fazzi L. Civil society, third sector, and healthcare: The case of social cooperatives in Italy. Soc Sci Med. 2014 Dec;123:234-41. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2014.10.001 [68] Shah T. Catalysing Cooperation: design of selfgoverning organisations, New Delhi: Sage; 1996. [69] Andritsos DA, Tang CS. Introducing competition in healthcare services: The role of private care and increased patient mobility. Eur J Oper Res 2014;234(3):898-909. https://doi.org/10.1016/j.ejor.2013.11.022 [70] Brouthers KD. Boundaries of the Firm: Insights From International Entry Mode Research. J Manage 2007;33(3):395-425. https://doi.org/10.1177/0149206307300817 [71] European Commission. Communication from the commission to the European parliament, the Council, the European economic and Social committee and the Committee of the Regions. EU eGovernment Action Plan 2016-2020. Accelerating the digital transformation of government. COM(2016) 179 final. 19.4.2016. Brussels: European Commission; 2016. [72] Magda B. Mitigating the effects of technology change in healthcare IT. Online Journal of International Case Analysis 2012;3(1):37-43. [73] Petrakaki D, Barber N, Waring J. The possibilities of technology in shaping healthcare professionals: (re/de- Acta Wasaensia 151 SCIENTIFIC PAPERS 9.12.2016 FinJeHeW 2016;8(4) 78 )professionalisation of pharmacists in England. Soc Sci Med. 2012 Jul;75(2):429-37. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.03.033 [74] Wang Y, Hajli N. Exploring the path to big data analytics success in healthcare. Journal of Business Research 2017;70:287-299. https://doi.org/10.1016/j.jbusres.2016.08.002 [75] Baesens B, Bapna R, Marsden JR, Vanthienen J, Zhao LJ. Transformational issues of big data and analytics in networked business. MIS Quarterly 2016;40(4): 807-818. https://doi.org/10.25300/MISQ/2016/40:4.03 [76] Raghupathi W, Raghupathi V. Big data analytics in healthcare: Promise and potential. Health Inf Sci Syst. 2014 Feb 7;2:3. https://doi.org/10.1186/2047-2501-2-3 [77] Zillner S, Neururer S. Technology Roadmap Development for Big Data Healthcare Applications. Künstliche Intelligenz 2015;29(2):131-141. https://doi.org/10.1007/s13218-014-0335-y [78] Sushmita S, Virendra PR, Newman S, De Cock M, Marquardt J, Teredesai A. Population Cost Prediction on Public Healthcare Datasets. Center for Data Science, University of Washington – Tacoma, Institute of Technology. DH '15 Proceedings of the 5th International Conference on Digital Health s. 87-94; 2015. https://doi.org/10.1145/2750511.2750521 [79] Nichol PB, Brandt J. Co-Creation of Trust for Healthcare: The Cryptocitizen Framework for Interoperability with Blockchain. Research Proposal. ResearchGate; 2016. Saatavissa https://www.researchgate.net/publication/306013124. DOI 10.13140/RG.2.1.1545.4963 [80] Nieminen M, Valovirta V, Pelkonen A. Systeemiset innovaatiot ja sosiotekninen muutos. Kirjallisuuskatsaus. Espoo: VTT Technical Research Centre of Finland; 2011. 152 Acta Wasaensia ìç Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ß¾­¬®¿½¬ ͬ®¿¬»¹·½ ª¿´«» ²»¬©±®µ­ ·² ¬¸» ¸»¿´¬¸ ¿²¼ ­±½·¿´ ­»®ª·½»­ ·²¼«­¬®§ ¿®» ­»»² ¿­ ³±¼»´­ º±® ¬¸» ·³°´»³»²¬¿¬·±² ±º ¿¼¼»¼óª¿´«» ¿½¬·ª·¬·»­ ©¸»®» ª¿´«» ½®»¿¬·±² ·­ ­°®»¿¼ ¿²¼ ©¸»®» ¬¸» ¼»´·¾»®¿ó ¬» ¼»½·­·±² ·­ ³¿¼» ¬± ­¸¿®» ¬¸» °®±¼«½¬·±² ´±¹·½ ©·¬¸ ³±®» ¬¸¿² ±²» ­»®ª·½» °®±ª·¼»®ò Ú®±³ ¬¸» °±·²¬ ±º ª·»© ±º ¼¿¬¿ ­¬®»¿³­ ¿²¼ ­¬®«½¬«®»­ô ­¬®¿¬»¹·½ ª¿´«» ²»¬©±®µ­ ½¿² ¾» ­»»² ¿­ ½±³°´»¨ ó µ»¼ó¾¿­»¼ ¸»¿´¬¸ ¿²¼ ­±½·¿´ ­»®ª·½»­ ·­ ¿ ½®·¬·½¿´ ­«½½»­­ º¿½¬±®ò ̸» ²»»¼ º±® ½±³³±²´§ ¿¹®»»¼ ¹±ª»®²¿²½» ­¬®«½¬«®»­ô ·²º±®³¿¬·±² ­¸¿®·²¹ ·­ ½±²­·¼»®»¼ ¬± ¾» ¿¬ ¬¸» ½»²¬®» ±º ½¸¿²¹»ô ¿­ ¬¸» ·²¬»®²¿´ ²»¬©±®µ­ ¿²¼ ±² ¬¸» ¿¾·´·¬§ ¬± ­¸¿®» ­±½·¿´ ½¿°·¬¿´ò ̸» ¿®¬·½´» ·²¬®±¼«½»­ ¿ ³»¬¸±¼±´±¹§ º±® ¬¸» ³¿²¿¹»³»²¬ ±º ¼»ª»´±°³»²¬ó±®·»²¬»¼ ­¬®¿¬»¹·½ ª¿´«» ²»¬©±®µ­ ·² ¸»¿´¬¸ ¿²¼ ­±½·¿´ ­»®ó ª·½»­ ø¬¸» »²¸¿²½»¼ Ы¾´·½ Í»½¬±® ͽ±®»½¿®¼ ‰ »ÐÍÍ÷ô »³°¸¿­·­·²¹ ·² °¿®¬·½«´¿® ¬¸» ½®»¿¬·ª» ¹±ª»®²¿²½» ±º ®»¹·±²¿´ ½¿°¿¾·´·¬·»­ô °®±½»­­»­ ¿²¼ ±«¬½±³»­ò Õ»§ ©±®¼­æ λº±®³ô ³¿²¿¹»³»²¬ô ­¬®¿¬»¹·½ ²»¬©±®µ­ô ·²²±ª¿¬·±²­ п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´ ±² ­¬®¿¬»¹·­·­­¿ ¿®ª±ª»®µ±·­­¿ Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»² Ö±¸¼¿²¬± ÑÛÝÜ øîðïï÷ ±² ®¿°±®¬·­­¿¿² µ±®±­¬¿²«¬ °¿´ó ª»´«¶»² §¸¬»·­¬«±¬¬¿³·­¬¿ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ·²ó ²±ª¿¿¬·±²¿ ¶¿ ¿­»¬¬¿²«¬ ¬¿ª±·¬¬»»µ­»»² »¼·­¬<< ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ­«±®·¬«­µ§ª§² °¿®¿²¬¿³·­¬¿ ·´³¿² µ«­¬¿²²«­¬»² ²±«­«¿ò Í¿³¿´´¿ ­» µ«·¬»²ó µ·² »­·¬¬· ¸«±´»² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² µ§ª§­¬< °¿ó ®¿²¬¿¿ ª»®µ±­¬±¶»²­¿ ·²²±ª¿¬··ª·­¬¿ µ¿°¿­·¬»»¬¬·¿ ø»³¬ò÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´¬± Í«±³»­­¿ ®¿¸±·¬»¬¿¿² °<<±­·² ¶«´µ·­·² ª»®±ª¿®±·²ô ¶±²µ¿ ®··¬¬<ª§§¼»­¬< ¸§ª·²ª±·²¬·ª¿´¬·±² µ¿·µµ··² ¬»¸ó ¬<ª··² ±´´¿¿² ±´¬« ¸ «±´·­­¿² ¶± °·¼»³³<² ¿·µ¿¿ò Ì«´»ª·´´» ª«±­·µ§³³»²·´´» »²²«­¬»¬¬« ¸«±´¬±ó ­«¸¬»»² ¸ »·µ»²¬§³·­µ»¸·¬§­ »· ±´» ¬«±³¿­­¿ ¸ »´ó °±¬«­¬¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ®¿¶¿´´·­··² ®»­«®­­»·¸·²ò ̱·­¿¿´¬¿ »­·³»®µ·µ­· ¬»µ²±´±¹·¿² µ»¸·¬§µ­»»² ´··¬¬§ª<¬ ³¿¸¼±´´·­««¼»¬ ­·­<´¬<ó ª<¬ ³»®µ·¬¬<ª<² µ«­¬¿²²«­­<<­¬*°±¬»²¬·¿¿´·² ¿´«»»´´·­»² ¬±·³·²²¿² ««¼·­¬¿³·­­¿ ¸»·µ»²¬<ó ³<¬¬< °¿´ª»´«¶»² ´¿¿¬«¿ ¶¿ ª¿·µ«¬¬¿ª««¬¬¿ò Ö±¬¬¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¿´«»»´´·­¬¿ §¸¬»·­¬±·³·²¬¿¿ ª±·¼¿¿² µ»¸·¬¬<< ­§­ó ¬»³¿¿¬¬·­»­¬·ô ±² ­·¬< ª±·¬¿ª¿ ¿®ª·±·¼¿ ¿ª±·³»­¬· ¶¿ ´<°·²<µ§ª<­¬·ò Ì<´´*·² ³¿¸¼±´´·­¬»¬¿¿² ­¬®¿ó ¬»¹·­·­­¿ ¿®ª±ª»®µ±·­­¿ ¬«±¬»¬¬«¶»² °¿´ª»´«¶»² Acta Wasaensia 153 ëð Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ¿·µ¿¿²­¿¿³·»² ¸§*¬§¶»² ¶¿ µ«­¬¿²²«­¬»² ­«¸ó ¬»»­¬¿ ³<<®<§¬§ª<² ¿®ª±² ³<<®·¬¬<³·²»² ­»µ< ª»®¬¿·´¬¿ª««­ò ß´«»·¼»² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±ó ¶»² ¶±¸¬¿³·­»­­¿ ±² ­··­ µ§­» ¬·»¼±´´¿ ¶±¸¬¿³·­ó ¬¿ »´· ¬±·³·¶±·¼»² ¬±·³·²²¿² ³¿¸¼±´´·­·³³¿² µ¿¬¬¿ª¿­¬¿ô ´«±¬»¬¬¿ª¿­¬¿ ¶¿ §¸¼»²³«µ¿·­»­¬¿ ­««²²·¬¬»´«­¬¿ô ±¸¶¿¿³·­»­¬¿ ¶¿ ­»«®¿²²¿­¬¿ò Ì·»¬±¶±¸¬¿³·­»² ±²²·­¬«³·­»² ´ <¸¬*µ±¸¬¿²¿ ±² µ¿·µµ·¿ ¬±·³·¶±·¬¿ ­·¬±«¬¬¿ª¿ §¸¬»·­»² ¶±¸¬¿³·­ó ¶<®¶»­¬»´³<² ³¿´´·²²«­ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²ó ¬± ±² °»®·²¬»·­»­¬· µ±»¬¬« ±®¹¿²·­¿¿¬·±µ»­µ»·­»µ­· ¶¿ ­··´±³¿·­»­¬· ¶±¸¼»¬«µ­·ò ̱·³·²¬¿¿² ´ ··¬¬§ª<¬ ¸¿¿­¬»»¬ ±² ¬·»¼±­¬»¬¬« ¶± °·¬µ<<²ô ³«¬¬¿ ª··³» ¿·µ±·²¿ ®¿¬µ¿·­«µ­· ±² ´ <¸¼»¬¬§ ¸ ¿µ»³¿¿² ««­·¿ô ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ ®¿¶¿¬ §´·¬¬<ª·<ô °¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¿²ó ¬±³¿´´»¶¿ô ¶±·¼»² µ»­µ»·­»²< °§®µ·³§µ­»²< ±² ¬±·³·²²¿² ¬»¸±µµ««¼»²ô ¬¿´±«¼»´´·­««¼»² ¶¿ ª¿·µ«¬¬¿ª««¼»² µ»¸·¬¬<³·²»²ò Ñ®¹¿²·­±·²¬··² ´··¬¬§ª·­¬< ³««¬±µ­·­¬¿ ¶¿ ²··¼»² ¶±¸¬¿³·­»­¬¿ ±² ´¿¿¼·¬¬« «²·ª»®­¿¿´»¶¿ ³¿´´»¶¿ô ³«¬¬¿ ³¿´´»¶¿ ±² ³§*­ µ®·¬·­±·¬« ²··¼»² °««¬¬»»´´·­»­¬¿ µ§ª§­¬< ¿²¬¿¿ ¶±¸¬¿¶·´´» µ±²µ®»»¬¬·­·¿ ¬§*µ¿´«¶¿ ¿®¶»² ¶±¸¬¿³·­»² ¸ ¿¿­¬»·­··² øת»®±¬¸ ú Ø¿´´»²½®»«¬¦ îðïê÷ò ß´«»»´´·­»¬ §¸¬»·­¬±·³·²¬¿³¿´´·¬ ª±·¼¿¿² ²<¸¼< ³§*­ ­¬®¿¬»¹·­·²¿ ¿®ª±ª»®µµ±·²¿ô ¶±·¼»² ¿·µ¿¿²­¿¿³¿¿ ¸ §*¬§< ±² ³·»´»µ<­¬< ¬¿®µ¿­¬»´´¿ ¬±·³·²²¿² §¸¬»·­¬«´±µ­»²¿ °·µ»³³·²µ·² µ«·² §µ­·¬¬<·­¬»² ±­·»² ¬«´±µ­·²¿ò Ê¿´·²²¿²ª¿°¿«¼»² ¶¿ µ·´°¿·´«² ´·­<<²¬§»­ó ­< »¼»´´§¬§µ­»¬ ­¬®¿¬»¹·­»­¬· µ»­µ»·­»² ¿­»³¿² ­<·´§¬¬<³·­»»² °¿®¿²·­·ª¿¬ô ³·µ<´· µ<§¬»¬¬<ª·­­< ±´»ª¿¬ ®»­«®­­·¬ ¶¿ ª±·³¿ª¿®¿¬ µ±¸¼·­¬»¬¬¿·­··² °¿®»³°·»² °¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¬¿³·­»»² ­»µ< ««¼»² µ·´°¿·´«µ§µ§·­»³³<² ¬¿®¶±²²¿² µ»¸·¬¬<³·­»»²ò Ò<µ»³§µ­»²< ±²ô »¬¬< ¬<¸<² µ§»¬<µ­»»² ­±­·¿¿ó ´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¬«´·­· °¿²±­¬¿¿ ·²²±ª¿¿¬·±¬±·³·²¬¿¿²ô ¬·»¬<³§µ­»²¸¿´ó ´·²¬¿¿² ­»µ< ¬»µ²±´±¹·¿·²ª»­¬±·²¬»·¸·² øØ¿³¼¿² îðïéò÷ò Ì<´´*·² ª±·¼¿¿² °«¸«¿ ³§*­ ·²²±ª¿¬··ó ª·­»­¬< µ·´°¿·´«µ§ª§­¬<ô ¶±­­¿ ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ »·ª<¬ µ·´°¿·´» ¿·²±¿­¬¿¿² ª¿µ··²¬«²»·­¬¿ ³¿®µµ·²±·­¬¿ô ª¿¿² ³§*­ µ±µ±²¿¿² ««­·»² ³¿®µµ·²±·¼»² ´ «±ó ³·­»­¬¿ ø᫪·²»² îððî÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²ó ¸«±´´±² ««¼·­¬«µ­»­­¿ µ¿¬­±¬¿¿²µ·² ¬¿®ª·¬¬¿ª¿² ¬»µ²±´±¹·¿óô °¿´ª»´«ó ¶¿ ±®¹¿²·­¿¿¬·±·²²±ª¿¿¬·ó ±·¼»² ´ ·­<µ­· ³§*­ ·²²±ª¿¿¬·±µ<§¬<²¬*·¸·² ´ ··¬ó ¬§ª·< Œ¬±·­»² ¬¿­±² ·²²±ª¿¿¬·±·¬¿Œ øлµµ¿®·²»² §³ò îðïïô ëðé÷ò Ò<·´´< °§®·¬<<² ª¿­¬¿¿³¿¿² Ö¿´±­»² øîðïðô ïïë÷ »­·¬¬<³<<² µ§­§³§µ­»»²ô ³·¬»² ª»®µ±­¬±¶»² µ¿´¬¿·­·­­¿ ³±²·³«¬µ¿·­·­ó ­¿ ª«±®±ª¿·µ«¬«­­«¸¬»·­­¿ µ§»¬<<² ¬«±¬¬¿³¿¿² ±·ª¿´´«µ­·¿ô ¶±¬µ¿ ¶±¸¬¿ª¿¬ ««¼»²´¿·­··² ¬±·³·²ó ¬¿µ±²­»°¬»·¸·² ¶¿ ¸ §ª·²ª±·²¬·°¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¬¿ó ª««¬¬¿ ´·­<<ª··² ®¿¬µ¿·­«·¸·²á Ñ®¹¿²·­¿¬±®·­¬»² ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ¿­»¬¬¿³·­»»² ª¿·µ«¬¬¿ª¿¬ µ»­µ»·­»­¬· ¿®ª±¬ ¶¿ ¿®ª±­¬«µ­»¬ò Ö±¬¬¿ ¶±¸¬¿¶¿¬ µ§µ»²»ª<¬ ¿²¬¿³¿¿² ¬±·³·²²¿´´» »»¬¬·ó ­»² ³»®µ·¬§µ­»² ¶¿ ¶¿µ¿³¿¿² ­»² ¸»²µ·´*­¬*² µ¿²­­¿ô ¬«´·­· ¸ »·¼<² ¬«²¬»¿ ¶¿ ­·­<·­¬<< ¬±·³·²¬¿¿ ±¸¶¿¿ª¿¬ ¿®ª±¬ô ±­·¬¬¿¿ ²» ¶±¸¬¿¶««­¬¿ª±·¬¬»·­··² ¶¿ 󬱷³·²¬±·¸·² ­»µ< µ§»¬< ¬¿®ª·¬¬¿»­­¿ ¬»µ»ó ³<<² °®·±®·­±·²¬·¿ µ·´°¿·´»ª·»² ¿®ª±¶»² ª<´·´´<ò øÊ··²¿³<µ· îðïîò÷ò Ö«´µ·­»´´¿ ­»µ¬±®·´´¿ µ«´¬¬««ó ®·´´·­¬»² ¿®ª±¶»² §¸¼»µ­· ¬»¸¬<ª<µ­· ±² µ¿¬­±¬¬« ¬±·³·¶±·¼»² µ<§¬¬<§¬§³·­»² ±¸¶¿¿³·²»² ²··²ô »¬¬< ³§*­ ·²²±ª¿¿¬·±¬±·³·²²¿­­¿ ¬±¬»«¬«« ¶«´ó µ·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² »®·¬§·­°··®¬»»¬ øÖ¿´±²»² îðïï÷ò Ê¿·µµ¿ ·²²±ª¿¿¬·±² ¶¿ ³««¬±µ­»² ª<´·´´< ±² «­»·² ¸ ¿ª¿·¬¬¿ª·­­¿ ª¿¸ª¿ ­§§ó­»«®¿«­­«¸¼»ô »· ·²²±ª¿¿¬·±¬¿ ¬«´» ®·²²¿­¬¿¿ µ¿·µµ··² ³««¬±­ó ¬§§°°»·¸·² øÓ¿¬»· ú Þ«¶¿½ §³ò îðïê÷ò Ò<µ»³§­ ±®¹¿²·­¿¬±®·­·­¬¿ ·²²±ª¿¿¬·±·­¬¿ ¶¿¬µ«ª¿²¿ ««¼»´ó ´»»²³«±¬±·´«² °®±­»­­·²¿ ¶¿ µ»¸·¬¬<³·­µ¿¿®»²¿ ±² ¬±¼»¬¬« ¬±·³·ª¿µ­· ´<¸¬*µ±¸¼¿µ­· »®·¬§·­»­¬· ²±°»¿­¬· ³««¬¬«ª·´´¿ ¬±·³·¿´±·´´¿ øͬ»·¾»® îðïî÷ò Õ«² °»®·²¬»·­»­¬· ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²ó ¸«±´´±² §µ­·µ*·¼»² ¶±¸¬¿³·­»­­¿ ±² °¿²±­¬»¬¬« ¬±·³·²²¿² ­«±®·¬»°»®«­¬»·­»»² ¬«±¬¬¿ª««¼»² ¿®ª·±·²¬··²ô ±² ¿´«»»´´·­»² §¸¬»·­¬§*² ´·­<<²ó ¬§»­­< ¿´»¬¬« µ··²²·¬¬<< ´·­<<²¬§ª<­­< ³<<®·² ¸«±³·±¬¿ ³§*­ ª¿·µ«¬¬¿ª««¼»² ¶¿ ­»² µ¿«¬¬¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ³·¬¬¿¿³·­»»²ò Ò<·¼»² ¸§*¬§¶»² ²<¸¼<<² ®»¿´·­±·¬«ª¿² »®·¬§·­»­¬· °±ó ´··¬¬·­»­­¿ °<<¬*µ­»²¬»±­­¿ ­»µ< °¿´ª»´«¶»² ­¬®¿¬»¹·­»­­¿ ¶±¸¬¿³·­»­­¿ øÒ·»³· §³ò îðïéô ïêé÷ò Ǹ¬»·­¬«±¬¿²²±² ¿´«»»´´·²»² ¶±¸¬¿³·ó ²»² »¼»´´§¬¬<< §¸¬»»²­±ª·¬¬¿³·­¬¿ ¶¿ »· ­·µ­· ±´» ·¬­»­¬<<² ­»´ª§§­ò Ö±¬¬¿ ¿®ª±ª»®µµ± ª±·­· ¬±·³·¿ §¸¬»·­¬»² ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ³«µ¿·­»­¬· ±´·­· ­··¸»² ±­¿´´·­¬«ª·»² ¬±·³·¶±·¼»² °§®·¬¬<ª< µ»ó ¸·¬¬<³<<² §¸¬»·²»² ¶¿ ³¿¸¼±´´·­·³³¿² ´ ¿¿¶¿´¬· ¸§ª<µ­§¬¬<ª·­­< ±´»ª¿ ²<µ»³§­ ¶±¸¬¿³·­¶<®ó ¶»­¬»´³<² µ»­µ»·­·­¬< »´»³»²¬»·­¬< ­»µ< µ»­ó µ»²<<² §¸¬»»²­±°·ª·­¬¿ ¬·»¬±ª·®®±·­¬¿ò Ì<´´*·² »²²»² µ¿·µµ»¿ ¿´«»»´´·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² 154 Acta Wasaensia ëï Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ¬«±¬¬¿ª««¬»»² ´··¬¬§ª< µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²¬¿ ­»µ< ª¿·µ«¬¬¿ª««¬»»² ´ ··¬¬§ª< ¸ §*¬§¶»² ³·¬¬¿¿³·²»² ¬«´·­· ¿´«»»² ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·´´< µ§»¬< ³»²»ó ¬»´³<´´·­»­¬· §¸¬»»² ­±ª·¬¬¿³¿¿²ò Ñ®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ­¬®¿¬»¹·­»»² ¶±¸¬¿³·­»»² ±² »­·¬»¬¬§ »®·´¿·­·¿ ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<³¿´´»¶¿ô µ«¬»² Õ¿°´¿²·² ú Ò±®¬±²·² øîððï÷ ¬¿­¿°¿·²±ó ¬»¬¬« ¬«´±­µ±®¬¬· øÞ¿´¿²½»¼ ͽ±®»½¿®¼ Š ÞÍÝ÷ô Ò»»´§² §³ò øîððï÷ л®º±®³¿²½» Ю·­³ ­»µ< Þ®§­±²·² øïçèï÷ ³¿´´·ô ³«¬¬¿ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­­< ²··¸·² ±² µ±¸¼·­¬»¬¬« µ®·ó ¬··µµ·< øÓ±«´´·² îðïéô ß©¿¼¿´´¿¸ ú ß´´¿³ îðïëô Õ®·»³¿¼·­ ú ̸»¿µ±« îððéô Ò(®®»µ´·¬ îððð÷ò Ô·­<µ­· ª»®µ±­¬±³¿·²»² ­»µ< ·²¬»¹®±·¼«³°· ¿´«»»´´·²»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬± ¿­»¬¬¿¿ ¶±¸¬¿³·­»´ó ´» ««­·¿ »®·¬§·­ª¿¿¬·³«µ­·¿ô ¶±¬µ¿ »¼»´´§¬¬<ª<¬ µ§µ§< ¶¿¬µ«ª¿¿² ««¼·­¬«³·­»»²ò ß®¬·µµ»´·² ¬¿ª±·¬¬»»²¿ ±² ª¿­¬¿¬¿ µ¿¸¬»»² µ»­µ»·­»»² ¬«¬µ·³«­µ§­§³§µ­»»²ò Û²­·µ­·ô ³·´ó ´¿·­·¿ ¶±¸¬¿³·­»»² ´··¬¬§ª·< ³««¬±­¬¿®°»·¬¿ ±² ¬«²²·­¬»¬¬¿ª·­­¿ ­··®®§¬¬<»­­< ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§ó ¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±­­¿ §µ­·µµ*µ»­µ»·ó ­»­¬< ¬±·³·²¬¿³¿´´·­¬¿ °¿´ª»´«¶»² ·²¬»¹®¿¿¬·±¬¿ »¼·­¬<ª··² ¿´«»»´´·­··² ¿®ª±ª»®µµ±·¸·²á ̱·­»µ­·ô ³·¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<< ¬«´·­· ¬<³< °»®«­¬»´´¿ µ»¸·¬¬<<á ß®¬·µµ»´· ³«±¼±­¬«« ­»·¬­»³<­¬< »®·´´·­»­¬< ´«ª«­¬¿ò Ö±¸¼¿²²±² ¶<´µ»»² ¿®¬·µµ»´· »­·¬¬»´»» ­»² ´ ¿¿¬·³·­»­­¿ µ<§¬»¬§² ¬«¬µ·³«­³»²»¬»´³<²ò Ì<³<² ¶<´µ»»² ­··®®§¬<<² ¬¿®µ¿­¬»´»³¿¿² ­¬®¿¬»ó ¹·­·¿ ¿®ª±ª»®µµ±¶¿ ««¼·­¬¿ª¿²¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²ó ²±² ³«±¬±²¿ò Ò»´¶<²²»­­< ´«ª«­­¿ µ«ª¿¬¿¿² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬·»¬±¶±¸¬¿³·­»»² ´··¬¬§ª·< »®·¬§·­µ§­§³§µ­·<ò Ê··¼»²²»­­< ´ «ª«­­¿ °»®«­¬»´´¿¿² ¬¿®µ»³³·² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µó µ±¶»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ³«±¼±­¬«³·­¬¿ ¶¿ ­»² ³»®µ·¬§­¬< ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ±²²·­¬«³·­»² ¿®ª·±·²²·­­¿ò Û¼»´¬<ª·»² ´«µ«¶»² °±¸¶«­¬¿³¿²¿ µ·®¶±·¬¬¿¶¿¬ ¬»µ»ª<¬ µ««¼»²²»­­¿ ´«ª«­­¿ »¸¼±¬«µ­»² Ó±«´´·²·² øîðïé÷ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² Š¬«´±­µ±®¬·² øЫ¾´·½ Í»½¬±® ͽ±®»½¿®¼ ó ÐÍÍ÷ ¸ §*¼§²¬<³·­»­¬< ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±ó ¶»² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<² ´ <¸¬*µ±¸¬¿²¿ ¶¿ µ«·²µ¿ ­·¬< ª±·¬¿·­··² »¼»´´»»² µ»¸·¬¬<< ª<»­¬*² ¬·´¿­¬¿ ¶±¸¼»¬«´´¿ ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ¶¿ µ»·²±¶»² ³<<®·¬¬<ó ³·­³»²»¬»´³<´´<ô ª»®µ±­¬±¶»² µ¿²²¿¬¬¿ª««¼»²ô µ¿­ª«² ¶¿ ®·­µ·»² ³·¬¬¿¿³·­»´´¿ ­»µ< ´ «±ª¿² ¸ ¿´ó ´·²²¿² ¬»±®»»¬¬·­»´´¿ ª··¬»µ»¸§µ­»´´< ­·¬»²ô »¬¬< ²<·­¬< ³«±¼±­¬«ª¿ µ±µ±²¿·­««­ ¬¿®¶±¿¿ °»®«­¬¿² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ó ª»®µµ±¶»² ¿´«»»´´·­»´´» ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<´´»ò Ô±°«µ­· °±¸¼·²¬¿´«ª«­­¿ µ§¬µ»¬<<² ¬«¬µ·³«­ ¿·µ¿·­»³°¿¿² ¬«¬µ·³«µ­»»² ­»µ< ¿²²»¬¿¿² °»ó ®«­¬»´¬« ­§²¬»»­· ¬«¬µ·³«­µ§­§³§µ­··² µ±±­¬¿ó ³¿´´¿ ¿®¬·µµ»´·­­¿ »­·¬»´´§² ¬<§¼»²²»¬§² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬·² ø»²¸¿²½»¼ ÐÍÍó »ÐÍÍ÷ ¿®ó ¹«³»²¬¿¿¬·±·¬¿ ®¿¶±·¬«µ­·²»»²ò ß®¬·µµ»´·² ¬«¬µ·³«­³»²»¬»´³< Ì<­­< ´¿¿¼«´´·­»­­¿ ¬«¬µ·³«­¿­»¬»´³¿­­¿ ±² ¸§*¼§²²»¬¬§ ­¬®¿¬»¹·­·­¬¿ ¿®ª±ª»®µ±·­¬¿ ¶¿ ­±ó ª»´¬«ª·­¬¿ ¶±¸¬¿³·­³¿´´»·­¬¿ µ<§¬»¬¬<ª·­­< ±´»ó ª¿¿ ¬«¬µ·³«­¬·»¬±¿ò Ì·»¬±¶»² °±¸¶¿´¬¿ µ·®¶±¬¬¿ó ¶¿¬ ±ª¿¬ ´¿¿¬·²»»¬ »¸¼±¬«µ­»² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬·² ÐÍÍæ² ¬<§¼»²¬<³·­»µ­· ¬«µ»³¿¿² °¿®»³³·² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² µ<§ó ¬<²²*² ¶±¸¬¿³·­»»² ´··¬¬§ª·< ¬¿®°»·¬¿ ø»ÐÍÍ÷ò Ö±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<< ±² »­·¬»´¬§ ¶¿ ­»² ¸ §°±¬»»¬ó ¬·­·¿ ¸§*¬§¶< ±² ¿®ª·±·¬« ««¼·­¬«­¬»² µ±¸¬»»²¿ ±´»ª¿² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿´«»»´´·ó ­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² µ<§¬<²²*² µ±²¬»µ­¬·­­¿ò Ì«¬µ·³«­ ³«µ¿·´»» ݱ´´·²­·² §³ò øîððì÷ µ«ª¿¿³¿¿ ¼»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»² øÜ»­·¹² ¾¿­»¼ ®»­»¿®½¸÷ ³»²»¬»´³<<ô ¶±µ¿ «­»¿² ¬«¬µ·¶¿² ²<ó µ»³§µ­»² ³«µ¿¿² ¸»´°±¬¬¿¿ ¬«¬µ·³«µ­»² ¶¿ µ<§¬<²²*² ª<´·­¬< µ«·´«¿ øα³³» îððíå Ê¿² ßµ»² îððì÷ò Ü»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»² µ<­·¬» ´ ··¬»¬<<² «­»·² ß²² Þ®±©²·² øïççî÷ ¶¿ ß´´¿² ݱ´´·²­·² µ«ª¿¿³··² ³»²»¬»´³··² øïççî÷ ¶¿ ­» ±² ´¿¿¶¿­ó ¬· µ<§¬»¬¬§ ´¿¿¼«´´·­»² ¬«¬µ·³«µ­»² ³»²»¬»´³< øܱ³·²¹«»¦ îðïé÷ò Í» ±² ¬«¬µ·³«µ­»´´·­¬¿ ¶¿ ¬¿ª±·¬¬»»´´·­¬¿ ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<² µ»¸·¬¬<³·­ó ¬§*¬<ô ¶±­­¿ µ<§¬<²¬* ¶¿ ¬»±®·¿²³«±¼±­¬«­ µ§¬ó µ»§¬§ª<¬ µ··²¬»<­¬· ¬±·­··²­¿ò Ü»­·¹² Š¬«¬µ·³«­ ¬¿®¶±¿¿ ¬«¬µ·¶¿´´» ³¿¸¼±´´·­««¼»² ¬«¬µ·³«­¿·ó ¸»»² ´<¸·¬¿®µ¿­¬»´««²ô ³«¬¬¿ ­¿³¿´´¿ ¿·¸»»² µ<§¬<²²*² ¬«¬µ·³«­¬±¼»´´·­««­ ¬«±¬¬¿¿ »­¬»·¬< ¬¿· ±²¹»´³·¿ô ¶±¬µ¿ °·¬<< ®¿¬µ¿·­¬¿ ¬<­­< ¬«¬µ·³«µó ­»­­¿ »­·¬»¬§·² ¬»±®»»¬¬·­·² ´<¸»­¬§³·­³¿´´»·² øª¿² ¼»² ßµµ»® îððéå д±³° îððéô ïíóíîò÷ò ܱ³·²¹«»¦ øîðïé÷ ´«±²²»¸¬·· ¼»­·¹²ó¬«¬µ·ó ³«­¬¿ ­§­¬»³¿¿¬¬·­»µ­· ¶¿ ­§µ´»·¬¬<·² »¬»²»ª<µ­· ¬«¬µ·³«µ­»µ­·ô ¶±­­¿ ¿²¿´§­±·¼¿¿²ô µ»¸·¬»¬<<² ¶¿ ¿®ª·±·¼¿¿² ¬¿· °§®·¬<<² ®¿¬µ¿·­»³¿¿² ±²¹»´ó Acta Wasaensia 155 ëî Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ³·¿ ­»µ< ´«±³¿¿² ¬«¬µ·³«µ­»»² °»®«­¬«ª·¿ ¶¿ ¿®ª·±·¬«¶¿ ³¿´´»¶¿ò Ó½Õ»²²»§ ¶¿ 뻪»­ øîðïì÷ °«±´»­¬¿¿² ¬¿®µ»²¬¿ª¿¬ô »¬¬< ¼»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»² ¿ª«´´¿ §®·¬»¬<<² ª¿­¬¿¬¿ µ»­µ»·­··² ¿®µ·°<·ª<² µ§­§³§µ­··²ô ´·­<¬< ¬·»¬±¿ »®·´¿·­·­¬¿ ®¿¬µ¿·­«ó ¬¿ª±·­¬¿ ¶¿ ª¿¸ª·­¬¿¿ ¬«¬µ·³«µ­»² ¬»±®»»¬¬·­·¿ «´±¬¬«ª««µ­·¿ò Ü»­·¹² 󬫬µ·³«µ­»² µ¿²²¿¬¬¿¶¿¬ ª<·¬¬<ª<¬ô »¬¬< ­» ª±· »¼·­¬<< ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬»±ó ®·¿² ¶¿ ¿³³¿¬·´´·­»² µ»¸·¬§µ­»² ´·­<<²¬§³·­¬< øα³³» îððíô ª¿² ßµ»² îððì÷ò Ü»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»­­¿ ±² ¬¿ª±·¬¬»»²¿ °±¸¬·¿ ®¿¬µ¿·­« µ<§¬<²²*² ±²¹»´³¿¿²ò Ü»­·¹²ó¬«¬µ·³«­ »· ±´» ª·»´< ´¿¿¶¿­¬· µ<§¬»¬¬§ ¸¿´´·²¬±¬·»¬»»² ¬«¬ó µ·³«µ­·­­¿ô ª¿·µµ¿ ­» ±² ¬·»¬»»² ³»¬±¼±´±¹·¿¿² ¸§ª<µ­§¬¬§ò ͧ§ ´ ·»²»» ­··²<ô »¬¬< ¸ ¿®ª¿ µ·®¶±·¬¬¿¶¿ ±² ¿²¬¿²«¬ §µ­·¬§·­µ±¸¬¿·­»¬ ±¸¶»»¬ ­··¬<ô ³·¬»² ³»¬±¼±´±¹·¿¿ ¬«´·­· §µ­·µ<­·¬¬»·­»­¬· ­±ª»´¬¿¿ øß²¼®·»­­»² îððèô ïîë÷ò Ü»­·¹² 󬫬µ·³«­ µ»­µ·¬¬§§ ®¿¬µ¿·­»³¿¿² ´¿¿¶±¶¿ô µ±³°´»µ­·­·¿ ®»¿¿´·³¿¿·´³¿² ±²¹»´³·¿ô ¶±¬µ¿ ±ª¿¬ µ®··¬¬·­·< ¬±·³·²²¿´´»ô ¬±·­¿¿´¬¿ §´´<ó °·¬<³<<² ¬»±®·¿² ³«±¼±­¬«µ­»² ¶¿ ­»´·¬§µ­»² ´··¬¬§³·­¬< ¬±·­··²­¿ ø뻪»­ §³ò îððì÷ò Ì<³< ´<¸»­¬§³·­¬¿°¿ °§®µ·· ³§*­ ¬»µ»³<<² ­»µ< µ<§ó ¬<²²*² ¶¿ ¬·»¬»»´´·­¬< °¿²±­¬¿ ª¿´·¬«´´¿ ¿´¿´´¿ øª¿² ¼»² ßµµ»® ïççç÷ò ݱ¬¬±²·² §³ò øîððçô ïíêê÷ µ«ª¿¿³¿´´¿ ²»´·ª¿·¸»·­¬¿ ´ <¸»­¬§³·­¬< ³«µ¿·´´»² ï÷ ¿®¬·µµ»´·­­¿ ±² ¿²¿´§­±·¬« µ<§¬<²²*² ¬·»¬±¶±¸ó ¬¿³·­»² ±²¹»´³·¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­·­­¿ ¿®ª±ª»®µ±·­­¿ô î÷ ¶±²µ¿ °±¸¶¿´¬¿ ±² µ»¸·¬»¬¬§ ®¿¬µ¿·­«¿ ¬»±®»»¬¬·­»­­¿ ª··¬»µ»¸§µ­»­­<ô í÷ ¬<³<² ¿ª«´´¿ ±² ¿®ª·±·¬« ¶¿ °»·´¿¬¬« ¸ §°±¬»»­·¿ ®»¿¿´·³¿¿·´³¿² ±²¹»´³··² ¶¿ ì÷ ´±°«µ­· ­§²¬§ó ²§¬¬< ¬»±®·¿¿ ±² ¼»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»² °»®·¿¿¬¬»·¼»² ó ­¿ò Ч®µ·³§µ­»²< ±² ­··­ ±´´«¬ ¼»­·¹²ó¬«¬µ·³«µ­»² ³»¬±¼±´±¹·­¬¿ ´<¸»­¬§³·­¬¿°¿¿ ¸§*¼§²¬<³<´´< ´«±¼¿ »ÐÍÍ󳿴´·­¬¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ®»¿¿´·³¿¿·´³¿² ¬¿®°»·¬¿ ¸«±³·±·ª¿ ¶¿ ­·¬»² µ<§¬¬**²±¬»¬¬¿ª·­­¿ ±´»ª¿¿² ¬«¬µ·³«­¬·»¬±±²ò ͬ®¿¬»¹·­»¬ ¿®ª±ª»®µ±¬ °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ³«±¬±²¿ ßµ¬··ª·­»­¬· µ·´°¿·´«»¬«¿ »®·´¿·­·´´¿ ³¿®µµ·²±·´´¿ ¬¿ª±·¬¬»´»ª¿¬ ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ ±ª¿¬ ­··®¬§²»»¬ ¬±·ó ³·³¿¿² ª»®µ±­¬±·­­¿ò Ì<´´*·² »®· ¬±·³·¶±·¼»² ¶±¸¬¿³·²»² ±² §¸¬»·­··² ¬¿ª±·¬¬»·­··² ¬<¸¬<<ª<² ª»®µ±­¬±² ³<<®<¬·»¬±·­¬¿ µ±±®¼·²±·²¬·¿ ¶¿ µ»¸·¬ó ¬<³·­¬<ò Û®·¬§·­»² ª<´¬¬<³<¬¬*³<µ­· ª»®µ±­¬±·­­¿ ¬±·³·³·²»² ±² ¬±¼»¬¬« °·»²·´´» ¶¿ µ»­µ·­««®·´´» ±®¹¿²·­¿¿¬·±·´´»ò øÝ¿³¿®·²¸¿óÓ¿¬±­ §³ò îððçô ­ò ìê÷ Ê»®µ±­¬±¬ ±² »­·¬»¬¬§ ¿®ª±²¬«±¬¬¿³·­¶<®ó ¶»­¬»´³·²<ô ¶±¬µ¿ ³«±¼±­¬«ª¿¬ ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¶¿ ³«·¼»² ¬±·³·¶±·¼»² ¸ ¿´´·¬­»³·­¬¿ ¿®ª±¬±·³·²ó ²±·­¬¿ »´· ²··­¬< ¿µ¬·ª·¬»»¬»·­¬¿ ¶¿ ¿µ¬·ª·¬»»¬¬·µ»¬ó ¶«·­¬¿ô ¶±·¼»² µ¿«¬¬¿ »®·´¿·­·­¬¿ ®¿¿µ¿ó¿·²»·­¬¿ô ³¿¬»®·¿¿´»·­¬¿ ¶¿ ¬·»¬<³§­ª¿®¿²²±·­¬¿ ¶¿´±­¬»¬¿¿² ¿­·¿µµ¿·´´» ´·­<¿®ª±¿ ¬«±ª·¿ ¬¿ª¿®±·¬¿ ¶¿ °¿´ª»ó ´«¶¿ò Ê»®µ±­¬±² °<<°¿·²± ª±· ±´´¿ ­»² ¶<­»²¬»² ²§µ§·­¬»² §¼·²±­¿¿³·­¬»² ³¿¸¼±´´·­·³³¿² ¬»ó ¸±µµ¿¿­­¿ §¸¬»»²­±ª·¬¬¿³·­»­­¿ ¬¿· ««¼·­¬¿ª·­­¿ µ»¸·¬¬<³·­°®±¶»µ¬»·­­¿ô ¶±·­­¿ ¬¿ª±·¬» ±² ª»®ó µ±­¬±² »®·¬§·­±­¿¿¶·»² µ§µ§¶»² ¶¿ ¬·»¬<³§µ­»² §¸¼·­¬<³·­»­­< µ··²²±­¬¿ª¿² ¬«´»ª¿·­««­ª·­·±² ¬«±¬¬¿³·­»µ­·ò Ó±´»³³·­­¿ ±²²·­¬«³·­»² »¼»´ó ´§¬§µ­»µ­· ²<¸¼<<² ´«±¬¬¿³«µ­»´´·²»² ¶±¸¬¿ó ³·­µ«´¬¬««®·ô ¶±µ¿ ¬«µ»» ¿ª±·²¬¿ ¬·»¬<³§µ­»² ¬«±¬¬¿³·­¬¿ ¶¿ ¶¿µ¿³·­¬¿ ª»®µ±­¬±­­¿ò øÓ*´´»® §³ò îððì÷ Ê»®µ±­¬±¶»² ³««¬±­ó »´· ¬®¿²­º±®ó ³¿¿¬·±¶±¸¬¿¶««¼»² ¬»¸±µµ««¼»² µ¿¬­±¬¿¿²µ·² ±´»ª¿² ®··°°«ª¿·²»² ­»µ< ±®¹¿²·­¿¿¬·±² ­·­<´´<ô »¬¬< ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ª<´·´´< ª¿´´·¬­»ª¿­¬¿ ´ «±¬¬¿ó ³«µ­»­¬¿ ­»µ< µ§ª§­¬< ¶¿µ¿¿ ­±­·¿¿´·­¬¿ °<<±³¿¿ øݸ»² §³ò îðïê÷ò Û´· ­·´´< ±² ³»®µ·¬§­¬<ô ³·¬»² §µ­·¬¬<·­»¬ ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ µ§µ»²»ª<¬ ¸ ¿´´·¬­»³¿¿² ­«¸¬»»²­¿ ª»®µ±­¬±² ³«·¼»² ¶<­»²¬»² µ¿²­­¿ô ³«¬¬¿ ³§*­ ª»®µ±­¬±² «´µ±°«±´·­¬»² µ·´°¿·´·ó ¶±·¼»² µ¿²­­¿ øÖ¿®·´´± ïççíô ïìê÷ò Ê»®µ±­¬±¶»² ±² ¬±¼»¬¬« ª¿·µ«¬¬¿ª¿² ³¿®µµ·ó ²±·¸·² ´«±³¿´´¿ µ»·²±¶¿ µ»®<¬< ¶¿ ¶¿µ¿¿ ¬·»¬±¶¿ ­»µ< §¸¼·­¬<< ®»­«®­­»¶¿ ­·¬»²ô »¬¬< ­§²²§¬»¬<<² ¬<§­·² ««­·¿ ³¿¸¼±´´·­««µ­·¿ô ¶±¬µ¿ §µ­·¬¬<·ó ­»´´» ¬±·³·¶¿´´» ±´·­·ª¿¬ ±´´»»¬ ¸«±³¿¬¬¿ª¿­¬· ¸¿¿­¬»»´´·­»³°·¿ ¬±¬»«¬¬¿¿ øØ¿³¼¿² îðïéô îé÷ò Û­·³»®µ·µ­· ª¿´³·­¬¿ª¿­­¿ ¬»±´´·­««¼»­­¿ ±­¿¿ó ³·­»² ¶¿ ®»­«®­­·»² ¶¿µ¿³·²»² »®· ±®¹¿²·­¿¿¬·ó ±·¼»² ª<´·´´< ±² ²<¸¬§ µ»­µ»·­»µ­· ®¿¬µ¿·­«µ­· ª¿­¬¿¬¿ ³¿®µµ·²±·¼»² ²±°»¿­¬· ³««¬¬«ª··² ª¿¿ó ¬·³«µ­··²ò Ì«²²«­±³¿·­¬¿ §¸¬»·­¬§*ª»®µ±­¬±·´´» øݱ´´¿¾±®¿¬·ª» Ò»¬©±®µ­ Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²­ ó ÝÒÑ÷ ±²ô »¬¬< ²» °§®µ·ª<¬ §¸¬»·­¬§*² µ»¸·¬¬<³·­»­­< ¸§*¼§²¬<³<<² ³¿¸¼±´´·­·³³¿² ¬»¸±µµ¿¿­¬· ¬·»ó 156 Acta Wasaensia ëí Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ¬±ó ¶¿ ª·»­¬·²¬<¬»µ²±´±¹·¿¿ò øÝ¿³¿®·²¸¿óÓ¿¬±­ô §³ò îððçô ìêò÷ò Ê»®µ±­¬±¬ ²<§¬¬<·­·ª<¬ ´·­<<ª<² ³§*­ ª»®µ±­¬±±² µ««´«ª·»² ¬±·³·¶±·¼»² ²<µ§ó ª§§¬¬< ¶¿ ¸§ª<µ­§²¬<< ¿­·¿µµ¿·­­¿ô ³·µ< °«±ó ´»­¬¿¿² ´·­<< ³¿·²»»² ³§*²¬»·­¬< µ»¸·¬¬§³·­¬< øÒ·½¸±´­óÝ¿­»¾±´¬ §³ò îððð÷ò ͬ®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬«¬µ·³«µ­»² °®·³<<®·²< µ··²²±­¬«µ­»² µ±¸¬»»²¿ ±ª¿¬ ±®ó ¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¬·»¬±·­»­¬· ®¿µ»²¬¿³¿¬ ¶¿ ¶±¸ó ¬¿³¿¬ ª»®µ±­¬±¬ò Ò» ²<¸¼<<² ­»´µ»<­¬· ´·­<¿®ó ª±¿ ¬«±ª¿² ¬±·³·²²¿² ¬±¬»«¬¬¿³·­»² ³¿´´»·²¿ò ͬ®¿¬»¹·­»­­¿ ¿®ª±ª»®µ±­­¿ ¿®ª±² ­§²¬§³·²»² ¸¿¶¿«¬««ô µ«² ¬«±¬¿²¬±´±¹··µµ¿ ¶¿ ­·¬»² ¿®ª±² ³«±¼±­¬«­ ¬·»¬±·­»­¬· °<<¬»¬<<² ¶¿µ¿¿ «­»¿³ó ³¿² ¬±·³·¶¿² ¬±¬»«¬»¬¬¿ª¿µ­·ò Í¿³¿´´¿ ¸¿¶¿«ó ¬»¬¿¿² ³§*­ ¬«±¬¿²²±² »¼»´´§¬¬<³<¬ °¿²±µ­»¬ »´· ·²ª»­¬±·²²·¬ ¶¿ ®»­«®­­·¬ ­»µ< ²··¸·² ´··¬¬§ª<¬ ®·­µ·¬ ¶¿ µ»¸·¬¬<³·­¬¿®°»»¬ò Ó«µ¿²¿ °§­§ª<¬ ¿·²±¿­¬¿¿² ­»´´¿·­»¬ ¬±·³·¶¿¬ô ¶±¬µ¿ µ§µ»²»ª<¬ ¶¿¬µ«ª¿² ·²²±ª¿¿¬·±¬±·³·²²¿² ¿ª«´´¿ §´´<°·ó ¬<³<<² ¶¿ µ»¸·¬¬<³<<² ¬«±¬¿²²±² ´·­<¿®ª±¿ ¶¿ ­·¬»² µ·´°¿·´«µ§µ§<<²ò øÖ¿®·´´± ïççíò÷ò اª<²< ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² »­·³»®µµ·²< ­¬®¿¬»¹·­·­¬¿ ¿®ó ª±ª»®µ±·­¬¿ ¬±·³·ª¿¬ Ǹ¼§­ª¿´´±·­­¿ ¬±¬»«¬»¬«¬ ª<»­¬*ª¿­¬««ó±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ øß½½±«²¬¿¾´» Ý¿®» Ñ®¹¿²·¦¿¬·±² Š ßÝÑ÷ô ¶±·¬¿ ³«±¼±­¬»¬¿¿² ·²¬»ó ¹®±·³¿´´¿ ¿´«»»² °¿´ª»´«¬«±¬¬¿¶¿¬ ª»®µ±­¬±·µ­·ô ¶±·´´» ¿²²»¬¿¿² ¬·»¬§² ª<»­¬*² ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² °¿´ª»´«¶»² µ±±®¼·²±·²¬· ¶¿ ¬«±¬¿²¬±ª¿­¬«« µ»­µ»·­»²< ¬¿ª±·¬¬»»²¿¿² µ«­¬¿²²«­¬»¸±µµ««­ øØ¿³¼¿² îðïéô ëë÷ò Ì¿´±«­¬·»¬»·­­< ­¬®¿¬»¹·­·­¬¿ ¿®ª±ª»®µ±·­¬¿ °«¸«¬¬¿»­­¿ µ<§¬»¬<<² ³§*­ µ<­·¬»¬¬< µ´«­¬»®·ò Õ´«­¬»®·³¿·­»² ¬±·³·²²¿² ª¿·µ«¬«µ­»² µ¿¬­±ó ¬¿¿² ®»¿´·­±·¬«ª¿² ¬«±¬¬¿ª««¼»² µ¿­ª«²¿ô ¶±µ¿ ±² ­»«®¿«­¬¿ ­»² ·²²±ª¿¿¬·±ó ¶¿ ­¬®¿¬»¹·¿µ§ó ª§µµ§§¼»­¬<ò Õ«² «­»¿¬ ¬¿¸±¬ µ»¸·¬¬<ª<¬ §¸ó ¬»·­¬§*¬<<²ô ª±·¼¿¿² §¸¼»­­< ­¿¿ª«¬¬¿¿ ­««®««ó ¼»² »µ±²±³·¿² »¬«¶¿ «­»·² ·´³¿² ­»² ¬«±³¿¿ ®¿­µ¿«¬¬¿ò øØ»®²»­²·»³· §³ò ïççëò÷ò Ì<´´*·² °«¸«¬¿¿² «­»·² ­§­¬»»³·­»­¬< ·²²±ª±·²²·­¬¿ »´· µ±µ± ª»®µ±­¬±¿ §¸¬<¿·µ¿·­»­¬· µ±­µ»ª¿­¬¿ ­±­·¿¿´·­ó¬»µ²·­»² ¶<®¶»­¬»´³<² ««¼·­¬¿³·­»­¬¿ øÖ¿­°»®­ îððç÷ò Õ»¸·¬¬<³·­»² §¸¼·­¬<³·­»´´< ´«±¼¿¿² °»®«­¬¿ ³§*­ ¶«´µ·­»²ô §µ­·¬§·­»² ¶¿ µ±´³¿²²»² ­»µ¬±®·² ¬§*²¬»µ·¶*·¼»² §¸¬»·­¬±·ó ³·²²¿­­¿ »­·´´» ²±­¬¿³·´´» ¬«´»ª¿·­««¼»² §¸ó ¬»·­·´´» ·²²±ª¿¿¬·±¿´«­¬±·´´» øÊ«±®· §³ò îðïè÷ò Ǹ¼·­¬<³<´´< ·²²±ª¿¿¬·±ó ¶¿ ·²ª»­¬±·²¬·µ§ª§µó µ§§¬»²­< ¶¿ ­¿³¿´´¿ ¸ ¿¶¿«¬¬¿³¿´´¿ µ»¸·¬¬<³·­»»² ´··¬¬§ª<¬ ®·­µ·²­< ¿®ª±ª»®µ±¬ ª±·ª¿¬ °¿®¿²¬¿¿ ³¿¸¼±´´·­««µ­·¿¿² ­»´ª·¬< ¬«´»ª¿·­««¼»² ¿´¿¬· µ±ª»²»ª¿­­¿ µ·´°¿·´«­­¿ò ͬ®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬±·³·¶±·´´¿ ²<¸ó ¼<<² ±´»ª¿² µ§µ§ ±°°·¿ ¬<§­·² ««­·¿ µ»·²±ó ¶¿ ¸¿µ»¿ µ¿­ª«¿ ¶¿ ¬¿´±«¼»´´·­·¿ ¸§*¬§¶< ­»µ< ±³¿­¬¿ ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­¬<<² »¬¬< ­µ¿¿´¿«ó ¬«³·­³¿¸¼±´´·­««µ­·­¬¿ ³«·¸·² §¸¬»·­*·¸·² ¶¿ ¿´«»·­··²ò Ì<´´*·² ¬¿ª±·¬¬»»²¿ »· ª±· ±´´¿ °»´µ<­ó ¬<<² µ»¸·¬¬<< ²§µ§·­¬< ¶<®¶»­¬»´³<< ¿­¬»·¬¬¿·²ô ª¿¿² °·µ»³³·²µ·² ª¿°¿«¬¬¿¿ ³¿®µµ·²¿ª±·³¿¬ ­§²²§¬¬<³<<² ««¬¬¿ »µ±­§­¬»»³·<ô ¶±µ¿ ±² ·¬ó ­»­­<<² ¬¿´±«¼»´´·­»­¬· µ»­¬<ª< ¶¿ ±®¹¿¿²·­»­ó ¬· µ¿­ª¿ª¿ò Ë«¼»¬ ¬±·³·²¬¿³¿´´·¬ »¼»´´§¬¬<ª<¬ §´»»²­< «­»·¼»² »®· ­·¼±­®§¸³·»² §¸¬<¿·µ¿·­·¿ ¶¿ »®·´¿·­·¿ ·²ª»­¬±·²¬»¶¿ô ¶±·¼»² µ¿¬­±¬¿¿² ´«±ó ª¿² ´ ¿¿¶»³°·¿ ­±­·±»µ±²±³·­·¿ ª±·¬¬±¶¿ µ¿·µ·´´» ­·¼±­®§¸³·´´»ò Í·µ­· µ»­µ·**² ²±«­»» µ§­§³§­ ­·­<·­»­¬< ¶¿ «´µ±·­»­¬¿ ´«±¬¬¿³«µ­»­¬¿ô ­»µ< µ§ª§­¬< ¶¿ ¬¿¸¼±­¬¿ ¬«µ»¿ ¬±·­¬»² ³»²»­¬§­¬<ô ¶¿ ²<¸¼< ­» ³§*­ ´±°«´¬¿ ±³¿² ³»²»­¬§µ­»² »¼»´´§¬§µ­»²<ò Ö±¬¬¿ ¬<´´¿·²»² µ±±®¼·²±·²¬· ±´·­· ³¿¸¼±´´·­¬¿ô ¬¿®ª·¬¿¿² ««­·¿ ´ ¿¿¶¿ó¿´¿·­»­¬· ¬·»¬±¿ µ±±­¬¿ª·¿ ¶¿ ¶¿´±­¬¿ª·¿ ³·¬¬¿«­ó ¶¿ ±¸¶¿«­¶<®ó ¶»­¬»´³·<ô ¶±¬µ¿ ­»µ< ­·¬±«¬¬¿ª¿¬ »¬¬< §¸¼»²³«ó µ¿·­¬¿ª¿¬ ­¬®¿¬»¹·­»»² ¿®ª±ª»®µµ±±² µ««´«ª·¿ ¬±·³·¶±·¬¿ò øÕ¿°´¿² §³ò îðïèò÷ò ͬ®¿¬»¹·­·¿ ¿®ª±ª»®µµ±¶¿ ¬¿®µ¿­¬»´¬¿»­­¿ ±² ¸§ª< µ··²²·¬¬<< ¸«±³·±¬¿ ³§*­ ®»­«®­­·®··°ó °«ª««­¬»±®·¿² ²<µ*µ«´³¿¿²ô ¶±²µ¿ ³«µ¿¿² ª»®µ±­¬±ó±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ ±ª¿¬ ®··°°«ª¿·­·¿ ¬±·­¬ó »²­¿ ª±·³¿ª¿®±·­¬¿ò Ì<³<² ®··°°«ª««¼»² µ¿¬ó ­±¬¿¿² °¿µ±¬¬¿ª¿² ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ ª¿·¸¼¿²¬¿¿² ³«·¼»² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­­<<² ±´»ª·»² ±®¹¿²ó ·­¿¿¬·±·¼»² µ¿²­­¿ò Ì»±®·¿² ³«µ¿¿² ®··°°«ª««­ ­·­<´¬<< ®·­µ»¶<ô ¶±¬µ¿ ·´³»²»ª<¬ ³««² ³«¿­­¿ µ§­§²¬<<² ²<¸¼»² ¿´·³·¬±·¬»¬¬«¶»² ®»­«®­­·»² ±³·­¬¿¶·»² µ±®±­¬«ª¿²¿ ª¿·µ«¬«­ª¿´¬¿²¿ò Ì<´´*·² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¿­»³¿² µ¿¬­±¬¿¿² ¬±·³·²¬ó ¿§³°<®·­¬*­­< ³<<®<§¬§ª<² ²··¼»² ¸¿´´·²²±ó ·³·»² ®»­«®­­·»² ´¿¿¼«² ¶¿ µ§­§²²<² ³«µ¿¿²ô ¬±·­·² ­¿²±»² ¬±·³·¶¿² ª»¬±ª±·³¿² ³«µ¿¿²ò Ò<·² ±´´»² ²·«µ¿¬µ·² ¸¿®ª·²¿·­»¬ ®»­«®­­·¬ ª±·ó ª¿¬ ¬«±¬¬¿¿ ¬±·³·¶¿´´» ª¿¸ª¿² ª»®µ±­¬±¿­»³¿²ò ̱·­¿¿´¬¿ »­·³»®µ·µ­· ¬±·³·²²¿´´·­»² ·²²±ª¿¿ó ¬·±² ¬¿· ´¿·²­<<¼<²²*´´·­»² ««¼·­¬«µ­»² ³§*¬< Acta Wasaensia 157 ëì Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ³»®µ·¬¬<ª<² ¿­»³¿² ª±· ³§*­ ³»²»¬¬<< ¸ »´°±­¬·ô ¶±¬»² ²±°»¿­¬· ³««¬¬«ª¿­­¿ ³¿¿·´³¿­­¿ ¬±·³·ó ¶¿² ®»­«®­­·¬ ª±·ª¿¬ ¸»¬µ»­­< µ<§¼< ¬¿®°»»¬¬±ó ³·µ­· ª»®µ±­¬±² ³«·´´» ¬±·³·¶±·´´»ò øк»ºº»® ú Í¿´¿²½·µ ïçéèò÷ò ͬ®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·²»² ¬·»¼±´´¿ Õ¿·µ·´´¿ ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·´´¿ ±² ±³¿ µ«ª¿ ª»®ó µ±­¬±² ´¿¿¶««¼»­¬¿ô ­·­<´´*­¬< ¶¿ ±³·²¿·­««µó ­·­¬¿ò Ì<³< µ«ª¿ ³«±¼±­¬¿¿ °±¸¶¿² ¬±·³·¶¿² ²<µ»³§µ­·´´» ¶¿ ¬±·³·²²¿´´» ­¬®¿¬»¹·­»­­¿ ¿®ª±ó ª»®µ±­­¿ò ̱·³·¶¿² ª»®µ±­¬±µ«ª¿¿² ª¿·µ«¬¬¿¿ ¸»·¼<² ±³¿¬ µ±µ»³«µ­»¬ô ­«¸¬»»¬ ¶¿ ­·¶¿·²¬· ­¬®¿ó ¬»¹·­»­­¿ ¿®ª±ª»®µ±­­¿ò Ô·­<µ­· ­··¸»² ª¿·µ«¬¬¿ó ª¿¬ ²§µ§·­»¬ ±²¹»´³¿¬ô »°<ª¿®³««¼»¬ ¶¿ ¬¿·¼±¬ ­»µ< ¬·»¼±² ¶¿ §³³<®®§µ­»² ®¿¶¿´´·­««­ò øÚ±®¼ §³ò îððí÷ Ë­»·² ««¼»¬ ³¿®µµ·²¿¬±·³·¶¿¬ ±ª¿¬ °»®·²¬»·­·< °¿®»³°·¿ ¸¿ª¿·¬­»³¿¿² ²§µ§·­§§ó ¼»­¬< °±·µµ»¿ª·¿ ³¿¸¼±´´·­««µ­·¿ò л®·²¬»·­¬»² ¶¿ ·­±¶»² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² §´·³³<´´< ¶±¸¼±´´¿ µ¿¬­±¬¿¿² ±´»ª¿² ®¿¶¿´´·­»¬ »¼»´´§¬§µ­»¬ ¬«²ó ²·­¬¿¿ ««­·¿ ³¿¸¼±´´·­««µ­·¿ ´«±¼¿ ¿´«»»´´·­·¿ §µ­·¬§·­»² ¶¿ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² µ«³°°¿²««µó ­·¿ò Ø»·¬< ®¿¶±·¬¬¿ª¿¬ ³««² ³«¿­­¿ °»®·²¬»·­»¬ ¶±¸¼±² ®¿°±®¬±·²¬·¶<®¶»­¬»´³<¬ô ¶±¬µ¿ ±¸¶¿¿ª¿¬ ¿¶¿¬¬»´«¿ °·µ»³³·²µ·² µ±¸¬· ´§¸§»² ¿·µ¿ª<´·² ²§µ§·­§§¼»­¬< ´<¸¬»ª·< °·»²·< ³««¬±µ­·¿ ¶¿ ²±°»·¬¿ ¬¿µ¿·­·²³¿µ­«¶¿ µ«·² ´¿¿¶»³°·¿ ¿®ª±ó µ»¬¶«³««¬±µ­·¿ò øÕ¿°´¿² §³ò îðïèò÷ò Ѳ ´ «±²²±´´·­¬¿ô »¬¬< ª»®µ±­¬±¶»² µ§µ§ ³»ó ²»­¬§< ¬»¸¬<ª·­­<<² µ··²²±­¬¿¿ ­»² ­·¼±­®§¸ó ³·<ò Û­·³»®µ·µ­· ª»®µ±­¬±­­¿ ¬±·³·ª¿¬ °¿´ª»ó ´«¬«±¬¬¿¶¿¬ ±ª¿¬ µ··²²±­¬«²»·¬¿ ­»² ¸§*¼§·­¬< ¶¿ µ«­¬¿²²«µ­·­¬¿ô µ«² ¬¿¿­ °¿´ª»´«¶¿ µ<§¬¬<ª·< ¿­·¿µµ¿·¬¿ µ··²²±­¬¿¿ ª»®µ±­¬±² µ§µ§ ¸±·¬¿¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬±¿ §¸¬< ¸ §ª·² ¬¿· °¿®»³³·² µ«·² §µ­·¬¬<·­»¬ °¿´ª»´«¬«±¬¬¿¶¿¬ »®·µ­»»²ò Ч®·¬¬<»­­< ¸¿´´·¬­»³¿¿² ª»®µ±­¬±¶»² ¬±·³·²¬¿¿ô ±² ¶<®¶»­ó ¬»´³<¬¿­±² ±¸¶¿«­³»µ¿²·­³·»² ¶¿ µ±µ± ª»®µ±­ó ¬±² µ¿¬¬¿ª·»² ­«±®·¬«­µ§ª§² ³·¬¬¿«­¬§*µ¿´«¶»² ­±ª»´¬¿³·²»² ¿ª¿·²¿­»³¿­­¿ øÊ¿®¿³<µ· §³ò îððêô ëïð÷ò Û®·¬§·­»­¬· ¿®ª±ª»®µµ±¿ µ±±®¼·²±·ó ª¿´´¿ ¬±·³·¶¿´´¿ ¬«´·­· ±´´¿ µ§µ§ ¿®ª·±·¼¿ ¿®ª±ó ª»®µµ±¬±·³·¶±·¼»² ³¿¸¼±´´·­««¼»¬ ¬±·³·¿ ª»®ó µ±­¬±² ¸§ª<µ­· øÓ*´´»® §³ò îððë÷ò Ç´<¬¿­±´´¿ ­¬®¿¬»¹·­¬¿ ¿®ª±ª»®µµ±¿ ±¸¶¿¿ §¸¬»·­»»² ª·­·±±² °»®«­¬«ª¿ ¶±¸¬¿³·²»²ô ¶±²µ¿ ¬»¸¬<ª<²< ±² ­»´ó µ·§¬¬<< ¬±·³·¶±·¼»² ®±±´·¬ô ª¿­¬««¬ô ¿²­¿·²¬¿ ­»ó µ< ­§­¬»»³·²»² ·²²±ª±·²¬·ò Õ<§¬<²²*­­< ¬<³< ¬¿®µ±·¬¬¿¿ ­·¬<ô »¬¬< ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ±² ±°·¬¬¿ª¿ ­»´ª·¬¬<³<<²ô ³·¬»² µ«³°°¿²»·¼»² µ¿²­­¿ ¬¿°¿¸¬«ª¿´´¿ ª»®ó µ±¬¬«³·­»´´¿ ª±·¼¿¿² ¿·µ¿¿²­¿¿¼¿ »®·µ±·­¬«³·ó ­»² ª¿¸ª««¼»¬ ­·´´±·²ô µ«² ±­¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²ó ²±­¬¿ ª±·¼¿¿² ¬«±¬¬¿¿ µ«³°°¿²»·¼»² ¬±·³»­¬¿ »¼«´´·­»³³·² ¶¿ µ«­¬¿²²«­ª¿·µ«¬¬¿ª¿³³·²ò øÓ*´´»® §³ò îððïò÷ò ß·µ¿·­»³³·² »®· ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¬·»¬±ª·®®¿¬ ±ª¿¬ ±´´»»¬ ­»µ< ´ ¿¿¼«´¬¿¿² »¬¬< ­·­<´´*´¬<<² ¸ §ª·²ó µ·² »®·´¿¿¬«·­·¿ò Ì·»¼±² ¸§*¬§µ<§¬¬* ·²¬»¹®±·¬«ó ²»»­­¿ ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­­< ±² ´ «±²«¬ °»®«­¬¿² ²<¸¼<ô §³³<®¬<< ¶¿ ¬±¬»«¬¬¿¿ ¿­·¿¬ ««¼»´´¿ ¬¿ª¿´´¿ò Ì·»¬±¬«±¬¿²²±² ²<µ*µ«´³¿­¬¿ ­¬®¿¬»¹·­»¬ ¿®ª±ó ª»®µ±¬ ²<¸¼<<² µ±³°´»µ­·­·¿ ¬·»¬±ª·®¬±¶¿ ³«±ó ¼±­¬¿ª·²¿ µ±µ±²¿·­««µ­·²¿ô ¶±·­­¿ ¬±·³·¶±·¼»² ³<<®<² µ¿­ª¿»­­¿ ³««¬¬«ª¿¬ ³§*­ ²··¼»² ª<´·­»¬ ª«±®±ª¿·µ«¬«­ó ¶¿ ®··°°«ª««­­«¸¬»»¬ øÔ¿·¸±²»² îðïï÷ò Ǹ¬»·­»² ¬·»¼±² ´ «±³·²»² ª¿¿¬·· ­··­ ¿ª±·²ó ¬¿ ¶¿ ´«±¬¬¿³«µ­»´´·­¬¿ ¬±·³·²¬¿µ«´¬¬««®·¿ øܧ»® ú Ò±¾»±µ¿ îððî÷ò Ç´»»²­< ´«±¬¬¿³«­ ­§²¬§§ ¿²­¿·¬»² ¶¿ °·µµ«¸·´¶¿¿ µ»¸·¬¬§»²ò Ч­¬§<µ­»»² ¬±·³·³¿¿² ³±²·³«¬µ¿·­¬»² ­«¸¬»·¼»² ª»®µ±­­¿ô ¬«´»» ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·¼»² °§­¬§< ¸¿´´·¬­»³¿¿² ­»² µ¿¸¼»²ª<´·­·< ­«¸¬»·¬¿ò Õ¿¸¼»²ª<´·­¬»² ª¿·¸ó ¬±­«¸¬»·¼»² ¿²¿´§­±·²¬· ³«±¼±­¬¿¿µ·² ­¬®¿¬»¹·­ó ¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»² µ¿²²¿´¬¿ ¬<®µ»<² «´±¬¬«ª««¼»²ò øÓ*´´»® §³ò îððë÷ò Ì«¬µ·¬¬¿»­­¿ µ¿¸¼»²ª<´·­»² ´«±¬¬¿³«µ­»² ø¼§¿¼·½ ¬®«­¬÷ µ»ó ¸·¬¬§³·­¬< ±² ¸ ¿ª¿·¬¬«ô »¬¬< ´ «±¬¬¿³«­ ­¿¿¬¬¿¿ °§ó ®<¸¬<»² ª¿¸ª·­¬«¿ô ³«¬¬¿ ³§*­ ²±°»¿­¬· ®¿°¿«¬«¿ ¶±°¿ ²±·¼¿²µ»¸<µ­· ø×µ±²»² îðïí÷ò Ê¿¿¬·³«­¬»²³«µ¿·­»² ®»µ·­¬»®·²°·¼±² ­»«ó ®¿«µ­»²¿ ¶± ²§µ§·­»´´<<² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²ó ¸«±´´±­­¿ ­§²¬§§ °¿´¶±² ¬±·³·²¬¿¿² ¶¿ ¿­·¿µµ¿·­··² ´··¬¬§ª<< ¼·¹·¬¿¿´·­¬¿ ·²º±®³¿¿¬·±¬¿ øÞ¿»­»²­ §³ò îðïê÷ò ̱·­¿¿´¬¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬± ±² ³««¬¬«²«¬ »²¬·­¬< µ±³°´»µó ­·­»³³¿µ­· ¶¿ ­¿³¿´´¿ ­»² ¿·µ¿¿²­¿¿³·»² ¸§*ó ¬§¶»² ±­±·¬¬¿³·²»² °»®·²¬»·­·² ¬·»¬±ª·®®±·² ±² ª¿·µ»«¬«²«¬ ¶¿ ³««¬¬«²«¬ ¬§*´<<³³<µ­·ò Ê¿·µµ¿ ±®¹¿²·­¿¿¬·±·´´¿ ±² µ<§¬*­­<<² §¸< »²»³³<² ¬·»¬±¿ô ª¿·µ»«¬¬¿ª¿¬ ±®¹¿²·­¿¿¬·±®¿¶±·¸·² °»®«­ó ¬«ª¿¬ ­··´±¬ »¼»´´»»² µ±µ±²¿·­««µ­·»² ¸¿¸³±¬ó ¬¿³·­¬¿ò øÔ¿°°¿´¿·²»² ú Õ·ª·²»² îðïéò÷ò ×´³¿² 158 Acta Wasaensia ëë Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè §¸¼·­¬<³·­¬< §µ­·¬¬<·­»² ­··´±² ¬·»¬±¶»² ¿®ª± ±² µ±µ±²¿·­««¼»² µ¿²²¿´¬¿ ®¿¶¿´´·²»²ò Í·µ­· ­±ó ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ««¼·­¬«µ­»² §µ­· µ»­µ»·­·­¬< °<<³<<®·­¬< ±² »¼·­¬<< ­»µ< ¸±®·ó ­±²¬¿¿´·­¬¿ »¬¬< ª»®¬·µ¿¿´·­¬¿ ·²¬»¹®¿¿¬·±¬¿ô ¶±¸±² ±´»²²¿·­»´´¿ ¬¿ª¿´´¿ µ««´«« ³§*­ ¬·»¬±·²¬»¹®¿¿¬·± øÊ¿´¬·±²»«ª±­¬± îðïë÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²ó ¸«±´´±­­¿ ¬·»¬±·²¬»¹®¿¿¬·±² ³»®µ·¬§­¬< µ«ª¿¿ ¸ §ó ª·² °¿´ª»´«¶»² ª¿·µ«¬¬¿ª««¼»² »´· ¿·µ¿¿²­¿¿¬«¶»² ¸§*¬§¶»² ¿´«»»´´·²»² ¬¿®µ¿­¬»´«ò Ë­»·² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ª¿·µ«¬¬¿ª««­ ­§²¬§§ «­»¿² ¬±·³·¶¿² ¬«±¬¬¿³¿­¬¿ °¿´ª»´«µ±µ±²¿·­««¼»­¬¿ô ¶±´´±·² §µ­·¬¬<·­»² ¬±·³·¶¿² »®·´´·²»² ¿®ª·±·²¬· ª±· ¶±¸¬¿¿ ª·®¸»¬«´µ·²¬¿¿² ¶¿ ¬«´±­¬»² µ¿²²¿´¬¿ ±´»²²¿·­¬»² ­»·µµ±¶»² ¸ «±³·±·³¿¬¬¿ ¶<¬¬<³·­»»²ò Ì·»¬±·²¬»¹®¿¿¬·±´´¿ °¿®¿²²»¬¿¿² ­··­ »®·¬§·­»­¬· ª¿·µ«¬¬¿ª««¼»² »´· ¸§*¬§¶»² ­»µ< µ«­¬¿²²«­¬»² µ±µ±²¿·­ª¿´¬¿·­»³°¿¿ ¿®ª·±·²¬·¿ ¶¿ ³¿¸¼±´´·­¬»ó ¬¿¿² ±­¿±°¬·³±·²²·² ¬«²²·­¬¿³·²»²ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ««¼·­¬«µ­»² ¬¿ª±·¬¬»´»³¿² ª¿´·²²¿²ª¿°¿«¼»² µ¿¬­±¬¿¿² »¼·­¬<ª<² µ·´°¿·´««² °»®«­¬«ª¿¿ ³±²·¬«±¬¬¿ó ¶¿³¿´´·¿ ¶¿ °·¬<ª<² ­·­<´´<<² ®·­µ·² ¬±·³·²²¿² »®·§¬§³·­»»² ¶¿ ­¿³¿´´¿ ¬·»¼±² ­·®°¿´±·¬«³·ó ­»»² øÔ¿°°¿´¿·²»² ¶¿ Õ·ª·²»² îðïé÷ò Ö«´µ·­»²ô §µ­·¬§·­»² ¶¿ µ±´³¿²²»² ­»µ¬±®·² ¬±·³·¶¿¬ ª±·ó ª¿¬ §µ­·² ¬¿· §¸¼»­­< ³«±¼±­¬¿¿ §µ­·µ*·¼»²­< ª<´·­·< ­¬®¿¬»¹·­·¿ ¿®ª±ª»®µµ±¶¿ ¶¿ ¶±¸¬¿¿ ²··¬< ««¼»´´¿ ¬¿ª¿´´¿ ­·¬»²ô »¬¬< ·²º±®³¿¿¬·±² ³<<®<² µ¿­ª¿»­­¿ µ§»¬<<² ´«±³¿¿² ³§*­ ««­·¿ µ»·ó ²±¶¿ ª·­«¿´·­±·¼¿ ¿´«»»´´·­·¿ °¿´ª»´«ª»®µ±­¬±¶¿ ¶¿ ²··¼»² ¬±·³·²²¿­­¿ ­§²¬§²»·¬< ¬·»¬±ª·®¬±¶¿ò Ì¿®ª»¬¬¿ µ±®±­¬¿¿ ª·»´< ­»ô »¬¬< ¬±·­·² µ«·² §µó ­·¬¬<·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¬¿¶¿² ¸»²µ·´*­¬* §´»»²­<ô ¬±·³·ª¿¬ ­¬®¿¬»¹·­··² ¿®ª±ª»®µµ±·¸·² ±­¿´´·­¬«ó ª¿¬ §µ­·µ*¬ «­»·² º§§­·­»­¬· ¬±·­·­¬¿¿² »®·´´<<²ò Í°¿¬·¿¿´·­»² »´· ³¿¿²¬·»¬»»´´·­»² °¿·µµ¿¬·»¼±² ¸§*¼§²¬<³·­»² ª±·¼¿¿² ¬«´»ª¿·­««¼»­­¿ ±´»¬¬¿¿ µ±®±­¬«ª¿² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¿²¿´§¬··ó µ¿­­¿ò Ì»®ª»§¼»²¸«±´´±­­¿ ¬·»¼±² ª·­«¿´·­±·²²·² ±² ¬±¼»¬¬« ³§*­ ¸ »´°±¬¬¿ª¿² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ³<<®·¬§­¬< ­»µ< ¿®ª±² µ»¸·¬¬§³·­»»² ª¿·ó µ«¬¬¿ª·»² ¬»µ·¶*·¼»² ¬«²²·­¬¿³·­¬¿ò Û®·¬§·­»­¬· ª·­«¿´·­±·²²·² ¸§*¬§¶»² µ¿¬­±¬¿¿² ®»¿´·­±·¬«ó ª¿² ­»´´¿·­·­­¿ °±¬·´¿­®§¸³·­­<ô ¶±·­­¿ ±² ­««®· ª±´§§³·ô µ±®µ»¿¬ µ«­¬¿²²«µ­»¬ ¬¿· °¿´ª»´«¬¿®ó ¶±¿¶·»² ª<´·´´< ª±·¼¿¿² ¬«²²·­¬¿¿ ³»®µ·¬¬<ª·< »®±¿ª¿·­««µ­·¿ øÕ¿©¿³±¬± §³ò îðïì÷ò Ê»®µ±­¬±¶»² µ»­µ»·­»µ­· ¬·»¬±¶±¸¬¿³·­»»² ³«±¼±µ­· ±² µ¿¬­±¬¬« ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ò Ê¿·µµ¿ ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ »· ­·¼± ±¸¶¿¬¬¿ª¿¿ô ª±·¼¿¿² ­·´´< ¶±µ± ª<´·¬¬*³<­¬· ¬¿· ª<´·´´·­»­¬· ª¿·µ«¬¬¿¿ »®· ¬±·³·¶±·¼»² ¬±·³·²¬¿¿²ò Ê<´·´´·­»­¬· ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ ª±· ª¿·µ«¬¬¿¿ ¬«µ»³¿´´¿ ²±®ó ³·ó ¶¿ ®»­«®­­·±¸¶¿«­¬¿ ¬¿· ±­±·¬¬¿³¿´´¿ ¬±·³·ó ¶±·´´» µ»¸·¬¬<³·­µ±¸¬»·¬¿ò øͬ»²ª¿´´ ú ͧª<¶<®ª· îððêå Þ»µµ»®­ ú Ì«³³»®­ îðïé÷ Ö±¬¬¿ ¬·»¼±² ¿²¿´§­±·²¬·ô ª·­«¿´·­±·²¬· ­»µ< ¬«´µ·²¬¿ ª±·¼¿¿² ¬±¬»«¬¬¿¿ ´ «±¬»¬¬¿ª¿­¬· ¶¿ §¸¼»²³«µ¿·­»´´¿ ¬¿ª¿´ó ´¿ô ±² ´¿¿¶±¶»² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬·»ó ¬±¬«±¬¿²¬±¿ µ§»¬¬<ª< ¶±¸¬¿³¿¿² ¶¿ ¸«±´¬¿³¿¿² ­§­¬»³¿¿¬¬·­»­¬·ò Ì<´´*·² ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ ª±·ó ¼¿¿² ²<¸¼< µ»­µ»·­»µ­· ª<´·²»»µ­· ¿´«»»² ¬±·³·ó ¶±·¼»² ¬±·³·²²¿² ±¸¶¿«µ­»»² ¶¿ µ±²¬®±´´±·²¬··²ô ³«¬¬¿ ³§*­ »¼·­¬<³<<² ¶¿ ¬«µ»³¿¿² ¬±·³·¶±·¼»² ±³¿»¸¬±·­¬¿ µ»¸·¬¬<³·­¬< ­·¬»²ô »¬¬< µ<­·¬¬»»´´·ó ­·­¬< »°<­»´ª§§µ­·­¬< ­»µ< ³±²·¬«´µ·²¬¿·­««¼»­¬¿ ¶±¸¬«ª¿¬ µ<§¬<²²*² ·³°´·µ¿¿¬·±¬ ³·²·³±·¬«ª¿¬ò øÖ¿´±²»² îððèô îóìò÷ò Ó·µ<´· ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«µó ­»² µ»·²±·´´¿ ­¿¿¼¿¿² ³«±¼±­¬«³¿¿² §¸¬»²<·²»² ¶¿ ³«·¸·² ±¸¶¿«­³«±¬±·¸·² ²·ª±«¬«ª¿ µ±µ±ó ²¿·­««­ øͬ»²ª¿´´ ¶¿ ͧª<¶<®ª· îððê÷ô ´«±¼¿¿² »¼»´´§¬§µ­·< ¬¿­¿ª»®¬¿·­»»² ª«±®±ª¿·µ«¬«µ­»»² °»®«­¬«ª¿´´» ¶¿ ¸·»®¿®µ·±·¬¿ µ¿·¸¬¿ª¿´´» ­¬®¿¬»ó ¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»´´» øÒ§¸±´³ îððèô ìî÷ò Õ<§¬<²²*­­< ¬<³< ¬¿®µ±·¬¬¿¿ ¬·»¼±² §¸¬»·­*´´·­¬< ¬«±¬¬¿³·­¬¿ô ¿ª±·²¬¿ ±­¿´´·­¬«³·­¬¿ô µ±µ»³«­¬»² ¶¿µ¿³·­¬¿ ­»µ< »®·´¿·­¬»² ¬±·³·¶±·ó ¼»² ««¼»²´¿·­¬¿ ª»®µ±­¬±·¬«³·­¬¿ò ײº±®³¿¿¬·±ó ±¸¶¿«µ­»² ª¿·µ«¬¬¿ª««¬¬¿ ´·­<<ª·²< ¬»µ·¶*·²< °·¼»¬<<² ¶««®· ±¸¶¿«µ­»² ³±²·³«±¬±·­««¼»²ô §¸¬»·­»² ¬«´µ·²²¿² ¶¿ ¬·»¼±² ­±­·¿¿´·­»² ®¿µ»²¬«ó ³·­»² ¬«µ·®¿µ»²¬»·¬¿ò Õ»­µ»·²»² µ§­§³§­ ¬<´¬< ±­·² ±²ô ³·¬»² ¿¶¿­¬¿ ¶¿ °¿·µ¿­¬¿ ®··°°«³¿¬±²¬¿ ¬·»¬±ó ¶¿ ª·»­¬·²¬<¬»µ²±´±¹·¿¿ ª±·¼¿¿² ¸ §*¼§²¬<< °¿·¬­· ±¸¶¿«­·²º±®³¿¿¬·±² ¶¿µ¿³·­»­­¿ô ³«¬¬¿ ³§*­ »²²»² µ¿·µµ»¿ ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·­»² ª«±®±ª¿·µ«¬«µ­»² ¬«µ»³·ó ­»­­¿ò øÖ¿´±²»² îððèô ïïò÷ò ß®ª±ª»®µ±² ¬«±¬¿²²±² ¿®ª± ±² ¸§*¬§¶»² ¶¿ µ«­¬¿²²«­¬»² ­«¸¼» Ì»®ª»§¼»²¸«±´´±² ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬ §³°<®· ³¿¿ó ·´³¿¿ ·²ª»­¬±·ª¿¬ ¬<´´< ¸»¬µ»´´< ª±·³¿µµ¿¿­ó Acta Wasaensia 159 ëê Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ¬· ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±ó °±¸¶¿·­»»² µ»¸·¬¬<³·­»»² øÊ¿´«» Þ¿­»¼ Ø»¿´¬¸ Ý¿®» ó ÊÞØÝ÷ô ¶±´´±·² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª± ³<<®<§¬§§ ³·¬¿¬«² ²»¬¬±¬»®ª»§­¸§*¼§² ¶¿ ²··ó ¼»² ¿·µ¿¿²­¿¿³·­»µ­· ¬¿®ª·¬¬«¶»² °¿²±­¬«­¬»² »´· µ«­¬¿²²«­¬»² ­«¸¬»»­¬¿ øÕ»»´ §³ò îðïé÷ò ß®ª±°±¸¶¿·­»² ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² µ»­µ»·­»² µ»ó ¸·¬¬<¶<² ᮬ»®·² øîðïð÷ °»®«­¿¶¿¬«­ ±²ô »¬¬< ¬»®ó ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª± °»®«­¬«« °±¬·´¿¿´´» ­§²¬§²»·­··² ³·¬¿¬¬¿ª·­­¿ ±´»ª··² ¬»®ó ª»§­¸§*¬§·¸·² ø±«¬½±³»­÷ò Ì<´´*·² ¬±·³·²²¿² ¿®ª·±·²²·­­¿ ¬«´·­· ¸«±³·± ­··®¬<< ¬«±¬»¬¬«¶»² ­«±®·¬»³<<®·»² ¬¿®µ¿­¬»´«­¬¿ ¿·µ¿¿²­¿¿¬«¶»² ¬»®ó ª»§­¸§*¬§¶»² ¶¿ ¬¿®ª·¬¬«¶»² °¿²±­¬»² ³·¬¬¿¿ó ³·­»»²ò б¬·´¿·´´» ¬«±¬»¬«² ¿®ª±² ¬«´·­·µ·² ±´´¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´¬±¶<®¶»­¬»´³<² ®¿¸±·¬«­³¿´´·­­¿ °¿´ª»´«¬«±¬¬¿¶·»² µ»­µ»·²»² °¿´µ·¬­»³·­°»®«­¬»ò Õ§ª§¬¬*³§§­ °®·±®·­±·¼¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿®ó ª±² ¬«±¬¿²¬±¿ »¼·­¬<ª·< ¬»µ·¶*·¬< ¶¿ ¿®ª±² ³·¬¬¿¿ó ³·­¬¿ ±² ¸·¼¿­¬¿²«¬ ·²²±ª¿¬··ª·­««¬¬¿ô ¶±¸¬¿²«¬ ª<<®·­¬§²»»­»»² µ«­¬¿²²«­¬»² µ»¸·¬¬§³·­»»²ô ª¿¸ª·­¬¿²«¬ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² Œ³·µ®±ó±¸¶¿«­¬¿Œ ¶¿ ³¿¸¼±´´·­»­¬· ´ ·­<²²§¬ ²<·² ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² µ±µ±²¿·­µ«­¬¿²²«µ­·¿ò øᮬ»® îðïðò÷ò Ы«¬¬»·²»»²µ·² »®·¬§·­»­¬· ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ®»­«®­­·»² µ«´«¬«­¬¿ô °®±­»­­·² ¬±·³·ª««¬¬¿ ¶¿ ¬»¸±µµ««¬¬¿ ­»µ< ¬±·³·²²¿² ¬«±¬±µ­·¿ µ¿¬­±¬¿¿² ¶± ²§µ§·­·² ª±·¬¿ª¿ µ±¸¬««¼»´´¿ ³·¬¿¬¿ò Í·¬< ª¿­ó ¬±·² ¬±·³·²²¿² ª¿·µ«¬¬¿ª««¬¬¿ »´· ¬»®ª»§­¸§*¬§¶< µ«ª¿¿ª·¿ ¬·»¬±¿ ±² ¬±·­¬¿·­»µ­· ª<¸<² ­¿¿¬¿ª·­­¿ò øÕ·²²«´¿ îðïéô ­ò ïí÷ ̱·­¿¿´¬¿ °»´µµ·»² ¬»®ª»§ó ¼»²¸«±´´±­­¿ ¿·µ¿¿²­¿¿¬«¶»² ¬»®ª»§­¸§*¬§¶»² »· ª±·¼¿ µ¿¬­±¿ ±´»ª¿² ³»®µ·¬§µ­»´´·­·< ·®®¿´´·­·²¿ô ª¿¿² ¸«±³·± ¬«´·­· µ±¸¼·­¬¿¿ ³§*­ ­··¸»²ô ³·ó ¬»² ¬»®ª»§¼»²¸§*¼§¬ µ§¬µ»§¬§ª<¬ ²··¬< ¬«±¬¬¿ª¿² ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¶±¸¬¿³·­»»² ¶¿ »²²»² µ¿·µµ»¿ ­··¸»²ô ³·¬»² µ±µ±²¿·­««­ µ§µ»²»» ¬«±¬¬¿³¿¿² ª»®µ±­¬±²¿ ­·¬<ô ³·¬< ­·´¬< ±¼±¬»¬¿¿² ¶¿ ª·»´< µ«­¬¿²²«­ª¿·µ«¬¬¿ª¿´´¿ ¬¿ª¿´´¿ò Ê¿­¬¿ ¬<³<² ¬±¬»«¬«»­­¿ ª±·¼¿¿² ¿´«»»´´·­·­­¿ ¬±·ó ³·²¬¿§³°<®·­¬*·­­< ¿´µ¿¿ °«¸«¿ ¿®ª±°±¸¶¿·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ­§­¬»³¿¿¬¬·­»­¬¿ ¶±¸¬¿³·­»­¬¿ò øÓ«´¹¿² îððçò÷ò Þ±­¬±² ݱ²­«´¬·²¹ Ù®±«° ±² ®¿°±®¬·­­¿¿² »­·¬¬<²§¬ µ¿¸¼»µ­¿² ­«±­·¬«­¬¿ô ¶±·´´¿ Í«±³»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ««¼·­¬«­ ­¿¿¼¿¿² ¬«±¬¬¿³¿¿² ³¿µ­·³¿¿´·²»² ¿®ª±æ øï÷ ¿®ª±°±¸¶¿·ó ­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ±¸¶¿«µ­»² øÊÞØÝ÷ 󭬮¿ó ¬»¹·¿ ¬«´·­· ³<<®·¬¬<< µ¿²­¿´´·­»´´¿ ¬¿­±´´¿ô øî÷ µ¿²­¿´´·­»² ¬¿­±² ª¿·µ«¬¬¿ª««­­¬¿²¼¿®¼·¬ ¬«´·­· ­±°·¿ ¶¿ µ<§²²·­¬<< ²··¸·² °»®«­¬«ª¿ ª¿·µ«¬¬¿ó ª««¼»² ³·¬¬¿«­ô øí÷ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² ×Ì󷲺®¿­¬®«µ¬««®·´´» ¬«´·­· ­±°·¿ §¸¼»²³«ó µ¿·²»² µ¿²­¿´´·­»² ¬¿­±² ¿®µµ·¬»¸¬««®·ô øì÷ ¬·»¬± ¬«´·­· ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·´´< ­¿¿¼¿ ´<°·²<µ§ª<µ­·ô øë÷ ª»®¬¿·­¿®ª·±·²¬·¿ ¶¿ ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ±°°·ó ³·­¬¿ ¬«´·­· ¬«µ»¿ô øê÷ ÊÞØÝ󸿴´·²¬¿³¿´´·´´» ¬«´·­· ´ «±¼¿ ´ ¿·´´·²»² µ»¸§­ô øé÷ µ´··²·­»² ¸ ±·¼±² µ±±®¼·²±·²¬·¿ ¶¿ ¸ ¿´´·²¬¿¿ ±¸¶¿¿ª¿¬ ³»µ¿²·­³·¬ ¶¿ ®±±´·¬ ¬«´·­· ³<<®·¬¬<< ¶¿ øè÷ ¬±·³·²¬±ó ­»µ< ­«±®·¬»°»®«­¬»·­»­¬¿ ø¿½¬·ª·¬§ó¾¿­»¼÷ µ±®ª¿«­ó ¶<®¶»­¬»´³<­¬< ¬«´·­· ­··®¬§< ¬»®ª»§­¸§*¬§¶< ¿®ó ª±¬¬¿ª¿¿² ø±«¬½±³»ó¾¿­»¼÷ µ±®ª¿«­¶<®¶»­¬»´ó ³<<²ò øÕ¿·²« §³ò îðïêò÷ò Ò<·¼»² ´·­<µ­· ¬¿®ª» ª¿«¸¼·¬¬¿¿ ³§*­ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ««¼·­¬¿³·­¬¿ ±² ³»®µ·¬¬<ª< øÕ·²²«´¿ §³ò îðïéô ïðóïí÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ««¼·­¬«µ­»² ±²²·­¬«³·­»² µ¿¬­±¬¿¿² »¼»´´§¬¬<ª<² ¿´«»·¼»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬±±² ´ ··¬¬§ª<² ´ ¿­µ»²¬¿¬±·³»² µ§ó ª§µµ§§¼»² µ»¸·¬¬<³·­¬< ¶¿ ¬¿´±«­¸¿´´·²²±² ¿­»ó ³¿² ª¿¸ª·­¬¿³·­¬¿ò ß´«»»´´·­»­­¿ ¶±¸¬¿³·­»­­¿ ¬¿®ª·¬¬¿·­··² ²§µ§·­¬< µ±²µ®»»¬¬·­»³°¿¿ ¬·´¿­¬±·²ó º±®³¿¿¬·±¬¿ ¬±·³·²²¿­¬¿ ¶¿ ­»² µ«­¬¿²²«µ­·­¬¿ò Ì«´»ª¿·­««¼»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¬±·³·²¬¿³¿´´· ¸ §*¬§·­·ô ¶±­ ­··¸»² ª±·­· µ»¸·¬¬<< µ¿²²«­¬»·¬¿ ±³¿µ­«¿ ´¿¿¼«´¬¿¿² ¶¿ µ«­¬¿²²«µó ­·´¬¿¿² °¿®¸¿·¬¿ ¬±·³·²¬¿³¿´´»¶¿ ³§*­ ³«·´ó ¬¿ ³¿¿µ«²²·´¬¿ ¶¿ µ¿²­¿·²ª<´·­·´¬< ª»®®±µ»·´¬¿ò Ì<´´< ¸ »¬µ»´´< µ¿²­¿´´·­¬»² ¬·´¿­¬±ª·®¿²±³¿·­¬»² ¬¿®¶±¿³·»² ¬·»¬±¶»² µ<§¬¬*µ»´°±·­««¼»² µ¿¬­±ó ¬¿¿² ±´»ª¿² ¿´«»»´´·­»­­¿ ¶±¸¬¿³·­»­­¿ ¶¿ ª»®ó ¬¿·­¿®ª·±·²²·­­¿ ª·»´< ®¿¶¿´´·­¬¿ò øÕ·²²«´¿ §³ò îðïéô ïðóïíò÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ª»®µ±­¬±¶»² ·²¬»¹®±·¼«·­­¿ °¿´ª»´«µ±µ±²¿·­««µ­·­­¿ ­§²ó ¬§ª·»² µ«­¬¿²²«­¬»² ¬«²²·­¬¿³·­»² µ¿¬­±¬¿¿² ±´»ª¿² ¸¿¿­¬¿ª¿¿ô µ±­µ¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬± ±² ´«±²¬»»´¬¿¿² ¸¿¶¿²¿·­¬¿ô »®·¬¬<·² ³±²·³«¬µ¿·­ó ¬¿ ­»µ< ¬±¬»«¬«­¬¿ª±·´¬¿¿² »¼»´´»»² ª¿·¸¬»´»ª¿¿ øÕ¿°´¿² ú ᮬ»® îðïï÷ò Ì«¬µ·³«µ­·¿ ­±­·¿¿ó ´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ·²¬»¹®±·¼«² µ±µ±²¿·­ó ¶<®¶»­¬»´³<² ­«±®·¬«­µ§ª§­¬< ¬¿· ·²¬»¹®±·¬«¶»² °¿´ª»´«µ»¬¶«¶»² ª¿·µ«¬«µ­»­¬¿ ­«±®·¬«­µ§µ§§² ±² ª·»´< ®¿¶±·¬»¬«­¬· øÓ¿­±² îðïìå Ò·»³· §³ò îðïë÷ò Ì»µ²±´±¹·¿² µ»¸·¬¬§³·²»² ¬¿®¶±¿¿ ¶¿¬µ«ó 160 Acta Wasaensia ëé Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ª¿­¬· ««­·¿ ³¿¸¼±´´·­««µ­·¿ ´ «±¼¿ ³»µ¿²·­³»ó ¶¿ô ¶±¬µ¿ »¼·­¬<ª<¬ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¬±·³·²²¿² ¶¿¬µ«ª¿¿ °¿®¿²¬¿³·­¬¿ µ<§¬¬<³<´´< ¬»ó ¸±µµ¿¿­¬· ¸ §*¼§µ­· ¿´«»»´´·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² µ¿¬¬¿ª·¿ µ«­¬¿²²«­ó ¶¿ ´ ¿¿¬«¬·»¬±¶¿ øͲ§¼»® §³ò îððë÷ò Õ¿²­¿·²ª<´·²»² ¿­·¿²¬«²¬·¶¿°¿²»»´· ±² ¿®ó ª·±·²«¬ô »¬¬< Í«±³»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² ««¼·­¬«­ ¬¿®ª·¬­»» ±²²·­¬«¿µ­»»² ³¿¿µ«²ó ¬·»² ­¬®¿¬»¹·­»² ±­¬±µ§ª§µµ§§¼»² µ»¸·¬¬<³·­¬<ò п²»»´·² ²<µ»³§­ ±´·ô »¬¬< ¬·»¬±ó ¶¿ ±­¿¿³·­ª¿¶»»¬ ®¿¶±·¬¬¿ª¿¬ ³¿¿µ«²¬·»² µ§µ§< ¿®ª·±·¼¿ ¿´«»·¼»² µ±³°´»µ­·­·¿ ­±°·³«­³»²»¬»´³·< ¶¿ ¬±·³·²¬±ó ¶¿ò Ì·´¿²¬»»² µ±®¶¿¿³·­»µ­· ­»µ< ¸ ¿´´·²²±´´·­¬»² µ«­¬¿²²«­¬»² ¿´»²¬¿³·­»µ­· »¸¼±¬»¬¬··² ³·¬¬¿ª·¿ ·²ª»­¬±·²¬»¶¿ µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²¬¿¿²ô ¿´«»»´´·­»»² ­«±®·¬«­µ§ª§² ³·¬¬¿¿³·­»»² ­»µ< ¬»®ª»§­¸§*ó §³ò îðïêò÷ò Ñ´»²²¿·­¬¿ ±² ´«±¼¿ »¼»´´§¬§µ­»¬ µ«­¬¿²²«­¬»² ¶¿ ¸§*¬§¶»² ¿®ª·±·²²·² µ¿²²¿´¬¿ ±´»²²¿·­¬»² ´¿¿¬«¬·»¬±¶»² ³¿¸¼±´´·­·³³¿² ´¿¿ó ¶¿ó¿´¿·­»´´» ¿²¿´§­±·²²·´´» øÞ¿»­»²­ §³ò îðïê÷ò Ì»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¶±¸¬¿¶·»² ±² µ¿¬­±¬¬« ­¿¿ó ª¿² ¬±·³·²¬±´¿­µ»²²¿² øß½·¬·ª·¬§óÞ¿­»¼ ݱ­¬·²¹ Š ßÞÝ÷ ¿ª«´´¿ ¬<­³<´´·­»³°<< ¬·»¬±¿ »®· °¿´ª»´«ó °±´µ«·¸·² ´ ··¬¬§ª·»² ¬±·³·²¬±¶»² ®»­«®­­·»² µ<§ó ¬*­¬< ­»µ< µ±µ±²¿·­µ«­¬¿²²«µ­·­¬¿ øÖ¿½±¾­ §³ò îððì÷ò Û®·¬§·­»­¬· ¬±·³·²¬±´¿­µ»²²¿² ±² ¬±¼»¬¬« ³¿¸¼±´´·­¬¿ª¿² ¬±·³·²¬±¶»² ¬»¸±¬¬±³««¼»² ¸ ¿ó ª¿·¬­»³·­»² ­»µ< °®±­»­­·»² °¿®¿²¬¿³·­»»² ¬<¸ó ¬<<ª<¬ ¬±·³»²°·¬»»¬ øÓ¿´³· ¶¿ Ù®¿²´«²¼ îððç÷ò ̱·­¿¿´¬¿ ßÞÝó³»²»¬»´³<­­< ±² ³§*­ µ§»¬¬§ ¬«²²·­¬¿³¿¿² ¶±«µµ± ³»®µ·¬§µ­»´´·­·<µ·² ®¿¶±·¬ó ¬»·¬¿ µ«¬»² ³««² ³«¿­­¿ ­»² §´´<°·¬±±² ´ ··¬¬§ª< ®¿­µ¿«­ øÕ«´³¿´¿ îððíô ëï÷ò Ó±²»¬ ³««¬µ·² »­ó ¬»»¬ ±ª¿¬ ¸ ·¼¿­¬¿²»»¬ ««­·»² µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ³»²»¬»´³·»² ¸ §*¼§²¬<³·­¬< ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·­­¿ò Û­·³»®µ·µ­· §´·³³<² ¶±¸¼±² ±­¿´´·­¬«³·²»² µ´··²·­»² °<<¬*µ­»²¬»±² ­»«®¿²ó ¬¿¿² ¶¿ ±¸¶¿«µ­»»² ±² ´ <<µ<®»·¼»² ¬¿¸±´´¿ µ±»¬¬« °»®·²¬»·­»­¬· ª¿¸ª¿² ¿«¬±²±³·¿² ®¿¶±·¬¬¿³·­»µó ­·ò Ì<´´< ±² ¬±¼»¬¬« ±´»ª¿² ª¿·µ«¬«­¬¿ µ´··²·­»² ¸»²µ·´*µ«²²¿² ¬¿°¿¿² ­«¸¬¿«¬«¿ µ«­¬¿²²«­¬»² ¸¿´´·²¬¿¿² ­»µ< ¬±·³·²¬¿¬·»¬±¶»² ­»«®¿²¬¿¿² §´»·ó ­»³³·²µ·² øÖ¿½±¾­ §³ò îððì÷ò л®·²¬»·­»² ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ®¿¶±·¬¬»·¼»² »´·³·²±·³·­»µ­· ±² µ»¸·¬»¬¬§ ¿·µ¿ó °»®«­¬»·­»² ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ³»ó ²»¬»´³< øÌ·³»óÜ®·ª»² ß½¬·ª·¬§óÞ¿­»¼ ݱ­¬·²¹ ó ÌÜßÞÝ÷ò Í»² µ¿¬­±¬¿¿² ­±ª»´¬«ª¿² »®·¬§·­»² ¸§ª·² ¬»®ª»§¼»²¸«±´¬±±²ô µ±­µ¿ ÌÜßÞÝæ² ¿ª«´´¿ ¸»²µ·´*·²¬»²­··ª·­»² ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¬±¼»´´·­»¬ µ«­¬¿²²«µ­»¬ ­¿¿¼¿¿² ¬¿®µ»³³·² ¶¿ ±´±­«¸¬»»¬ °¿®»³³·² ¸«±³·±·ª¿­¬· »­·´´» ¶¿ µ±¸¼·­¬»¬¬«¿ øÕ»»´ §³ò îðïé÷ò ß·µ¿°»®«­¬»·²»² ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­ó µ»²¬¿ §µ­·²µ»®¬¿·­¬¿¿ µ«­¬¿²²«­°®±­»­­·¿ °±·­ó ¬¿³¿´´¿ ¬±·³·²¬±´¿­µ»²²¿² °»®·²¬»·­»² ¬¿®°»»² ¸¿¿­¬¿¬»´´¿ ¶¿ ¬«¬µ·¿ ¬§*²¬»µ·¶*·¼»² ¶¿ ³«·¼»² ®»­«®­­·»² µ<§¬¬*< »²²»² µ«­¬¿²²«­¬»² ¿´´±ó µ±·³·­¬¿ ¬±·³·²²±·´´» ¶¿ ­·»´¬< »¼»´´»»² µ«­¬¿²ó ²«­±¾¶»µ¬»·´´» µ«¬»² °¿´ª»´«·´´» ¶¿ ¿­·¿µµ¿·´´»ò Ó»²»¬»´³< µ±¸¼·­¬¿¿ ®»­«®­­·² µ«­¬¿²²«µ­»¬ ­«±®¿¿² µ<§¬»¬§² ¿¶¿ °»®«­¬»»´´¿ µ«­¬¿²²«­±¾ó ¶»µ¬»·´´»ò Ì<³<² ³¿¸¼±´´·­¬¿³·­»µ­· ¬¿®ª·¬¿¿² ­»´ª·¬¬<< ®»­«®­­·»² µ<§¬»¬¬<ª·­­< ±´»ª¿ µ¿°¿ó ­·¬»»¬¬· ­»µ< µ§­»·­»² µ¿°¿­·¬»»¬·² ¿·µ¿¿² °»ó ®«­¬«ª¿ §µ­·µµ*µ«­¬¿²²«­ ø»­·³»®µ·µ­· »«®±¿ñ ³·²««¬¬·÷ò Õ«³°¿¿µ¿¿² ²<·­¬< »· §´»»²­< ±´» ³¿¸¼±¬±²¬¿ ­¿¿¼¿ ­»´ª·´´»ò øÕ¿°´¿² ú ß²¼»®­±² îððéô ïè÷ò ǵ­·µµ*µ«­¬¿²²«­¬¿ µ<§¬¬<»² ¿·µ¿ó °»®«­¬»·­»­­¿ ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿­­¿ ­»´ª·¬»¬<<²ô µ«·²µ¿ µ¿«¿² µ«µ·² ®»­«®­­· ±­¿´ó ´·­¬«« °±¬·´¿¿² ¸±·¬±¬±·³»²°·¬»·­··² ¿´«»»´´·­»² °¿´ª»´«°±´«² »®· ª¿·¸»·­­¿ò Ô§¸§¬µ»­¬±·­·­­¿ ¶¿ »¼«´´·­·­­¿ ¬±·³·²²±·­­¿ ª±·¼¿¿² µ<§¬¬<< ­±­·¿¿ó ´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿³³¿¬¬·´¿·­¬»² ¿®ª·±·¬¿ò 笵·»²ô ³±²·³«¬µ¿·­¬»² ¶¿ µ¿´´··¼»² ¬±·³·²¬±ó ¶»² ±­¿´¬¿ ±² ­«±­·¬»´¬¿ª¿ ´ <¸»­¬§³·­¬¿°¿ °§®µ·< ³·¬¬¿¿³¿¿² ¬±¼»´´·²»² ¿¶¿²µ<§¬¬*ò øÕ¿°´¿² ú ᮬ»® îðïïò÷ò Õ¿®±´··²·­»² ײ­¬·¬««¬·² ¬«¬µ·ó ³«­ øÛ´ ß´¿±«· ú Ô·²¼»º±®­ îðïê÷ ±­±·¬¬·ô »¬¬< ¿·µ¿°»®«­¬»·­»² ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ¿ª«´´¿ µ§»¬¬··² ­¿¿³¿¿² °¿®»³°· §³³<®®§­ ­··ó ¬<ô µ«·²µ¿ ¬±·³·²²±¬ ¶¿ ®»­«®­­·¬ µ«³«´±·¬«ª¿¬ °±¬·´¿­¬¿­±² µ«­¬¿²²«µ­·²¿ò Ì<³< °«±´»­¬¿¿² µ¿¬­±¬¬··² ¸»´°±¬¬¿ª¿² ­¬®¿¬»¹·­»² ¬¿­±² °<<ó ¬*µ­»²¬»µ±¿ ø»³¬ò÷ò Ô·­<µ­· ¿·µ¿°»®«­¬»·­»² ¬±·³·²¬±µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ±² ¬±¼»¬¬« »¼·­ó ¬<ª<² ­¬®¿¬»¹·­··² ¿®ª±ª»®µµ±·¸·² ±­¿´´·­¬«ª·»² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ®»­«®­­·»² ¿´´±µ±·²²·² ´ <°·²<ó µ§ª§§¬¬< øÝ¿³°¿²¿´» §³ò îðïì÷ ­»µ< ­·¬»² ´·ó ­<<ª<² µ±µ± ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¬»¸±µµ««¬¬¿ ¶¿ ¬«±¬¬¿ª««¬¬¿ øÕ¿°´¿² ú É·¬µ±©­µ·ô îðïì÷ò ÌÜßÞÝó´¿­µ»²²¿² ³»®µ·¬§­ ¬»®ª»§¼»²ó ¸«±´´±² ±®¹¿²·­¿¿¬·±®¿¶¿¬ §´·¬¬<ª·»² °®±­»­­·»² µ»¸·¬¬<³·­»­­< ±² ª··³» ª«±­·²¿ µ¿­ª¿²«¬ô µ±­ó Acta Wasaensia 161 ëè Û­¿ ا§®§´<·²»²ô Õ®··¬¬·­»² ¶±¸¬¿³·­¬«¬µ·³«µ­»² ²<µ*µ±¸¬·¿ ­¬®¿¬»¹·­»­¬¿ ¶±¸¬¿³·­»­¬¿ ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïé µ¿ ­¬®¿¬»¹·­·­­¿ ¿®ª±ª»®µ±·­­¿ ¿·µ¿°»®«­¬»·²»² ¬±·³·²¬±´¿­µ»²¬¿ »¼·­¬<< »®· ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·­ó ¬< µ«­¬¿²²«­¬»² ª¿µ·±·²¬·¿ øÝ¿²²¿ª¿½½·«±´± §³ò îðïë÷ò Ô·­<µ­· ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·¼»² §¸ó ¬»·­»² µ«­¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ±² ¬±¼»¬¬« ´·­<<ª<² ª»®µ±­¬±² ¬±·³·¶±·¼»² µ»­µ·²<·­¬< ´«±¬¬¿³«­¬¿ ¶¿ ­·¬»² ¬»¸±­¬¿ª¿² §¸¬»·­¬±·³·²¬¿¿ ø̱³µ·²­ îððï÷ò ͬ®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬»¸±µµ¿¿´´» µ«­¬¿²²«­¬»² ¸ ¿´´·²²¿´´» ª±·¼¿¿² ²·³»¬< µ±´³» µ»­µ»·­¬< ª¿¿¬·³«­¬¿æ øï÷ ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·¼»² ¬«´·­· ¬«²¬»¿ ±³¿¬ µ«­¬¿²²«µ­»²­¿ ¬<­³<´´·­»­¬·ô øî÷ µ«­¬¿²²«­¬·»¬±¿ ¬«´·­· ¸§*¼§²¬<< ¿ª±·³»­¬· ¿­·¿µµ¿·¼»² ­»µ< ³«·¼»² ¬±·³·¶±·¼»² µ¿²­­¿ô ¶¿ øí÷ µ«­¬¿²²«­¬·»¬±¿ ¬«´·­· ±°°·³·­»² ¬»¸±­¬¿³·ó ­»µ­· ¬¿®¶±¬¿ ³§*­ µ±µ± ª»®µ±­¬±´´»ò Ò<·¬< ª¿¿ó ¬·³«µ­·¿ ª±·¼¿¿² °·¬<< ³§*­ ¬±·­·¿¿² ­»«®¿¿ª·²¿ ¿­µ»´·²¿ô ¶±¬µ¿ ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·¼»² ±´·­· µ«­ó ¬¿²²«­´¿­µ»²²¿² ¿´¿´´¿ ±¬»¬¬¿ª¿ ³¿¬µ¿´´¿ µ±¸¬· ª»®µ±­¬±³¿·­¬¿ ¬±·³·²¬¿¬¿°¿¿ò øÕ«´³¿´¿ îððíò÷ò Ö«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬¬· ø°­­÷ ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»² ¬«µ»²¿ Õ¿²­¿·²ª<´·­»­¬· ¬«²²»¬¬«¶¿ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<³¿´´»¶¿ ±² »­·¬»´¬§ «­»·¬¿ô ³«¬¬¿ ¶¿¬µ«ª¿­¬· ««¼·­¬«ª¿² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*² ³§*¬< ²··¸·² ±² ³§*­ µ±¸¼·­¬»¬¬« µ®·¬··µµ·< ¶¿ µ»¸·¬§­»¸¼±¬«µ­·¿ò Ë­»·­­¿ »®· ³¿·­­¿ ¸ §*¼§²ó ²»¬§² Þ®§­±²·² ­¬®¿¬»¹·­»² ¶±¸¬¿³·­»² µ»¸§µ­»² ±² ²<¸¬§ ¿·µ¿¿²­¿¿ª¿² ³««¬±µ­·¿ ±®¹¿²·­¿¿¬·ó ±·­­¿ ­·´´±·²ô µ«² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<< ¬¿®ª·¬¿¿² ¬¿· ­»² ±¼±¬»¬¿¿² µ<­·¬¬»´»ª<² ­»´´¿·­¬¿ ¬·´¿²²»¬¬¿ô ¶±­­¿ ±´»³¿­­¿ ±´»ª¿¬ ®»­«®­­·¬ô ³»²»¬¬»´§¬ô ´ ¿·¬ô ®¿µ»²¬»»¬ ¬¿· ³»µ¿²·­³·¬ ±ª¿¬ ®··¬¬<³<¬¬*³·<ò øÞ®§­±² ïçèïô ïèïò÷ò Þ®§­±²·² ³¿´´· »· ±´» µ«·ó ¬»²µ¿¿² ´*§¬<²§¬ °¿·µµ¿¿²­¿ Í«±³»² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³·­­< øÞ®§­±² îðïï÷ò Í»² §¸¼»µ­· ¸ »·µµ±«¼»µ­· ±² µ¿¬­±¬¬« ´ ··¿´´·²»² µ»­µ·¬¬§³·²»² ´ §¸§»²¿¶¿² ¸ §*¬§¶»² ¸ ¿µ»³·­»»² øɱ´º ú Ú´±§¼ îðïíô ç÷ò Ô·­<µ­· ¶¿¬µ«ª¿­¬· ´·ó ­<<²¬§ª<² µ·´°¿·´«² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­­< ³¿´ó ´·² ¬«µ· ±² ¿®ª·±·¬« °««¬¬»»´´·­»µ­· øÕ®·»³¿¼·­ ú ̸»¿µ±« îððé÷ò Ó±«´´·² øîððç÷ ±² ³<<®·¬¬<²§¬ ¶«´µ·­»² ¶¿ µ±´³¿²²»² ­»µ¬±®·² ¬±·³·²²¿² ¬«´±µ­»´´·­««­ó ¬¿®µ¿­¬»´««² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬·² øÐÍÍ÷ô ¶±µ¿ ¬«´·­· ²<¸¼< ¿·µ¿¿²­¿¿¬«¶»² ¸§*¬§¶»²ô ²··¬< ¬«±¬¬¿ª·»² °®±­»­­·»² ¶¿ °®±­»­­·»² ¬¿®ª·¬­»³·»² µ§ª§µµ§§µ­·»² ª<´·­¬»² ­«¸¬»·¼»² µ«ª¿¿¶¿µ­·ò Õ¿²²«­¬·³»²¿ ³¿´´·² µ»¸·¬¬<³·­»´´» ±² ±´´«¬ô »¬¬< ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬±·³·¶±·´´» ±² ­§²¬§²§¬ ¬¿®ª» º±µ«­±·¼¿ ¿­·¿µµ¿·¼»² ­»µ< ³«·¼»² ­·¼±­ó ®§¸³·»² °¿´ª»´«·­¬¿ ­¿¿³¿¿² ¸§*¬§§² øÓ±«´´·² îððç÷ò Õ¿°´¿²·² ¶¿ Ò±®¬±²·² øîððï÷ ¬¿­¿°¿·²±ó ß´«»»´´·­»² ¿® ª±ª»® µ±² ¶±¸¬¿³· ­¶<® ¶»­¬»´³<² ³¿´´·²²«­ Ó±«´´·² îðïé ú ᦲ»® îðïí ú Ê¿®¿³<µ· »¬ ¿´ îððè ú Ô¿°°¿´¿·²»² ú Õ·ª·²»² îðïè Ê<»­¬*² ¬·´¿ п´ª»´«¬¿®ª» Ì¿ª±·¬¬»»¬ Õ»·²±¬ Ê»®µ±­¬±² µ¿­ª« Ê»®µ±­¬±² ¬«±¬¬¿ª««­ Ê»®µ±­¬±² ®·­µ·¬ ÔËÑÊßÒ ØßÔÔ×ÒÒßÒ ÌÛÑÎÛÛÌÌ×ÒÛÒ Ê××ÌÛÕÛØÇÍ ÍÛËÎßÒÌß ÍËËÒÒ×ÌÌÛÔË Õ§ª§µµ§§¼»¬ Ю±­»­­·¬ ا*¼§¬ Ю±­»­­·¬ Õ§ª§µµ§§¼»¬ ا*¼§¬ п´ª»´«¬«±¬¿²¬± Ö±¸¬¿³·²»² Õ»­µ»·­»¬ ­¬®¿¬»¹·­»¬ ¸§*¼§¬ øÑ«¬½±³»­÷п´ª»´«¶»² µ<§¬¬<¶<¬ ñ ³««¬ ­·¼±­®§¸³<¬ Ì¿´±«­ ײ²±ª¿¿¬·±¬ ¶¿ ±°°·³·²»² ׸³·­»¬ô µ«³°°¿²·¬ ¶¿ ®»­«®­­·¬ 162 Acta Wasaensia ëç Û­¿ ا§®§´<·²»²ô Õ®··¬¬·­»² ¶±¸¬¿³·­¬«¬µ·³«µ­»² ²<µ*µ±¸¬·¿ ­¬®¿¬»¹·­»­¬¿ ¶±¸¬¿³·­»­¬¿ ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïé ¬»¬«² ¬«´±­µ±®¬·² øÞ¿´¿²½»¼ ͽ±®»½¿®»¼ Š ÞÍÝ÷ ó²»´¶<­¬< ²<µ*µ«´³¿­¬¿ ø¬¿´±«­ô ¿­·¿µ¿­ô ±®¹¿²·ó ­¿¿¬·±² ­·­<·²»² ­»µ< ·²²±ª¿¿¬·±¬ ¶¿ µ¿­ª«÷ ÐÍÍæ² ­»·¬­»³<² ²<µ*µ«´³¿¿ øÕ«ª¿ ï÷ »®±¿ª¿¬ ³±²·² »®· ¬¿ª±·²ò Ö«´µ·­»´´» ­»µ¬±®·´´» ­±ª»´¬«ª¿³°·¿ ³¿´´»¶¿ ±² µ»¸·¬»¬¬§ô µ±­µ¿ ÞÍÝæ² ±² µ¿¬­±¬¬« ­±ª»´¬«ª¿² ®¿¶±·¬»¬«­¬· ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ³±²·«´±¬ó ¬»·­»² ¬¿ª±·¬¬»·­¬±² ±¸¶¿¿³·­»»² øÓ<<¬¬< ïççç÷ò Û®·¬§·­»­¬· ÐÍÍ󬫴±­µ±®¬·² µ<®¶»­­< ±´»ª¿² ŒÕ»­µ»·­¬»² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¸§*¬§¶»² ­¿¿ª«¬¬¿ó ³·²»² ó²<µ*µ«´³¿²Œ ¬»¸¬<ª<²< ±² ª¿®³·­¬¿¿ô »¬¬< ¶«´µ·­»² ¶¿ µ±´³¿²²»² ­»µ¬±®·² ±®¹¿²·ó ­¿¿¬·±·¼»² °<<¬¿ª±·¬¬»·­­¿ ±¬»¬¿¿² µ±®±­¬»¬«­¬· ¸«±³·±±² ³§*­ §¸¬»·­µ«²²¿´´·­»¬ ¶¿ ­±­·¿¿´·ó ­»¬ ¿®ª±¬ò ŒÌ¿´±«­ó²<µ*µ«´³¿Œ ±² ÞÍÝæ´´» ¶¿ ÐÍÍæ´´» §¸¬»·²»²ô ª¿·µµ¿ ¬¿®µ»³³¿´´¿ ¬¿­±´´¿ ¬¿®µ¿­¬»´´»² ®¿¸±·¬«­³¿´´»·­­¿ ±² ³»®µ·¬¬<ª·< »®±¶¿ò ÞÍÝæ² Œß­·¿µµ««­Œ ±² ÐÍÍæ­­¿ µ±®ª¿¬¬« ´¿¿¶»³³¿´´¿ ŒÐ¿´ª»´«² µ<§¬¬<¶·»² ¶¿ ­·¼±­®§¸ó ³·»² ó²<µ*µ«´³¿´´¿Œò ÐÍÍæ² ŒÐ¿´ª»´«¶»² ¬±·ó ³·¬«­ ó²<µ*µ«´³¿´´¿Œ ±² ³±²·¿ §¸¬<´<·­§§µ­·< ÞÝÍæ² Œ±®¹¿²·­¿¿¬·±² ­·­<·­»² ²<µ*µ«´³¿²Œ µ¿²­­¿ô µ«² ¬¿¿­ ÞÍÝæ² Œ×²²±ª¿¿¬·±¬ ¶¿ µ¿­ª«Œ ±² ÐÍÍæ­­¿ µ±®ª¿¬¬« Œ×²²±ª¿¿¬·±¬ ¶¿ ±°°·³·ó ²»² ó²<µ*µ«´³¿´´¿Œò Ì<¬< Ó±«´´·² °»®«­¬»´»» ­·´´<ô »¬¬< ¶«´µ·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ·²¬®»­­· »· ¿·²¿ »­·³»®µ·µ­· »®·µ±·­­¿·®¿¿²¸±·¼±² ±­¿´¬¿ ±´» °§®µ·< ­«±®¿ª··ª¿·­»­¬· °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² µ¿­ª¿¬¬¿³·­»»²ò ÐÍÍæ² ŒÎ»­«®­­·ó²<µ*µ«´³¿Œ ²<¸¼<<² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ±²²·­¬«³·­»² µ¿²ó ²¿´¬¿ ¬<®µ»<²< ´·­<§µ­»²<ô µ±­µ¿ «­»·² ¸»·µµ± ­«±®·¬«­µ§µ§ »· ¶±¸¼« ·¬­» §¼·²°®±­»­­·­¬¿ ª¿¿² »­·³»®µ·µ­· ¸»·µ±­¬¿ µ±³³«²·µ¿¿¬·±­¬¿ô °««¬ó ¬»»´´·­»­¬¿ µ±«´«¬«µ­»­¬¿ô ¸ »²µ·´*­¬*² ¿´¸¿·­»­¬¿ ³±¬·ª¿¿¬·±­¬¿ô ¿´·³·¬±·¬»¬«·­¬¿ ®»­«®­­»·­¬¿ ¬¿· ŒÖ±¸¬¿¶««­²<µ*µ«´³¿²Œ ®··¬¬<³<¬¬*³<­¬< µ§ó ª§µµ§§¼»­¬<ò øÓ±«´´·² îððçò÷ò ×­±­­¿óÞ®·¬¿²²·¿­­¿ ¬±¬»«¬»¬«­­¿ ¬¿°¿«­¬«¬ó µ·³«µ­»­­¿ ¸ ¿ª¿·¬¬··²ô »¬¬< ±®¹¿²·­¿¿¬·±² ­«±®·ó ¬«­µ§µ§< ª±·¼¿¿² °¿®¸¿·¬»² »¼·­¬<< µ«´¬¬««®·­­¿ô ¶±­­¿ ¬±·³·²²¿² ¶¿¬µ«ª¿ µ»¸·¬¬<³·²»² °»®«­¬«« ¬±·³·²²¿­­¿ ­§²¬§ª·»² ·²²±ª¿¿¬·±·¼»² ¶¿ ±°°·ó ­»² ­§­¬»³¿¿¬¬·­»»² ¶¿ ¬»¸±µµ¿¿­»»² ¸§*¼§²ó ¬<³·­»»² »·µ< §´¸<<´¬< ¿²²»¬¬«·¸·² ±¸¶»·­··²ò Ó¿·²·¬«­­¿ ¬«¬µ·³«µ­»­­¿ ÐÍÍ ¬±·³· µ»¸§µ­»²< ·²¬»¹®±·¼«´´» ¬«´±­±¸¶¿«µ­»´´»ò Í··¸»² µ««´«· ­¬®¿¬»¹·¿² ¿®ª·±·²¬·ô °¿´ª»´«¶»² ³·¬¬¿«­ ¶¿ ¿²¿ó ´§­±·²¬· ­»µ< ²··¼»² °±¸¶¿´¬¿ ¬¿°¿¸¬«ª¿² ¶¿¬µ«ª¿ °¿®¿²¬¿³·²»²ò Õ»­µ·¬¬§³<´´< »®·¬§·­»­¬· §¸¼»­­< ­¿¿ª«¬»¬¬«¶»² ´ ±°°«¬«´±­¬»² ¬¿®µ¿­¬»´««²ô ÐÍÍæ² ¸«±³¿¬¬··² »¼·­¬<ª<² »®· ­·¼±­®§¸³·»² ¶¿ ª»®µ±­ó ¬±² »®· ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ª<´·­¬< µ«³°°¿²««¬¬¿ ¿«¬¬¿³¿´´¿ »®·´¿·­·­­¿ ®±±´»·­­¿ ¬±·³·ª·¿ ·¸³·­·< §³³<®¬<³<<² ¸ ¿²µµ»»² ­¿¿ª«¬«µ­»¬ ­»µ< ±­¿ó ¿´«»»¬ô ¶±¬µ¿ ¬¿®ª·¬­»ª¿¬ ´ ·­<°¿²±­¬«µ­·¿ ¬«´»ª¿·ó ­««¼»­­¿ò øÓ±«´´·² îðïéò÷ò Õ¿¸¼»­­¿ »®·´´·­»­­< ¬¿°¿«­¬«¬µ·³«µ­»­­¿ô ¶±·­¬¿ ¬±·²»² ¬±¬»«¬»¬¬··² ª¿´¬·±²¸¿´´·²²±­­¿ ¶¿ ¬±·²»² ­««®µ¿«°«²¹·­­¿ô ¸¿ª¿·²²±´´·­¬»¬¬··² ­·¬<ô ³·¬»² ÐÍÍ ¬±·³·· §´· ±®¹¿²·­¿¿¬·±®¿¶±¶»² «´±¬¬«ª¿­­¿ ±¸¶¿«µ­»­­¿ò Ì«´±­¬»² ³«µ¿¿² ÐÍÍ ¬±·³·· »®·¬§·­»² ¸§ª·² »®·´´·­¬»² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³·»² ®·²²¿´´¿ô ¬«µ·»² §µ­·µ*·¼»² ª<´·­»² ª»®µ±­¬±³¿·­»² §¸¬»·­¬§*² ¶¿ µ±±®¼·²±·²²·² ¬±¬»«¬¬¿³·­¬¿ ­·¬»²ô »¬¬< µ¿²­¿ó ´¿·­·´´» ¬¿®¶±¬¬¿ª¿¬ ·²¬»¹®±·¼«¬ °¿´ª»´«¬ ª±·¼¿¿² ¬±¬»«¬¬¿¿ µ«­¬¿²²«­¬»¸±µµ¿¿­¬· ¶¿ ´ ¿¿¼«µµ¿¿­¬·ò øݱ®¼»´´¿ ú Þ±²·²¿ îðïîò÷ò Ó±«´´·² øîðïéô ìììó ììë÷ µ¿²²«­¬¿¿µ·² ²<µ»³<<² ÐÍÍ󬫴±­µ±®¬·² ¶±«­¬¿ª¿²¿ µ»¸§µ­»²<ô ¶±²µ¿ ²<µ*µ«´³·»² ²·ó ³»<³·­¬< ª±·¼¿¿² ¶¿ ¬«´·­· ³««¬¬¿¿ ±®¹¿²·­¿¿ó ¬·±·¼»² ¬¿· ª»®µ±­¬±¶»² ¬¿®°»·¼»² ³«µ¿¿²ò Ì<¬< ¬«µ»» ³§*­ ᮬ»®·² µ«ª¿¿³¿ ³¿´´· ¸§*¼§² ³·¬¬¿¿³·­»² ¸·»®¿®µ·¿­¬¿ øᮬ»® îðïð÷ò Õ¿²¿¼¿² Ï«»¾»½·­­< ¬±¬»«¬»¬«­­¿ °<·¸¼»ó ±²¹»´³¿·­¬»² °¿´ª»´«ª»®µ±­¬±² µ»¸·¬¬<³·­ó ¸¿²µµ»»­­¿ ·²ª»­¬±·¬··² »®·¬§·­»­¬· ¸»²µ·´*­¬*² µ±«´«¬«µ­»»²ô µ´··²·­¬»² ¿®ª·±·²¬·®¿¬µ¿·­«¶»² µ»¸·¬¬<³·­»»² ­»µ< °<·ª§­¬§µ­»² §¸¬»§­¬··³·»² ¬±·³·²²¿² µ»¸·¬¬<³·­»»²ò Ø¿²µµ»»² ¬«´±µ­·¿ ¿®ª·±·¬¿»­­¿ °¿´ª»´«ª»®µ±­¬±² ·²¬»¹®¿¿¬·±² ¬±·³·ª««¼»­­¿ ±´· §¸< ¸¿ª¿·¬¬¿ª·­­¿ °««¬¬»·¬¿ò Û¼»´´»»² µ»¸·¬¬<³·­»² µ»­µ»·­·µ­· µ±¸¬»·µ­· ¬«²²·­¬»¬··² ¬¿®ª» §¸¼»²³«µ¿·­¬¿¿ »®· ¬±·³·¶±·ó ¼»² »®·´¿·­·¿ ­««²²·¬¬»´«µ<§¬<²¬*¶< ­»µ< °¿®¿²ó ¬¿¿ ¸ ¿¶¿´´¿¿² ¬±·³·ª·»² °»®«­¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² §µ­·µ*·¼»² §¸¬»·­¬±·³·²¬¿¿ò ײ¬»¹®±·¬«¶»² °¿´ó ª»´«°®±­»­­·»² µ»¸·¬¬<³·­»² ´·­<µ­· µ¿¬­±¬¬··² ¬¿®ª·¬¬¿ª¿² ³§*­ ¸ ¿´´·²²±´´·­¬»² °®±­»­­·»² ­§­ó ¬»»³·­¬< »´· »®· °®±­»­­·² ª¿·¸»·¬¿ µ±­µ»ª¿¿ §¸ó ¬<¿·µ¿·­¬¿ ¶¿ µ±±®¼·²±·¬«¿ µ»¸·¬¬<³·­¬<ò øÚ´»«®§ §³ò îðïêò÷ò Í«±®·¬«­µ§µ§°±¸¶¿·­»² ¾«¼¶»¬±·²ó ²·² øл®º±®³¿²½»óÞ¿­»¼ Þ«¼¹»¬·²¹÷ µ¿¬­±¬¿¿² ¿«¬¬¿ª¿² ³·¬¬¿®»·¼»²­¿ ¿ª«´´¿ ¬«²²·­¬¿³¿¿² °¿´ó ª»´«¬«±¬¿²¬±±² ´ ··¬¬§ª<² µ¿°¿­·¬»»¬·² ³±²·³«¬ó µ¿·­»¬ ±³·²¿·­°··®¬»»¬ ¶¿ ¬¿®¶±¿ª¿² ³»µ¿²·­³·² ¬¿­¿°¿·²±¬¬¿¿ ·²²±ª¿¿¬·±·¼»² ¶¿ ¬»¸±µµ««¬¬¿ ¬«ó Acta Wasaensia 163 êð Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè µ»ª·»² ¬±·³·²¬¿³¿´´·»² »¼»´´§¬¬<³·< ®»­«®­­»¶¿ øÙ·»­µ» §³ò îðïêô ­ò ïð÷ò Ó»²»¬»´³<´´·­»­¬· ­«±®·¬«­µ§µ§°±¸¶¿·­»² ¾«¼¶»¬±·²²·² ª±·¼¿¿² µ¿¬­± ­±°·ª¿² ¸ §ª·² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®ó ¬·² µ±µ±²¿·­µ±²­»°¬··²ô µ±­µ¿ ­»² ¿ª«´´¿ ÐÍÍ ª±·¼¿¿² µ§¬µ»< ±­¿µ­· ­««²²·¬¬»´«² ¶¿ ­»«®¿²²¿² ¶<®¶»­¬»´³<<ò Ì<³< »¼»´´§¬¬<< µ±µ± ­¬®¿¬»¹·­¬¿ ¿®ª±ª»®µµ±¿ µ±­µ»ª¿¿ ¾«¼¶»¬±·²¬·®»º±®³·¿ô ¶±­­¿ §µ­·µ*·¼»² °»®·²¬»·²»² µ«­¬¿²²«­´¿¶·°±¸¶¿·²»² ø°¿´µ¿¬ô ª«±µ®¿¬ô ­<¸µ*¬ô §³­ò÷ ¾«¼¶»¬±·²¬· ³««ó ¬»¬¿¿² µ±µ± ¿®ª±ª»®µµ±¿ µ±µ»ª¿µ­· ­«±®·¬«­µ§ó ª§² ­««²²·¬¬»´«µ­· øÓ·­½¸»² ú Í·²½´¿·® îðïé÷ò Ì<´´*·² §¸¼»­­< ­±°·»² ¬±·³·²²±·´´» ¿­»¬»¬¿¿² ­»µ< ³<<®<´´·­»¬ ¬¿ª±·¬¬»»¬ »¬¬< ²··¼»² ¿ª«´´¿ ¬¿ó ª±·¬»´¬¿ª¿¬ µ±µ±²¿·­¸§*¼§¬ ø±«¬½±³»­÷ô ¶±·¼»² ¬«±¬¬¿³·­»µ­· ¬¿®ª·¬¬¿ª·­¬¿ °¿´ª»´«°®±­»­­»·­¬¿ ­»µ< ²··¼»² µ<§¬¬<³·­¬< ®»­«®­­»·­¬¿ ³«±¼±­¬«ó ª¿¬ µ«­¬¿²²«­¾«¼¶»¬·¬ò Õ±­µ¿ ¶«´µ·­»²ô §µ­·¬§·­»² ¶¿ µ±´³¿²²»² ­»µ¬±®·² ³«±¼±­¬¿³·»² ¸§¾®·¼·»² §¸¬»·­¬§* ²<§¬¬<·­· ´ ·­<<²¬§ª<² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² ¿´«»»´´·­»­­¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±­­¿ô ¬«´·­· ÐÍÍó ¬«´±­µ±®¬¬·¿ ¬<§¼»²¬<< ¬«µ»³¿¿ ­»² »®· ¬±·³·¶±·ó ¼»² »®·´¿·­·­¬¿ ´ <¸¬*µ±¸¼·­¬¿ ¬«´»ª·¿ ³±²·²¿·­·¿ ¬·»¬±¬¿®°»·¬¿ò Õ¿¬­±³³»µ·²ô »¬¬< ¿´«»»´´·­»² ¿®ó ª±ª»®µ±² ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«µ­»² ¶¿ ´¿¿¶»³³·² ¬·»¬±¶±¸¬¿³·­»² ¶<®¶»­¬»´³<²< ÐÍÍ󳿴´· ª±·­· ¬¿®¶±¬¿ °¿®»³³·² ¬«µ»¿ô ¶±­ ­·¬< ¬<§¼»²²»¬<<² ᦲ»®·² øîðïí÷ ª<»­¬*² ¬·´¿­¬¿ ¶±¸¼»¬«´´¿ ¬¿ó ª±·¬»ó ¶¿ µ»·²±³»²»¬»´³<´´<ô Ê¿®¿³<»² §³ò øîððè÷ ³<<®·¬¬<³·´´< ª»®µ±­¬±² ¬«±¬¬¿ª««­óô ®·­µ·ó ¶¿ µ¿­ª«¬¿®µ¿­¬»´«·´´¿ ­»µ< ´«±ª¿² ¸¿´ó ´·²²¿² ¬»±®»»¬¬·­»² ª··¬»µ»¸§µ­»² øÔ¿°°¿´¿·²»² îðïëå Ô¿°°¿´¿·²»² îðïê÷ ³<<®·¬¬<³·´´< ¿´«»»´ó ´·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¶±¸¬¿³·­»² ±­¿ó¿´«»·´´¿ò Ò<·² ¬<§¼»²²»¬§´´< ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬·´´¿ ø»²¸¿²½»¼ Ы¾´·½ Í»½¬±® ͽ±®»½¿®¼ Š »ÐÍÍ÷ µ±²µ®»¬·­±·¼¿¿² »®·¬§·­»­¬· ª»®µ±­¬±¶±¸¬¿³·­»² ´··¬¬§ª·< »´»³»²¬¬»¶< ¶¿ ´ «±¼¿¿² »¼»´´§¬§µ­·< °¿ó ®¿²¬¿¿ ¿®ª±ª»®µ±² ­«¸¬»»´´·­¬¿ »¬«¿ µ·®·­¬§ª·´´< ³¿®µµ·²±·´´¿ò ᦲ»®·² ¶±¸¬¿³¿² §¸¼§­ª¿´¬¿´¿·­»² ¬»®ª»§ó ¼»²¸«±´´±² ¬¿´±«¼»² ¶¿ ¸ ¿´´·²²¿² µ»¸·¬¬<³·­°®±ó ¶»µ¬·­­¿ ´ ¿¿¼·¬¬··² ³»²»¬»´³< ¶¿ ±¸¶»·­¬± ¬»®ª»§ó ¼»²¸«±´´±² ¶±¸¬¿³·­»² ´ ··¬¬§ª·»² ¬«²²«­´«µ«¶»² ³<<®·¬¬<³·­»µ­·ò Ó»²»¬»´³<² ´ <¸¬*µ±¸¬¿²¿ ±²ô »¬¬< ³<<®·¬¬»´§ ¬§* ´<¸¬»» ´··µµ»»´´» ¿´«»»² ª<ó »­¬*² ¬»®ª»§¼»²¬·´¿­¬¿ ¶¿ ­··¬< ¶±¸¼»¬«­¬¿ °¿´ó ª»´«¬¿®°»»² ³<<®·¬¬<³·­»­¬<ò п´ª»´«¬¿®ª»¬¬¿ ª»®®¿¬¿¿² µ<§¬»¬¬<ª·­­< ±´»ª··² ª±·³¿ª¿®±·¸·²ô ¶±´´±·² ª±·¼¿¿² ¿­»¬¬¿¿ µ±²µ®»»¬¬·­»¬ ¬¿ª±·¬¬»»¬ô ³<<®·¬¬<< ¬¿®ª·¬¬¿ª¿¬ µ»¸·¬¬<³·­µ±¸¬»»¬ ­»µ< ª¿´·¬¿ ­±ª»´¬«ª¿ µ»·²±ª¿´·µ±·³¿ ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ­¿¿ª«¬¬¿³·­»µ­·ò Ò<·¼»² ¿ª«´´¿ ³<<®·¬»¬<<² §µ­·¬§·­µ±¸¬¿·­»¬ ³·¬¬¿®·¬ô ¶±¬µ¿ ³¿¸¼±´´·­¬¿ª¿¬ ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ¬»¸±µµ¿¿² ¶¿ µ±²µ®»»¬¬·­»² ±¸¶¿¿³·ó ­»²ô ¬¿®µ»²¬¿³·­»² ­»µ< ª¿´·¬¬«¶»² µ»·²±¶»² ª¿·ó µ«¬¬¿ª««¼»² ¿®ª·±·²²·² ¶¿ µ»¸·¬¬<³·­»²ò øᦲ»® îðïíò÷ò ᦲ»®·² ³¿´´· ¿²¬¿¿ ³»²»¬»´³<´´·­¬< ¬«µ»¿ ÐÍÍ󬫴±­µ±®¬·² ³·¬¬¿®·­¬±¶»² ³<<®·¬¬<ó ³·­»´´» ­»µ< »¼»´´»»² µ»¸·¬¬<³·­»´´» ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¿´«»»´´·­»­­¿ ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*­­<ò ͬ®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ­§­¬»»³·­§§­ ¶±¸¬¿¿ Ê¿®¿³<»² §³ò øîððè÷ ³«µ¿¿² §¸¼·­¬»¬¬§·¸·² ®»­«®­­»·¸·² ¶¿ ®·­µ·²¶¿µ±±²ò Ì<³<² ²<¸¼<<² ¬¿®¶±¿ª¿² ­¬®¿¬»¹·­»´´» ¿®ª±ª»®µ±´´» §µ­·¬¬<·­¬< ±®¹¿²·­¿¿¬·±¬¿ °¿®»³³¿¬ ´<¸¬*µ±¸¼¿¬ µ»¸·¬¬<< ¶¿ ¿·µ¿¿²­¿¿¼¿ ³»²»­¬§µ­»´´·­·< ·²²±ª¿¿¬·±·¬¿ò Ǹ¬»·­¬»² ®»­«®­­·»² ¿ª«´´¿ ¿®ª±ª»®µ±² ­·­<´´< ­§²¬§§ ³¿¬»®·¿¿´·óô °¿´ª»´«ó ­»µ< ·²º±®³¿¿ó ¬·±ª·®¬±¶¿ô ¶±¬µ¿ ´«±ª¿¬ °»®«­¬¿² ­¬®¿¬»¹·­»´´» ¿®ª±ª»®µ±´´»ò Ǹ¬»·­¬»² ¿®ª±¶»² ¶¿ µ«´¬¬««®·² ¬«µ»³¿²¿ ²<·¼»² ª·®¬±¶»² ¬»¸±µ¿­ ¶¿ ´<°·²<µ§ó ª< ¸ ¿´´·²¬¿ ³¿¸¼±´´·­¬¿¿ ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² µ»¸·¬¬§³·­»² µ·´°¿·´·¶±·¬¿¿² ¬«±¬¬¿ª¿³³¿µ­· ³¿¸¼±´´·­¬¿»² ²<·² µ±µ± ¿®ª±ª»®µ±² ¶¿ ­··¸»² ±­¿´´·­¬«ª·»² ¬±·³·¶±·¼»² µ¿²²¿¬¬¿ª¿ µ¿­ª«² ­»µ< §¸¬»·­»² ®·­µ·»² ¸ ¿´´·²²¿²ò ͬ®¿¬»¹·­»»² ¿®ó ª±ª»®µµ±±² ´ ··¬¬§ª<² ·²¬»¹®¿¿¬·±² ¬«±¬¬¿ª««¬¬¿ô µ¿­ª«¿ ­»µ< ®·­µ»¶< ª±·¼¿¿² ³·¬¿¬¿ §µ­·¬§·­µ±¸ó ¬¿·­»³³·² ­»µ< ¬±·³·²²¿´´·­»­¬¿ »¬¬< ±®¹¿²·­¿ó ¬±®·­»­¬¿ ²<µ*µ«´³¿­¬¿ò ͬ®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¬±·³·²²¿´´·­»² ·²¬»¹®¿¿¬·±² µ««­· «´±¬¬«ª««¬¬¿ ±ª¿¬æ §¸¬»·²»² ¬«±¬»µ»¸·¬§­ô §¸¬»·²»² ¾®<²¼·ô §¸¬»·­»¬ ¬«±¬¬»»¬ ­»µ< °¿´ª»´«¬ô §¸¬»·²»² ­¬®¿¬»ó ¹·¿­««²²·¬¬»´«ô §¸¬»·²»² ª±·¬±²¶¿µ± ¶¿ §¸¬»·²»² ®·­µ·²±¬¬±ò Ñ®¹¿²·­¿¬±®·­»² ·²¬»¹®¿¿¬·±² µ««­· «´±¬¬«ª««¬¬¿ ±ª¿¬æ §¸¬»·­»¬ ®¿µ»²¬»»¬ô §¸¬»·­»¬ ¶<®¶»­¬»´³<¬ô §¸¬»·²»² °<<¬*µ­»²¬»µ±ô ´ «±¬¬¿³«­ ®§¸³<<²ô §¸¬»·­* ¬¿ª±·¬¬»»¬ ­»µ< ª«±®±ª¿·µ«¬«­ ®§¸³<­­<ò øÊ¿®¿³<µ· §³ò îððèò÷ò ÐÍÍæ² µ§ª§µµ§§­ »´»³»²¬·² ±­·±·¼»² ø¶±¸ó ¬¿¶««­ô ·²²±ª¿¿¬·±¬ ¶¿ ±°°·³·²»² ­»µ< ®»­«®­­·¬÷ µ±²µ®»¬·­±·³·­»»² ¬¿®¶±¿¿ ¬«µ»¿ Ô¿°°¿´¿·­»² øîðïëô îðïê÷ »­·¬¬»´»³< ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§ó ¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ´«±ª¿² 164 Acta Wasaensia êï Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ¸¿´´·²²¿² ¬»±®»»¬¬·²»² ª··¬»µ»¸§­ ø̸» ¬¸»±®§ ±º Ý®»¿¬·ª» Ù±ª»®²¿²½»÷ò Ô«±ª¿² ¸¿´´·²²¿² ´<¸¬*µ±¸¬¿²¿ ±²ô »¬¬< ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¶±¸¬¿³·²»² °»®«­¬«« ª»®µ±­¬±¬±·³·¶±·¬¿ °«¸«¬ó ¬»´»ª¿¿² §¸¬»·­»»² ª·­·±±² ¶¿ ­··¬< ¶±¸¼»¬¬«·¸·² ¬¿ª±·¬¬»·­··²ò ß®ª±ª»®µµ±¬±·³·¶±·¼»² ¶±¸¬¿³·²»² ²<¸¼<<² ­§­¬»»³·­»µ­· µ±±®¼·²±·²²·µ­·ô ¶±­­¿ µ±®±­¬«« µ§µ§ »®· ±­¿°«±´¬»² ³±²·«´±¬¬»·­¬»² ¬¿ó ª±·¬¬»·¼»² §¸¬»»²­±ª·¬¬¿³·­»»²ò ײ²±ª¿¿¬·±·¼»² »¼·­¬<³·²»² ´ «± »¼»´´§¬§µ­»¬ ¶¿¬µ«ª¿¿² ««¼·­¬«ó ³·­»²ò Ô«±ª¿² ¸ ¿´´·²²¿² ¬«µ· »ÐÍÍæ² µ§ª§µµ§§­ »´»³»²¬·­­< ø¶±¸¬¿³·²»²ô ®»­«®­­·¬ ¶¿ ·²²±ª¿¿ó ¬·±¬÷ µ±µ®»¬·­±·¬«« ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»² ´··¬¬§ª<²< ïë ±­¿ó¿´«»»²¿ô ¶±·¼»² ±² »®·´¿·­·­­¿ ¬«¬µ·³«µ­·­­¿ ¸¿ª¿·¬¬« »¼·­¬<ª<² ª»®µ±­¬±³¿·ó ­»­¬· ¬±·³·ª·»² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² §¸¬»·­¬±·³·²²¿² ³»²»­¬§­¬< ¶¿ µ§µ§< §´´<°·¬<< ¶¿¬µ«ª¿¿ ««¼·­ó ¬«³·­¬¿ò Ö±¸¬¿³·­»² ²<µ*µ«´³¿­¬¿ ±­¿ó¿´«»»¬ ±² ¶¿»¬¬« ­¬®¿¬»¹·­»² ¶±¸¬¿³·­»²ô °¿´ª»´«¶»² ¶±¸¬¿³·­»² ­»µ< ·²²±ª¿¿¬·±¶±¸¬¿³·­»² ±­·±·¸·²ô ¶±·­¬¿ µ«´´»µ·² ±² ¬«²²·­¬»¬¬« ª··­· ´ «±ª¿² ¸ ¿´´·ó ²¿² ±­¿ó¿´«»¬¬¿ò ͬ®¿¬»¹·­»² ¶±¸¬¿³·­»² ±­·±­­¿ ±­¿ó¿´«»·²¿ ±ª¿¬ ª»®µ±­¬±³¿·­»­¬· ·²¬»¹®±·¬«ª¿² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­¬*² ­§­¬»»³·­»² µ±±®¼·²¿¿¬·±² µ¿«¬¬¿ ¿·µ¿¿² ­¿¿¬« §¸¬»·²»² ª·­·±ô °®±¿µ¬··ª·­¬¿ ««¼·­¬¿³·­³·­¬¿ µ±®±­¬¿ª¿ ¬±·³·¶±·¼»² ®»­·´·»²­ó ­·ô µ»­µ·²<·­»»² ¬§*²¶¿µ±±² ¶¿ »®·µ±·­¬«³·­»»² °»®«­¬«ª¿ ²<µ»³§­ ¸«·°°«±­¿¿³·­»­¬¿ô ¼§ó ²¿¿³·­»² ±®¹¿²·­±·¬«³·­»² ´··¬¬§ª< ¿ª±·³««­ ¶¿ ¶±«­¬¿ª««­ ­»µ< ­¬®¿¬»¹·­»² ®±±´·² ±³¿¿ª¿ ¬¿´±«¼»² ­««²²·¬¬»´« ¶¿ ­»«®¿²¬¿ò п´ª»´«¶»² ¶±¸¬¿³·­»² ±­·±­­¿ µ±®±­¬»¬¿¿² ­§­¬»»³·­»»² µ±±¼·²¿¿¬·±±² °»®«­¬«ª¿¿ §¸¼»­­< ­±°·³·­¬¿ô ¿´«»»² ±´±­«¸¬»»¬ ¸ «±³·±·ª¿¿ µ·´°¿·´«¿ô ¬§*°¿·µó µ¿®¿µ»²¬»·¼»² ¶±«­¬¿ª««¬¬¿ ¿´«»»´´¿ô ¿­·¿µ¿­óô µ·´°¿·´·¶¿ó ­»µ< ¬±·³·²¬¿¬·»¬±±² °»®«­¬«ª¿¿ ¶¿¬ó µ«ª¿¿ µ»¸·¬¬<³·­¬< ­»µ< ®»¿¿´·¿·µ¿·­¬¿ô »²²«­ó ¬¿ª¿¿ ¶¿ ª»®¬¿·´«² ³¿¸¼±´´·­¬¿ª¿¿ ¬·»¬±¬«±¬¿²ó ¬±¿ò ײ²±ª¿¿¬·±¶±¸¬¿³·­»² ±­·±­­¿ °¿·²±¬»¬¿¿² ­««®««¼»² »µ±²±³·¿² ¬«±³¿¿ °®±­»­­·µ§ª§µó µ§§¬¬< ¶¿ °·»²¬»² §µ­·µ*·¼»² ³¿¸¼±´´·­¬¿³¿¿ ´«±ª««¬¬¿ô ¶±¸¬¿³·­»² ³»®µ·¬§­¬< ·²²±ª¿¬··ª·ó ­««¼»² ¶¿ ´«±¬¬¿³«µ­»² ®¿µ»²¬¿³·­»­­¿ô ®¿µó »²¬»·¬¿ ®¿ª·­¬»´»ª·»² ­§­¬»»³·­¬»² ·²²±ª¿¿¬·ó ±·¼»² »¼·­¬<³·­¬<ô ¬«¬µ·³«­ó ¶¿ µ»¸·¬¬<³·­¬±ó ·³·²²¿² ­¬®¿¬»¹·­¬¿ ¿­»³¿¿ ­»µ< ·²ª»­¬±·²¬»¶¿ ·²º±®³¿¿¬·±¬»µ²±´±¹·¿¿²ò øÔ¿°°¿´¿·²»² îðïëô Ô¿°°¿´¿·²»² îðïêò÷ò б¸¼·²¬¿¿ Í··²< µ«² °»®·²¬»·²»² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ·²²±ó ª¿¿¬·±·¼»² ¶¿ ³««¬±­¬»² ¶±¸¬¿³·­¬¿ µ<­·¬¬»´»ª< µ·®¶¿´´·­««­ °¿·²±¬¬¿¿ ¶±¸¬¿¶««¼»² ³»®µ·¬§­¬< øØ¿®¬´»§ îððëô Ñ­¾±®²» ú Þ®±©² îðïïô Õ«·°»®­ §³ò îðïí÷ô ²<¸¼<<² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»­­¿ µ±®±¬«ª¿² ±®¹¿²·­¿¿¬·±®¿¶¿¬ §´·¬¬<ó ª<² §¸¬»·­»² ­¬®¿¬»¹·¿² ¬±¬»«¬«³·­»² ³±²·°«±ó ´·²»² ³±²·¬±®±·²¬· ¶¿ »ª¿´«±·²¬·ò Ñ°»®¿¬··ª·­»´´¿ ¬¿­±´´¿ ¶±¸¼±´´¿ ±² ¬<­­< ¬«µ»²¿¿² »®·´¿·­·¿ ¬·»ó ¬±¿ µ±±­¬¿ª·¿ ±¸¶¿«­²<µ§³·< ø¼¿­¸¾±¿®¼»¶¿÷ô µ«² ¬¿¿­ ­¬®¿¬»¹·­»´´¿ ¬¿­±´´¿ ¶±¸¬¿³·­»² ¬«»µ­· ±² µ»¸·¬»¬¬§ ¬«²²«­´«µ«¶¿ µ±±­¬¿ª·¿ ¬«´±­µ±®¬¬· ø­½±®»½¿®¼÷ 󳿴´»¶¿ò Ë­»·¬¿ ­¬®¿¬»¹·­»² ¶±¸¬¿³·ó ­»² µ±±­¬¿ª·¿ ³¿´´»¶¿ ±² ±´´«¬ ¬¿®¶±´´¿ øÞ®§­±² îðïïô Ò»»´§² §³ò îððïô Õ¿°´¿²·² ú Ò±®¬±² îððï÷ô ³«¬¬¿ ³±²·µ¿¿² ²··­¬< »· ±´» µ«·¬»²µ¿¿² ´*§¬<²§¬ °§­§ª<< °¿·µµ¿¿²­¿ Í«±³»² ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³·­­<ò Ì«¬µ·³«µ­·­­¿ ²··¼»² ¸»·µµ±«¼»µ­· ±² »­·³»®µ·µ­· µ¿¬­±¬¬« ´··¿´´·²»² µ»­µ·¬¬§³·²»² ´§¸§»²¿¶¿² ¸§*¬§¶»² ¸¿µ»³·­»»² øɱ´º ú Ú´±§¼ îðïíô ç÷ô ¬¿· ²» ±ª¿¬ ³««¬±·² ±´´»»¬ ª¿¸ª¿² µ®·¬··µ·² µ±¸¬»»ó ²¿ øÓ±«´´·² îðïéô ß©¿¼¿´´¿¸ ú ß´´¿³ îðïëô Õ®·»³¿¼·­ ú ̸»¿µ±« îððéô Ò(®®»µ´·¬ îððð÷ò Ö«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ­±­·¿¿´·ó¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² »®· ±­¿ó¿´«»»¬ ±ª¿¬ °»®·²ó ¬»·­»­¬· ¬±·³·²»»¬ ­··´±³¿·­»­¬· ¬±·­·­¬¿¿ »®·´´<<²ò ̱·³·¶±·¼»² ª<´·­»² §¸¬»·­¬§*µ»¸·¬¬<³·­¬< ±ª¿¬ ¶¿®®«¬¬¿²»»¬ ³««² ³«¿­­¿ ´¿·²­<<¼<²ó ²*´´·­»¬ô µ«´¬¬««®·´´·­»¬ ­»µ< ¬»µ²±´±¹·­»¬ »­ó ¬»»¬ò ß­·¿µ¿·¼»² »¬«¿ µ±®±­¬¿ª·»² °¿´ª»´«¶»² ·²¬»¹®¿¿¬·±ª¿¿¬·³«­¬»² ´·­<<²¬§³·²»² ¿­»¬¬¿¿ ¬±·³·¶±·´´» ³««¬±­¬¿®°»·¬¿ô ¶±·¸·² ª¿­¬¿¿³·²ó »² ª¿¿¬·· ±­¿°«±´·´¬¿ ¿·µ¿·­»³°¿¿ ¬··ª··³°<< §¸¬»·­¬§*¬<ò ß´«»»´´·­¬¿ §¸¬»·­¬§*¬< »¼·­¬<ª<<² ­¬®¿¬»¹·­»»² ¿®ª±ª»®µµ±±² ­··®¬§³·²»² ª¿¿¬·· µ¿·µ·´¬¿ ¬±·³·¶±·´¬¿ µ§µ§< ««¼·­¬¿¿ ·¬­» °¿´ª»ó ´«¶»² ¬«±¬¬¿³·­¬¿ ­»µ< ²··¼»² ¶±¸¬¿³·­¬¿ò Õ»­µ»·­¬< ²<§¬¬<·­· ±´»ª¿² ««¼»² ¿´«»»´´·­»² ¬§*¶¿µ±µ±²ª»²¬·±² ¿·µ¿¿²­¿¿³·²»² °¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¿³·­»µ­·ò Í»² µ¿¬­±¬¿¿² ³¿¸¼±´´·­¬¿ª¿² ®·­µ·»² ¸ ¿¶¿«¬¬¿³·­»²ô °<<´´»µµ<·­§§µ­·»² »´·³ó ·²±·²²·² ¶¿ ­·¬»² µ<§¬»¬¬<ª·­­< ±´»ª·»² ª±·³¿ó ª¿®±¶»² µ<§¬*² ¬»¸±­¬¿³·­»²ò п²±­¬¿³·²»² ·²º±®³¿¿¬·±¬»µ²±´±¹·¿² ¿ª«´´¿ µ»¸·¬»¬¬§§² ³·¬¬¿«­ó ¶¿ ±¸¶¿«­¶<®¶»­¬»´³<<² µ»¸·¬¬<< ¿ª±ó Acta Wasaensia 165 êî Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ·³««¬¬¿ ¶¿ °¿´ª»´«­§­¬»»³·»² ´<°·²<µ§ª§§¬¬< »´· ¬»µ»» ­§­¬»»³·­¬< ­§­¬»»³·²ò Ì<³<² ±² ¬±¼»¬¬« ´·­<<ª<² ­»µ< ´«±¬¬¿³«­¬¿ »¬¬< ¬«±¬ó ¬¿ª««¬¬¿ò Õ·´°¿·´«µ§ª§² °¿®¿²¬«³·²»² ¬¿®¶±¿¿ ­¬®¿¬»¹·­»»² ¿®ª±ª»®µµ±±² µ««´«ª·´´» ¬±·³·¶±·´ó ´» ³¿¸¼±´´·­««¼»² »¼·­¬<< µ¿²²¿¬¬¿ª««¬¬¿¿² ¶¿ ¸¿µ»¿ ­±ª»´¬«ª¿¿ µ¿­ª«¿ò Ë­»¿³³¿² ±®¹¿²·­¿¿¬·±² ³«±¼±­¬¿³¿­­¿ ­¬®¿¬»¹·­»­­¿ ¿®ª±ª»®µ±­­¿ ¬¿°¿¸¬«ª¿ µ»¬¬»®< µ»¸·¬¬<³·²»² ²<§¬¬<·­· µ±®±­¬¿ª¿² ¬¿®ª»¬¬¿ §¸ó ¬»·­»´´» ª·­·±´´»ô ¶±¸±² ­¬®¿¬»¹·­»»² ¿®ª±ª»®µó µ±±² ±­¿´´·­¬«ª¿¬ ¬±·³·¶¿¬ ª±·ª¿¬ µ··²²·¬¬§< ¶¿ ­¿¿¼¿ µ¿·µµ· °«¸«¬¬»´»ª¿² §´<¬¿­±² ­¬®¿¬»¹·­»² ¬¿ª±·¬¬»·­¬±²ò Ǹ¬»·­»¬ ³·¬¬¿®·¬ ¬¿®¶±¿ª¿¬ ³¿¸ó ¼±´´·­««¼»² §¸¼»²³«µ¿·­¬¿¿ »®· °¿´ª»´«¬«±¬ó ¬¿¶·»² °¿´ª»´«ó ­»µ< ¬·»¬±¬«±¬¿²¬±¿ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¬±·³·¿´¿¿ µ±­µ»ª¿ ·²¬»¹®¿¿ó ¬·±µ»¸·¬§­ ²<§¬¬<·­· »¼»´´§¬¬<ª<² ¬±·³·¶±·¼»² ¶±¸¼±´¬¿ ­·¬±«¬«³·­¬¿ «­»¿³°·ª«±¬·­»»² ¬±·ó ³·²²¿² ¶¿ ¬¿´±«¼»² §¸¬»·­»»² ­««²²·¬¬»´««² ­»µ< ­¿³¿´´¿ ®±¸µ»«¬¬¿ µ±µ»·´´¿ ¬»µ²±´±¹·­·¿ ¶¿ ±®¹¿²·­¿¬±®·­·¿ ·²²±ª¿¿¬·±·¬¿ øÒ·»³· §³ò îðïé÷ò Ê»®µ±­¬±³¿·²»² ­»µ< ·²¬»¹®±·¼«³°· ¿´«»»´´·²»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬± ¿­»¬¬¿¿ ¶±¸¬¿³·­»´´» »®·¬§·­ª¿¿ó ¬·³«µ­·¿ô ¶±¬µ¿ »¼»´´§¬¬<ª<¬ µ§µ§< ¶¿¬µ«ª¿¿² ««¼·­¬«³·­»»²ô ³·²µ< ª«±µ­· ³±²»¬ ¿·»³³¿¬ ­¬®¿¬»¹·­»² ¶±¸¬¿³·­»² ³¿´´·¬ »·ª<¬ ±´» ­±ª»´¬«ó ²»»¬ ­»´´¿·­»²¿¿² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ±®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ¶±¸¬¿³·­»² ¬«»µ­·ò Ó«´¹¿² øîððç÷ ³<<®·¬¬»´»» ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ­¬®¿¬»¹·¿² ­§­¬»³¿¿¬¬·­»µ­· ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ®»ó ­«®­­·»² ¶¿ ª¿´´¿² µ<§¬*µ­·ô ¶±µ¿ ¬<¸¬<< ¶«´µ·­¬»² ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ¬±¬»«¬¬¿³·­»»²ò Ò<µ»³§µ­»³³» ³«µ¿¿² Ó±«´´·²·² øîðïé÷ ¶«´µ·­»² ­»µ¬±®·² ¬«´±­µ±®¬¬· øÐÍÍ÷ Š¿¶¿¬¬»´« ¬¿®¶±¿¿ ¸§ª<² °±¸ó ¶¿² ¬¿®µ¿­¬»´´¿ ¬¿ª±·¬¬»·­¬¿ ´<¸¬»ª<< ®»­«®­­·ó »² ¶¿ ª¿´´¿² µ<§¬¬*< ­§­¬»³¿¿¬¬·­»­¬·ò ߶¿¬¬»´« µ±®±­¬¿¿ ¬¿ª±·¬»´¬«¶¿ ¸§*¬§¶< ¶¿ ²··¬< ¬«±¬¬¿ª·¿ °®±­»­­»¶¿ ­»µ< °®±­»­­·»² ¬¿®ª·¬­»³·¿ µ§ª§µó µ§§µ­·<ò ا*¬§¶»² µ¿¬¬¿ª¿ ¬¿®µ¿­¬»´« ¿²¬¿¿ »®· ­·¼±­®§¸³·»² ²<µ*µ«´³¿­¬¿ ¸§ª<² °»®«­¬¿² ¿®ª·±·¼¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»ó ´«¬«±¬¿²²±² §¸¬»·­µ«²²¿´´·­·¿ ¿®ª±µ§­§³§µ­·<ò Û¸¼±¬¿³³» ÐÍÍ󬫴±­µ±®¬¬·³¿´´·¿ ¬<§¼»²²»¬ó ¬<ª<µ­· ¿®¬·µµ»´·­­¿ »­·¬»¬§·´´< ª»®µ±­¬±³¿·­¬¿ ¬±·³·²¬¿¿ ¬«µ»ª·´´¿ ³»²»¬»´³<´´·­·´´< ´ ·­<§µ­·´´<ô µ±­µ¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¬«±ó ¬¿²²±­­¿ µ±®±­¬«« ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¬«±¬¬¿³·»² ·²¬»¹®±·¬«¶»² °¿´ª»´«¶»² »¼«¬ ­»µ< ¿­·¿µµ¿·´´» »¬¬< °¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¬¿¶·´´»ò ᦲ»®·² øîðïí÷ ¿ª«´´¿ ¬<§¼»²²»¬¬§ »ÐÍÍ󳿴´· µ±®±­¬¿¿ô »¬¬< »®·¬§·­»­¬· ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±­­¿ §¸¬»·­¬»² ¬¿ª±·¬¬»·¼»² ¶¿ ª¿´·¬¬«¶»² µ»·²±¶»² ³<<®·¬¬<³·­»² ¬«´·­· °»®«­¬«¿ §³³<®®§µ­»»² ¿´«»»² ª<»­¬*² ¬·´¿­¬¿ ¶¿ ¬¿®°»·­ó ¬¿ò Ê¿®¿³<»² §³ò øîððè÷ ¿ª«´´¿ »ÐÍÍ󳿴´·­­¿ µ»¸·¬»¬<<² ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² ¬±·³·²²¿´´·­»² ¶¿ ±®¹¿²·­¿¬±®·­»² ·²¬»¹®¿¿¬·±² ³¿¸¼±´´·­¬¿³¿² ¬«±¬¬¿ª««¼»²ô µ¿­ª«² ¶¿ ®·­µ·»²¸¿´´·²²¿² ¸¿´ó ´·²¬¿¿ò Ô¿°°¿´¿·­»² øîðïëå îðïê÷ »­·¬¬»´»³<² ´«±ª¿² ¸¿´´·²²¿² ¬»±®»»¬¬·­»² ª··¬»µ»¸§µ­»² ¿ª«´´¿ ¬¿®¶±¬¿¿² »ÐÍÍ󳿴´·² µ§ª§µµ§§µ­·»² ¶±¸¬¿³·­»² ¬«»µ­· ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ­¬®¿¬»¹·­¬¿ ¶±¸¬¿³·­¬¿ô °¿´ª»´«¶»² ¶±¸¬¿³·­¬¿ ­»µ< ·²²±ó ª¿¿¬·±¶±¸¬¿³·­¬¿ ¬«µ»ª·¿ ±­¿ó¿´«»·¬¿ô ¶±·¼»² ±² »®·´¿·­·­­¿ ¬«¬µ·³«µ­·­­¿ ¬±¼»¬¬« »¼·­¬<ª<² ¿®ª±ó ª»®µµ±¶»² µ§µ§< ³»²»­¬§< ¶¿ §´´<°·¬<< ¶¿¬µ«ª¿¿ µ»¸·¬¬<³·­¬<ò Ò<µ»³§µ­»³³» ³«µ¿¿² ²<·´´< ¬<§¼»²²§µ­·´´< »ÐÍÍ󳿴´· µ±²µ®»¬·­±· »®·¬§·­»­¬· ª»®µ±­¬±¶±¸¬¿³·­»² ´··¬¬§ª·< »´»³»²¬¬»¶< ¶¿ ´ «± »¼»´´§¬§µ­·< °¿®¿²¬¿¿ ¿®ª±ª»®µ±² ­«¸¬»»´´·­¬¿ »¬«¿ µ·®·­¬§ª·´´< ³¿®µµ·²±·´´¿ò Ò<·² ¿·µ¿¿²­¿¿ó ¼«² ³·¬¬¿®·­¬±² ¬±¬»«³¿­»«®¿²¬¿ ¿²¬¿¿ µ¿¬¬¿ª¿² µ«ª¿² ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<<² »®· ±­¿ó¿´«»·¼»² ¬±·³·ª««¼»­¬¿ ­»µ< ¬¿®¶±¿¿ ³¿¸¼±´´·­««¼»² ¬«²²·­¬¿¿ µ»¸·¬§­µ±¸¬»·¼»² °®·±®·¬»»¬·¬ò ß­·¿µ¿­µ»­µ»·²»²ô ±®¹¿²·­¿¿¬·±®¿¶¿¬ §´·¬¬<ó ª<ô °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ³¿´´· ¬¿®ª·¬­»» µ¿¬¬¿ª¿² ³±¼»®²··² ·²º±®³¿¿¬·±¬»µ²±´±¹·¿¿² °»®«­¬«ª¿² ¬·»¬±ª¿®¿²²±²ô ¶±¬¿ ¸ §*¼§²¬<³<´´< ­¬®¿¬»¹·­»»² ¿®ª±ª»®µµ±±² µ««´«ª·»² ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·´´< ª±·¼¿¿² ³<<®·¬¬<< ´¿¿¼«´¬¿¿²ô µ«­¬¿²²«µ­·´ó ¬¿¿² »¬¬< ¬»®ª»§­¸§*¼§·´¬< ¬¿ª±·¬¬»·­··² ²<¸¼»² ±°¬·³¿¿´·²»² ¬«±¬¿²¬±¬¿°¿ò Ì<´´*·² ¶±«¼«¬¿¿² ª»®¬¿¿³¿¿² ³§*­ °¿´ª»´«¬«±¬¬¿¶·»² ª<´·­·< »®±¶¿ µ§ª§­­< ¬«±¬¬¿¿ ¸ §*¬§¶< ¬»¸±µµ¿¿­¬·ò Í·µ­· ¿®ª±ó °±¸¶¿·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ±¸¶¿«µ­»² °»®«­¬¿ ±² ¬·»¬<³§µ­»­­< ¬«±¬¿²²±² ±·µ»·­¬¿ µ«­¬¿²²«µó ­·­¬¿ ¶¿ ²··¼»² ¿ª«´´¿ ¿·µ¿¿²­¿¿¼«·­¬¿ ¸§*¼§·­ó ¬<ò Ì¿®¶±²¬¿¿ ­««®»³³¿² µ§­§²²<² ¬·´¿²¬»»­­¿ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿´«»»´´·­»»² °¿´ó ª»´«¬«±¬¿²²±² µ»­µ»·²»² ¬¿ª±·¬¬»»²¿ ±²ô µ<§ó ¬»¬¬<ª·­­< ±´»ª·»² ®»­«®­­·»² °«·¬¬»·­­¿ô ³¿µ­·ó ³±·¼¿ §¸¬»·­»»² ¬¿ª±·¬»¿­»¬¿²¬¿¿² °»®«­¬«ª¿¬ ¸§*¼§¬ ¶¿ ³·²·³±·¼¿ °¿´ª»´«¶»² ¬«±¬¬¿³·­»­¬¿ ¿·¸»«¬«ª¿¬ µ«­¬¿²²«µ­»¬ò 166 Acta Wasaensia êí Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè Ö±¬¬¿ ­¬®¿¬»¹·­··² ¿®ª±ª»®µµ±·¸·² °»®«­¬¿ª¿² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ª¿·µ«¬¬¿ª««¼»² ¶¿ µ«­¬¿²ó ²«­¬»¸±µµ««¼»² ³·¬¬¿¿³·²»² ±´·­· ³·»´»µ<­¬<ô ¬«´·­· ¬±·³·¶±·¼»² »²­·² §¸¼»²³«µ¿·­¬¿¿ ±³¿² °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬±²­¿ §¼·²¬±·³·²²±¬ ¶¿ ²··¼»² µ»­ó µ»·­»¬ µ<§¬<²²*¬ò Ì<³<² ¶<´µ»»² ³¿¸¼±´´·­¬«« ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·­¬»² µ»­µ·²<·­¬»² µ<§¬<²¬*¶»² §¸¬»»²­±ª·¬¬¿³·²»²ò Ñ®¹¿²·­¿¿¬·±·¼»² ª<´·­»² ­§­¬»»³·­»² µ»¸·¬¬<³·­»² »¼»´´§¬§­¬»² ª±·¼¿¿² ±´»¬¬¿¿ °¿®¿²¬«ª¿²ô ³·µ<´· ¬±·³·¶±·¼»² ±³¿¬ §¼·²¬±·³·²²±¬ ­¿¿¼¿¿² »²­·² ª¿µ·±·¬«¿ ¶¿ µ»¸·ó ¬»¬¬§< ®··¬¬<ª<´´» ¬¿­±´´»ò Í¿³¿´´¿ ª»®µ±­¬±¬±·³·ó ¶±·¼»² ±´·­· ¬<®µ»<< °§®µ·< ­»´ª·¬¬<³<<²ô µ«·²µ¿ ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² µ«³°°¿²««µ­·´´¿ ª±·¼¿¿² ¿·µ¿¿²­¿¿¼¿ ±³¿¿² »®·µ±·­¬«³·­»»²ô ±³·»² ª¿¸ª««µ­·»² ¬«²²·­¬¿³·­»»² ­»µ< ¶¿¬µ«ó ª¿² µ»¸·¬¬§³·­»»² ´ ··¬¬§ª·»² ¸ §*¬§¶»² ­··®¬§³·ó ²»² ±°¬·³¿¿´·­»­¬· ±­¿µ­· ±³¿¿ °¿´ª»´«¬«±¬¿²¬±¿ ¶¿ ­»² ¶±¸¬¿³·­¬¿ò ß®ª±ª»®µµ±¶»² ®·­µ»¶< µ¿¬­±ó ¬¿¿² ª±·¬¿ª¿² °¿®¸¿·¬»² »´·³·²±·¼¿ ¿ª±·³»´´¿ ¶¿ ´«±¬¬¿³«­·´³¿°··®·< ´ ·­<<ª<´´< ¬·»¬±¶±¸¬¿³·­»´´¿ô ¶±µ¿ ²<§¬¬<·­· ±´»ª¿² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´ó ´±² ¿´«»»´´·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¬«´±µ­»´´·­»² ¶±¸¬¿³·­»² µ®··¬¬·²»² ³»²»­¬§­¬»µ·¶<ò Û¸¼±¬»¬¬«¿ »ÐÍÍ󳿴´·¿ »· ±´» ª·»´< µ<§¬<²ó ²*­­< ­§­¬»³¿¿¬¬·­»­¬· ª¿´·¼±·¬« ¶¿ ­·µ­· »­·¬»¬§² ¸§°±¬»»¬¬·­»² µ±²­»°¬·² ³¿¸¼±´´·²»² ­±ª»´¬¿ó ³·²»² ¿´«»»´´·­»»² ¬·»¬±ª¿®¿²¬±±² °±¸¶¿«¬«»² »¼»´´§¬¬<< ³·¬¬¿®·­±·¸·² ´··¬¬§ª<< §µ­·¬§·­µ±¸ó ¬¿·­»³°¿¿ ¬·»¬±³<<®·¬§­¬<ò Ç´»·­»­¬· ±¬¬¿»² »®· ¿´«»·´´¿ ¬±¬»«¬»¬«¬ ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ¶±¸¬¿³·­»»² ´··¬¬§ª<¬ µ<§¬<²²*² ¬±·³»²°·¬»»¬ ±ª¿¬ ª·»´< ª¿®­·² ª¿¿¬·³¿¬¬±³·¿ò Ò§µ§·­»­­< ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¬±·³·²¬¿§³°<®·­ó ¬*­­< »ÐÍÍ󳿴´·² ¸ §*¼§²¬<³·­»´´» ª±·¼¿¿²µ·² ¬«²²·­¬¿¿ »®·´¿·­·¿ ®¿¶±·¬¬»·¬¿ô µ«¬»²æ ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ´¿·²­<<¼<²²*² ±¸¶¿¿³¿ ¬±·ó ³·²²¿´´·²»²ô ¬¿´±«¼»´´·²»² ¶¿ µ«´¬¬««®·´´·²»² ¸¿¶¿²¿·­««­ô ¿´«»»´´·­¬»² ¬·»¬±¶<®¶»­¬»´³·»² ®¿ó ¶±·¬¬»»¬ô ±­¿¿³·­»² ³<<®<´´·­»¬ ¶¿ ´¿¿¼«´´·­»¬ °««¬¬»»´´·­««¼»¬ ­»µ< µ»­µ·¬»¬§² ¬«»² ¶¿ ±¸ó ¶¿«µ­»² ±®¹¿²·­±·¬«³¿¬¬±³««­ò Ê¿·µµ¿ ­±­·¿¿ó ´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µó µ±¶»² ¶±¸¬¿³·­µ«´¬¬««®·¿ ±² ¶± ²§¬ ³¿¸¼±´´·­¬¿ µ»¸·¬¬<<ô ­§²¬§§ µ»¸·¬¬<³·­»´´» ¬±­·¿­·¿´´·­»¬ »¼»´´§¬§µ­»¬ ª¿­¬¿ô µ«² ¬±·³·¶±·¼»² °¿´ª»´«¶¿ µ«ª¿¿ª¿ ¬·»¬±¬«±¬¿²¬± ­¿¿¼¿¿² ¿´«»»´´¿ §¸¼»²ó ³«µ¿·­¬»¬¬«¿ò Ô¿·²­<<¼<²¬*««¼·­¬«µ­»² ª«±µ­· µ»¸·¬¬<³·­»»² ´ ··¬¬§ª<¬ §¸¬»·­µ«²²¿´´·­»¬ °¿²±­ó ¬«µ­»¬ ±ª¿¬ ¬<´´< ¸»¬µ»´´< ³»®µ·¬¬<ª<¬ ¶¿ ¬<³<² °»®«­¬»»´´¿ ª±·¼¿¿² ±´»¬¬¿¿ô »¬¬< ¸§ª·² °·¿² ´<¸·¬«´»ª¿·­««¼»­­¿ ³»·´´< ±² ±´»³¿­­¿ ¬»µ²·ó ²»² µ§ª§µµ§§­ ¶±¸¬¿¿ ­¬®¿¬»¹·­·¿ ¿®ª±ª»®µµ±ó ¶¿ò Ô¿·²­<<¼<²¬*««¼·­¬«­¬»² ª··ª<­¬§³·²»² ¬¿· ¿´«»·¼»² °±´··¬¬·­»² µ±²­»²­«µ­»² °««¬¬«³·ó ²»² ª±·ª¿¬ ¸ ·¼¿­¬¿¿ ­¬®¿¬»¹·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±¶»² ­§²¬§³·­¬< ¶¿ µ»¸·¬¬§³·­¬<ò Ò§µ§·­»² µ¿´¬¿·­»¬ ®¿¸±·¬«­³¿´´·¬ §´´<°·¬<ª<¬ ¿´«»·´´¿ °<<´´»µµ<·­·< ¬±·³·²¬±¶¿ô ¶±·¸·² ³»·´´< »· ¸«±´¬±­«¸¬»»² ¸»·ó µ»²¬§»­­< ±´» ¬«´»ª¿·­««¼»­­¿ ª¿®¿¿ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ­¬®¿¬»¹·­»­­¿ ¿®ª±ª»®µ±­­¿ ­§²¬§ª·»² °¿´ª»´«¶»² ¿®ª±°±¸ó ¶¿·²»² ­««²²·¬¬»´« ¶¿ ±¸¶¿¿³·²»² ²<§¬¬<·­· ¬¿®ó ª·¬­»ª¿² ¬«»µ­»»² ¿´«»»² ¬±·³·¶±·¼»² §¸¼»­­< ¸§ª<µ­§³·<ô ­»´µ»·¬< ¶¿ ´ <°·²<µ§ª·< ³·¬¬¿®»·¬¿ô ¶±¬µ¿ ´ ·­<<ª<¬ ¬±·³·¶±·¼»² ª<´·­¬< ´ «±¬¬¿³«­¬¿ ¶¿ «­µ±¿ ­··¸»²ô »¬¬< ¿®ª±ª»®µ±² ¬±·³·²¬¿¿² ´ ··¬¬§ó ª< °<<¬*µ­»²¬»µ± ¬±¬»«¬«« ±·µ»«¼»²³«µ¿·­»­¬· ¶¿ µ¿·µµ·»² ¬±·³·¶±·¼»² §³³<®¬<³·² °»®«­¬»·²ò Ǹ¬»·²»² ¿®ª±°±¸¶¿·­»² °¿´ª»´«¬«±¬¿²²±² ³·¬ó ¬¿®·­¬± ¬¿®¶±¿¿ °»®«­¬¿² ­¬®¿¬»¹·­»² ¿®ª±ª»®µ±² µ¿¬¬¿ª¿´´» ¶±¸¬¿³·­¶<®¶»­¬»´³<´´»ò Ì<­¬< ¸«±´·ó ³¿¬¬¿ ª»®µ±­¬±³¿·­¬¿ ¬±·³·²¬¿³¿´´·¿ »· ¬«´·­· °·¬<< ·¬­»·­¿®ª±²¿ô ª¿¿² ³¿¸¼±´´·­««¬»²¿ ¿´«»»´ó ´·­¬»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² °¿´ª»´«¶»² ¬»¸±µµ¿¿³°¿¿² ¶<®¶»­¬<³·­»»²ò ا*¬§¶»² ¶¿ °¿²±­¬«­¬»² ­«¸¬»»­¬¿ ³<<®<§ó ¬§ª<² ¿®ª±² ª±·¼¿¿² µ¿¬­±¿ ±´»ª¿² ¿®ª±ª»®µ±² ­·­<·­¬< ´ <°·²<µ§ª§§¬¬< »¼·­¬<ª<­­< ¼·­µ«®­­·­­¿ ­§²¬§²»»² §¸¬»·­»² µ·»´»²ô ¶¿ ¸ §ª·»² µ<§¬<²¬*¶»² ´»ª·¬¬<³·­»² ­§²¬»»­·ô ¶±´´» »ÐÍÍæ² µ¿´¬¿·­»¬ ¶±¸ó ¬¿³·­»² ³¿´´·¬ ¿²¬¿ª¿¬ §¸¬»·­»² µ<­·¬»°»®«­¬¿²ò Ô<¸¬»»¬ ß¼¿³­ô ݸ®·­ ú Ò»»´§ô ß²¼§ øîððð÷ò ̸» °»®º±®³¿²½» °®·­³ ¬± ¾±±­¬ Óúß ­«½½»­­ô Ó»¿­«®·²¹ Þ«­·²»­­ Û¨½»´´»²½»ô ʱ´ ìô Ò± íô ­ò ïçóîíò ¼±·æ¸¬¬°­æññ¼±·ò ±®¹ñïðòïïðèñïíêèíðìððïðíééèïèò ß²¼®·»­­»²ô Ü¿²·»´ øîððè÷ò ݱ³¾·²·²¹ ¼»­·¹²ó¾¿­»¼ ®»­»¿®½¸ ¿²¼ ¿½¬·±² ®»­»¿®½¸ ¬± ¬»­¬ ³¿²¿¹»³»²¬ ­±´«¬·±²­ò Ì»±µ­»­­¿ ̱©¿®¼­ ¯«¿´·¬§ ·³°®±ª»ó ³»²¬ ±º ß½¬·±² ®»­»¿®½¸æ ¼»ª»´±°·²¹ »¬¸·½­ ¿²¼ ­¬¿²¼¿®¼­òô Þ±±¹ Þô Í´¿¹¬»® Óô Æ»»´»² Öô Ю»»½» Ö ø»¼­÷ò Í»²­» Ы¾´·­¸»®­æ ᬻ®¼¿³ò ­òïîëóïíìò ß©¿¼¿´´¿ô Û³¿¼ ß ú ß´´¿³ô ß³·® øîðïë÷ò ß Ý®·¬·¯«» ±º ¬¸» Þ¿´¿²½»¼ ͽ±®»½¿®¼ ¿­ ¿ л®º±®³¿²½» Ó»¿­«®»³»²¬ ̱±´ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º Acta Wasaensia 167 êì Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè Þ«­·²»­­ ¿²¼ ͱ½·¿´ ͽ·»²½»ô ʱ´ êô Ò± éô ­ò çïóççò Þ¿»­»²­ô Þ¿®¬ô Þ¿°²¿ô οª·ô Ó¿®­¼»²ô Ö¿³»­ Îòô Ê¿²¬¸·»²»²ô Ö¿² ú Ƹ¿±ô Ô»±² Ö øîðïê÷ò Ì®¿²­º±®³¿¬·±² ·­­«»­ ±º ¾·¹ ¼¿¬¿ ¿²¼ ¿²¿´§¬·½­ ·² ²»¬©±®µ»¼ ¾«­·²»­­ò Ó×Í Ï«¿®¬»®´§ô ʱ´ ìðô Ò± ìô ­ò èðéóèïèò Þ»µµ»®­ô Ê·½¬±® ÖòÖòÓò ú Ì«³³»®­ô Ô¿®­ Ùò øîðïé÷ò л®­°»½¬·ª»­ ±² °«¾´·½ ­»½¬±® ®»º±®³æ ß² ·²²±ª¿ó ¬·±² °»®­°»½¬·ª»ò ײæ Ê¿² ¼» É¿´´»ô Íò ú Ù®±»²ª»´¼ô ÍòÓò øÛ¼­ò÷ò ̸»±®§ ¿²¼ Ю¿½¬·½» ±º Ы¾´·½ Í»½¬±® λº±®³ô ­ò êïóéèò Ô±²¼±²æ ᫬´»¼¹»ò Þ¸¿®¿¼©¿¶ô Í«²¼¿® ú Ó»²±²ô ß²·´ øîððí÷ò Ó¿µ·²¹ ײ²±ª¿¬·±² Ø¿°°»² ·² Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²­æ ײ¼·ª·¼«¿´ Ý®»¿¬·ª·¬§ Ó»½¸¿²·­³­ô Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²¿´ Ý®»¿¬·ª·¬§ Ó»½¸¿²·­³­ ±® Þ±¬¸á Ö±«®²¿´ ±º Ю±¼«½¬ ײ²±ª¿¬·±² Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ ïéô Ò± êô ­ò ìîìóìíìò Þ®±©²ô ß²² Ôò øïççî÷ò Ü»­·¹² »¨°»®·³»²¬­æ ̸»±®»¬·½¿´ ¿²¼ ³»¬¸±¼±´±¹·½¿´ ½¸¿´´»²¹»­ ·² ½®»¿¬·²¹ ½±³°´»¨ ·²¬»®ª»²¬·±²­ ·² ½´¿­­®±±³ ­»¬¬·²¹­ò ̸» Ö±«®²¿´ ±º ¬¸» Ô»¿®²·²¹ ͽ·»²½»­ô ʱ´ îô Ò± îô ­ò ïìïóïéèò Þ®§­±²ô Ö±¸² Óò øïçèï÷ò ß Ð»®­°»½¬·ª» ±² д¿²²·²¹ ¿²¼ Ý®·­»­ ·² ¬¸» Ы¾´·½ Í»½¬±®ò ͬ®¿¬»¹·½ Ó¿²¿¹»³»²¬ Ö±«®²¿´ô ʱ´ îô Ò± îô ­ò ïèïóïçêò ¼±·æïðòïððîñ ­³¶òìîëððîðîðé Þ®§­±²ô Ö±¸² Óò øîðïï÷ò ͬ®¿¬»¹·½ д¿²²·²¹ º±® Ы¾´·½ ó »²·²¹ ¿²¼ ­«­¬¿·²·²¹ ±®¹¿²·¦¿¬·±²¿´ ¿½¸·»ª»³»²¬ò 쬸 »¼ò Í¿² Ú®¿²½·­½±ô Ýßæ Ö±­­»§óÞ¿­­ò Ý¿³¿®·²¸¿óÓ¿¬±­ô Ô«·­ô ߺ­¿®³¿²»­¸ô Ø¿³·¼»¸ô Ù¿´»¿²±ô Ò¿¬¸¿´·» ú Ó±´·²¿ô ß®¬«®± øîððç÷ò ݱ´´¿¾±®¿¬·ª» ²»¬©±®µ»¼ ±®¹¿²·¦¿¬·±²­ Š ݱ²½»°¬­ ¿²¼ °®¿½¬·½» ·² ³¿²«º¿½¬«®·²¹ »²¬»®°®·­»­ò ݱ³°«¬»®­ ú ײ¼«­¬®·¿´ Û²¹·²»»®·²¹ô ʱ´ ëéô Ò± ïô ­ò ìêóêðò Ý¿³°¿²¿´»ô Ý®·­¬·²¿ô Ý·²¯«·²·ô Ô·²± ú Ì»²«½½·ô ß²¼®»¿ øîðïì÷ò Ì·³»ó¼®·ª»² ¿½¬·ª·¬§ó¾¿­»¼ ½±­¬·²¹ ¬± ·³°®±ª» ¬®¿²­°¿®»²½§ ¿²¼ ¼»½·­·±² ³¿µ·²¹ ·² ¸»¿´¬¸½¿®»æ ß ½¿­» ­¬«¼§ò Ï«¿´·¬¿¬·ª» λ­»¿®½¸ ·² ß½½±«²¬·²¹ ú Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ ïïô Ò± îô ­ò ïêëó ïèêò ¼±·æ¼±·ò±®¹ñïðòïïðèñÏÎßÓóðìóîðïìóððíêò Ý¿²²¿ª¿½½·«±´±ô Ô±®»´´¿ô ×´´¿®·±ô Ó¿¼¼¿´»²¿ô ×°°±´·¬±ô ß¼»´¿·¼» ú б²­·¹´·±²»ô Ý®·­¬·²¿ò øîðïë÷ò ß² ¿½ó ó ½·»²½·»­ ±º ¸ »¿´¬¸½¿®» °®±½»­­»­ò Þ«­·²»­­ Ю±½»­­ Ó¿²¿¹»³»²¬ Ö±«®²¿´ô ʱ´ îïô Ò± ïô ­ò ëëóéçò ݸ»²ô Ô«ô Ƹ»²¹ô É»·ô Ç¿²¹ô Þ¿·§·² ú Þ¿·ô ͸«¿·¶·¿± øîðïê÷ò Ì®¿²­º±®³¿¬·±²¿´ ´»¿¼»®­¸·°ô ­±½·¿´ ½¿°ó ·¬¿´ ¿²¼ ±®¹¿²·¦¿¬·±²¿´ ·²²±ª¿¬·±²ò Ô»¿¼»®­¸·° ú Ñ®¹¿²·¦¿¬·±² Ü»ª»´±°³»²¬ Ö±«®²¿´ô ʱ´ íéô Ò± éô ­ò èìíŠèëçò ¼±·æ¸¬¬°æññ¼±·ò±®¹ñïðòïïðèñ ÔÑÜÖóðéóîðïëóðïëéò ݱ´´·²­ô ß´´¿² øïççî÷ò ̱©¿®¼­ ¿ ¼»­·¹² ­½·»²½» ±º »¼ó «½¿¬·±²ò Õ·®¶¿­­¿ Ûò ͽ¿²´±² ú Ìò ю͸»¿ øÛ¼­ò÷ô Ò»© ¼·®»½¬·±²­ ·² »¼«½¿¬·±²¿´ ¬»½¸²±´±¹§ ø­ò ïëó îî÷ò Þ»®´·²æ Í°®·²¹»®ò ݱ´´·²­ô ß´´¿²ô Ö±­»°¸ô Ü·¿²¿ ú Þ·»´¿½¦§½ô Õ¿¬»®·²» øîððì÷ò Ü»­·¹² ®»­»¿®½¸æ ̸»±®»¬·½¿´ ¿²¼ ³»¬¸ó ±¼±´±¹·½¿´ ·­­«»­ò ̸» Ö±«®²¿´ ±º ¬¸» Ô»¿®²·²¹ ͽ·»²½»­ô ʱ´ ïíô ­ò ïëóìîò ݱ®¼»´´¿ô ß²¬±²·¿ ú Þ±²·²¿ô Ý¿®´¿ Ó øîðïî÷ò ß °«¾´·½ ª¿´«» °»®­°»½¬·ª» º±® ×ÝÌ »²¿¾´»¼ °«¾´·½ ­»½¬±® Ù±ª»®²³»²¬ ײº±®³¿¬·±² Ï«¿®¬»®´§ô ʱ´ îçô Ò± ìô ­ò ëïîóëîðò ݱ¬¬±²ô É¿§²»ô Ô±½µ§»®ô Ô±®· ú Þ®·½µ»´´ô Ù©§² Ö øîððç÷ò ß Ö±«®²»§ ̸®±«¹¸ ¿ Ü»­·¹²óÞ¿­»¼ λ­»¿®½¸ Ю±¶»½¬ò ײ Ùò Í·»³»²­ ú Ýò Ú«´º±®¼ ø̱·³ò÷ô Ю±½»»¼·²¹­ ±º ɱ®´¼ ݱ²º»®»²½» ±² Û¼«½¿¬·±²¿´ Ó«´¬·³»¼·¿ô ا°»®³»¼·¿ ¿²¼ Ì»´»½±³³«²·½¿¬·±²­ îððç ø­ò ïíêìóïíéï÷ò ݸ»­¿°»¿µ»ô ËÍßæ ß­­±½·¿¬·±² º±® ¬¸» ß¼ª¿²½»³»²¬ ±º ݱ³°«¬·²¹ ·² Û¼«½¿¬·±²ò Ú·¹«»®¿­ô Ö±­»°ô Ö»«®·­­»²ô אַ·½µô Ó½Õ»»ô Ó¿®¬·² ͳ·¬¸ô 묻®ô ̸±³­±²ô Í¿®¿¸ ú É·²¾´¿¼ô Ë´®·µ¿ øîðïê÷ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ »¨°»®¬ °¿²»´ °®»ó®»ª·»© ±º ¸»¿´¬¸ ¿²¼ ­±½·¿´ ½¿®» ®»º±®³ ·² Ú·²´¿²¼ò Ø»´­·²µ·æ λ°±®¬­ ¿²¼ Ó»³±®¿²¼«³­ ±º ¬¸» Ó·²·­¬®§ ±º ͱ½·¿´ ߺº¿·®­ ¿²¼ Ø»¿´¬¸ îðïêæêêò Ø¿»¬¬« ­·ª«´¬¿ ¸¬¬°æññ ܱ³·²¹«»¦ô Ó·½¸¿»´ øîðïé÷ò Ï«¿´·¬¿¬·ª» Ü»­·¹² λ­»¿®½¸ Ó»¬¸±¼­ò Ѩº±®¼ λ­»¿®½¸ Û²½§½´±°»¼·¿ ±º Û¼«½¿¬·±²æ λ­»¿®½¸ ¿²¼ ß­­»­­³»²¬ Ó»¬¸±¼­ò Ѳ´·²» Ы¾´·½¿¬·±²ò ÜÑ×æ ïðòïðçíñ¿½®»º±ó ®»ñçéèðïçðîêìðçíòðïíòïéðò ܧ»®ô Ö»ºº®»§ Øô ú Ò±¾»±µ¿ô Õ»²¬¿®± øîððî÷ò Ý®»¿¬·²¹ ¿²¼ ³¿²¿¹·²¹ ¿ ¸·¹¸ °»®º±®³¿²½» µ²±©´»¼ó ¹»ó­¸¿®·²¹ ²»¬©±®µæ ¬¸» ̱§±¬¿ ½¿­»ò ͬ®¿¬»¹·½ Ó¿²¿¹»³»²¬ Ö±«®²¿´ô ʱ´ îïô Ò± íô ­ò íìëóíêéò Û´ ß´¿±«·ô Í¿³·® ú Ô·²¼»º±®­ô Ò·´­ øîðïê÷ò ݱ³¾·²·²¹ Ì·³»óÜ®·ª»² ß½¬·ª·¬§óÞ¿­»¼ ݱ­¬·²¹ ©·¬¸ Ý´·²·½¿´ Ñ«¬½±³» ·² ݱ­¬óÛºº»½¬·ª»²»­­ ß²¿´§­·­ ¬± Ó»¿­«®» Ê¿´«» ·² Ì®»¿¬³»²¬ ±º Ü»°®»­­·±²ò ÐÔ±Í ÑÒÛô ʱ´ ïïô Ò± ïðô »ðïêëíèçò ¼±·æ¼±·ò±®¹ñïðòïíéïñ¶±«®²¿´ò °±²»òðïêëíèçò Ú´»«®§ô Ó¿®·»óÖ±­7»ô л®®»¿«´¬ô Ó·½¸»´ô Ù®»²·»®ô Ù«§ô ׳¾±«¿ô ß®³»´´» ú Þ®±½¸«ô Í»®¹» øîðïê÷ò ׳°´»³»²¬·²¹ Õ»§ ͬ®¿¬»¹·»­ º±® Í«½½»­­º«´ Ò»¬©±®µ ײ¬»¹®¿¬·±² ·² ¬¸» Ï«»¾»½ Í«¾­¬¿²½»ó Ë­» Ü·­±®¼»®­ Ю±¹®¿³³»ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º ײ¬»¹®¿¬»¼ Ý¿®»ô ʱ´ ïô Ò± ïéô ­òïŠïèò ¼±·æ¸¬¬°æññ ¼¨ò¼±·ò±®¹ñïðòëííìñ·¶·½òîìëéò Ú±®¼ô Ü¿ª·¼ô Ù¿¼¼»ô Ô¿®­óÛ®·µô Ø;µ¿²­­±²ô Ø;µ¿²ô Ͳ»¸±¬¿ô ת¿² øîððí÷ò Ó¿²¿¹·²¹ Þ«­·²»­­ λ´¿¬·±²­¸·°­ò øîò п·²±­÷ ݸ·½¸»­¬»®æ Ö±¸² É·´»§ ú ͱ²­ Ô¬¼ò Ù·»­µ»ô Ø¿²²»µ»ô ª¿² Þ««®»²ô ß®ª·²ô ú Þ»µµ»®­ô Ê·½¬±® øîðïê÷ò ݱ²½»°¬«¿´·¦·²¹ Ы¾´·½ ײ²±ª¿¬·ª» Ý¿°¿½·¬§æ ß Ú®¿³»©±®µ º±® ß­­»­­³»²¬ò ̸» ײ²±ª¿¬·±² Ö±«®²¿´æ ̸» Ы¾´·½ Í»½¬±® ײ²±ª¿¬·±² Ö±«®²¿´ô ʱ´ îïô Ò± ïô ­ò ïóîéò Ø¿³¼¿²ô ß¾¼«´óÔ¿¬·º øîðïé÷ò ͬ®¿¬»¹·½ ̸·²µ·²¹ ·² ¿ ر­°·¬¿´ ­»¬¬·²¹ò Þ»·®«¬æ Í°®·²¹»®Þ®·»º­ ·² Ы¾´·½ Ø»¿´¬¸ò 168 Acta Wasaensia êë Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè Ø¿®¬´»§ô Ö»¿² øîððë÷ò ײ²±ª¿¬·±² ·² Ù±ª»®²¿²½» ¿²¼ Ы¾´·½ Í»®ª·½»­æ п­¬ ¿²¼ Ю»­»²¬ò Ы¾´·½ Ó±²»§ ú Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ îëô Ò± ïô ­ò îéóíìò Ø»®²»­²·»³·ô Ø¿²²«ô Ô¿³³·ô Ó¿®µµ« ú Ç´<óß²¬¬·´¿ô лµµ¿ øïççë÷ò Õ¿²­¿´´·²»² µ·´°¿·´«µ§µ§ ¶¿ ¬»±´´·²»² ¬«´»ª¿·­««­ò Ø»´­·²µ·æ ÛÌÔß ú Í×ÌÎßò Ø«³°¸®»§­ô Ó·½¸¿»´ ú Þ®±©²ô ß²¼®»© øîððî÷ò ó ½¿¬·±²æ ß ½¿­» ­¬«¼§ ±º ¸»¹»³±²§ ¿²¼ ®»­·­¬¿²½»ò Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²­ ͬ«¼·»­ô ʱ´ îíô Ò± íô ­ò ìîïóììéò ×µ±²»²ô Ó·®¶¿³· øîðïí÷ò Ì®«­¬ Ü»ª»´±°³»²¬ ¿²¼ ܧ²¿³·½­ ¿¬ ܧ¿¼·½ Ô»ª»´ ß Ò¿®®¿¬·ª» ß°°®±¿½¸ ¬± ͬ«¼§·²¹ Ю±½»­­»­ ±º ײ¬»®°»®­±²¿´ Ì®«­¬ ·² Ô»¿¼»®óÚ±´´±©»® λ´¿¬·±²­¸·°­ò Ы¾´·½¿¬·±²­ ±º ¬¸» ˲·ª»®­·¬§ ±º Û¿­¬»®² Ú·²´¿²¼ô Ü·­­»®¬¿¬·±²­ ·² ͱ½·¿´ ͽ·»²½»­ ¿²¼ Þ«­·²»­­ ͬ«¼·»­ ²±ò ëíò Ö±»²­««ò ת»®±¬¸ô Û·²¿® ú Ø¿´´»²½®»«¬¦ô Ö¿½±¾ øîðïê÷ò Ûºº»½¬·ª» ±®¹¿²·¦¿¬·±²¿´ ½¸¿²¹»ò Ô»¿¼·²¹ ¬¸®±«¹¸ ­»²­»³ó ¿µ·²¹ò Ô±²¼±² ¿²¼ Ò»© DZ®µæ ᫬´»¼¹»ò Ö¿½±¾­ô Õ»®®§ô Ó¿®½±²ô Ù·«­»°°» ú É·¬¬ô Ü¿ª·¼ øîððì÷ò ݱ­¬ ¿²¼ °»®º±®³¿²½» ·²º±®³¿¬·±² º±® ¼±½¬±®­æ ¿² ·²¬»®²¿¬·±²¿´ ½±³°¿®·­±²ò Ó¿²¿¹»³»²¬ ß½½±«²¬·²¹ λ­»¿®½¸ô ʱ´ ïëô Ò± íô ­ò ííéóíëìò Ö¿´±²»²ô Ø¿®®· øîððè÷ò ײº±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ ¬·»¬±¶±¸¬¿ó ³·­»² ²<µ*µ«´³¿­¬¿ò ײº±®³¿¿¬·±¬«¬µ·³«­ô ʱ´ îéô Ò± îô ­ò ïóïìò Ö¿´±²»²ô Ø¿®®· øîðïð÷ò اª·²ª±·²¬·°¿´ª»´«¶»² ¶±¸¬¿³·ó ²»² µ±³°´»µ­·­««­¬»±®»»¬¬·­»­­¿ ¬«´µ·²¬¿µ»¸§µ­»­ó ­<ò Ø¿´´·²²±² Ì«¬µ·³«­ô ʱ´ îçô Ò± îô ­ò ïïïóïííò Ö¿´±²»²ô Ø¿®®· øîðïï÷ò ײ²±ª¿¿¬·±¬±·³·²²¿² ²<µ§³<ó ¬*² ¼§²¿³··µµ¿ò Ì»±µ­»­­¿ Ö¿´±²»²ô Ø¿®®·ô ß¿®ª¿ô Õ·³ Ö«²¬«²»²ô лµµ¿ô Ô¿·¸±²»² Ø¿®®·ô Ô¿·¬·²»²ô ×´°± ú Ô*²²¯ª·­¬ô ß²¬¬·ô ß®ª±ª»®µµ±¿ µ±µ»³¿­­¿ Š Í¿¿´··²¿ ¬«±¬¬¿ª««¬¬¿ ¶¿ ·²²±ª¿¿¬·±·¬¿ ø­ò ìëŠéé÷ò Ø»´­·²µ·æ Í«±³»² Õ«²¬¿´··¬¬± ß½¬¿ ²®± îîêò Ö¿®·´´±ô Ö±­» Ý¿®´±­ øïççí÷ò Í»¬¬·²¹ Ë° ¿²¼ Ó¿²¿¹·²¹ ·² ¿ ͬ®¿¬»¹·½ Ò»¬©±®µò Ѩº±®¼æ Þ«¬¬»®©±®¬¸ó Ø»·²»³¿²²ò Ö¿­°»®­ô Ú»®¼·²¿²¼ øîððç÷ò Ñ®¹¿²·¦·²¹ ͧ­¬»³·½ ײ²±ª¿¬·±²ò ß½¿¼»³·½ Ü·­­»®¬¿¬·±²ò Û®¿­³«­ ˲·ª»®­·¬§ ᬬ»®¼¿³æ ÛÎ×Ó Ð¸Ü Í»®·»­ ·² λ­»¿®½¸ ·² Ó¿²¿¹»³»²¬ô ïêðò Õ¿·²«ô ̱³³·ô Õ*¸´»®ô ß®²» ú Ô¿®­±²ô ͬ»º¿² øîðïê÷ò ̸» Ó·­­·²¹ °·»½» ·² Ú·²²·­¸ ¸»¿´¬¸ ½¿®» ®»º±®³ò ̸» Þ±­¬±² ½±²­«´¬·²¹ ¹®±«°ò Õ¿°´¿²ô α¾»®¬ Íò ú Ò±®¬±²ô Ü¿ª·¼ Ðò øîððï÷ò ̸» ͬ®¿¬»¹§óÚ±½«­»¼ Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²ò Þ±­¬±²ô Óßæ Ø¿®ª¿®¼ Þ«­·²»­­ ͽ¸±±´ Ю»­­ò Õ¿°´¿²ô α¾»®¬ Íòô Í»®¿º»·³ô Ù»±®¹» ú Ì«¹»²¼¸¿¬ô ͬ®¿¬»¹·»­ º±® Ì¿½µ´·²¹ бª»®¬§ ¿²¼ ײ»¯«¿´·¬§ò Ø¿®ª¿®¼ Þ«­·²»­­ λª·»©ò øÖ¿²óÚ»¾ îðïè÷ô ­ò ïîêó ïííò Õ¿°´¿²ô α¾»®¬ Íò ú ß²¼»®­±²ô ͬ»ª»² Îò øîððé÷ò Ì·³» Ü®·ª»² ß½¬·ª·¬§óÞ¿­»¼ ݱ­¬·²¹ ó Í·³°´·»® ¿²¼ ³±®» ò Þ±­¬±²æ Ø¿®©¿®¼ Þ«­·²»­­ ͽ¸±±´ Ю»­­ò Õ¿°´¿²ô α¾»®¬ Íò ú ᮬ»®ô Ó·½¸¿»´ Ûò øîðïï÷ò ر© ¬± ­±´ª» ¬¸» ½±­¬ ½®·­·­ ·² ¸ »¿´¬¸ ½¿®»ò Ø¿®ª¿®¼ Þ«­·²»­­ λª·»©ô èçô ìêŠëîô ìô êŠêï °¿­­·³ò Õ¿°´¿²ô α¾»®¬ Íò ú É·¬µ±©­µ·ô Ó¿®§ Ôò øîðïì÷ò Þ»¬¬»® ß½½±«²¬·²¹ Ì®¿²­º±®³­ Ø»¿´¬¸ Ý¿®» Ü»´·ª»®§ò ß½½±«²¬·²¹ ر®·¦±²­ô îèøî÷ô ­ò íêëŠíèíò Õ¿©¿³±¬±ô Õ»²­¿µ«ô Ó¿®¬·²ô Ý¿®§ Öòô É·´´·¿³­ô Õ·°ô Ì«ô Ó·²¹óݸ·»¸ô п®µô ݸ¿®´¬±² Ùòô Ø«²¬»®ô ݸ»®·ô ͬ¿»­ô Ý¿¬¸»®·²» Öòô Þ®¿§ô Þ®«½» Ûòô Ü»­¸³«µ¸ô Ê·µ®¿²¬ Ùòô ر´¾®±±µô λ·¼ ßòô Ó±®®·­ô ͽ±¬¬ Öòô Ú»¼¼»®­±²ô Ó¿¬¬¸»© Þòô Í´»¬¬¿ô ß³§òô Ì«®²¾«´ô Ö¿³»­òô Ó«´ª·¸·´´ô Í»¿² Öòô Ý®¿¾¬®»»ô Ù±®¼±² Ôòô Û²¬©·­¬´»ô Ü¿ª·¼ Ûòô Ó½Õ»²²¿ô Ï«·²² Ôòô ͬ®±²¹ô Ó·½¸¿»´ Þòô л²¼´»¬±²ô α¾»®¬ Ýòô Ô»»ô Ê·ª·¿² Íò øîðïì÷ò Ê¿´«» Ü®·ª»² Ñ«¬½±³»­ øÊÜÑ÷æ ¿ °®¿¹ó ³¿¬·½ô ³±¼«´¿®ô ¿²¼ »¨¬»²­·¾´» ­±º¬©¿®» º®¿³»©±®µ º±® «²¼»®­¬¿²¼·²¹ ¿²¼ ·³°®±ª·²¹ ¸ »¿´¬¸ ½¿®» ½±­¬­ ¿²¼ ±«¬½±³»­ò Ö±«®²¿´ ±º ¬¸» ß³»®·½¿² Ó»¼·½¿´ ײº±®³¿¬·½­ ß­­±½·¿¬·±² ðô ­ò ïóçò ¼±·æïðòïïíêñ ¿³·¿¶²´óîðïíóððîëïï ïò Ó¿¦¦±½¿¬±ô п³»´¿ øîðïé÷ò Ì·³»ó¼®·ª»² ¿½¬·ª·ó ¬§ó¾¿­»¼ ½±­¬·²¹ ·² ¸ »¿´¬¸ ½¿®»æ ß ­§­¬»³¿¬·½ ®»ª·»© ±º ¬¸» ´ ·¬»®¿¬«®»ò Ø»¿´¬¸ б´·½§ô ʱ´ ïîïô ­ò éëëŠéêíò Õ·²²«´¿ô 묮¿ô Ó¿´³·ô Ì»»³« ú Ê¿«®¿³±ô Û®µµ· øîðïé÷ò Ó·¬< ¬«²²«­´«µ«¶¿ ­±¬»ó¿´«»»² ­±¬»ó¿´«»»² ¶±¸¬¿ó ³·­»­­¿ ¬¿®ª·¬¿¿²á Ñ­¿¬ñª«±­·µò Ì«¬µ·³«­¶«´µ¿·­«ó ­¿®¶¿² ¶«´µ¿·­« ²®± ïðîò Ø»´­·²µ·æ ÕßÕÍ Š Õ«²²¿´´·­¿´¿² µ»¸·¬¬<³·­­<<¬·*ò б´»óÕ«²¬¿¬·»¬± ѧò Õ®·»³¿¼·­ô ̸¿²±­ ú ̸»¿µ±«ô Û´»²¿ øîððé÷ò ͬ®¿¬»¹·½ Í°±®¬ Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²­ò Í°±®¬ Ó¿²¿¹»³»²¬ ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ݸ±®»¹·¿ô ʱ´ íô Ò± îô ­ò îéóíéò Õ«·°»®­ô Þ»² Íòô Ø·¹¹­ô Ó¿´½±³ô Õ·½µ»®¬ô É¿´¬»®ô Ì«³³»®­ô Ô¿®­ô Ù®¿²¼·¿ô Ö±´·»² ú Ê¿² Ü»® ʱ»¬ô Ö±®·­ øîðïí÷ò ̸» Ó¿²¿¹»³»²¬ ±º ½¸¿²¹» ·² °«¾´·½ ±®¹¿²·¦¿¬·±²­æ ¿ ´·¬¬»®¿¬«®» ®»ª·»©ò Ы¾´·½ ß¼³·²ô ʱ´ çîô Ò± ïô ­ò ïóîðò ¼±·æïðòïïïïñ°¿¼³òïîðìðò Õ«´³¿´¿ô Ø¿®®· ×ò øîððí÷ò ó ©±®µò Ì¿³°»®»æ Ì¿³°»®» ˲·ª»®­·¬§ ±º Ì»½¸²±´±¹§ô Ы¾´·½¿¬·±²­ ìïèò Ô¿·¸±²»²ô Ø¿®®· øîðïï÷ò Ì·»¬±ª·®®¿¬ °¿´ª»´«¶<®¶»­¬»´ó ³<² ¬«±¬¬¿ª««­¿¶«®»·²¿ò Ì»±µ­»­­¿ Ö¿´±²»²ô Ø¿®®·ô ß¿®ª¿ô Õ·³ Ö«²¬«²»²ô лµµ¿ô Ô¿·¸±²»² Ø¿®®·ô Ô¿·¬·²»²ô ×´°± ú Ô*²²¯ª·­¬ô ß²¬¬·ô ß®ª±ª»®µµ±¿ µ±µ»³¿­­¿ Š Í¿¿´··²¿ ¬«±¬¬¿ª««¬¬¿ ¶¿ ·²²±ª¿¿ó ¬·±·¬¿ô ø­ò éèóçè÷ò Ø»´­·²µ·æ Í«±³»² Õ«²¬¿´··¬¬± ß½¬¿ ²®± îîêò Ô¿°°¿´¿·²»²ô Õ¿®· øîðïë÷ò ͱ­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¿´«»·¼»² ´ «±ª¿ ¸ ¿´´·²¬¿ ·²²±ª¿¬··ª·­¬»² ¿®ª±ª»®µµ±ó ¶»² ­§­¬»»³·­»´´< µ±±®¼·²¿¿¬·±´´¿ò Ú·²²·­¸ Ö±«®²¿´ ±º »Ø»¿´¬¸ ú »É»´º¿®»ô ʱ´ éô Ò± ìô ­ò îîïóîíêò Ô¿°°¿´¿·²»²ô Õ¿®· øîðïê÷ò Ö«´µ·­»² »®·µ±·­­¿·®¿¿²¸±·¼±² ª¿´³·«­ ¿´«»»´´·­»»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±² Acta Wasaensia 169 êê Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè ®¿µ»²²»««¼·­¬«µ­»»²ò Ú·²²·­¸ Ö±«®²¿´ ±º »Ø»¿´¬¸ ú »É»´º¿®»ô ʱ´ èô Ò± ìô ­ò ïééóïççò Ô¿°°¿´¿·²»²ô Õ¿®· øîðïè÷ò Ì»®ª»§¼»²¸«±´´±² ¸ ¿´´·²²¿² ³««¬±­¿¶«®»·­¬¿ò Ö±«®²¿´ ±º Ú·²²·­¸ »Ø»¿´¬¸ ú »É»´º¿®»ô ʱ´ ïðô Ò± ïô ­ò êðóéèò Ô¿°°¿´¿·²»²ô Õ¿®· ú Õ·ª·²»²ô 묮· øîðïé÷ò Ì·»¬<³§µ­»²¸¿´´·²²¿² ¿ª«´´¿ »²²«­¬¿³·­»­¬¿ ¿µó ¬··ª·­»»² »²²¿µ±·²¬··²ò Ú·²²·­¸ Ö±«®²¿´ ±º »Ø»¿´¬¸ ¿²¼ »É»´º¿®»ô ʱ´ çô Ò± ïô ­ò íïóíêò ¼±·æ¼±·ò ±®¹ñïðòîíççêñº¶¸©òêðèêìò Ó¿´³·ô Ì»»³« ú Ù®¿²´«²¼ô Ó¿®µ«­ øîððç÷ò ײ ­»¿®½¸ ±º ³¿²¿¹»³»²¬ ¿½½±«²¬·²¹ ¬¸»±®§ò Û«®±°»¿² ß½½±«²¬·²¹ λª·»©ô ʱ´ ïèô Ò± íô ­ò ëçéóêîðò Ó¿­±²ô ß²²»ô Ù±¼¼¿®¼ô Ó¿®·¿ Õ¿®»²ô É»¿¬¸»®´§ô Ø»´»² Ô±«·­» ß²² øîðïì÷ò Ú·²¿²½·¿´ ³»½¸¿²·­³­ º±® ·²ó ¬»¹®¿¬·²¹ º«²¼­ º±® ¸»¿´¬¸ ¿²¼ ­±½·¿´ ½¿®»æ ¿² »ªó ·¼»²½» ®»ª·»©ò Ý»²¬®» º±® Ø»¿´¬¸ Û½±²±³·½­ô ̸» ˲·ª»®­·¬§ ±º DZ®µô λ­»¿®½¸ п°»® çéò Ó¿¬»·ô ß²« ú Þ«¶¿½ô 寧¿² øîðïê÷ò ײ²±ª¿¬·±² ¿²¼ °«¾´·½ ®»º±®³ò Ю±½»¼·¿ Û½±²±³·½­ ¿²¼ Ú·²¿²½» íçô ­ò éêï Š éêèò ¼±·æïðòïðïêñÍîîïîóëêéïøïê÷íðîéèóé Ó½Õ»²²»§ô Í«­¿² ú 뻪»­ô ̸±³¿­ Ýò øîðïì÷ò Û¼«½¿¬·±²¿´ ¼»­·¹² ®»­»¿®½¸ò Ì»±µ­»­­¿ Öò Ó·½¸¿»´ò Í°»½¬±®ô Óò Ü¿ª·¼ò Ó»®®·´´ô Öò Û´»² ú Óò Öò Þ·­¸±° ø¬±·³ò÷ Ø¿²¼¾±±µ ±º ®»­»¿®½¸ ±² »¼«½¿¬·±²¿´ ½±³ó ³«²·½¿¬·±²­ ¿²¼ ¬»½¸²±´±¹§ò Ò»© DZ®µæ Í°®·²¹»®ô ïíïŠïìðò Ó·­½¸»²ô п³»´¿ ß ú Í·²½´¿·®ô ̸±³¿­ ß Ðò øîðïé÷ò ͳ¿´´ ·­ Þ»¿«¬·º«´æ Õ²±©´»¼¹» Ó¿²¿¹»³»²¬ ¿²¼ Þ«¼¹»¬ λº±®³ ·² ¿ Ϋ®¿´ ݱ«²¬ò ̸» ײ²±ª¿¬·±² Ö±«®²¿´æ ̸» Ы¾´·½ Í»½¬±® ײ²±ª¿¬·±² Ö±«®²¿´ô ʱ´ îîô Ò± ïô ß®¬·½´» î øïóïé÷ò Ó±«´´·²ô Ó¿¨ øîððç÷ò ̸» Ы¾´·½ ­»½¬±® ­½±®»½¿®¼ò Ò«®­·²¹ Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ ïêô Ò± ëô ­ò îêóíïò Ó±«´´·²ô Ó¿¨ øîðïé÷ò ׳°®±ª·²¹ ¿²¼ »ª¿´«¿¬·²¹ °»®º±®³¿²½» ©·¬¸ ¬¸» Ы¾´·½ Í»½¬±® ͽ±®»½¿®¼ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º Ю±¼«½¬·ª·¬§ ¿²¼ л®º±®³¿²½» Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ êêô Ò± ìô ­ò ììîó ìëèò Ó«´¹¿²ô Ù»±ºº øîððç÷ò ̸» ¿®¬ ±º °«¾´·½ ­¬®¿¬»¹§æ Ó±¾·´·¦·²¹ °±©»® ¿²¼ µ²±©´»¼¹» º±® ¬¸» ½±³³±² ¹±±¼ò Ѩº±®¼æ Ѩº±®¼ ˲·ª»®­·¬§ Ю»­­ò Ó<<¬¬<ô Í»°°± ú Ѷ¿´¿ô Ì·³± øïççç÷ò Ì¿­¿°¿·²±·­»² ±²ó ²·­¬«³·­»² ¸ ¿¿­¬»æ ¶±¸¬¿³·²»² ¶«´µ·­»´´¿ ­»µ¬±®·´´¿ ¶¿ Þ¿´¿²½»¼ ­½±®»½¿®¼ò îò °¿·²±­ò Ø»´­·²µ·æ Û¼·¬¿ò Ó*´´»®ô Õ®·­¬·¿²ô ο¶¿´¿ô ß®¬± ú ͪ¿¸²ô Í»²¶¿ øîððï÷ò ͬ®¿¬»¹·­¬»² §®·¬§­ª»®µµ±¶»² ¬§§°·¬ ¶¿ ¶±¸¬¿³·­»² ¸¿¿­¬»»¬ò Ô¿¿¬« ª»®µ±­¬±¬¿´±«¼»­­¿ 󬻵²±´±¹·¿ó ±¸¶»´³¿² ´ ±°°«®¿°±®¬¬· ïìñîððïò Ø»´­·²µ·æ Ì»µ»­ò Ó*´´»®ô Õ®·­¬·¿²ô ο¶¿´¿ô ß®¬± ¶¿ ͪ¿¸²ô Í»²¶¿ øîððì÷ò Ì«´»ª¿·­««¬»²¿ ´··µ»¬±·³·²¬¿ª»®µ±¬ò Ö±¸¬¿³·²»² ¶¿ ¿®ª±²´«±²¬·ò Ø»´­·²µ·æ Ì»µ²±´±¹·¿¬»±´´·­««¼»² ¶«´µ¿·­«¶¿ ïïñîððìò Ó*´´»®ô Õ®·­¬·¿²ô ο¶¿´¿ô ß®¬±ô ú ͪ¿¸²ô Í»·¶¿ øîððë÷ò ͬ®¿¬»¹·½ ¾«­·²»­­ ²»¬­ ó ¬¸»·® ¬§°» ¿²¼ ³¿²¿¹»ó ³»²¬ò Ö±«®²¿´ ±º Þ«­·²»­­ λ­»¿®½¸ô ʱ´ ëèô Ò± çô ­ò ïîéìóïîèìò Ò»»´§ô ß²¼§ô ß¼¿³­ô ݸ®·­ ú Ý®±©»ô п«´ øîððï÷ò ̸» °»®º±®³¿²½» °®·­³ ·² °®¿½¬·½»ô Ó»¿­«®·²¹ Þ«­·²»­­ Û¨½»´´»²½»ô ëøî÷ô ­ò êóïíò ¼±·ò ±®¹ñïðòïïðèñïíêèíðìðïïðíèëïìî ú Ò»¬¬·²¹ô Û´´»² Úò øîððð÷ò ݸ¿²¹» ­¬®¿¬»¹·»­ º±® ·²¬»¹®¿¬·²¹ ©±³»²Ž­ µ²±©´»¼¹» ·²¬± ­±½·¿´ ©±®µ ½«®®·½«´¿ò Ö±«®²¿´ ±º ͱ½·¿´ ɱ®µ Û¼«½¿¬·±²ô ʱ´ íêô Ò± ïô ­ò êëóéèò Ò·»³·ô ß²«ô ﲬ¿ô Í»°°±ô Õ«±­³¿²»²ô лµµ¿ô ο¶¿´¿ô Ö««­±ô ̱®µµ·ô п«´«­ ú Ö<³­7²ô ß®¶¿ øîðïë÷ò ̱·³·²²¿² ·²¬»¹®¿¿¬·± µ««´«« ­±¬»² §¬·³»»²ò Í«±³»² ´<<µ<®·´»¸¬· ììô ­ò îçíðóîçíïò Ò·»³·ô 묮·ô 﫬·¿·²»²ô ß²¬¬·ô Õ¿²²¿­±¶¿ô Í·®°¿ô Ø¿¿°¿µ±­µ·ô Õ¿·­¿ô л´´·²»²ô Ö«µµ¿ ú Ó<²¬§­¿¿®·ô Ó·µµ± øîðïé÷ò اª·²ª±·²²·² ¬»±®·¿¬ ¸§ª·²ª±·²ó ²·² »¼·­¬<³·­»­­< ¶¿ °±´··¬¬·­»­­¿ °<<¬*µ­»²¬»±­­¿ò Ø¿´´·²²±² ¬«¬µ·³«­ô íêøí÷ô ­ò ïêêóïèïò Ò§¸±´³ô ײ¹¿ øîððè÷ò Õ»­µ·¶±¸¬± µ«²¬¿³««¬±µ­»² ²<µ·¶<²< ¶¿ µ±µ·¶¿²¿ò Í»«¬«§¸¬»·­¬§* ³««¬±­ó °®±­»­­·²¿ µ«²¬·»² µ»­µ·¶±¸¼±² ²<µ*µ«´³¿­¬¿ò Ê<·¬*­µ·®¶¿¬«¬µ·³«­ò Ø»´­·²µ·æ Í«±³»² µ«²¬¿´··¬¬±æ Ì¿³°»®»»² §´·±°·­¬±ò ß½¬¿ Û´»½¬®±²·½¿ ˲·ª»®­·¬¿¬·­ Ì¿³°»®»²­·­ éðëò Ò(®®»µ´·¬ô Ø¿²²» øîððð÷ô ̸» ¾¿´¿²½» ±² ¬¸» ¾¿´¿²½»¼ ­½±®»½¿®¼ ‰ ¿ ½®·¬·½¿´ ¿²¿´§­·­ ±º ­±³» ±º ·¬­ ¿­ó ­«³°¬·±²­ò Ó¿²¿¹»³»²¬ ß½½±«²¬·²¹ λ­»¿®½¸ô ïïô ­ò êëóèèò ¼±·æïðòïððꮳ¿®»òïçççòðïîï ÑÛÝÜ øîðïï÷ò ̱¹»¬¸»® º±® Þ»¬¬»® Ы¾´·½ Í»®ª·½»­æ ﮬ²»®·²¹ ©·¬¸ Ý·¬·¦»²­ ¿²¼ Ý·ª·´ ͱ½·»¬§ò ÑÛÝÜ Ð«¾´·½ Ù±ª»®²¿²½» λª·»©­ô ÑÛÝÜ Ð«¾´·­¸·²¹ò ¼±·æïðòïéèéñçéèçîêìïïèèìíó»²ò Ñ­¾±®²»ô ͬ»°¸»² ú Þ®±©²ô Ô±«·­» øîðïï÷ò ײ²±ª¿¬·±²ô °«¾´·½ °±´·½§ ¿²¼ °«¾´·½ ­»®ª·½»­ ¼»´·ª»®§ ·² ¬¸» ËÕæ ¬¸» ©±®¼ ¬¸¿¬ ©±«´¼ ¾» µ·²¹ò Ы¾´·½ ß¼³·²·­¬®¿¬·±²ô ʱ´ èçô Ò± ìô ­ò ïííëóïíëðò лµµ¿®·²»²ô Í¿¬«ô Ø»²²¿´¿ô Ô»¿ô Ø¿®³¿¿µ±®°·ô Ê»­¿ ú Ì«®¿ô ̱³· øîðïï÷ò Ý´¿­¸»­ ¿­ °±¬»²¬·¿´ º±® ·²²±ª¿ó ¬·±² ·² °«¾´·½ ­»®ª·½» ­»½¬±® ®»º±®³ò ̸» ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º Ы¾´·½ Í»½¬±® Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ îìô Ò± êô ­ò ëðéóëíîò ÜÑ×æïðòïïðèñðçëïíëëïïïïïêíêíçò к»ºº»®ô Ö»ºº®»§ ú Í¿´¿²½·µô Ù»®¿´¼ øïçéè÷ò ̸» Û¨¬»®²¿´ ݱ²¬®±´ ±º Ñ®¹¿²·­¿¬·±²­æ ß Î»­±«®½» Ü»°»²¼»²½» л®­°»½¬·ª»ò Ò»© DZ®µæ Ø¿®°»® ¿²¼ α©ò д±³°ô ̶»»®¼ øîððé÷ò ß² ·²¬®±¼«½¬·±²ò Ì»±µ­»­­¿ ̶»»®¼ д±³° ú Ò·»²µ» Ò·»ª»»² ø¬±·³ò÷ ß² ײ¬®±¼«½¬·±² ¬± Û¼«½¿¬·±²¿´ Ü»­·¹² λ­»¿®½¸ò ÍÔÑ ó Ò»¬¸»®´¿²¼­ ·²­¬·¬«¬» º±® ½«®®·½«´«³ ¼»ª»´±°³»²¬ò Û²­½¸»¼»ô í®¼ °®·²¬ Ó¿®½¸ îðïðô ­ò ïðŠëïò ᮬ»®ô Ó·½¸¿»´ Ûò øîðïð÷ò ɸ¿¬ ×­ Ê¿´«» ·² Ø»¿´¬¸ Ý¿®»á ̸» Ò»© Û²¹´¿²¼ Ö±«®²¿´ ±º Ó»¼·½·²»ô ʱ´ íêíô Ò± îêô ¿ò îìééóîìèïò 뻪»­ô ̸±³¿­ Ýòô Ø»®®·²¹¬±²ô Ö¿²ô ú Ñ´·ª»®ô α² øîððì÷ò ß ¼»ª»´±°³»²¬ ®»­»¿®½¸ ¿¹»²¼¿ º±® ±²´·²» ½±´´¿¾±®¿¬·ª» ®»­»¿®½¸ò Û¼«½¿¬·±²¿´ Ì»½¸²±´±¹§ 170 Acta Wasaensia êé Õ¿®· Ô¿°°¿´¿·²»² ¶¿ 묮· Õ·ª·²»²ô п´ª»´«¬«±¬¿²²±² ¿®ª±² ¶±¸¬¿³·²»² ­±­·¿¿´·ó ¶¿ ¬»®ª»§¼»²¸«±´´±²òòò ¤ Ú±½«­ Ô±½¿´·­ ìñîðïè λ­»¿®½¸ ú Ü»ª»´±°³»²¬ô ëîøì÷ô ëíóêëò α³³»ô ßò Ù»±®¹»­ Ô øîððí÷ò Ó¿µ·²¹ ¿ ¼·ºº»®»²½»æ ±®¹¿²·¦¿¬·±² ¿­ ¼»­·¹²ò Ñ®¹¿²·¦¿¬·±² ͽ·»²½»æ ß Ö±«®²¿´ ±º ¬¸» ײ­¬·¬«¬» ±º Ó¿²¿¹»³»²¬ ͽ·»²½»­ô ʱ´ ïìô ­ò ëëèóëéíò ᫪·²»²ô 묮· øîððî÷ò Õ·´°¿·´«µ§µ§< »¬­·³<­­<ò Õ¿²­¿²¬¿´±«¼»´´·²»² ¿·µ¿µ¿«­·µ·®¶¿ô ʱ´ çèô Ò± ïô ­ò çðóçíò ᦲ»®ô ͬ»ª» øîðïí÷ò Ü»ª»´±°·²¹ ¿²¼ Ë­·²¹ Õ»§ л®º±®³¿²½» ײ¼·½¿¬±®­ò ß Ì±±´µ·¬ º±® Ø»¿´¬¸ Í»½¬±® Ó¿²¿¹»®­ò Ù´±¾¿´ Ø»¿´¬¸ô ß¾¬ ß­­±½·¿¬»­ ײ½òô Þ»¬¸»­¼¿ô ­ò ïóëêò Ͳ§¼»®ô Õ·³¾»®´»» Üô п«´­±²ô אַ·½µ ú Ó½Ù®¿¬¸ô אַ·½µ øîððë÷ò ׳°®±ª·²¹ °®±½»­­»­ ·² ¿ ­³¿´´ ¸»¿´¬¸ó½¿®» ²»¬©±®µò ¿ ª¿´«»ó³¿°°·²¹ ½¿­» ­¬«¼§ò Þ«­·²»­­ Ю±½»­­ Ó¿²¿¹»³»²¬ Ö±«®²¿´ô ʱ´ ïëô Ò± íô ­ò ííéóíëìò ͬ»·¾»®ô ß²²·µ¿ øîðïî÷ò Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²¿´ ײ²±ª¿¬·±²­æß ½±²½»°¬«¿´·¦¿¬·±² ±º ¸ ±© ¬¸»§ ¿®» ½®»¿¬»¼ô ¼·ºº«­»¼ô ¿²¼ ­«­¬¿·²»¼ò Ù±¬¸»²¾«®¹ô Í©»¼»²æ ݸ¿´³»®­ ˲·ª»®­·¬§ ±º Ì»½¸²±´±¹§ò ͬ»²ª¿´´ô Ö¿®· ú ͧª<¶<®ª·ô ß²¬¬· øîððê÷ò Ѳµ­ ¬·»¬±±á Ê¿´¬·±² ·²º±®³¿¿¬·±ó±¸¶¿«­ µ«²¬·»² ¸ §ª·²¬±·²¬·¬»¸ó ¬<ª·­­<ò Ø»´­·²µ·æ Ê¿´¬·±ª¿®¿·²³·²·­¬»®·*ò ̱³µ·²­ô ݧ®·´ øîððï÷ò ײ¬»®¼»°»²¼»²½·»­ô ¬®«­¬ ¿²¼ ·²ó º±®³¿¬·±² ·² ®»´¿¬·±²­¸·°­ô ¿´´·¿²½»­ ¿²¼ ²»¬©±®µ­ò ß½½±«²¬·²¹ô Ñ®¹¿²·¦¿¬·±²­ ¿²¼ ͱ½·»¬§ô ʱ´ îêô Ò± îô ­òïêïóïçïò Ê¿´¬·±²»«ª±­¬±ò îðïëò Œß´«»¶¿±² °»®«­¬»»¬ ¶¿ ­±ó ¬»ó««¼·­¬«µ­»² ¿­µ»´³»®µ·¬òŒ Ø¿´´·¬«µ­»² ´·²¶¿«­ éòïïòîðïëò Ø¿»¬¬« ïêòçòîðïèò ¸¬ó Ø¿´´·¬«µ­»²õ´·²¶¿«­õ¿´«»¶¿±²õ°»®«­¬»»¬ûîÝõ ­±¬»ó««¼·­¬«µ­»²õ¿­µ»´³»®µ·¬õ¶¿õ¿´«»¶¿µ±³¿´ó ´·ò°¼ºñð»ë»ìîíçóðï¾ðóìðï¾ó¾êèíóºèî¿ç½¾ì¼¼¾é ª¿² ßµ»²ô Ö±¿² Ûò øîððì÷ò Ó¿²¿¹»³»²¬ ®»­»¿®½¸ ¾¿­ ±² ¬¸» °¿®¿¼·¹³ ±º ¬¸» ¼»­·¹² ­½·»²½»­æ ̸» ¯«»­¬ Ö±«®²¿´ ±º Ó¿²¿¹»³»²¬ ͬ«¼·»­ô ʱ´ ìïô ­ò îïçóîìêò ª¿² ¼»² ßµµ»®ô Ö¿² øïççç÷ò Ю·²½·°´»­ ¿²¼ Ó»¬¸±¼­ ±º Ü»ª»´±°³»²¬ λ­»¿®½¸ò Ì»±µ­»­­¿ ª¿² ¼»® ßµµ»®ô Îò Þ®¿²½¸ô Õò Ù«­¬¿º­±²ô Òò Ò·»ª»»² ú Ìò д±³° øÛ¼­ò÷ô Ü»­·¹² ¿°°®±¿½¸»­ ¿²¼ ¬±±´­ ·² »¼«½¿ó ¬·±² ¿²¼ ¬®¿·²·²¹ ø­ò ìëóëè÷ò ܱ®¼®»½¸¬æ Õ´«©»® ß½¿¼»³·½ Ы¾´·­¸»®­ò ª¿² ¼»² ßµµ»®ô Ö¿² îððéò Ý«®®·½«´«³ ¼»­·¹² ®»­»¿®½¸ò Ì»±µ­»­­¿ Ìò д±³° ú Òò Ò·»ª»»² ø¬±·³ò÷ ß² ·²ó ¬®±¼«½¬·±² ¬± »¼«½¿¬·±²¿´ ¼»­·¹² ®»­»¿®½¸ò ÍÔÑò Ò»¬¸»®´¿²¼­ ײ­¬·¬«¬» º±® Ý«®®·½«´«³ Ü»ª»´±°³»²¬ô ­ò íéŠëðò Ê¿®¿³<µ·ô Û´·²¿ô Ö<®ª»²°<<ô Ó¿®µ±ô Õ±¸¬¿³<µ·ô Ó¿®µ±ô Ì«±³·²»²ô ̱³³·ô Ê«±®·²»²ô Ì»®±ô ͱ®¿³¿ô Õ·®­¬·ô Ô¿·¬·²»²ô Û®µµ·ò Õòô É·²¹®»²ô ̱³ô Ø»´±ô 묮· ú Ê»­¿´¿·²»²ô Ö«µµ¿ øîððê÷ò ݸ¿´´»²¹»­ ±º ½®»¿¬ó ·²¹ ¿ ²»¬©±®µó´»ª»´ °»®º±®³¿²½» ³»¿­«®»³»²¬ ­§­¬»³ º±® ­³» ²»¬©±®µ­ò λ¹·±²¿´ Ú®±²¬·»®­ ±º Û²¬®»°®»²»«®­¸·° λ­»¿®½¸ ñ ø»¼÷ Ôò Ó«®®¿§ Ù·´´·²ô Ó»´¾±«®²»æ ßÙÍÛô Í©·²¾«®²» ˲·ª»®­·¬§ ±º Ì»½¸²±´±¹§ô ­ò ëïðóëíðò Ê¿®¿³<µ·ô Û´·²¿ô Õ±¸¬¿³<µ·ô Ó¿®µ±ô Ö<®ª»²°<<ô Ó¿®µ±ô ͱ®¿³¿ô Õ·®­¬·ô Ê«±®·²»²ô Ì»®±ô Ô¿·¬·²»²ô Û®µµ· Õô É·²¹®»²ô ̱³ô Ø»´±ô 묮·ô з¸µ¿´¿ô Ì·³±ô Ì»²¸«²»²ô Ö¿®µµ±ô Ì«±³·²»²ô ̱³³· ú Ê»­¿´¿·²»²ô Ö«µµ¿ øîððè÷ò ß º®¿³»©±®µ º±® ²»¬©±®µó´»ª»´ °»®ó º±®³¿²½» ³»¿­«®»³»²¬ ­§­¬»³ ·² ÍÓÛ ²»¬©±®µ­ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º Ò»¬©±®µ·²¹ ¿²¼ Ê·®¬«¿´ Ñ®¹¿²·­¿¬·±²­ô ʱ´ ëô Ò± íô ­òìïëóìíëò Ê··²¿³<µ·ô Ñ´´·óлµµ¿ øîðïî÷ò ɸ§ Ô»¿¼»®­ Ú¿·´ ·² ײ¬®±¼«½·²¹ Ê¿´«»­óÞ¿­»¼ Ô»¿¼»®­¸·°á ß² Û´¿¾±®¿¬·±² ±º Ú»¿­·¾´» ͬ»°­ô ݸ¿´´»²¹»­ô ¿²¼ Í«¹¹»­¬·±²­ º±® Ю¿½¬·¬·±²»®­ò ײ¬»®²¿¬·±²¿´ Ö±«®²¿´ ±º Þ«­·²»­­ ¿²¼ Ó¿²¿¹»³»²¬ øÝ¿²¿¼·¿² Ý»²¬»® ±º ͽ·»²½» ¿²¼ Û¼«½¿¬·±²÷ô ʱ´ éô Ò± çô ­ò îèóíçò Ê«±®·ô Ö¿®·ô Õ§´<²»²ô Ó¿®·µ¿ ú Ó·µµ±²»²ô Í¿²¬¬« øîðïè÷ò ɱ®µ·²¹ Ý·¬·¦»²­Ž Ý®±­­óÍ»½¬±®¿´ Ю»º»®»²½»­ ·² Û²¹´¿²¼ ¿²¼ Ú·²´¿²¼ò Ì»±µ­»­­¿ Í¿ª·¹²±²ô ß²¼®»¿ Þòô Ù²¿²ô Ô«½¿ô Ø·²²¿ô ß´»­­¿²¼®±ô Ó±²¬»¼«®±ô Ú¿¾·± ø»¼ò÷ò Ý®±­­óÍ»½¬±®¿´ λ´¿¬·±²­ ·² ¬¸» Ü»´·ª»®§ ±º Ы¾´·½ Í»®ª·½»­ò Û³»®¿´¼ Ы¾´·­¸·²¹ Ô·³·¬»¼ô É»­¬ DZ®µ­¸·®»ò ͬ«¼·»­ ·² Ы¾´·½ ¿²¼ É»·½µô Õ¿®´ô Í«¬½´·ºº»ô Õ¿¬¸»®·² ú Ѿ­¬º»´¼¼ô Ü¿ª·¼ øîððë÷ò Ñ®¹¿²·¦·²¹ ¿²¼ ¬¸» °®±½»­­ ±º ­»²­»³¿µ·²¹ò Ñ®¹¿²·¦¿¬·±² ͽ·»²½»ô ʱ´ ïêô Ò± ìô ­ò ìðçóììîò ɱ´ºô Ý¿®±´¿ ú Ú´±§¼ô ͬ»ª»² øîðïí÷ò ͬ®¿¬»¹·½ д¿²²·²¹ λ­»¿®½¸æ ̱©¿®¼ ¿ ̸»±®§ó Ü®·ª»² ß¹»²¼¿ò Ö±«®²¿´ ±º Ó¿²¿¹»³»²¬ô ʱ´ ìíô Ò± êô ­ò ïóíëò ÜÑ×æ ïðòïïééñðïìçîðêíïíìéèïèë