VAASAN YLIOPISTO FILOSOFINEN TIEDEKUNTA Merja Rantala KOMPLEKSINEN VUOROVAIKUTUS HOITOTYÖN ASIAKASSUHTEESSA Sosiaali- ja terveys- hallintotieteen pro gradu -tutkielma VAASA 2011 1 SISÄLLYSLUETTELO sivu KUVIO-JA TAULUKKOLUETTELO 3 TIIVISTELMÄ 5 1. JOHDANTO 7 2. KOMPLEKSISUUSAJATTELU JA VUOROVAIKUTUS 10 2.1. Kompleksisuusteorian tausta 10 2.1.1. Kompleksisuuden tasot 15 2.1.2. Kompleksisuuden emergenssi 16 2.2. Kompleksisuus organisaatiossa 18 2.3. Kompleksisuus hoitotyössä 22 2.4.Kompleksiset vuorovaikutuksen mallit 25 3. VUOROVAIKUTUS HOITOTYÖSSÄ 29 3.1. Vuorovaikutuksen informatiiviset ja affektiiviset piirteet 29 3.2. Sanaton ja sanallinen vuorovaikutus 33 3.3. Vuorovaikutuksen tavoitteet hoitotyön asiakassuhteessa 35 3.4. Asiakaslähtöinen vuorovaikutus hoitotyössä 36 3.4.1. Roolit ja odotukset 40 3.4.2. Asiakkaan osallistuminen 41 3.5. Vuorovaikutuksen statusilmaisu hoitotyössä 43 3.6. Vuorovaikutus organisaatiossa 46 3.7. Yhteenveto kompleksisuudesta ja vuorovaikutuksesta 48 4. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET, -ASETELMA JA -METODI 50 4.1. Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimusongelmat 50 4.2. Tutkimusmenetelmä 51 4.3. Aineiston analyysi ja tutkimuksen luotettavuus 53 4.4. Empiirisen tutkimuksen vaiheet 56 2 5. TUTKIMUKSEN TULOKSET 60 5.1.Vuorovaikutuksen kompleksisuus ja sen ilmeneminen hoitotyön asiakassuhteessa 60 5.2. Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa 63 5.3. Vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa 65 5.4. Yhteenveto tutkimuksen tuloksista 67 6. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 71 LÄHDELUETTELO 78 LIITTEET 91 LIITE 1. Lupapyyntö haastatteluun 91 LIITE 2. Haastateltavien teemahaastattelun teemat 92 LIITE 3. Teemahaastattelujen haastattelurunko 93 LIITE 4. Haastatellut asiakkaat ja haastattelujen ajankohdat 94 LIITE 5. Haastatteluiden vastausten ensimmäinen luokitus 95 3 KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO Kuvio 1. Lorenzin attraktori 11 Kuvio 2. Terveydenhuollon organisaation sisäinen kompleksisuuskehä 21 Kuvio 3. Terveydenhuollon reformin ideaalimalli 23 Kuvio 4. Vuorovaikutus ja systeemin havainnointikyky 26 Kuvio 5. Sosiaalisen vuorovaikutuksen tasot 31 Kuvio 6. Maslow’n tarvehierarkia 37 Kuvio 7. Hoitajan korkeampi statusilmaisu verrattuna asiakkaan statusilmaisuun 45 Kuvio 8. Vuorovaikutusta kuvaavan aineiston analysointi ja yhteenveto hoitotyön asiakassuhteessa 69 Taulukko 1. PAHO:n terveydenhuollon ohjausperiaatteet mukaillen Kansallisen terveyshankkeen ja hoitotakuu-uudistuksen positiivisista tuloksista 24 Taulukko 2. Matala statusilmaisu 44 Taulukko 3. Hoitotyön kompleksisuuden ja vuorovaikutuksen syntetisointi ja sovellus tässä tutkimuksessa 49 5 ______________________________________________________________________ VAASAN YLIOPISTO Filosofinen tiedekunta Tekijä: Merja Rantala Pro gradu -tutkielma: Kompleksinen vuorovaikutus hoitotyön asiakassuhteessa Tutkinto: Hallintotieteiden maisteri Oppiaine: Sosiaali- ja terveyshallintotiede Työn ohjaaja: Professori Pirkko Vartiainen Valmistumisvuosi: 2011 Sivumäärä: 100 ______________________________________________________________________ TIIVISTELMÄ: Vuorovaikutuksella on keskeinen rooli hoitotyössä. Hoitajien työ sisältää asiakkaan hoitamista, ohjaamis- ta, neuvomista, aktivoimista ja motivoimista. Nämä kaikki tapahtuvat hoitajan ja asiakkaan vuorovaiku- tuksessa. Vuorovaikutuksen tärkeyteen ja vuorovaikutustaitoihin ei kuitenkaan kiinnitetä riittävästi huo- miota. Tässä tutkimuksessa vuorovaikutus nähdään kompleksisena analyysinä. Tutkimuksen tarkoituksena on soveltaa kompleksisuusteoreettista viitekehystä vuorovaikutukseen hoitotyön asiakassuhteessa. Tutkimus koostuu kahdesta osasta. Tutkimuksen teoreettisessa osassa hahmotellaan kompleksisuusajattelun pohjalta viitekehys, jossa käsitellään muun muassa kompleksisuusteorian taustaa, kompleksisuutta hoitotyössä ja kompleksisen vuorovaikutuksen malleja. Vuorovaikutuksen teoria osuudessa käsitellään muun muassa vuorovaikutusta hoitotyössä, sen tavoitteita asiakassuhteessa sekä asiakaslähtöistä vuorovaikutusta. Tutkimuksen empiirinen osa suoritetaan avoimena teemahaastatteluna. Haastateltavat ovat pitkäaikaisia tutkijan hoitotyön asiakkaita kuntoutusta antavassa yksityisessä hoitolaitoksessa. Tutkimuksessa selvite- tään vuorovaikutuksen kompleksisuus ja sen ilmeneminen hoitotyön asiakassuhteessa ja vuorovaikutuk- sen merkitys sekä mietitään, miten vuorovaikutusta voisi kehittää hoitotyön asiakassuhteessa. Yhteenvetona tutkimuksen tuloksista huomattiin, että asiakkaiden kokemukset vuorovaikutuksesta hoito- työssä jakaantuvat vuorovaikutuksen merkitykseen, kompleksiseen vuorovaikutukseen ja vuorovaikutuk- sen kehittämiseen. Vuorovaikutuksen merkitys koostuu asiakkaan hyvästä olosta ja hoitosuhteen muodos- tumisesta. Kompleksinen vuorovaikutus koostuu luottamuksesta ja informoinnista. Vuorovaikutuksen kehittäminen koostuu ajasta ja keskustelusta. Näiden kaikkien vuorovaikutuksen osa-alueiden positiivi- sesta toteutumisesta seuraa asiakkaan vahvistuminen ja voimaantuminen, tunne parantumisesta. Hoitajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus on hoitosuhteen ydin. Hoitohenkilön tulisi arvioida vuoro- vaikutuksen yhteydessä omia asenteitaan, henkilökohtaisia ominaisuuksiaan ja käyttäytymistään. Hoito- työn vuorovaikutus on asiakkaalle merkityksellistä juuri siinä hetkessä. Hoitotyön vuorovaikutuksessa ei ole oleellista hoitajan aika vaan asenne. Kiireenkin keskellä hoitaja voi halutessaan luoda lämpimän ja kiireettömältä tuntuvan hoitotilanteen asiakkaalle. Aito kohtaaminen on hoitotyön vuorovaikutuksen perusta, se edellyttää välittämistä ja läsnäoloa. ______________________________________________________________________ AVAINSANAT: vuorovaikutus, kompleksisuus ja hoitotyö 7 1. JOHDANTO Vuorovaikutuksella on keskeinen rooli hoitotyössä. Hoitajien työ sisältää asiakkaan hoitamista, ohjaamista, neuvomista, aktivoimista ja motivoimista. Hoitosuhteeseen si- sältyy myös suunnittelua, tavoitteiden asettelua ja arviointia. Nämä kaikki tapahtuvat hoitajan ja asiakkaan vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutuksen tärkeyteen ja vuorovaiku- tustaitoihin ei kuitenkaan kiinnitetä riittävästi huomiota. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista sisältää oikeuden hyvään hoitoon ja kohteluun sekä tiedonsaanti- ja itsemääräämisoikeuden (Laki 785/1992). Oikeuksien toteutumises- sa on asiakkaan ja hoitajan vuorovaikutuksella tärkeä osuus. Tämä on lisännyt keskuste- lua asiakkaiden hoitokokemuksista ja lain periaatteiden toteutumisesta käytännössä. Asiakas tulee hoitotilanteeseen odotuksineen ja toiveineen. Näistä osa on realistisia, osa epärealistisia. Asiakas odottaa asiantuntija-apua. Asiakkaalla on lisäksi tunteenomaisia ennakkoasenteita ja odotuksia. Hoidonantaja vastaa asiantuntemuksensa perusteella asiakkaan toiveisiin ja suunnittelee hoidon. Potilaan asemaa ja oikeuksia koskevan lain yhtenä tarkoituksena on edistää luottamuksellisen ja molemminpuoliseen hyväksyntään sekä arvonantoon perustuvan yhteistyösuhteen syntymistä. Hoitosuhde lyhyesti tarkoit- taa kahden henkilön välistä ammatillista vuorovaikutussuhdetta, jonka tavoitteena on asiakkaan hyvä terveys. (Kukkola 1997: 1–2.) Hoitotyöntekijät usein itse kokevat olevansa vuorovaikutuksen ammattilaisia. Hoito- työssä tulisi jokaisen muistaa, että vuorovaikutustaidoissa ei kukaan tule koskaan täysin oppineeksi. Hoitotyöntekijöiden on tiedostettava myös se, että asiakkailta tulee valituk- sia sosiaali- ja terveysalan valvontavirastolle kaikkein eniten juuri hoitotyöntekijöiden vuorovaikutustaitojen puutteellisuudesta. Usein huono käytös kiistetään tai sitä selite- tään kiireellä. (Mäkisalo-Ropponen 2011: 168.) Tyytymättömien asiakkaiden esiin tuomia epäkohtia käsitellään toistuvasti esimerkiksi mediassa. Niissä korostuu terveysalan ammattilaisten vuorovaikutustaitojen puute. Kiire ei selitä kaikkia ammatillisiin vuorovaikutustilanteisiin liittyviä epäkohtia, joita asiakas 8 kohtaa. Jokaisella ammattilaisella korostuu hänen oman työalueensa asiantuntemus. Vuorovaikutuksellinen tukeminen on osa kaikkien terveysalalla työskentelevien perus- ammattitaitoa. (Vilén, Leppämäki & Ekström 2008: 3–4.) Hoitajat johtavat hoito- ja terapiatilanteita ongelma- ja oirelähtöisesti, jolloin erilaiset testit ja tutkimukset ovat pääosassa. Asiakas passivoituu, kun hoitajalla on keskeinen rooli hoitotilanteessa. Hoitotyössä on huomioitava asiakkaan fyysisten oireiden lisäksi psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Asiakkaan osallistaminen vuorovaikutukseen on tär- keää muodostettaessa kokonaisvaltainen kuva asiakkaan tilasta. Dialogisessa vuorovai- kutuksessa hoidon päämäärä rakentuu asiakkaan omaan käsitykseen ongelmistaan ja vaikutusmahdollisuuksistaan niihin. (Gyllensten, Gard, Salford & Ekdahl 1999: 89–91; Järvikoski 2000: 248.) Tutkimukset tehokkaasta asiakassuhteesta painottavat interpersoonallista vuorovaiku- tusta. Huomiota on kiinnitetty vuorovaikutuksellisiin seikkoihin muun muassa kielen- käyttöön ja nonverbaaliseen viestintään. Tutkimuksilla on osoitettu, että hoitoalan am- mattilaisen ja asiakkaan välinen vuorovaikutus vaikuttaa asiakkaan hoitomyöntyvyy- teen, tyytyväisyyteen, hoito-ohjeiden noudattamiseen ja paranemiseen. (Thomson 1994: 696–716; Roter & Hall 1997: 212–220; Du Pré 2002: 2–3; Street 2003: 64.) Asiakkaiden muistikuviin jäävät erityisesti empaattiset hoitajat, jotka onnistuvat kii- reenkin keskellä puhuttelemaan hoidettavaa arvokkaasti ja tekemään hoitotoimensa kii- reettömästi. Kukaan ei usko pelkästään kiirettä ylimalkaisen kohtelun ydinsyyksi. Toiset hoitajat osaavat ottaa työn oikealla asenteella ja toisille vuorovaikutus on työläämpää. Asiakkaan huomioiminen pienin positiivisin elein vie todella vähän aikaa. Asiakastyös- sä on pyrittävä vuorovaikutukseen, jossa yhdessä tunnustellaan ja kokeillaan ideoita siitä, mihin suuntaan asiakkaan kannattaa edetä. (Mönkkönen 2007: 9–11.) Terveydenhuollossa tulisi siirtyä asiakaslähtöiseen työhön, jossa korostuu yksilön ainut- laatuisuus, ihmisarvo sekä kyky osallistua omia asioitaan koskevaan päätöksentekoon. Vuorovaikutuksessa päämääränä on kuulluksi ja autetuksi tulemisen kokemus. Autta- 9 mistyössä hoitajat joutuvat muuttumaan ja hiomaan vuorovaikutustaitojaan elinikäisesti. (Väisänen, Niemelä & Suua 2009: 6–7.) Tutkimuksen teoreettisessa osassa hahmotellaan kompleksisuusajattelun pohjalta viite- kehys, jossa käsitellään muun muassa kompleksisuusteorian taustaa, kompleksisuutta organisaatiossa ja hoitotyössä sekä kompleksisen vuorovaikutuksen malleja. Tutkimus- aiheeseen tartutaan kompleksisuustieteille tyypillisillä käsitteillä. Nämä käsitteet toimi- vat tutkimuksessa apuvälineinä, jotka projisoivat uutta ajattelua (Vartiainen 2007: 2). Vuorovaikutuksen teoria osuudessa käsitellään muun muassa vuorovaikutusta hoito- työssä, sen tavoitteita asiakassuhteessa sekä vuorovaikutusta organisaatiossa. Tutkimuk- sessa selvitetään, mitä on vuorovaikutuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoito- työn asiakassuhteessa, mikä merkitys on vuorovaikutuksella sekä mietitään, miten vuo- rovaikutusta voisi kehittää hoitotyön asiakassuhteessa. Tässä tutkimuksessa vuorovaikutus nähdään kompleksisena analyysinä. Kompleksisuut- ta ajatellen hoitotyön vuorovaikutus on monitulkintainen prosessi. Tutkimuksen tarkoi- tuksena on soveltaa kompleksisuusteoreettista viitekehystä vuorovaikutukseen hoito- työn asiakassuhteessa. Tavoitteena on selvittää teoreettisista lähtökohdista ja empiirisen tutkimuksen avulla, mitä annettavaa kompleksisella vuorovaikutuksella on hoitotyön asiakassuhteessa. Empiirisesti tutkitaan asiakkaiden kokemuksia hoitotyön vuorovaiku- tuksesta. Millaista dialogia kompleksisuusajattelun ja hoitotyön vuorovaikutuksen välil- lä löytyy? Voiko kompleksisuuden avulla ymmärtää hoitotyön vuorovaikutusta sel- vemmin? Kompleksisuusteoria tarjoaa uusia käsitteellisiä apuvälineitä ja malleja vuoro- vaikutus tutkimukselle. Hoitotyön vuorovaikutuksen kehittämiseen tarvitaan innovatii- vista muutokseen sopeutumista. Tässä tutkimuksessa kompleksisuus ja vuorovaikutus syntetisoidaan ja sovelletaan hoitotyön asiakassuhteeseen. 10 1. KOMPLEKSISUUSAJATTELU JA VUOROVAIKUTUS 2.1. Kompleksisuusteorian tausta Kompleksisuusteorian tausta on luonnontieteissä. Teoria perustuu alkuaan matemaatti- siin käsitteisiin ja tekniikoihin (Capra 2005: 36). Matemaatikko Henri Poincaren ajatte- lussa voitiin jo tunnistaa kaaosteorian perusteita (Geyer & Rihani 2000: 3). Luonnon- ja sääilmiöiden tutkimuksen mullisti Lorenz (1963: 130–141). Hän osoitti, että kaaos ja epäjatkuvuus kuvasivat useiden systeemien normaalitilaa. Lorenzin perhosefektiksi vii- tatussa mekanismissa systeemin alkutilassa tapahtuvat pienetkin muutokset kertaantuvat ja voivat aiheuttaa suuria muutoksia systeemin myöhempiin vaiheisiin. Lorenzin näke- myksessä keskitytään systeemien muutokseen ja dynamiikkaan sekä korostetaan epä- lineaarista kehitystä ja ennakoimatonta käyttäytymistä (kuvio 1). Dynaamisen järjestelmän käyttäytyminen voi olla säännötöntä ja kompleksista. Tämän käyttäytymismuodon kuvauksessa voidaan käyttää attraktoreita. Perusideana on järjes- telmän jokaisen hetken kuvaaminen yhtenä pisteenä tiettynä ajan hetkenä tila- avaruudessa. Muutos järjestelmän tilassa näkyy pisteen paikan siirtymisenä. Alkutilan- teesta liikkeelle lähtenyt järjestelmä asettuu radalleen ja toistaa itseään käyden läpi jo- kaisen pisteen yhä uudelleen. Epälineaarisilla kolmi- tai korkeamman dimension järjes- telmillä attraktorit voivat olla kompleksisempia. Järjestelmän tila, liikkuessaan tila- avaruudessa piirtää radan, mutta nyt rata on erilainen. Radat sijaitsevat kolmi- tai use- ampiulotteisissa tila-avaruuksissa. Radat ovat äärettömän tiheitä mutta eivät koskaan leikkaa itseään. Attraktori vetää systeemin tilaa puoleensa: ylös, sivulle ja taakse. At- traktori muistuttaa perhosen siipiä. Samalla tavalla teoriassa katoaa kompleksisten sys- teemien ennustettavuus. (Aula 1999: 64–66.) 11 Kuvio 1. Lorenzin attraktori (Gleick 1987: 28). Matemaatikko ja meteorologi Edward Lorenzin attraktori osoittaa kuviossa 1, miten yksityiskohtainen systeemin käyttäytyminen on riippuvainen vallitsevasta yhteydestä. Hän on saanut aikaan esimerkin, miten kompleksiset systeemit toimivat yhdessä järjes- tyksessä ja epäjärjestyksessä. Tietojenkäsittelydata luonnosteli kolmiulotteisen kuvion, jossa systeemin käyttäytyminen ei koskaan toistu tarkalleen samalla tavalla. (Morgan 1997: 264.) Farazmand (2003: 342–347) on kyseenalaistanut perinteisen käsityksen, jonka mukaan kompleksisuusteorioiden perusta olisi luonnontieteiden tutkimuksessa. Hänen mukaansa kompleksisuusajattelua on käsitellyt teoksissaan jo muun muassa Aristoteles, Platon, Hegel, Marx ja Engels. Peruselementit osien ja kokonaisuuden välisestä vuorovaikutuk- 12 sesta ovat nähtävissä esimerkiksi Marxin dialektiikka-opissa. Marxin dialektiikassa ku- vataan kompleksisuusajattelulle yhtä ominaista perusajatusta: kaaoksen reunalla olevan systeemin (porvarillinen järjestelmä) ajautumista kaaoksen ja epäjärjestyksen kautta uuteen järjestykseen (sosialismi). Kompleksisuuden ja monimutkaisuuden käsitteet vaativat täsmennystä suomen kielessä. Perinteiset ennuste- ja analyysimenetelmät ovat kuvanneet monimutkaisuutta (detail complexity). Sen sijaan ne eivät ole pystyneet kuvaamaan dynaamista kompleksisuutta (dynamic complexity). Detail complexity suomennetaan monimutkaisuus ja dynamic complexity dynaaminen kompleksisuus tai kompleksisuus. Monimutkaisuutta voidaan- kin verrata pahaan kolesteroliin, jonka määrän tulisi pysyä matalalla tasolla. Sen sijaan kompleksisuutta voidaan verrata hyvään kolesteroliin, jonka määrää tulisi lisätä. Komp- leksisuus voi tarkoittaa myös systeemiä, jota ei tunneta täydellisesti. Kompleksisuus viittaa tilanteisiin, joissa syyn ja seurauksen välinen suhde on epäselvä. Kompleksinen systeemi on holistinen, ja se sisältää runsaasti vuorovaikutusta. (Maula 2004: 259.) Kompleksisuustiede syntyi systeemiajattelun sisällä klassisen mekanistisen tiedekäsi- tyksen kritiikkinä. Klassinen tiedekäsitys perustuu determinismiin. Klassisen tieteen tehtävä on havaita syy-seuraus suhteet eli lineaariset kausaliteetit. (Peltoniemi, Isoaho, Hämäläinen, Nurmi & Nummela 2004: 13). Erottavana tekijänä klassisten ja komplek- sisten systeemien välillä on se, että osien ja ilmiöiden väliset suhteet nähdään epälineaa- risina. Epälineaarisuudessa tapahtumia ei voida palauttaa syy-seuraussuhteisiin. Käyt- täytymisestä tulee vaikeasti ennustettava. (Jalonen 2007: 133). Kompleksisuusajattelun mukaan syyn ja seurauksen suhdetta ei pystytä havaitsemaan monimutkaisten vuorovai- kutussuhteiden vuoksi. Asioiden keskinäisriippuvuudesta johtuen ilmiöiden kehityspo- lut ovat ennustamattomia. (Harisalo 2009: 27–28.) Kompleksisuustieteen käsitteellinen perusta on kaaosteoriassa, dissipatiivisten systee- mien ja kompleksisten adaptiivisten systeemien (CAS) teorioissa (Stacey 2003: 85; Aa- sen 2009: 11). Kaaosteoria ja CAS teoria ovat kiinnostuneet kahdesta kompleksisuudes- ta: kaoottisesta tasapainotilasta ja toimimisesta kaaoksen partaalla. CAS keskittyy 13 kompleksisiin systeemeihin, jotka eivät ole tasapainossa. Satunnainen käytös muodostaa kiinnostavia muotoja, kuten emergenttiä järjestystä. (Demers 2007: 155.) Eriksson (2003: 46–48, 64) kuvaa kompleksista järjestelmää neljän määreen avulla: potentiaali ja virtaus, informaatio, energia sekä entropia. Potentiaalista voidaan käyttää nimitystä, esimerkiksi pyrkimys. Se tarkoittaa resurssien kasautumista määrättyihin paikkoihin, esimerkiksi rahaa voidaan varastoida pankkeihin. Virtaus on tilanmuutosta kuvaava suure. Se tarkoittaa resurssin virtausnopeutta, esimerkiksi nettotulos aikayksik- köä kohti. Informaation muokkaaminen, oivallukset ja priorisoinnit lisäävät epävar- muutta järjestelmässä. Informaation siirrossa turvaudutaan viivytyksiin ja väärän tiedon antamiseen. Tämä lisää järjestelmän kompleksisuuttta. Energia on keskeinen resurssi, voimavara (työntekijä, tieto) kaikissa järjestelmissä. Resursseja voidaan varastoida tai panna liikkeeseen. Neljäntenä määreenä vielä entropia, mikä tarkoittaa muutosta. Jos vuorovaikutuksessa muutosprosessit ovat nopeita, jää informaationvaihto vajavaiseksi ja se riistäytyy hallinnasta. Entropia on seuraus informaation puutteesta, jolloin tilanne aiheuttaa levottomuutta ja konflikteja. Kompleksisuusteoria tarjoaa käsitteellisen viitekehyksen, ajattelutavan sekä maailman- kuvan. Asiantilaa tai systeemiä pidetään kompleksisena, kun se koostuu toisiinsa kyt- keytyvistä toimijoista. (Mitleton-Kelly 2003: 26.) Toimijoiden vuorovaikutussuhteet perustuvat valintaan (Stacey 2006: 33). Kompleksisuus samaistetaan ilmiöiden moni- mutkaistumiseen ja vaikeaan hallittavuuteen. Kompleksisuus ymmärretään myös luon- nolliseksi osaksi minkä tahansa järjestelmän tai systeemin toimintaa. Luhmanin (2004: 47–51) kompleksisuus merkitsee systeemin toimintakyvyn ylittäviä mahdollisuuksia. Toimintakykyä on kuitenkin kehitettävä sellaisten kriteerien mukaisesti, jotka ottavat huomioon vaikutusten kohdistumisen aiheuttajaan. Ongelmana ei ole syy-yhteys vaan valintakriteerit. Luhman kysyykin, riittääkö kommunikatiivinen kykymme valintojen toiminnalliseen toteuttamiseen? Kompleksisuusteoriat korostavat sosiaalisten systeemien itseorganisoitumista, epäline- aarisia syy-seuraussuhteita, emergenssejä kehityspolkuja sekä systeemin osien kytkey- tyneisyyttä ja vuorovaikutusta. Kompleksisuusteorioiden avulla pyritään ymmärtämään 14 uusien ilmiöiden syntymistä ja muutoksen logiikkaa. Erilaisuutta ja monimuotoisuutta pidetään systeemin itseorganisoitumisen kannalta hyödyllisinä ominaisuuksina. (Morri- son 2005: 319–321). Kompleksisuusteoria tarjoaa uusia käsitteellisiä työkaluja epäline- aaristen ilmiöiden selittämiseen. Kompleksinen systeemi koostuu suuresta määrästä osia, jotka ovat kytköksissä toisiinsa niiden käyttäytymistä ohjaavien sääntöjen avulla. (Maguire 2006:166–167). Kompleksisuutta voidaan pitää sekä systeemin uhkana että mahdollisuutena. Kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa. Tarkasteltava ilmiö ymmärretään laadullisesti erilaisena kuin sen yksittäiset osat. (Rubin 2004). Kytkeytyneisyyden, vuorovaikutuksen ja palauteprosessien myötä syntyy emergenttejä kokonaisuuksia. Niitä ei voida selittää osien ominaisuuksilla. Aktiivisen kehittämistyön ohella tarvitaan myös aktiivista muutoksiin sopeutumista. Kompleksisuusajattelussa tämä tarkoittaa emergenssin, intention, sopeutumisen ja tietoisen valinnan välisen para- doksin ratkaisemista. (Sotarauta & Srinivas 2006: 312). Uudistuminen alkaa häiriöstä, jossa toimintamalli on ollut ensin epävarma, sitten mahdollinen, sen jälkeen todennä- köinen ja lopuksi toteutunut. Syntynyt tasapainotila on erilainen kuin lähtökohta. Se on myös lähtökohtaa kehittyneempi. (Venkula 2005: 42). Maailma ilmenee toimijoille kompleksisena, moninaisena ja dynaamisena. Monet yrit- tävät kuitenkin puristaa maailman yksinkertaistettuihin malleihin ja toimia niiden mu- kaisesti. Kompleksisuudesta voidaan etsiä käsitteellisiä maamerkkejä uudelle kehitys- näkemykselle. Toimintamalleja ei pysty uudistamaan, asenteiden ja kehitysnäkemyksen muuttumatta. Asenteiden ja lähestymistapojen muuttuessa, vanhojakin menetelmiä käyt- täen voidaan päästä uudenlaisiin tuloksiin. Kehitysnäkemyksen muuttuminen edellyttää uutta kieltä ja uusia käsitteitä, joilla asioista kommunikoida. Mahdollisuuksia on etsittä- vä kehityksen emergenttien piirteiden ohjaamiseksi. Asioiden on annettava tapahtua. (Sotarauta 1996: 318–320.) 15 2.1.1. Kompleksisuuden tasot Kompleksisuuden perusajatus on holistisuus. Kokonaisvaltaisuudessa systeemin järjes- tys nousee osien vuorovaikutuksesta, eli alemmilta tasoilta. Kompleksisia systeemejä luonnehtivaa kerrostuneisuutta kutsutaan holografisuudeksi tai fraktaalimaisuudeksi. Esimerkki fraktaalimaisuudesta on matka ihmisaivojen neuronien vuorovaikutuksesta järjestäytyneen organisaation toiminnaksi. Ihmisaivoissa mieli koostuu symboleista ja mielikuvista, ihmisiä sitoo vuorovaikutus niin biologisella kuin mentaalisella tasolla ja organisaatiot koostuvat vuorovaikutuksessa eri ihmisryhmistä. Kompleksiset systeemit muodostuvat alemman ja ylemmän tason kerrostuneista systeemeistä. Osat vuorovaikut- tavat keskenään luoden kokonaisuuden, ja kokonaisuus vaikuttaa osien toimintaan. (Stacey 1996: 10–20.) Kompleksisista systeemeistä kehittyy usean tason kompleksisuutta. Tasot tekevät sys- teemeistä vaikeasti ymmärrettäviä ja niiden käyttäytymisestä vieläkin vaikeammin en- nustettavia. Autokatalyyttinen sarja nousee yhdellä tasolla, kun sarja alkaa vuorovaiku- tuksessa toisten kanssa. Jokainen autokatalyyttinen sarja tai kokonaisuus aiheuttaa muu- toksia ympäristössä muillekin. Ensimmäisen tason alkutekijällä voi olla useita rooleja autokatalyyttisessä sarjassa. Yksittäinen yksilö voi kuulua moniin eri sosiaaliryhmiin, esimerkiksi perheeseen, yritykseen, kerhoon, heimoon tai tiettyyn kansaan. Jokainen sosiaalinen ryhmä on erillään muista ja tukeutuu erilaiseen, omanlaiseensa vuorovaiku- tukseen. Silti useat sosiaaliset ryhmät ovat yhdistyneet, koska he ovat jakaneet toiminto- jaan ja rakentaneet ikään kuin sillan välilleen. Nämä yhteydet eivät kuitenkaan rajoita yksilöitä sosiaalisiin systeemeihin. Yleensä, jos alkutekijät osallistuvat useampaan kor- keamman tason sarjaan, ne hienovaraisesti yhdistyvät toisiinsa. (Corning 1995: 89–21.) Prosessien ja systeemien lähempi tarkastelu kompleksisuuden kuuden tason mukaan on edellytys sosiaalisien prosessien ja systeemien simulointiin. Mahdollista on erottaa kompleksisuuden kuusi tasoa. Kompleksisuuden ensimmäisellä tasolla prosessi tapah- tuu pääasiassa kahden osallistujan välillä. Tällöin ympäristö valvoo, ei vielä systeemi. Toisella tasolla prosessi järjestää liikettä, se on horisontaalisesti ja ajallisesti suuntautu- nutta. Systeemi on alkutekijöiden summa ja se järjestää itseään tasapainoon. Kolman- 16 nella tasolla prosessi jakaa energiaa ja on vertikaalisesti suuntautunut. Järjestelmä on enemmän kuin osiensa summa ja se säätelee itse koko virtaus- tasapainosysteemiä. Nel- jännellä tasolla prosessi muuntaa energiaa tuotteiksi ja jokainen systeemi organisoi ra- kenteellisesti kokonaisuutena. Viidennellä tasolla prosessi on hierarkkisesti suuntautu- nut ja jokainen systeemi luo itse alkutekijät ja osajärjestelmät. Kuudennella tasolla pro- sessi on tilallisesti suuntautunut ja on universaalinen prosessi ja systeemi. (Fliedner 2001.) Kompleksisuuden tasoja kuvatessa jokaisen näkökulman kehitystasot ovat luonteeltaan holarkisia. Holarkia tarkoittaa hierarkkista kerrostumaa, jossa jokainen uusi taso ylittää edellisen tason rajoitteet, mutta sisältää aiempien tasojen olennaiset piirteet. Jokainen uusi taso seuraa sitä edeltävää tasoa mutta lisää siihen uuden organisaatio- tai osaamis- tason. Tämän seurauksena jokainen kompleksisuuden taso on yhtä aikaa sekä osa laa- jempaa kokonaisuutta että itsenäinen rakenteellinen kokonaisuus. Subjektiivisella alu- eella impulssit ylittävät mutta sisältävät tuntemukset. Tunteet ylittävät mutta sisällyttä- vät impulssit. Symbolit ylittävät mutta sisällyttävät tunteet. Käsitteet ylittävät mutta sisällyttävät symbolit. Riippumatta siitä missä kohtaa tutkijat vetävät eri tasojen välille viivan, kussakin näkökulmassa on selkeästi havaittavissa kehityksellinen suunta, komp- leksisuus lisääntyy, se laajenee ja sisällyttää enemmän. (Esbjörn-Hargens 2009: 1–24.) 2.1.2. Kompleksisuuden emergenssi Emergenssi, (emergence) ilmaantuminen on kompleksisuusteorian keskeisiä käsitteitä ja voidaan suomentaa esimerkiksi muodostuminen, syntyminen tai esiinnousu. Se viittaa ominaisuuksiin, jotka syntyvät tyhjästä itseorganisoitumisen tuloksena. Ilmaantuminen merkitsee sitä, että yksinkertaisista rakenteista syntyy monimutkaisempia. Systeemin elementit organisoituvat spontaanisti muodostaen uusia rakenteita ja käyttäytymistapo- ja. (Maula 2004: 262.) Emergenssi tarkoittaa uuden ilmaantumista (Mitleton-Kelly 2003: 40). Kompleksisessa systeemissä emergenssi ilmenee reaktioina, jotka voivat olla minkä tahansa systeemin osan käynnistämiä, mutta heijastuvat koko systeemin tilaan ja 17 tekevät sen käyttäytymisestä ennustamatonta. Emergentistä reaktiosta voi käyttää esi- merkkinä Lorenzin perhosefektiä. (Maguire 2006: 166). Emergenssiä kuvataan myös kompleksisen adaptiivisen systeemin (CAS) valossa. Tämä systeemi koostuu useista toimijoista, jotka toimivat tiettyjen sääntöjen mukaan ollessaan keskenään vuorovaikutuksessa ja näin sopeutuvat toistensa käyttäytymiseen. CAS:ssa keskeinen käsite on itseorganisoituminen, jolla kuvataan sitä, miten emergentti järjestys kehittyy ilman etukäteen tehtyä suunnitelmaa tai kaavaa. Itseorganisoituminen tarkoittaa joidenkin periaatteiden mukaista vuorovaikutusta. Emergenssi tarkoittaa uusien muoto- jen syntymistä vuorovaikutuksen seurauksena ilman ennakoitua kaavaa. Itseorganisoi- tuminen on spontaani uudelleen muotoutumisen prosessi. Systeemin käyttäytyminen on toistuvaa, mutta kuitenkin aina uutta. (Stacey 2003: 224–263.) Mannermaa (2004: 53–55) viittaa emergenssillä uusiin, kehityksen myötä ilmaantuviin ominaisuuksiin. Hän jaottelee emergenssin laadulliseen ja määrälliseen. Yhteiskunnal- listen systeemien kehitys on laadullisesti emergenttiä eli se tuottaa laadullisesti uusia ominaisuuksia. Erilaiset systeemit, esimerkiksi ihmisyksilöt ovat jatkuvassa liikkeessä ja muutoksessa. Heidän toimintaympäristö ja tila muuttuvat jatkuvasti. Nämä muutos- prosessit ovat palautumattomia, historia ei toista itseään tarkasti. Laadullinen emer- genssi osoittaa muutosta määrästä laatuun, esimerkiksi palvelujen tarjoamisessa. Te- hokkuuden lisääntyessä tuotanto ja palvelut saadaan syntymään entistä pienemmällä työvoimalla, on saavutettu laadullinen emergenssi. Yhteiskunnallisten systeemien vuo- rovaikutuksen yhteydessä voidaan puhua myös määrällisestä emergenssistä. Euroopan Unioni on esimerkki määrällisestä emergenssistä, se on enemmän kuin osiensa summa. Määrällinen emergenssi on vahva tendenssi esimerkiksi taloudessa. Määrällisesti uusia piirteitä ja tulevaisuuden ilmentymismuotoja kannattaa seurata ja tunnistaa intensiivi- sesti. Globalisoituminen voidaan nähdä muutosilmiönä, joka sisältää sekä laadullisen että määrällisen emergenssin. 18 2.2. Kompleksisuus organisaatiossa Harisalo (2008: 27–28) kirjoittaa monimutkaisuudesta (kompleksisuudesta) organisaati- on ominaisuutena. Hänen mielestään monimutkaisuudella tarkoitetaan monia asioita. Monimutkaisuus syntyy esimerkiksi monien asioiden samanaikaisesta käsittelystä. Se viittaa myös käsiteltävien asioiden erilaisuuteen. Monimutkaisuudella tarkoitetaan eri asioiden keskinäisessä riippuvuudessa ilmenevää ennakoimattomuutta. Tällöin on vai- kea kertoa luotettavasti, kuinka erilaiset asiat vaikuttavat toisiinsa. Monimutkaisuus ilmenee silloin, kun on vaikea ennakoida erilaisten asioiden yhteisvaikutuksen seurauk- sia. Monimutkaisuus viittaa myös eri asioiden hallinnan edellyttämään tietämykseen. Organisaatioissa on tehtäviä, joiden suorittamiseksi vaaditaan monimutkaista tietämys- tä. Nämä kompleksisuuden muodot löytyvät organisaatioista. Organisaatioiden tehtävi- en lukumäärä ja luonne, muodollisuuden aste, henkilökunnan osaamisalueet, palvelut, asiakkaiden tarpeet ja niihin kohdistuvat muutospaineet synnyttävät kompleksisuutta kaikissa edellä kuvatuissa merkityksissä. Kompleksisuus voi olla lisäksi seikkaperäistä, esimerkiksi kirurgin on hallittava monia syy- ja seuraussuhteita, joista alan ulkopuoliset ovat tietämättömiä. Kompleksiset epälineaariset systeemit, kuten organisaatiot ovat luonteeltaan monimut- kaisia järjestelmiä ollen vuorovaikutuksessa sekä järjestykseen että kaoottisuuteen. Or- ganisaatiot muuttuvat jatkuvasti kohti spontaania itseorganisoitumista. Organisaation tulee kääntää voimavarakseen muutosta generoiva kompleksisuus. Näin kompleksisuu- den elementeistä tulee muutoksen resursseja. Uudessa tilanteessa voidaan kehittää uutta ymmärrystä ja ryhtyä uusiin toimintoihin. Epävakaassa organisaatiossa pienet muutok- set voivat aiheuttaa ketjureaktion, jotka voivat johtaa systeemin muuntumiseen toisen- laiseksi. Siksi epävakaa organisaatio on eri tavalla hallittavissa kuin elävä organismi, joka pysyy vakaana, jos suhde ympäristöön säilyy tasapainossa. (Morgan 1997: 262– 270.) Organisaatiosysteemit ovat tähän asti nähty homeostaattisina itsenäisinä kokonaisuuksi- na. Niiden perustila on ollut tasapaino, johon ne jatkuvasti pyrkivät. Näin ollen muutos nähdään häiriönä ja tasapainon järkkymisenä. Stabiilius on liitetty pysyvyyteen ja muu- 19 tos hajoamiseen. Kompleksisuusajattelun mukaan organisaatiot ovat epälineaarisia ja dynaamisia systeemejä. Ne voivat toimia ennustamattomasti ja kaukana tasapainosta, mutta toisaalta mukautuvat eri tilanteisiin. (Dooley & Van de Ven 1999: 358–372; De- mers 2007: 154–155.) Organisaatioiden muutokset globalisoituneen talouden myötä ovat lisänneet työyhteisö- jen kompleksisuutta. Organisaatioiden toimintatavan voi jakaa vanhaan ja uuteen. Van- han organisaatiorakenteen piirteinä voidaan pitää byrokraattisuutta, hierarkiaa ja vakaut- ta. Uudessa työorganisaatiossa korostuvat epävarmuus, muutos, nopeus ja välittömyys. Organisoituminen on todellisuutta rakentava prosessi, ei passiivinen tai muuttumaton pysyvä kategoria, jossa sisältö pysyisi samanlaisena. Prosessit, joissa organisaatiot ra- kentuvat ovat herkkiä ja monimutkaisia. Organisaatiot eivät ole staattisia toimintakoko- naisuuksia, vaan jatkuvan vuorovaikutuksen muovaamia. (Aaltonen & Kovalainen 2001: 34–35, 54, 76–77.) Kompleksiset järjestelmät sisältävät piirteitä, jotka tuottavat yllätyksiä. Kytkeytyneisyys aiheuttaa sen, että kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa. Systeemi on epästa- biili, jolloin pienetkin muutokset voivat aiheuttaa suuria muutoksia. Systeemin toiminta on vaikeasti pääteltävissä, ja sen toiminta on jotakin muuta kuin sääntöjen perusteella voisi odottaa. Organisaatio muuttuu jatkuvassa vuorovaikutuksessa. Elävä organisaatio on dynaaminen ja kompleksinen, mutta ei välttämättä kaoottinen. Kompleksisen sys- teemin kuten organisaation itseorganisoitumiskykyä voidaan tukea soveltamalla seitse- mää John Hollandin määrittelemä periaatetta. Nämä periaatteet ovat yhdistäminen, epä- lineaarisuus, resurssi-, pääoma- ja tietovirrat, monimuotoisuus, otsikointi, sisäiset mallit sekä rakennuspalikat. (Maula 2004: 262–264.) Kompleksisuuden näkökulmasta tulevaisuus on ennakoimaton ja vähäisetkin muutokset vaikuttavat sen kehittymiseen. Organisaation tulevaisuuden hallitseminen on toiveajat- telua. Kompleksisessa organisaation päätöksenteossa tulisi edetä intuitiivisesti, eikä etsiä yhteyksiä syiden ja seurausten välillä. Organisaatioissa on perinteisesti pyritty vä- hentämään epävarmuutta ennakoimalla ja suunnittelemalla sekä muuttamaan epäjärjes- tys järjestykseksi. Organisaatioteoreettisessa kompleksisuudessa epäjärjestys, monimuo- 20 toisuus ja muutos voidaan nähdä kehitystä edistävinä voimina. Epävarmuus on edellytys kehitykselle. Kompleksisuuden ymmärtämisessä itseorganisoituminen ja emergenssi on nähtävä kokonaisvaltaisena muutoksena. (Stacey 2003: 228–252.) Kompleksisuusteorioissa yllätykset ovat luonnollinen osa kompleksisessa ympäristössä toimivan organisaation toimintaa. Tällainen ympäristö saa aikaan muutoksia ja sallii uusien asioiden ilmaantumisen. Muuttuvassa ympäristössä toimivat organisaatiot joutu- vat kohtaamaan yllättäviä tilanteita eikä niillä ole keinoja yllätysten välttämiseen tai hallitsemiseen. Organisaation ei tulisi yrittääkään kehittää tiettyä kantaa asioiden hoita- miseen, mikä antaisi luottamuksen tietää, mitä tulee tapahtumaan. Sen sijaan täytyisi kehittää luottamusta siihen että, vaikka ei tiedetä, mitä tulee tapahtumaan, organisaatiol- la olisi kyky toimia tehokkaasti. Sellaiset terveydenhuolto-organisaatiot menestyvät, joilla on kyky käsitellä yllätyksiä, eivätkä pelkää epävarmuutta. Yllättäviin tilanteisiin joutuminen ei kuitenkaan ole osoitus johtajien epäammattimaisesta toiminnasta. Ratkai- sevaa on, miten he yllätyksiin suhtautuvat. Kompleksisuusajattelussa yllätykset käänne- tään myönteisiksi ja luovuuteen ohjaaviksi tekijöiksi. (McDaniel, Jordan & Fleeman 2003: 266–278.) Professori Pirkko Vartiaisen mukaan (2009: 176–177) terveydenhuollon organisaatioi- den kompleksisuus perustuu neljään tekijään: johtaminen, hallinnollinen osa-alue, klii- ninen osa-alue ja rakenne. Näillä tekijöillä on kiinteä yhteys toisiinsa. Ne muodostavat terveydenhuollon organisaation sisäisen kompleksisuuskehän (kuvio 2). Hierarkkisuus ja erikoistuminen muokkaavat terveydenhuollon organisaation toimintamalleja ja joh- tamista sekä edistävät kompleksisuuden syntymistä. Professionaalisuuden ja kompleksi- suuden tiivis vuorovaikutus vaikeuttaa kansalaisten asemaa ja vaikutusmahdollisuuksia terveydenhuollon asiakkaina. Kansalaisten roolia terveydenhuollon uudistusten suunnit- telussa täytyisi vahvistaa. Heidän osallistuminen auttaa murtamaan kompleksisuuske- hän. 21 Kuvio 2. Terveydenhuollon organisaation sisäinen kompleksisuuskehä (Vartiainen 2009: 177). Terveydenhuollon organisaatiot pyrkivät synergiaan. Systeemi pyrkii tilaan, jossa sen kokonaisuus on toiminnallisesti enemmän kuin osiensa summa. Kompleksisuuteen mu- kautuvien systeemien ajatellaan olevan autopoieettisia. Tällöin systeemissä on osia, joiden toiminta on itseohjautuvaa eikä sisällä hierarkkista kontrollia. Systeemin toimi- joiden ollessa löyhäsidonnaisia, epälineaarinen ongelmanratkaisu toimii. Ammattihenki- löstön liiallinen valvonta voi esimerkiksi johtaa laadun heikkenemiseen. Autopoieetti- sessa systeemissä vapauksien ja itseohjautuvuuden salliminen voi tuottaa paremman tuloksen kuin vahva kontrolli. Kompleksisuuteen mukautuvan organisaation tunnuspiir- teenä on kyky liittää yhteen profession, kompleksisen ympäristön ja kansalaisten tar- peet. (Vartiainen 2009: 179.) Kompleksisuusajattelu muutti systeemiparadigmaa. Käsitys systeemin tasapainosta, pysyvyydestä ja jatkuvuudesta vaihtui epätasapainoon, muutokseen ja epäjatkuvuuteen. Epäjärjestelmällisyys ja kaaos havaittiin olevan luonnollinen tila ja organisaation kehi- tykselle välttämätöntä. Systeemien itseuudistuminen, itseorganisoituminen ja muutos- kyky ovat uuden paradigman pääintressejä. Tietyissä olosuhteissa ja tietyin edellytyksin 22 systeemi kykenee organisoitumaan itsestään. Se kykenee tuottamaan uusia fyysisiä, sosiaalisia ja mentaalisia rakenteita, jotka eivät ole vain askel eteenpäin, vaan innovaa- tiomainen siirtymä. (Ståhle 2004: 227–249.) Systeemiajattelun soveltuvuutta organisaatioiden tarkasteluun voidaan myös kritisoida. Organisaation muutokset ja kehitys eivät ole aidosti emergenttejä, koska organisaation muoto on etukäteen määrätty ja valittu. Organisaatiossa ei voi olla sisäisiä uutuuden lähteitä vaan ne tulevat organisaation ulkopuolelta. Kompleksisuusteoreettisessa organi- saatiotutkimuksessa innovaatioita ei voida suunnitella etukäteen, vaan ne syntyvät kompleksisista ihmisten välisistä vuorovaikutusprosesseista. Kompleksisuus yhdistetty- nä intersubjektiiviseen ihmiskäsitykseen ja prosessiontologiaan antaa perustan ymmär- rykselle organisaatioista. (Aasen 2009: 122.) 2.3. Kompleksisuus hoitotyössä Ongelmat voidaan jakaa kolmeen tasoon niiden kompleksisuuden mukaan: kesyt-, sot- kuiset- ja pirulliset ongelmat. Kesyt ongelmat ovat kompleksisuudeltaan yksinkertai- simpia, konvergenttejä ja yksitulkintaisia. Oikea ja kaikkien hyväksymä ratkaisu on helppo löytää. Sotkuiset ongelmat ovat kompleksisuudeltaan keskitasoa. Kompleksi- suutta lisää eri tekijöiden keskinäinen vuorovaikutus. Sotkuisen ongelman ratkaisemi- nen vaatii eri tekijöiden vuorovaikutussuhteiden tarkastelua. Pirulliset ongelmat ovat kaikkein kompleksisimpia ongelmia. Niihin ei löydy yhtä ainoaa oikeaa ratkaisua. Pirul- liset ongelmat ovat monitulkintaisia ja divergenttejä. Niissä on samanlaisia piirteitä kuin inhimillisessä kanssakäymisessä: moraalis-eettisiä ja sosiaalis-poliittisia piirteitä. (King 1993: 105–116.) Terveydenhuollon reformin ideaalimalli on Bermanin (1995: 13–33) mukaan vakaa, tarkoituksellinen ja fundamentaalinen. Kullakin on oma roolinsa, ja ne ovat riippuvaisia toisistaan. Tarkoituksellisuus on uudistuksen perusta alusta loppuun. Fundamentaalisuus koskee reformin suunnittelua ja toteutusta. Vakautta tarvitaan uudistuksen toimeenpa- 23 non jälkeen. Tarkoituksellisuudella viitataan siihen, että reformi tulee perustua suunnit- teluun ja näyttöön. Fundamentaalisuudella viitataan suunnittelun ja toteutuksen laajuu- teen. Vakaudella viitataan, että reformin tulisi olla pitkäkestoinen ja vakaa uudistus (ku- vio 3). Kuvio 3 selventää terveydenhuollon reformin ideaalimallin rakennetta. Ideaalimallin osa-alueet ovat riippuvuussuhteissa toisiinsa. Jos yksikin niistä epäonnistuu, voi koko uudistus epäonnistua. Reformin tulee olla sitä tarkoituksellisempi, fundamentaalisempi ja vakaampi, mitä kompleksisempi ratkaistava ongelma on. Kuvio 3. Terveydenhuollon reformin ideaalimalli (Raisio 2009: 80). Raisio (2009: 73–91) on yksityiskohtaisesti selventänyt kompleksisuutta terveydenhuol- lossa, esimerkkeinä Kansallinen terveyshanke ja hoitotakuu-uudistus. Kansallisen ter- veyshankkeen taustalla oli huoli lisääntyvistä ongelmista terveydenhuollon toiminta- edellytyksissä ja palvelujen satavuudessa. Hän vertaa näitä uudistuksia terveydenhuol- lon reformin ideaalimalliin: tarkoituksellisuuteen, fundamentaalisuuteen ja vakauteen sekä näiden suhdetta ongelman kompleksisuuteen. Reformin tarkoituksellisuudessa hankkeiden suunnittelu ja tavoitteenasettelu oli liian tarkkaa ja rajaavaa. Hankkeet jäivät toistensa kaltaisiksi, eikä uudenlaisia, innovatiivisia hankkeita päässyt syntymään. Re- formin toteutuksen fundamentaalisuutta tarkastellaan PAHO:n (Pan American Health Organization) ohjausperiaatteiden avulla (taulukko 1). Reformin vakaus on monilla ta- 24 soilla. Esimerkiksi asiakasmaksut eivät ole yltäneet edes perustamisvaiheeseen, mutta taas hoitojonot ovat vakiintuneet. Kansallisella terveyshankkeella ja hoitotakuu- uudistuksella on yritetty ratkaista kompleksinen terveydenhuollon ongelma. Tarkastelu tuo ilmi, että ongelmiin sisältyy monia vaikeasti määriteltäviä ja toisistaan riippuvaisia tekijöitä. Esimerkiksi terveyden edistäminen on jäänyt hoitotakuun jalkoihin, minkä vuoksi sairauksien hoito on saanut terveydenhuollossa korostuneen aseman. Taulukko 1. PAHO:n terveydenhuollon ohjausperiaatteet (López-Acuña 2000: 7–8) mukaillen Kansallisen terveyshankkeen ja hoitotakuu-uudistuksen positii- visista tuloksista. Taulukko 1 selventää toteutuksen fundamentaalisuutta PAHO:n ohjausperiaatteiden avulla. Taulukko koostuu reformin positiivisista tuloksista. Periaatteista ensimmäinen eli oikeudenmukaisuus on parantunut. Hoitojonot ovat lyhentyneet, asiakkaat pääsevät nopeammin hoitoon ja hoitoon pääsyn perusteet ovat yhtenäiset. Toisesta periaatteesta eli vaikuttavuudesta ja laadusta ei voi todeta mitään luotettavaa. Vaikutukset palvelujen Ohjausperiaate Selitys Oikeudenmukaisuus Hoitojonot ovat lyhentyneet. Asiakkaat pääsevät nopeammin hoitoon. Hoitoon pääsyn perusteet ovat yhtenäi- set. Vaikuttavuus ja laatu Vaikutukset palvelujen laatuun ovat marginaalisia. Tehokkuus Henkilöstön työnjako on parantunut. Sähköiset sairauskertomukset tehostavat toimintoja. Vakaus Palvelujen tarjoajien legitimiteetti ja hyväksyttävyys ovat lisääntyneet. Yhteiskunnallinen osallistuminen – 25 laatuun ovat marginaalisia. Kolmannesta periaatteesta eli tehokkuudesta on näyttöä. Henkilöstön työnjako on parantunut ja sähköisten sairauskertomusten käyttöönotto te- hostaa toimintoja. Neljänteen periaatteeseen eli vakauteen vaikutti myönteisesti palve- lun tarjoajien legitimiteetin ja hyväksyttävyyden lisääntyminen. Viides periaate eli yh- teiskunnallinen osallistuminen on reformeissa jäänyt sivuun. Se on haastava puute, kos- ka kansalaisten tulisi olla mukana kehittämässä terveydenhuoltoa. (Raisio 2009: 88.) Terveydenhoitojärjestelmä toiminnallisena kokonaisuutena on kompleksinen. Komplek- sisuusajattelu antaa välineet terveydenhuollon ongelmien, kehittämistarpeiden ja uudis- tusvaihtoehtojen parempaan ymmärtämiseen. Kompleksisuusajattelu pyrkii rikkomaan perinteisiä suunnittelun ja päätöksenteon menetelmiä. Terveydenhuollon kehittämisen monitulkintaisuus johtuu ympäristön, järjestelmän ja ammatillisen toimintakokonaisuu- den kompleksisuudesta. Lisäksi terveydenhuollon prosessit ja toimintatavat ovat komp- leksisia. Kansalaiset odottavat terveydenhuollolta korkeatasoisia palveluja, mutta eivät kykene tarkentamaan, mitä näillä palveluilla käytännössä tarkoitetaan. Asiakkaiden saattaa olla vaikea konkretisoida omia odotuksiaan palvelujen käyttäjinä, koska tervey- denhuolto on ammatillisesti, toiminnallisesti ja organisatorisesti professionaalinen ko- konaisuus. (Vartiainen 2009: 172–173.) 2.4. Kompleksiset vuorovaikutuksen mallit Sosiaalisen systeemin toiminta ei pelkisty sääntöihin ja lakeihin, sillä kompleksinen systeemi kehittyy ja kykenee muuttamaan vuorovaikutuksen sääntöjä. Kahden toimijan vuorovaikutus voi luoda kompleksisia vuorovaikutussuhteita, joiden yksityiskohtia ei voida ennakoida. Kytkeytyneisyys ja vuorovaikutus muodostavat mekanismin, jonka luonteesta riippuu systeemin kyky havainnoida ympäröivää maailmaa (kuvio 4). Mitä paremmin sosiaalinen systeemi sietää erilaisia näkemyksiä, sitä laajempi on sen maail- mankuva. ”Erimielisyyttä sietävä” vuorovaikutus edistää luovien ja innovatiivisten rat- kaisuvaihtoehtojen edistämistä. Kytkeytyneisyydestä myös seuraa, että kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa. Jokaisen yksittäisen toimijan tekemä päätös tai valinta vaikuttaa muihin toimijoihin. (Mitleton-Kelly 2003: 27.) 26 Kuvio 4. Vuorovaikutus ja systeemin havainnointikyky (Jalonen 2007: 171). Systeemin osien välisissä vuorovaikutussuhteissa kokonaisuus on enemmän kuin osien- sa summa. Vuorovaikutus tarkoittaa Cilliersin (1998: 58, 92–108) mukaan epälineaari- suuteen perustuvaa, dynaamista ja muutosta sisältävää toimintaa. Kielen ja sanojen merkitystä yritetään suhteuttaa ympäröivään maailmaan. Symboleiden helppous häviää, kun käsitellään monimutkaisia ongelmia. Muistot eivät tallennu ikään kuin arkistokaap- piin, vaan muistiin jää rippeitä. Makroskooppinen käyttäytyminen koostuu mikroskoop- pisista yhteisvaikutuksista, jotka ovat vain rippeitä käyttäytymisestä. Palauteprosessit voivat saada aikaan kumulatiivisen tapahtumien ketjun, silloin se tekee systeemin käyt- täytymisestä ennakoimattoman. Cilliersin lähestymistapa onkin holistinen. Tila-avaruuden sijasta viestintätutkimuksessa voidaan käyttää termiä viestintämaisema. Viestintämaisema on vuorovaikutustilanteessa olevien maailmankuvien ja mielikuvien sisältöjen kokonaisuus, joka on enemmän kuin osiensa summa. Esimerkiksi organisaati- on viestintämaisema koostuu niistä käsityksistä ja mielikuvista, joita jäsenillä on organi- saatiosta. Kun systeemin tilat ajatellaan maiseman pisteinä, voidaan muutoksia hel- pommin havaita. Viestintätapahtumat voidaan esittää jaksottaisina tilanteina, joissa vii- meisimmän tapahtuman tulos on seuraavan tapahtuman panos. Vuorovaikutustapahtu- 27 massa ilmenevä pieni ja merkityksettömältä vaikuttava mikrotason muutos saattaa kas- vaa voimaksi, joka vaikuttaa makrotason organisaatioihin. Systeemi, joka on alttiina perhosefektille, voi lyhyenkin ajan puitteissa muuttua ennustamattomaksi. (Aula 1999: 67–73.) Kommunikaation tulisi olla luonteeltaan enemmän dialogista kuin informointia. Dialo- giin pohjautuva vuorovaikutus nähdään systeemin ja sen itseorganisoitumisen välttä- mättömänä ehtona. Vuorovaikutuksen tavoitteena ei tarvitse olla toimijoiden yhteisym- märrys asiasisällöistä, vaan se, että kommunikaatio johtaa toimintaan. Vuorovaikutuk- sen tehtävänä on nostaa esille vaihtoehtoja ja avata uusia mahdollisuuksia. Komplek- sisuusajattelun näkökulmasta kyse on asioiden solmukohdista, joista haarautuu mahdol- lisuuksia, ja joissa tehdyt valinnat vaikuttavat tuleviin mahdollisuuksiin. (Luhman: 1995.) Kompleksisten responsiivisten prosessien (Complex Responsive Processes) teoria käsit- teellistää ihmisten välistä vuorovaikutusta soveltaen kompleksisuusajattelua (Stacey 2003: 5). Epistemologisesti CRP sijoittuu lähelle amerikkalaista pragmatismia, jossa tietoa voidaan saada oman kokemuksen kautta (Aasen 2009: 146). Kompleksisten res- ponsiivisten prosessien teorian mukaan organisaatio koostuu ihmisten välisistä vuoro- vaikutusprosesseista, jotka kehittyvät ja muuttuvat jatkuvasti. Vuorovaikutuksen malli on dynaamisesti itseorganisoituva, jota jatkuvasti muokataan puheessa ja kertomuksissa. (Aula 2000: 52; Stacey 2003: 6.) Lisäksi Aula (1999: 17) toteaa että, rationaalisetkin mallit tunnistavat ihmisten olevan kompleksisia ja organisaation suhteissa ympäristöön tulee huomioida ihmisten ja ryhmien väliset suhteet. Yksilölliset tavoitteet ovat ristirii- dassa toisiinsa nähden ja ihmisillä on organisaation ulkopuolisia ja työhön liittymättö- miä toiveita, haluja ja intohomoja. Kompleksinen responsiivinen prosessi on kommunikointia, valtasuhteita ja ihmisten valintojen välistä vuorovaikutusta (Stacey & Griffin 2006: 4). Ihmisten vuorovaikutus- suhteessa oleminen on valtasuhteessa olemista. Se johtaa ajattelu-, puhe- ja toiminta- malleihin, mitkä ovat hetkellinen kokemuksen järjestys. Vuorovaikutuksen mallit val- tasuhteineen eivät ole pysyviä, vaan ne ovat olemassa vain hetkessä ja tiettyjen ihmisten 28 välisessä vuorovaikutuksessa. Tavat ajatella ja puhua ovat kaiken toiminnan lähtökoh- tia. Uskomukset ja oletukset todellisuudesta ovat sidoksissa käytännön toimintaan. Ih- misillä on mahdollisuus reflektioon, spontaaniin käyttäytymiseen sekä mahdollisuus omaksua toisten näkökulma. Ihmiset kykenevät harkitsemaan eri vaihtoehtoja ja valit- semaan niiden välillä. (Stacey 2003: 258.) Asioiden järjestystä ja epäjärjestystä ei voida erottaa toisistaan, sillä epäjärjestyksessä ilmenee tiettyä järjestystä joka hetki. Järjestys on toisistaan riippuvaisten ihmisten välis- tä sosiaalista järjestystä. Se muotoutuu vuorovaikutukseksi, kun ihmiset mahdollistavat ja rajoittavat toinen toistensa olemista ja toimintaa. (Aaltonen & Kovalainen 2001: 35– 36.) Järjestys on ihmisten vuorovaikutuksessa ilmenevää ja kehittyvää järjestystä. Se ilmenee neuvoteltavissa olevina ja muuttuvina vuorovaikutuksen malleina, jotka määrit- tävät ihmisten välisiä suhteita. Järjestys on monimutkaisen ja itseohjautuvan vuorovai- kutusprosessin emergenssiä. (Elias 1998: 117.) Kompleksisuusajattelussa vuorovaikutusta kansalaisten kanssa pidetään tärkeänä ele- menttinä kompleksisten ongelmien ratkaisussa. Kansalaisten osallistuminen terveyden- huollon suunnitteluun on tarpeellista, koska näin vältetään rationaalisten piirteiden liial- linen korostuminen. Ongelmien tunnistaminen ja ratkaisujen etsiminen onnistuu parhai- ten, kun vuorovaikutuksessa ovat kansalaiset, poliittiset päättäjät ja terveydenhuollon ammattilaiset. Kompleksiset ongelmat voidaan ratkaista ihmisten avulla työskennellen. Vuorovaikutusta ja muutosta ei saada aikaan, ellei olla valmiita yhteistyöhön. (Clarke & Stewart 2003: 272.) 29 2. VUOROVAIKUTUS HOITOTYÖSSÄ 3.1. Vuorovaikutuksen informatiiviset ja affektiiviset piirteet Asiakkaan ja hoitajan keskinäinen vuorovaikutus on kompleksinen prosessi. Hoitotyön vuorovaikutus käsittää tietyt säännöt ja lainalaisuudet, mutta kompleksisuuden huomi- oiminen voi kehittää ja muuttaa hoitotyön vuorovaikutuksen sääntöjä. Symbolinen in- teraktionismi on teoriamalli ihmisten välisestä vuorovaikutuksesta. Ihmisten välinen vuorovaikutus eli interaktio on eleestä ja vastareaktiosta muodostuva prosessi. Merki- tyksellisellä symbolilla on sama merkitys sekä eleen tekijälle että sen vastaanottajalle. Eleen tekevä osapuoli on tietoinen eleen merkityksestä myös toiselle osapuolelle, joten ele on herättänyt saman reaktion sekä tekijässä että vastaanottajassa. Ihmismieli koostuu merkityksellisistä symboleista eli tajunta ja älykkyys ovat yksilön sisäistä vuoropuhe- lua. Se muodostuu samasta eleen ja vastareaktion prosessista, kuin sosiaaliset ihmisten väliset vuorovaikutustilanteet. Ihminen on sosiaalinen, koska mieli on sosiaalisessa vuo- rovaikutuksessa rakentunut ja hänellä on kyky tarkastella itseään muiden näkökulmasta. Vuorovaikutuksessa otamme toisten ihmisten asenteen itseämme kohtaan. (Meadin 1934/1992: 45–47.) Maailmaa kuvailevan kielen, symbolijärjestelmän semanttinen merkitys perustuu kie- liyhteisön jäsenten välisiin sopimuksiin. Refleksiivinen päättely edellyttää symbolin ja merkityksen välisten yleisten suhteiden tajuamista. Symbolifunktion avulla ihminen jäsentää ulkomaailmaa ja ymmärtää itseään subjektiivisena minänä. (Niiniluoto 1990: 108–109.) Ihmiset sopeuttavat olemistaan toisiinsa ja käyttävät apuna symboleja, kuten kieltä. Merkityksellinen symboli tarkoittaa elettä, mikä herättää saman merkityksen tai idean vastaanottajassa. Ele yleisenä viittaa objektiin, mikä on kaikille yhteisesti tunnettu. Ele ääneen lausuttuna on emergentti hetkellinen ilmentymä. Kielemme muodostuu merki- tyksellisistä eleistä ja äänteistä. Kun merkityksellisen symbolin herättämä tunne, idea tai asenne on samanlainen kaikissa osapuolissa, ihmisten on mahdollista mukautua toisiin- 30 sa. Merkitykselliset symbolit eivät ole stabiileja tai rajallisia kokonaisuuksia. Ne ovat eri aikoina eri paikoissa ja eri tavoin ilmeneviä. Symbolit ilmenevät toiminnassa. Ne ovat samaan aikaan säännöllisiä ja epäsäännöllisiä sekä pysyviä ja muuttuvia. Tämän vuoksi kukaan ei hallitse kaikkia merkityksiä, koska vaikka käytämme niitä sosiaalises- sa vuorovaikutuksessa, ne eivät ole pysyviä. (Goody 1995: 8–16). Vuorovaikutus on vastavuoroisuutta, jossa kumpikin osapuoli on samanaikaisesti aktii- vinen toimija. Jos vain toisella on mahdollisuus vaikuttaa, ei vuorovaikutuksesta voida puhua. Vuorovaikutuksessa ollessaan henkilöt puhuvat, kuuntelevat ja katselevat. Sanat ja eleet kuljettavat viestejä, joiden laatu vaihtelee eri tilanteissa. Vuorovaikutustaitoihin liittyy oman roolin tajuaminen ja vuorovaikutuksen eri sävyjen hallinta. (Silvennoinen 2004: 15–16.) Kommunikaatiojärjestelmän rakenteet ovat joustavia. Niitä voidaan käytössä muunnella ja käyttää merkityksensä vastaisesti, esimerkiksi ironisesti tai poikkeavaa käyttäytymis- tä suuntaavasti. Menestyksellisen kommunikaation kynnys toimii valikoivasti, toisin sanoen torjuu sen, mikä ei voi saada resonanssia. Toimiessa kielellisen ilmaisun ulko- puolella tietoisuus on havainnon ja mielikuvien varassa, jolloin ne tuskin pystyvät jär- jestämään ajallisesti kompleksisia ajatuskulkuja. (Luhman 2004: 70.) Vuorovaikutus voi olla yksi- tai kaksisuuntaista. Yksisuuntaisessa vuorovaikutuksessa ei anneta palautetta tai ei reagoida toisen osapuolen sanomaan. Yksisuuntainen vuoro- vaikutus on nopeampaa ja se on helppo toteuttaa. Tässä vuorovaikutusmallissa ei var- mistu, onko toinen osapuoli ymmärtänyt sanoman. Kaksisuuntaisessa kommunikaatios- sa vastaanottaja osallistuu vuorovaikutukseen aktiivisesti. Kaksisuuntainen vuorovaiku- tus vaatii enemmän aikaa ja paneutumista. Vuorovaikutussuhteet ovat joko symmetrisiä tai täydentäviä, riippuen siitä, perustuvatko ne osallistujien tasa-arvoisuuteen vai epäta- sa-arvoisuuteen. Symmetrinen suhde toteutuu vuorovaikutuksessa, jossa molemmat osapuolet toimivat tasa-arvoisina osallistujina. Täydentävässä suhteessa toisella osallis- tujalla on enemmän valtaa kuin toisella. (Bradley & Edinberg 1986: 8–13.) 31 Dialogisen vuorovaikutuksen keskeinen lähtökohta on keskustelussa syntyvät vastak- kaiset näkökohdat. Tämä prosessi mahdollistaa ajattelun. Erilaisten näkökulmien hyö- dyntäminen on tärkeää vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutuksen liikehdintää voidaan kuvata sosiaalisen vuorovaikutuksen perustasojen avulla (kuvio 5). Nämä tasot ovat tilanteessa olo, sosiaalinen vaikuttaminen, peli, yhteistyö ja yhteistoiminta. Kuviossa tarkastellaan vuorovaikutusta toimintana, jossa osapuolet suhteuttavat oman toimintansa toisen toimintaan tiedostaen suhteen luonteen. Osapuolet tietävät, kuinka vuorovaiku- tussuhteessa toimitaan, esimerkiksi pelissä, yhteistyössä tai yhteistoiminnassa ei voi toimia yksin, mutta vallankäytössä se on mahdollista. Osapuolet tiedostavat vuorovaiku- tussuhteen luonteen ja toimivat sen mukaisesti. Esimerkiksi onnettomuuspaikalla se, joka tietää, kuinka toimia, saa vallan organisoida toimintaa ja muut tunnistavat tilanteen vuorovaikutuksen luonteen toimien sen puitteissa. (Mönkkönen 2007: 108–110.) Kuvio 5. Sosiaalisen vuorovaikutuksen tasot (Couch 1986). 32 Ihmisten välisen vuorovaikutuksen edellytyksenä on järjestys. Säännönmukaisesti tois- tuvat toiminnan rakenteet, niiden varassa ihmiset tekevät ymmärrettäväksi sosiaalisia tilanteita. Järjestyksen avulla ihmiset pystyvät toimimaan vuorovaikutuksessa. Vuoro- vaikutus rakentuu sääntöjen ja normien varassa. Se on tarkasti jäsentynyttä toimintaa. Vuorovaikutus rakentuu perusjäsennysten varaan. Näiden jäsennysten avulla keskusteli- jat tekevät sosiaalisia tilanteita yhteisesti ymmärrettäviksi. Keskeisiä jäsennyksiä ovat vuorottelu-, sekvenssi- ja korjausjäsennys. Vuorottelujäsennyksen avulla säädellään keskustelua siten, että suositaan sujuvia vuoronvaihtoja, taukoja ja päällekkäispuhuntaa pyritään välttämään. Sekvenssijäsennyksessä keskustelijoiden puheenvuorot kiinnittyvät toisiinsa muodostaen toimintajaksoja. Korjausjäsennyksessä hoidetaan vuorovaikutuk- sen ymmärrys- ja kuulemisongelmia. Se säilyttää yhteistä ymmärrystä meneillään ole- vasta vuorovaikutuksesta. (Schegloff 1992: 1295–1345.) Kun ihmiset kuuntelevat toisiaan vapaasti ilman ennakkoluuloja, voi yhdessä alkaa syn- tyä uusia ajatuksia ja näkökulmia. Dialogissa hahmottuu kolme erilaista kieltä: toimin- nan, merkitysten ja tunteiden kielet. Jos nämä kolme erotetaan toisistaan, vuorovaikutus köyhtyy. Toiminta- ja tekemispuhe yksistään tuottaa tyrannimaisuutta ja painostavuutta. Merkityspuheessa etsitään totuudellista, etiikkaan ja moraaliin liittyviä vastauksia. Ky- syminen on tärkeää, koska se avaa uudenlaisia merkityksiä ja rikastuttaa ajattelua. Tun- teiden kieli on haastava laji, tyypillistä vuoropuhelulle on uudenlaisten merkitysten löy- tyminen ja hyppäys toisenlaisen tietoisuuden tasolle, joka vie eteenpäin. Vuorovaiku- tuksen ydinkohtina voidaan huomioida erilaisia ajatuksia. Vuorovaikutus laajentaa ym- märrystä. Vahvan mielipiteen ilmaisua tulisi viivyttää. Kaikilla tulisi olla mahdollisuus puhua vapaasti, ilman hierarkioita ja auktoriteetteja. Toisen kohtaamisen tulisi muistut- taa diakoniaa eli palvelua. Vastavuoroisuussääntö on kuuntelemisessa, odottamisessa ja puhumisessa. (Väisänen ym. 2009: 14–15, 23.) 33 3.2. Sanaton ja sanallinen vuorovaikutus Vuorovaikutustaidot ovat tärkeä osa hoitotyötä tekevien ammattitaitoa. Ne luovat perus- tan yhteistyölle. Ilman vuorovaikutustaitoja ihmisten on vaikea vaikuttaa toisiinsa myönteisellä ja tuloksellisella tavalla. Sanattoman vuorovaikutuksen käyttämisessä on oltava tarkempi kuin sanojen käytössä, koska sanaton viestintä ei ole niin hallittavissa kuin sanallinen viestintä. Ilmeiden käyttöön liittyy monta vaikeasti hallittavaa tekijää. Ihminen ei pysty kontrolloimaan kaikkia ilmeitä, jotka ovat syvällä ihmisen kehityshis- toriassa. Sanattoman ja kielellisen viestinnän vaikuttaminen jakautuu seuraavasti: sanat 7 %, ääni 38 %, ja ilmeet sekä eleet 55 %. Vuorovaikutuksen alkuvaiheessa kiinnitetään huomioita enemmän eleisiin ja ilmeisiin. Sitten aletaan kuunnella sanoja ja niiden mer- kitystä. Puheen tauotuksella voi myös saada aikaan monenlaisia vaikutuksia. Puheessa tauot korostavat aiheen tärkeyttä ja antavat kuulijalle aikaa syventyä sanomaan. (Sil- vennoinen 2004: 15–27.) Vuorovaikutuksen ominaispiirteiksi voidaan kuvata myös sosiaalisuus, funktionaali- suus, symbolisuus, dynaamisuus ja kontekstuaalisuus. Vuorovaikutus on aina sosiaalis- ta, ihmiselle erityistä käytöstä. Se mahdollistaa yksilöllisyyden toteutumisen. Osan vuo- rovaikutuksen perusperiaatteista yksilö omaksuu mallioppimisen avulla nuorena nor- maalin kehityksen mukaisesti. Vuorovaikutuksen funktioita ovat minän ilmaiseminen, asenteiden, arvojen ja uskomusten ilmaiseminen. Tärkeää on, miten nämä funktion ta- voitteet toteutuvat vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutuksen voidaan ajatella olevan luon- teeltaan dynaaminen jatkumo, jossa luodaan, ilmaistaan, havaitaan ja tulkitaan viestejä ja reagoidaan niihin. Vuorovaikutustilanteissa on mukana osapuolten aiemmat tiedot, taidot ja kokemukset samankaltaisista tilanteista. Tämän ymmärtäminen auttaa toimi- maan erilaisissa vuorovaikutustilanteissa tarkoituksenmukaisesti. Vuorovaikutuksen symbolisuus toteutuu merkkijärjestelmien kuten verbaalisen eli sanallisen ja nonverbaa- lisen eli sanattoman viestinnän avulla. Kontekstilla tarkoitetaan itse vuorovaikutustilan- netta. Se, millainen vuorovaikutus katsotaan tarkoituksenmukaiseksi, tehokkaaksi ja hyväksyttäväksi määräytyy kontekstin perusteella. (Huotari, Hurme & Valkonen 2005: 43–46.) 34 Vuorovaikutuksessa on kaksi toisistaan eroavaa muotoa: sanaton ja sanallinen viestintä. Sanaton viestintä liittyy ilmeisiin, eleisiin ja muihin kielen ulkoisiin muotoihin. Sanaton viestintä voi olla ristiriidassa sanallisen viestinnän kanssa. Puheen sanattomassa oheis- viestinnässä voidaan erottaa äänenkäyttöön liittyvät eli paralingvistiset keinot: äänteet, painotus, sointi ja korkeus sekä muut kielenulkoiset eli ekstraverbaaliset keinot. Ääni viestii monenlaisia asioita muun muassa puhujan terveydestä, tunnetilasta, asenteista ja iästä. Vuorovaikutus on oleellinen osa inhimillistä käyttäytymistä ja ihmisenä olemista. Sanojen yksilölliset merkitykset voivat olla hyvin erilaisia ihmisille sen mukaan, millai- sia kokemuksia heillä on. Merkityssuhteita voi syntyä rationaalisen tiedon, uskon tai intuition pohjalta. Taitava puhuja osaa valita monipuolisesti sanoja erilaisten ihmisten kanssa keskustellessa. Toiset ihmiset huomaavat herkemmin sanallisen ja sanattoman viestinnän ristiriidan. Pienillä lapsilla on kyky havainnoida ihmistä kokonaisvaltaisesti. Lapsi käyttää kaikkia aistejaan havaintojen tekemiseksi ja tekee tarkempia havaintoja ihmisen todellisesta tunnelatauksista. Hän vaistoaa, onko aikuinen aidosti kiinnostunut hänestä. Lapsi kiinnittää enemmän huomiota ääneen, kehon asentoihin ja kasvonilmei- siin, koska hän ei ymmärrä sanojen merkityksiä. (Vilén ym. 2008: 20–22.) Suuri osa ihmisten välisestä kommunikaatiosta on sanatonta eli nonverbaalista vuoro- vaikutusta. Sanattomalla kommunikaatiolla tarkoitetaan sanattomia merkkijärjestelmiä, jotka eivät perustu kieleen. Kasvojen ilmeet saattavat esimeriksi olla enemmän kuin tunteiden viestintää muille. Ilmeet voivat synnyttää tunteita henkilössä jolle niitä ilmais- taan. Kasvojen ilmeet havaitaan nopeammin kuin muu käytettävissä oleva informaatio. Silmiin katsomisella osoitetaan keskittymistä, mutta toisaalta liian kauan kestävä katse voidaan kokea tungettelevaksi. Ihmiset viestittävät myös vartalon, jalkojen, käsien ja pään liikkeillä. Eleet antavat vihjeitä, niitä tulisikin tarkastella kokonaisuutena vuoro- vaikutustilanteessa, koska samalla eleellä voi olla kahdenlainen tarkoitus. (Deaux, Dane & Wrightsman 1993: 124–126; Silvennoinen 2004: 21–25.) Kuuppelomäen (2002: 117–128) tutkimus selvittää potilaan emotionaalista tukemista ja tuen antamiseen liittyviä tekijöitä. Terveyskeskuksissa työskenteleville sairaanhoitajille suunnatussa kyselytutkimuksessa selvitettiin kuolevan potilaan emotionaalista tukemis- ta terveyskeskuksessa. Emotionaalinen tukeminen tapahtui kuuntelemalla, koskettami- 35 sella, myötäelämisellä, toivomusten huomioon ottamisella, lohduttamisella, rohkaise- malla ja läsnäololla. Kukkolan (1997: 134–135) tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää terveyskeskuksen vastaanotoilla olleiden asiakkaiden kommunikaatio-odotuksia ja halutun ja saadun kommunikaation vastaavuutta. Lisäksi selvitettiin toteutuneen kommunikaation vastaa- vuutta vastaanottokäynnin koettuun hyödyllisyyteen. Vuorovaikutusta tutkittiin instru- mentaalisena ja sosioemotionaalisena kommunikaationa. Potilaiden tyytyväisyyttä inst- rumentaaliseen kommunikaatioon selittivät informaation ymmärrettävyys, hoidonanta- jan kommunikointitapa sekä mahdollisuus puhua keskeytyksettä. Sosioemotionaalisen kommunikaation tyytyväisyyttä selittivät mahdollisuus keskustella peloista sekä mieli- piteen esittäminen hoidosta. 3.3. Vuorovaikutuksen tavoitteet hoitotyön asiakassuhteessa Ilmapiiri vaikuttaa asiakkaan tyytyväisyyteen. Ilmapiirin luomiseen vaikuttavat myön- teinen puhe, asiakkaan huomioon ottaminen tasavertaisena toimijana ja hoitohenkilös- tön ystävällisyys. Ilmapiiriin vaikuttaa lisäksi hoitajan paneutuminen asiakkaan huoliin sekä suullista vuorovaikutusta tukeva nonverbaalinen viestintä ja verbaalisesti viestitty välittäminen esimerkiksi äänensävyjen kautta. (Thompson 1990: 27–33; Roter ym. 1997: 212–220.) Kompleksinen ja psykologisesti suuntautunut interpersonaalinen hen- kilö sopeuttaa omaa viestintäänsä muiden viestintään. Kognitiivisesti kompleksisilla henkilöillä on tunneorientoituneita viestintäkykyjä, kuten kykyä lohduttamiseen ja em- patiaan. (Gillotti & Applegate 2000: 110–117.) Luottamusta voidaan lisätä ottamalla huomioon asiakkaan nonverbaaliset vihjeet ja rea- goimalla jokaiseen asiakkaaseen eri tavoin näiden vihjeiden perusteella. Hoitohenkilön tulisi osoittaa huolta ja lämpöä sekä kuunnella asiakasta aktiivisesti. Luottamuksen toi- sessa vaiheessa, sitä rakennetaan teoilla ja yritetään löytää yhteiset odotukset. Luotta- muksen kolmannessa vaiheessa hoitohenkilö voi jo kertoa jotain itsestään, esimerkiksi oman kokemuksen sairaudesta. (Walker, Ardold, Miller-Day & Webb 2002: 57–60.) 36 Hoitotyö hoitoprosessina on ongelmanratkaisuprosessi, jossa hoitaja vuorovaikutukses- sa asiakkaan kanssa pyrkii täyttämään hoidon tavoitteet yksilöllisesti ja systemaattisesti. Vuorovaikutussuhteen hoitaminen on hoitajan ja asiakkaan välistä yhteistoimintaa. Hoi- tajan toiminnassa kunnioittaminen ilmenee vastavuoroisuutena ja yhteisenä näkemykse- nä asiakkaan voimavaroista ja ongelmista. Asiakkaan kunnioitus on auttamista hänen omista lähtökohdista ja voimavaroista käsin. Vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa asiakasta kunnioitetaan ainutlaatuisena yksilönä. Hoitotyössä terapeuttisen kommuni- kaation tavoitteena on helpottaa hoitosuhteen luomista ja hoitoprosessin tavoitteita. Hoi- taja rohkaisee asiakasta vastavuoroisuuteen vuorovaikutuksessa. Avoimilla kysymyksil- lä ohjataan kommunikaatiota asiakkaan tarpeisiin, jolloin hän voi tuoda esille mielipitei- tään, ajatuksiaan ja tunteitaan. Kysymyksillä voidaan motivoida myös vuorovaikutuk- sen jatkamiseen. (Sundeen, Stuart, Rankin & Cohen 1987: 16, 102, 104 139; Sarvimäki & Stenbock-Hult 1991: 92–95.) 3.4. Asiakaslähtöinen vuorovaikutus hoitotyössä Asiakkaan voimavarat ja tarpeet määrittelevät vuorovaikutusta. Tavoitteet laaditaan asiakkaan tarpeiden ja voimavarojen pohjalta. Hoitosuunnitelmissa kirjataan asiakkaan kanssa yhdessä sellaisia tarpeita, joita kohtaan asetetaan tavoitteita. Tavoitteiden taustal- la asiakaslähtöisyys on hoitotyössä tärkeää. Asiakasta ei tulisi nähdä esimerkiksi vain sydänpotilaana vaan ihmisenä, jolla on erilaiset tarpeet ja voimavarat. Asiakkaan sitou- tuessa tavoitteisiin hänen on ymmärrettävä mihin tarpeisiin niillä vastataan. Maslow’n mukaan ihmisellä on fysiologiset-, turvallisuuden-, itsensä toteuttamisen-, älyllisiä ja eettisiä tarpeita, sekä esteettisiä tarpeita, lisäksi suhteiden luomisen- ja rakkauden tarpei- ta. Motivoitaessa ihmistä tarvehierarkian ylimmille tasoille täytyy alemman tason tar- peet olla tyydytettyjä (kuvio 6). Voimavarat ovat tyydytettyjä tarpeita. Suunnitelmalli- nen voimavarojen arvioiminen on hoitotyössä tärkeää. Voimavarat määrittelee ensisijai- sesti asiakas itse. Hoitohenkilö voi myös huomata voimavaroja, joita asiakas ei itsessään huomaa. Näiden voimavarojen sanominen asiakkaalle on tärkeää. Voimavarojen näke- minen ei kuitenkaan saisi johtaa siihen, ettei hoitohenkilö enää näe asiakkaan tarpeita. (Vilén ym. 2008: 52–55.) 37 Kuvio 6. Maslow’n tarvehierarkia (Vilén ym. 2008: 54). Asiakkaat toivovat, että informaatiota annetaan sairautta koskien, mutta myös puhumis- ta muistakin kuin lääketieteellisistä seikoista. He kokevat tärkeäksi terveyteen ja sairau- teen liittyvien tunteidensa käsittelyn ja haluavat henkilökunnan ottavan heidän tunte- muksensa huomioon. Vuorovaikutusta voidaan lähestyä kahdesta eri näkökulmasta: biomekaaninen ja biopsykososiaalinen. Biomekaaninen orientaatio on terveydenhuol- lossa perinteinen lähestymistapa. Siinä keskitytään asiakkaan fyysisiin ongelmiin. Sitä on kritisoitu sen oirelähtöisyyden vuoksi, koska ihmistä tarkastellaan pelkästään oirei- den kautta. Biopsykososiaalinen orientaatio tarkastelee asiakasta kokonaisuutena, johon vaikuttavat fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen puoli. Hoitohenkilöstö huomioi asiak- kaan tuntemukset, uskomukset, asenteet ja elämäntilanteen. Biopsykososiaalisen orien- taatio on parempi siksi, koska asiakkaat toivovat psykologisten ja sosiaalisten seikkojen huomioon ottamista. Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät huomioon ottava vuorovaikutus ei 38 vie sen pidempää aikaa kuin pelkkä oireisiin perustuva vuorovaikutus. (Du Pré 2000: 2– 10.) Asiakkaat eivät aina ymmärrä hoitohenkilöä, vaikka eivät esitä kysymyksiä. Asiakkaan ja hoitohenkilön välissä voi olla tiedollinen kuilu, joka johtaa väärinymmärryksiin. Lää- kärit esimerkiksi käyttävät lääketieteellistä ammattisanastoa, jota asiakkaat eivät ym- märrä. Ymmärtämättömyys tulee esille keskusteluissa myöhemmin. Tämä saattaa johtua asiakkaan pelosta näyttää tietämättömyyttään tai pelosta auktoriteettia esimerkiksi lää- käriä kohtaan. Tutkimuksen mukaan lääkärit käyttävät joskus lääketieteellistä termistöä asiantuntijuuden osoittajana, eivätkä asiakkaat juurikaan pysäytä lääkärien puhetta kor- jausaloitteilla eli selventävillä kysymyksillä. (Ragan, Beck & White 1995: 187; Haaka- na, Raevaara & Ruusuvuori 2001: 201–207, Robinson 2003: 27–28.) Vuorovaikutuksen tavoitteena asiakassuhteessa voidaan pitää asiakaslähtöisyyttä ja neuvomista. Asiakaslähtöisyyden vaatimuksena on, että asiakkaan omaa kokemusta ja tietoa asioistaan ja tilanteestaan on kohdeltava merkittävänä ja tietyissä tilanteissa ensi- sijaisena. Neuvon antamista voidaan pohjustaa kysymyksillä, näin tilannetta helpotetaan vuorovaikutuksessa. Neuvomisen ja ehdottamisen tai ohjeen antamisen välinen ero on käytännössä häilyvä. Neuvo hakee hyväksyntää, siihen liittyy myös mahdollisuus tor- juntaan. Muuten kyse onkin määräämisestä. Neuvo voidaan muotoilla esimerkiksi tie- don tarjoamisena. Neuvo on vuorovaikutuksellisesti ongelmallinen toiminto, koska se asettaa osapuolet epäsymmetrisiin asemiin. Neuvojalla on tietoa ja taitoa, joka neuvot- tavalta puuttuu. Neuvominen katsotaan kuitenkin keskeiseksi ammattilaisen tehtäväksi, jota varten tilanteessa ollaan. Neuvominen on institutionaalisessa tilanteessa kontingent- tia eli sen tarve muotoutuu tilanteisesti. (Heritage & Sefi 1992: 359–417; Vehviläinen 2001: 39–41.) Tärkeä taito hoitotyössä on kyky tavoitteelliseen vuorovaikutukseen. Työntekijän on opeteltava taitoa olla läsnä ja eläytyä, ymmärtääkseen asiakkaan viestit. Tämä vaatii kykyä nähdä näkyvän käyttäytymisen taakse, tarpeeseen ja tunteeseen. Terapeuttinen viestintä tarkoittaa tapaa, joka lievittää asiakkaan pahaa oloa ja mahdollistaa miellyttä- vien tunteiden syntymisen. Tavoitteena ei saisi olla tehtävien tekeminen vaan asiakkaan 39 auttaminen. Auttavassa vuorovaikutuksessa pyritään niin sanottuun rakentavaan tietä- mättömyyteen, jossa hoitotyöntekijä ei tiedä enempää kuin mitä lause lauseelta saa tie- tää. Jos hoitotyöntekijän asenteet ovat valmiiksi ennakkoluuloisia, ei kohtaamista ja vuorovaikutusta synny. Ennakkoasentein varustautunut hoitotyöntekijä ei huomaa asi- akkaan voimavaroja. Vuorovaikutuksessa tavoitteena tulisi olla kumppanuus. Asiakkaat haluavat olla itse vaikuttamassa oman elämänsä ratkaisuihin. (Mäkisalo-Ropponen 2011: 168–171.) Naukkarisen (2008: 5, 129) tutkimus selvittää potilaiden itsemääräämisen ja sen edelly- tysten toteutumista terveydenhuollossa. Potilaiden itsemääräämisen edellytykset (tärke- ys, halukkuus, tieto, tuki) toteutuivat hyvin. Potilaista neljän viidesosan mielestä hoito perustui yhteiseen sopimukseen, tiedonanto oli selkeää ja henkilöstö kuunteli heidän mielipiteitään. Potilaat osallistuivat eniten ilmaisemalla näkemyksiään hoidostaan ja antamalla luvan hoitotoimenpiteisiin. Potilaat kieltäytyvät hoidosta erittäin harvoin. Aikaisempiin poliklinikkakäynteihin tyytyväisemmät potilaat arvioivat tietävänsä hoitoa koskevista asioista ja myös osallistuivat usein. Potilaiden hoidon riskeihin, vaihtoehtoi- hin, ennusteeseen ja jatkohoitoon liittyvässä tiedon saannissa ilmeni puutteita. Potilai- den tieto omaa hoitoaan koskevista asioista ja halukkuus saada tietoa on voimavara, jota voitaisiin hyödyntää enemmän. Mattila (2010: 79–84) kuvaa ponnekkaasti asiakkaiden lähestymistapaa julkiseen ter- veydenhuoltoon. Asiakkaat lähestyvät toimintayksiköitä ja hoitohenkilöitä kuin valin- tamyymälää. Ensin he kartoittavat, mitä on tarjolla, sitten harmittelevat tuotteiden niuk- kuutta ja lopuksi päättävät, mitä haluavat. Miten onnistutaan rakentamaan hyvä hoi- tosuhde, mutta tietämään samalla, ettei voida asettua valintamyymälän työntekijäksi? Asiakas ei ole hoidon asiantuntija, mutta hän on oman elämänsä asiantuntija. Arvosta- malla tätä asiantuntijuutta saavutetaan hyvä vuoropuhelu asiakkaan ja hoitohenkilön välillä. Yhteistyö lisää tyytyväisyyttä molemmin puolin. Vuorovaikutuksen myötä hoi- tohenkilö tulee tietoiseksi asiakkaan arvoista ja tavoitteista. Asiakkaan kuullessa hoito- päätökseen liittyvät perustelut, hän voi luottaa siihen, että toimitaan hänen parhaakseen. 40 3.4.1. Roolit ja odotukset Hoitotilanteessa asiakasta voidaan tarkastella kulttuuristen odotusten asettamien roolien kautta. Länsimaisessa kulttuurissa hoitotyöntekijöitä pidetään asiantuntijoina, jolloin asiakas voi ottaa vastaanotolla passiivisen roolin. Vastaanoton vuorovaikutukselle on syntynyt myös tietynlaiset normit. Näitä normeja voidaan tarkastella institutionaalisena puheena. Institutionaalista vuorovaikutusta tapahtuu tilanteissa, joissa toinen osapuoli on asiantuntija, toinen on maallikko. Institutionaalisen vuorovaikutuksen tarkoituksena on tiedon jakaminen. Sitä myös määrittävät erilaiset roolit. Tyypillisesti nämä roolit ovat ammattilainen ja asiakas. Hoitohenkilön ja asiakkaan suhteessa institutionaalinen vuorovaikutus näkyy muun muassa puheenvuorojen määrässä ja lääketieteellisten ter- mien käytössä. Asiakkaiden tekemät kysymykset ovat esimerkiksi harvinaisia. Puheen- vuorojen ja erilaisten vuorovaikutustoimintojen jakautuminen voi olla epäsuhtaista. Ih- miset mukautuvat tiettyihin rooleihin vuorottelukäytännöillä ja kielellisillä valinnoilla. (Du Pré 2000: 48–51; Raevaara, Ruusuvuori & Haakana 2001: 17.) Asiakkaan ja lääkärin vuorovaikutusta ja siihen liittyvää roolien kontrollia on tutkittu. Havaintojen mukaan lääkäri kontrolloi vuorovaikutusta ja määräysten antoa sekä pai- nottaa omaa tietämystä ja auktoriteettia. Asiakkaat antavat ohjat lääkärille, rooleista ei neuvotella, vaan asiakkaat hyväksyvät lääkärin asiantuntijaroolin ja asiakkaan maallik- koroolin. Lääkärin valtarooli muodostuu keskustelussa, hän kontrolloi asiakkaan saa- maa informaatiota ja aliarvioi asiakkaan tiedon tarpeen. Lääkäri ei selitä esimerkiksi riittävästi asiakkaan sairauteen liittyviä seikkoja. Myös väärinymmärrykset johtuvat osapuolten erilaisista odotuksista ja siitä, ettei odotuksista keskustella. Vuorovaikutusta ei nähdä retorisena tiedon rakentamisprosessina. (Cline & McKenzie 1998: 59–60.) Terveysalan ammattilaisten ja asiakkaiden erilaiset odotukset hoitotilannetta kohtaan hankaloittavat vuorovaikutusta ja asiakkaan osallistumista. Hoitohenkilön ja asiakkaan erilaiset uskomukset ja odotukset voivat johtaa konfliktiin vuorovaikutuksessa. Konflik- tit liittyvät muun muassa erilaisiin uskomuksiin sairaudesta ja sen hoidosta. Ongelmia aiheuttavat esimerkiksi lääkärien ja asiakkaiden eriävät odotukset lääkäri- potilassuhdetta kohtaan. Odotuksista kuitenkin puhutaan harvoin. Asiakkaan tyytyväi- 41 syyden kannalta ja hoidon onnistumisen kannalta olisi tärkeää, että hoitohenkilö tietää asiakkaan odotukset hoitoa kohtaan. Hoitohenkilön tietäessä, mitä asiakas odottaa, voi- daan käyttäytymistä muuttaa sen perusteella. Asiakkaan odotusten ja toiveiden kartoit- taminen on tärkeää. Niiden pohjalta voidaan määritellä hoidolle tarkka tavoite. (Potter, Gordon & Hamer 2003: 200–201.) Mikkolan (2006: 213–222) tutkimus kuvaa sosiaalista tukea potilaan ja hoitajan vuoro- vaikutuksessa osastohoidossa. Potilaan ja hoitajan vuorovaikutusta säätelevät hoitopro- sessin vaihe, hoitotoimenpide, osaston toiminnan rutiinit, vuorovaikutuksen paikka, potilaan vointi sekä läsnä olevien henkilöiden määrä ja rooli. Sisällöllisesti potilas- hoitajavuorovaikutus liittyi asioista puhumisena, kuten toiminnan ohjaamisena, oireista ja voinnista sekä hoitotoimenpiteistä puhumisena. Vuorovaikutukseen liittyi myös tun- teiden ilmaisemista ja mielentilasta puhumista. Hoitajat ja potilaat antoivat tuelle sa- mankaltaisia merkityksiä: emotionaalinen tuki, selviytymisen tukeminen, jatkuvuuden ylläpitäminen sekä vuorovaikutussuhteen ominaisuus. 3.4.2. Asiakkaan osallistuminen Asiakkaiden osallistuminen vuorovaikutukseen hoitotilanteessa on vähäistä. Osallistu- misen vähyyttä selitetään institutionaalisten roolien lisäksi, asiakkaan psykologisilla ominaisuuksilla, vähäisellä lääketieteellisten termien ymmärtämisellä, lääkärin viestin- nällä, asiakkaiden sosiodemografisella taustalla, lääkärikäynnin luonteella ja pituudella tai lyhyydellä sekä sillä, onko tilanteessa läsnä muita henkilöitä. (Robinson 2003: 28– 29.) Asiakkaan psykologisten ominaisuuksien vaikutusta osallistumiseen on tarkasteltu muun muassa hänen kokeman epävarmuuden näkökulmasta. Asiakas kokee usein epä- varmuutta sairastuessaan. Epävarmuus liittyy sairauteen ja siihen, miten kehon toimin- not ja tuntemukset muuttuvat sairauden myötä. Epävarmuus liittyy myös sosiaalisiin suhteisiin ja niiden muuttumiseen. Epävarmuus liittyy sairaudesta saatuun informaati- oon, sen ymmärrettävyyteen ja luotettavuuteen sekä informaation jäsentämiseen omien 42 arvojen, uskomusten ja asenteiden perusteella. Epävarmuus aiheuttaa asiakkaalle tun- teen, että hän haluaa antaa ohjat hoitohenkilölle, eikä halua itse osallistua aktiivisesti. Myös pelko ja itsetunto ovat asiakkaan psykologisia ominaisuuksia. (Babrow, Hines & Kasch 2000: 42–44.) Asiakkaat, jotka ovat korkeammin koulutettuja ottavat enemmän osaa keskusteluun, ja heillä on paljon enemmän mielipiteitä kuin vähemmän koulutetuilla asiakkailla. Koulu- tetummat asiakkaat pitävät osallistumista tärkeänä, tietävät terveysasioista, tuntevat lää- ketieteellistä termistöä ja ilmaisevat itseään verbaalisesti enemmän. (Street 2003: 67– 68.) Kettusen (2001: 72) tutkimus kuvaa potilaan osallistumista ja sen tukemista sairaalan terveysneuvonnassa. Tutkimuksessa havaittiin neuvontakeskustelun puhekäytännöissä vastavuoroista ja ei-vastavuoroista osallistumista. Potilaan vastavuoroiseen osallistumi- sen puhekäytäntöön liittyi assertiivisuus sekä hoitajilla kutsu osallistujaksi, potilaan reflektion herättäminen, potilaan kompetenssin kunnioittaminen ja hoitajan kohteliai- suus. Potilaan ei-vastavuoroiseen osallistumisen puhekäytäntöön liittyi heittäytyminen ammattilaisten käsiin ja hoitajilla toteava aloitus, vakiintunut keskustelurakenne, tieto- tankkaus, potilaan kompetenssin kieltäminen ja ammattisanasto. Erilaisia vuorovaikutuksen malleja ja rakenteita on pyritty kehittämään, joilla terveys- alan ammattilaisten ja asiakkaan välinen vuorovaikutus saataisiin toimivaksi. Asiakkaat ovat korkeamman koulutuksen myötä alkaneet ottamaan kantaa omaan terveyteensä liittyviin kysymyksiin, jolloin sosiaaliset odotukset hoitotilanteessa ovat muuttuneet. Terveysalan ammattilaiset tarvitsevat uusia malleja vuorovaikutuksen muuttamiseksi. Vuorovaikutusmalli CI (collaborative interpretation) on kehitetty hoitohenkilöstön ja asiakkaiden observoinnin ja keskustelujen pohjalta. Mallin tarkoituksena on antaa käyt- töön strategioita, joiden avulla voidaan rakentaa yhteiset odotukset ja tavoitteet, jolloin asiakas voi osallistua aktiivisesti hoitoprosessiin. Hoitosuhteesta pyritään tekemään vas- tavuoroinen. Malli tarkastelee tapaamista kompleksina ja retorisena vuorovaikutuksena. Mallin mukaan informaation vaihto, ongelmien tunnistaminen ja ratkaisujen kehittämi- nen on interaktiivinen prosessi. (Young & Flower 2002: 70–71.) 43 Mattilan (2001: 87–89) tutkimuksen tavoitteena oli kehittää potilaan ja hoitajan vuoro- vaikutusta kuvaava käsitejärjestelmä. Hoitajan ja potilaan vuorovaikutusta kuvaavaksi käsitejärjestelmäksi muodostui: kohtaamisen myönteisyys ja turvallisuus, aloitteellisuus ja luottamus yhteistyössä, potilaan ja hoitajan läheisyys sekä välittämisen kokeminen vuorovaikutuksen ympäristössä. Vahvistuminen ja tunnekokemuksen jakaminen muo- dostui hoitajan ja potilaan ytimeksi. Vahvistuminen tarkoittaa potilaan vastuun ottamis- ta, vaikuttaa ja päättää omaan hoitoonsa liittyvistä asioista. Hoitajan kokeminen korke- ampiarvoisena esti potilaan tietämistä, koska hän ei uskaltanut kysyä hoitajalta. Potilaan osallistuminen oli puhumista voinnistaan, kysymyksiä, ehdotuksia ja yhdessä päättämis- tä. 3.5. Vuorovaikutuksen statusilmaisu hoitotyössä Vuorovaikutuksessa tapahtuvan vallankäytön yhtenä välineenä käytetään statusilmaisua. Ilmaisulliset viestit vaikuttavat siihen, koetaanko toinen esimerkiksi yhteistyökump- paniksi vai kilpailijaksi. Näiden viestien tulkinnan avulla ihmisten välille syntyy sta- tushierarkia. Statusasema on osa henkilön persoonallisuutta. Hoitotyössä asiakkaan roo- liin kuuluu yleensä matala status ja ammattihenkilön rooliin korkea status. Statusilmaisu rakentuu siitä, miten kehoa ja ääntä käytetään. Statusilmaisussa on kyse muun muassa asentojen, liikkeiden ja eleiden säätelystä. Hoitotyöntekijöiden tietoisuus omasta sta- tusilmaisustaan helpottaa asiakkaan kohtaamista. Valtaa voi antaa vapaaehtoisesti asi- akkaalle vähentämällä omaa vaikuttamistaan. Vapaaehtoinen oman vallankäytön vähen- täminen on tärkeää hoitotyössä. Jos asiakas ilmaisee matalaa statusta (taulukko 2), on hoitotyöntekijän kyettävä laskemaan omaa statustaan samalle tai alemmalle tasolle ai- don kohtaamisen mahdollistamiseksi. Hoitotyöntekijän ammattitaitoon kuuluu kyky säädellä statusilmaisun tasoa. Asiakkaalle on vaikea osoittaa arvostusta, jos hoitotyön- tekijä korostaa voimakkaasti statustaan (kuvio 7) ja asiantuntijuuttaan. (Routarinne 2007: 61–62.) 44 Taulukko 2. Matala statusilmaisu (Routarinne 2007: 61–62). - Ryhti on kumarainen. - Jalat ovat lähekkäin. - Kävellessä on lyhyet askeleet. - Istuessa kädet ovat sylissä. - Yläraajat ovat kiinni vartalossa. - Päässä on nyökyttelyä. - Käsissä on nopeita liikkeitä. - Henkilöllä on hiljainen ja arka ääni. - Puhetyyli on nopea. - Ilmaisussa on oleellista itsensä vähättely. - Henkilö ei keskeytä toisen puhetta - Katsekontaktissa on silmien räpyttelyä - Henkilö asettuu samalla tasolle toisen kanssa. - Henkilö kunnioittaa toisen reviiriä. - Henkilö asettuu syrjemmälle tilassa. Hoitotilanteen ja vuorovaikutuksen onnistuminen edellyttää rauhallista ja kiireetöntä ympäristöä. Hoitohuoneen tulisi olla rauhallinen ja niin hyvin äänieristetty, että keskus- telu voi olla luottamuksellista. Puhelimen hälytysäänen ei saisi keskeyttää hyvin alka- nutta keskustelua (kuvio 7). Hoitajan on hyvä istua samalla tasolla asiakkaan kanssa. Hoitajan tärkein apuväline on hänen oma persoonansa. Hoitotyö vaatii rohkeutta panna itsensä peliin. Hoitajan tulisi kehittyä ihmiseksi, johon asiakkaan on helppo luottaa. Hy- vät käytöstavat ovat tärkeitä. Hoitajan tulisi keskustellessaan katsoa asiakasta silmiin ja käyttäytyä rauhallisesti. Empatia tarkoittaa, että hoitaja on aidosti kiinnostunut ja kyke- nee eläytymään asiakkaan tunteisiin. Se on asiakkaan todellista ymmärtämistä. Hoitajan tulisi olla aktiivinen kuuntelija ja kuunnella loppuun asti, mitä asiakas sanoo. Kuvio 7 ilmentää hoitotilannetta, jossa hoitajalla on korkeampi statusilmaisu verrattuna asiak- kaaseen. Hoitajalla on ryhti ojentuneena täyteen pituuteen. Seisoessa jalat ovat erillään, 45 jalkaterät ulospäin. Hän käyttää huoneen keskialuetta, ottaen koko tilan haltuun asettuen ”näyttämölle”. Hoitajalla ei ole katsekontaktia asiakkaaseen ja hän asettuu toisen ylä- puolelle seisomalla, asiakkaan istuessa matalammalla. (Routarinne 2007: 61–62; Antti- la, Kaila-Mattila, Kan, Puska & Vihunen 2008: 71.) Kuvio 7. Hoitajan korkeampi statusilmaisu verrattuna asiakkaan statusilmaisuun (Antti- la ym. 2008: 71). Liponkoski ja Routasalo (2001: 258–265) tutkivat teemahaastattelulla kuntoutusvai- heessa olevien iäkkäiden potilaiden saamaa emotionaalista tukea. Tutkimukseen osallis- tuneet yli 70-vuotiaat kuntoutuspotilaat kokivat, että heitä oli kannustettu rohkaisevilla lauseilla, kosketuksella ja mielialan kohentamisella. Potilaat kokivat saaneensa arvos- tusta ja kunnioitusta. Tunteiden ilmaiseminen koettiin tärkeäksi. Emotionaalinen tuki lisäsi omatoimisuutta ja hyvinvointia. 46 3.6. Vuorovaikutus organisaatiossa Organisaatiot ovat vuorovaikutuksen ja yhteistoiminnan malleja, joita iteroidaan eli toistetaan nykyhetkessä. Yksittäisten ihmisten tai ihmisryhmien on mahdotonta olla organisaation ulkopuolella ja vaikuttaa sieltä muihin organisaation jäseniin. Vuorovai- kutuksesta ei synny mitään kokonaisuutta tai systeemiä, joka olisi organisaatiosta erilli- nen. Vuorovaikutuksesta seuraa vain lisää vuorovaikutusta, joten organisaatioita tut- kiessamme, tutkimme sosiaalista toimintaa. Organisaatioiden rajoitteet ja mahdollisuu- det syntyvät mikrotason sosiaalisissa prosesseissa ihmisten välisten vuorovaikutussuh- teiden dynamiikasta. Tavat ajatella ja puhua ovat kaiken toiminnan lähtökohta. Organi- saatiossa olemisen tavat ja organisaation identiteetti määräytyy sen mukaan millaisiin ontologisiin oletuksiin esimerkiksi muutoksesta, tiedosta, ihmisestä ja syy-seuraus– suhteista sen johtaminen perustuu. (Aasen 2009: 128–130.) Vuorovaikutuksen tärkeyttä painotetaan yhteistyölle, organisaation eri osien ja eri toi- mijoiden välisille suhteille ja tiedon jakamiselle. Ilman kommunikaatiota ei ihmisten välistä järjestäytynyttä ja päämäärähakuista yhteistoimintaa voitaisi ylläpitää. Vuoro- vaikutuksen ja tiedon liikkuminen on keskeinen organisaation toimimiseen vaikuttava tekijä ja avain tietämyspohjaiseen kilpailuun. Kommunikaatio on yksi ilmentymä luot- tamuksesta organisaatiossa. Kommunikaation ja tiedottamisen toimiessa, organisaatios- sa työtä tekevät henkilöt luottavat organisaatioon. Huomioitavaa on myös se, miten kommunikaatio tehdään. Henkilökohtainen kanssakäyminen on tärkeää luottamukselli- sen ilmapiirin kokemiseksi. (Jo & Shim 2005: 277–280.) Vuorovaikutus on kietoutunut yhteen organisaation rakenteen, ympäristön, voiman ja kulttuurin kanssa niin voimakkaasti, että organisaatio ei toimisi ilman kommunikaatiota. Kommunikointi on esiaste organisaation olemassa ololle ja ratkaiseva tekijä organisaa- tion menestykseen. Organisaation on kyettävä avoimeen kommunikointiin, mikäli se haluaa toimia tehokkaasti. Tyypillisempiä kommunikointiongelmia organisaatiossa ovat informaation salailu, viestin väärin ymmärtäminen, huhut, asioiden määrätietoinen vää- ristely sekä tahallinen asioiden väärin tulkitseminen. Erilaisen kielen käyttö eri työnteki- jöille tai työryhmille voi myös vaikuttaa kommunikoinnin tehokkuuteen. Organisaatio 47 toimii parhaimmillaan sosiaalisena yhteisönä, jossa yhteistyöllä, vuorovaikutuksella ja kommunikoinnilla on suuri merkitys. Yksilötason tieto liikkuu ja kehittyy ihmisten väli- sessä sosiaalisessa kanssakäymisessä, muuttuu kollektiiviseksi tiedoksi, ja auttaa orga- nisaatiota selviämään erilaisista haasteista. (Turvani 2001: 320–321; Kitchen & Daly 2002: 47–50.) Organisaatiot ovat sosiaalisesti rakennettuja kokonaisuuksia. Organisaatiot eivät ole staattisia ja liikkumattomia ilmiöitä, vaan jatkuvassa ihmisten vuorovaikutusprosessissa rakentuvia eläviä ja muuttuvia systeemejä. Organisaatiot ovat olemassa ja uudelleen- luotuja ihmisten välisissä merkitys- ja toimintakentissä. Ollessamme vuorovaikutukses- sa organisatorisessa kontekstissa tulkitsemme, neuvottelemme, hyväksymme ja hyl- käämme merkityksiä. Organisatoristen todellisuuksien määrittäminen on vuorovaiku- tusprosessi, mutta ei välttämättä tasapuolinen, vaan eri voimasuhteiden vertaamisen paikka. Dynaamisessa prosessissa ihmisten eri käsitykset ottavat mittaa toisistaan ja niitä tulkitaan jatkuvasti uudestaan. Merkitysten muodostaminen on vuorovaikutuspro- sessi, jossa ihmisten kyky kommunikoida yhtyy organisatorisiin vallanlähteisiin. Kom- munikaatio liittyy myös organisaation identiteettiin. Halutaan luoda tietty mielikuva organisaatiosta toisille. (Aaltonen & Kovalainen 2001: 34–58.) Organisaatioviestintä on prosessi, jossa merkityksien antamisen kautta tulkinta saatetaan muiden tietoisuuteen vuorovaikutteisen verkoston kautta. Organisaatioviestinnän yksi malli on vuorovaikutusmalli, jossa yhteisöviestintä on vuorovaikutteisena järjestelmänä. Organisaatioviestinnän funktioina ovat muun muassa informointi, kiinnittäminen ja so- siaalinen vuorovaikutus. Informointia tarvitaan kertomaan työyhteisön tapahtumista omalle väelle ja ulkopuolisille. Kiinnittäminen tähtää yhteisöllisyyden luomiseen, sosi- aalistamiseen. Se sisältää organisaation riitit, normit ja menettelytavat. Sosiaalista vuo- rovaikutusta tarvitaan, koska ihmiset ovat sosiaalinen lajityyppi, täten viestintä tyydyt- tää sosiaaliset tarpeet. (Åberg 2002: 95–100.) Vuorovaikutus on innovatiivisen ajattelun edellytys organisaatiossa, jossa ajattelu ohjaa fyysistä suoritusta. Organisatorinen haaste on luoda ihmisille mahdollisuus ja käytännöt luovaan vuorovaikutukseen. Vuorovaikutuksessa on kysymys enemmästä kuin välineel- 48 lisestä ajattelusta ja tiettyjen tekniikoiden tehokkaasta käytöstä. Siinä on kysymys kes- kinäisestä arvostuksesta, kunnioituksesta ja yhteisyydestä. Innovatiivinen vuorovaikutus on luonteeltaan dynaamista yhteisharkintaa, joka soveltuu muuttuviin ja ennakoimatto- miin olosuhteisiin. Dialogi toimii innovatiivisuuden vahvistajana. Dialogissa ihmiset voivat jakaa ideansa ja oivalluksensa keskenään. Dialogi luo hengen organisaatioon. Organisaation monipuolinen kehittäminen on tärkeää sitoa dialogiin. Keskustelun ta- voitteena on antaa osallistujille mahdollisuus esittää omat näkemyksensä käsiteltäviin asioihin. Keskustelu edellyttää osallistujilta henkistä itsenäisyyttä ja riippumattomuutta toisten mielipiteistä, havainnoista, tulkinnoista, käsityksistä ja vaikutusvallasta. (Harisa- lo 2008: 305–307.) 3.7. Yhteenveto kompleksisuudesta ja vuorovaikutuksesta Hoitotyössä kompleksisuutta lisää asiakkaan ja hoitajan keskinäinen vuorovaikutus. Vuorovaikutussuhde ei välttämättä aina ole tasa-arvoinen, vaan hoitotyön ammattilainen on tieto- ja taitotasoon nähden vahvemmassa asemassa kuin asiakas, joka on maalliko hoitotyön tietämyksessä. Hoidettavat asiat ovat usein monitulkintaisia ja erimielisiä. Suomalainen hoitotyö sisältää tietyt säännöt ja lait vuorovaikutuksen osalta, mutta kompleksisuuden huomioiminen voi kehittää ja muuttaa vuorovaikutuksen sääntöjä. Erimielisyyttä sietävä hoitotyön vuorovaikutus edistää innovatiivisten ratkaisuvaihtoeh- tojen edistämistä. Kompleksisuudesta seuraa, että kokonaisuus on enemmän kuin osien- sa summa. Hoitotyön vuorovaikutuksen tavoitteena ei tarvitse olla asiakkaan ja hoitajan välttämä- tön yhteisymmärrys asiasisällöistä, vaan se, että vuorovaikutus motivoi ja auttaa asia- kasta sekä johtaa järkevään toimintaan. Hoitotyön vuorovaikutuksen tehtävänä on antaa vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia. Hoitotyön vuorovaikutuksen tulisi vastata asiakkaan tarpeisiin ja toiveisiin. Kompleksisuuden mukaan epäjärjestyksessä ilmenee tiettyä jär- jestystä. Järjestys on ihmisten välistä sosiaalista järjestystä, mikä mahdollistuu myös 49 hoitotyön vuorovaikutuksessa. Hoitotyön vuorovaikutuksen sovellutuksen tavoitteena on emergenssi vuorovaikutus (taulukko 3). Taulukko 3. Hoitotyön kompleksisuuden ja vuorovaikutuksen syntetisointi ja sovellus tässä tutkimuksessa. Hoitotyön Kompleksisuus Vuorovaikutus Sovellus Kehittyminen Tietyt tavat Vuorovaikutuksen sääntö- jen muuttaminen Ennakoimattomuus Säännönmukaisuus Innovatiiviset ratkaisut Kytkeytyneisyys Hoitajan vahvempi rooli Vuorovaikutuksen koko- naisuus enemmän kuin osiensa summa Monitulkintaisuus Yksipuolisuus Vuorovaikutuksen yhteis- vaikutukset ja yhteistyö Dialogi Informointi Vuorovaikutuksen johta- minen toimintaan Mahdollisuudet Määräykset Vaihtoehdot Epäjärjestys Järjestys Emergenssi vuorovaikutus 50 4. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET, TUTKIMUSASETELMA JA –METODI 4.1. Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimusongelmat Tässä tutkimuksessa vuorovaikutus nähdään kompleksisena analyysinä. Tutkimuksen tarkoituksena on soveltaa kompleksisuusteoreettista viitekehystä vuorovaikutukseen hoitotyön asiakassuhteessa. Tutkimus koostuu kahdesta osasta. Tutkimuksen teoreetti- sessa osassa hahmotellaan kompleksisuusajattelun pohjalta viitekehys, jossa käsiteltiin muun muassa kompleksisuusteorian taustaa, kompleksisuutta organisaatiossa ja hoito- työssä sekä kompleksisen vuorovaikutuksen malleja. Vuorovaikutuksen teoria osuudes- sa käsiteltiin muun muassa vuorovaikutusta hoitotyössä, sen tavoitteita asiakassuhteessa sekä vuorovaikutusta organisaatiossa. Tutkimuksen empiirinen osa suoritetaan avoimena teemahaastatteluna. Haastateltavat ovat pitkäaikaisia (useimmat yli 16 vuotta) tutkijan hoitotyön asiakkaita kuntoutusta antavassa yksityisessä hoitolaitoksessa. Tutkimuksessa selvitetään, mitä on vuorovaiku- tuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoitotyön asiakassuhteessa, mikä merkitys on vuorovaikutuksella sekä mietitään, miten vuorovaikutusta voisi kehittää hoitotyön asia- kassuhteessa. Yhteenvetona aikaisemmista tutkimuksista hoitotyön vuorovaikutuksesta asiakassuh- teissa voidaan todeta, että asiakkaiden myönteiset ja kielteiset kokemukset liittyvät vuo- rovaikutuksen ominaispiirteisiin ja hoitajien toimintatapoihin. Vuorovaikutusta arvioi- dessaan asiakkaat pitävät myönteisenä hoitokokemuksena kunnioittavaa kohtelua, kuul- luksi tulemista, vakavasti ottamista, asiakkaaseen luottamista ja omaan hoitoon osallis- tumista. Kielteisenä hoitokokemuksena asiakkaat pitävät hoitajien kuuntelemattomuutta ja ymmärtämättömyyttä asiakkaan tilanteeseen. Hoitajien toiminta hoitotyön vuorovai- kutustilanteissa toteutuu parhaimmillaan, kun hoitaja on ystävällinen ja kommunikoi asiakkaan kanssa avoimesti. Vuorovaikutus heikoimmillaan ilmenee kielteisenä suhtau- tumisena asiakkaaseen, kuuntelemattomuutena ja ettei asiakasta oteta vakavasti hoitoti- lanteessa. 51 Tutkimusten mukaan asiakkaat odottavat ongelmiensa kuulemista ja asioihinsa paneu- tumista. Hoitohenkilöt johtavat vuorovaikutustilanteita, vaikka he pitävätkin asiakkai- den aktivointia, osallistumista ja tasavertaisuutta tärkeänä. Asiakkaan osallistuminen ja vastuullisuus lisääntyvät, jos hoitaja ottaa asiakkaan hoitosuhteeseen mukaan ja heillä on yhteistä ymmärrystä. Hoitotyöntekijä voi vuorovaikutuksellaan edistää tai ehkäistä asiakkaan osallistumisen mahdollisuuksia vuorovaikutukseen. Vuorovaikutus tukee hoidon tavoitteiden saavuttamista. Vuorovaikutussuhde on asiakasjohtoista, jos hoitaja on asiakkaan resurssina valmiina antamaan asiantuntemustaan asiakkaan käyttöön. Mie- lenkiintoista on tutkia, millaisia käsityksiä ja kokemuksia asiakkailla on hoitotilanteen vuorovaikutuksesta ja liittyvätkö ne jotenkin aikaisemmista tutkimuksista johdettuihin tutkimustuloksiin. Tutkimusongelmat hoitotyön asiakassuhteessa: 1. Mitä on vuorovaikutuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoitotyön asiakas- suhteessa? 2. Mikä merkitys on vuorovaikutuksella hoitotyön asiakassuhteessa? 3. Miten vuorovaikutusta voisi kehittää? 4.2. Tutkimusmenetelmä Tutkimuksen tieteenfilosofinen lähestymistapa on hermeneuttinen. Tutkimuksessa pyri- tään ymmärtämään ihmisten ajatuksia ja käsityksiä. Hermeneutiikka perehtyy merkitys- ten ymmärtämiseen. Ymmärtäminen on osallistuvaa, dialogista ja keskustelevaa. Se tuotetaan dialogissa ja merkitys luodaan tulkinnassa. Ymmärtäminen tarkoittaa ilmiöi- den merkitysten oivaltamista, joka perustuu tulkintaan. Laadullisessa tutkimuksessa mukana on aina tutkijan oma tulkinta. Hermeneutiikassa ymmärtäminen perustuu esi- ymmärtämisen, mikä pohjautuu teoriaan. Esiymmärrys voi olla myös ennakkoluulo asi- aa kohtaan, jolloin se pyritään varsinaisessa ymmärtämisessä ylittämään ja luomaan siihen kriittistä etäisyyttä. (Juntunen & Mehtonen 1982: 113–117; Schwandt 2000: 194– 196.) 52 Hermeneuttinen metodi vaatii tutkijalta perusteiden pohtimista esiin tulevien ongelmien yhteydessä. Hermeneuttisessa ihmiskäsityksessä keskeisiä ovat muun muassa kokemuk- sen ja merkityksen käsitteet. Tietokysymyksistä esiin nousevat ymmärtäminen ja tulkin- ta. Tutkimusaineisto kerätään haastattelemalla, jolloin haastateltava kertoo kokemuk- sensa ja tutkija pyrkii saamaan oikean tulkinnan aineistosta. Hermeneuttinen tutkimus kohdentuu ihmisten väliseen kommunikaatioon. Hermeneuttisen tulkinnan kohteena ovat ihmisen ilmaisut, sekä sanattomat että sanalliset. Ilmaisut sisältävät merkityksiä. Arkielämässä toimitaan luontaisen ymmärryksen varassa, jota kutsutaan esiymmärryk- seksi. Hermeneuttisella tutkimuksella on kaksitasoinen luonne, esiymmärrys ja ymmär- rys. Toisella tasolla liittyvään ymmärrykseen tutkija pyrkii tematisoimaan ja käsitteellis- tämään esiymmärryksen merkityksiä. (Laine 2001: 26–30.) Hermeneuttinen ymmärtäminen on kehämäinen. Kehä määrittelee yksittäistä osaa ja osat yhdessä muodostavat kehän. Kaikki ilmaukset ymmärretään kontekstissaan. Yksit- täisen ja kokonaisuuden ymmärtäminen merkitsee, että teksti luetaan ensin kokonaisuu- dessaan. Ymmärtäminen tapahtuu ennakkoaavistamisen avulla, jolloin hermeneuttiseen kehään mentäessä on ennakkoymmärrys asiasta. Ilmaisut voidaan jakaa kolmeen luok- kaan. Ensimmäinen ilmausten luokka viittaa ihmiselämän teoreettiseen sisältöön. Toi- sen luokan muodostaa käytännöllinen ulottuvuus. Kolmannen luokan ilmaisut viittaavat tunneulottuvuuteen. (Dilthey: 1979: 218–220; Schleirmacher 1998: 230–232.) Teemahaastattelussa kaikkia yksilön kokemuksia ja ajatuksia voidaan tutkia. Haastattelu etenee tiettyjen teemojen varassa, jolloin tutkittavien ääni tulee kuuluviin. Teemahaas- tattelussa otetaan huomioon ihmisten tulkinnat asioista ja asioille antamat merkitykset sekä merkitysten syntyminen vuorovaikutuksessa. Teemahaastattelussa sekä haastatel- tava että tutkija toimii tarkentajana, jolloin teema-alueita tarkennetaan kysymyksillä. Tutkijan teema-alueiden tulisi olla niin avoimia, että tutkittavan ilmiön rikkaus paljastuu haastattelussa. Teema-alueiden perusteella tutkija voi syventää keskustelua niin pitkälle kuin tutkimusintressit ja haastateltavan edellytykset sallivat. (Hirsjärvi & Hurme 2008: 47–48, 66–67.) 53 Teemahaastattelua käytetään laadullisen ja ymmärrystä lisäämään pyrkivän tutkimuksen tiedonkeruutapana. Teemahaastattelussa haastattelijan ja haastateltavan vuorovaikutus lisää haastattelijan ymmärrystä haastateltavan tilanteesta. Tutkija ja tutkittava ovat vuo- rovaikutuksessa ja vaikuttavat toisiinsa. Haastateltavien vastaukset vaikuttavat kysy- mysten muotoiluun ja järjestykseen. Aiheiden järjestystä voidaan muuttaa tarttumalla haastateltavien esille tuomiin mielenkiintoisiin seikkoihin ja kysyä niistä lisäkysymyk- siä. Haastattelussa voidaan tarkentaa haastateltavien vastauksia ja ohjata heitä puhu- maan tutkimuksen kannalta relevanteista asioista. Haastattelun avulla saadaan syvälli- sempää tietoa kuin muiden metodien kautta. (Borg & Gall 1989: 384, 446 Fontana & Frey 2000: 652–661; Hirsjärvi ym. 2008: 34–35.) Teemat takaavat, että etukäteen päätetyt teemat käydään jokaisen haastateltavan kanssa läpi. Teemat muodostavat konkreettisen kehyksen, jonka avulla haastatteluaineisto jä- sentyy paremmin. Teemojen laajuus ja järjestys vaihtelevat haastattelusta toiseen. Tee- mahaastattelussa kysymyksillä ei ole tarkkaa muotoa ja järjestystä. Haastattelija ohjaa haastattelua, jolloin taustalla on ohjaava tukilista. Haastattelu on vapaata keskustelua, vaikka taustalla on suunnitelma päätetyistä teemoista. Erilaisista lähtökohdista ja taus- toista tulevat ihmiset antavat erilaista tietoa. Jokaisella on omanlaisensa tarina kerrotta- vana. (Holstein & Gubrium 1995: 26, 73–76; Eskola & Suoranta 2003: 86–87.) 4.3. Aineiston analyysi ja tutkimuksen luotettavuus Kvalitatiivisen analyysin pääpiirteitä voidaan erotella neljä. Analyysi alkaa jo haastatte- lutilanteessa, jolloin tutkija tekee havaintoja ilmiöistä ja niiden toistuvuudesta. Toiseksi aineistoa analysoidaan aineiston kontekstissa. Kolmanneksi tutkija käyttää joko induk- tiivista tai abduktiivista päättelyä. Induktiivinen päättely on aineistolähtöistä ja abduk- tiivinen päättely todentaa tutkijan omia teoreettisia ideoita. Neljänneksi on huomioitava, että analyysitekniikat ovat moninaisia, jolloin yhtä oikeaa analyysitapaa ei ole. Aineisto voidaan purkaa ja edetä analyysiin tutkijan intuitioon luottaen. Aineisto voidaan myös purkaa, koodata ja edetä analyysiin. Purkamis- ja koodaamisvaiheet voidaan myös yh- distää ja siirtyä sitten analyysiin. (Hirsjärvi ym 2008: 136.) 54 Analyysissä edetään asteittain, teemahaastattelun teemat muodostavat yksinkertaisen aineiston jäsennyksen, josta lähdetään liikkeelle. Aineistoon tutustuminen on helpom- paa, kun voi keskittyä lukiessaan tiettyyn teemaan. Laadullisessa analyysissä aineiston jäsentäminen ja tulkinta tapahtuvat monessa vaiheessa. Aineisto on tunnettava täydelli- sesti, se täytyy lukea useaan kertaan, että se avautuu tutkijalle. Tässä tutkimuksessa ai- neistoa analysoidaan aineistolähtöisesti. Tutkijalla on etukäteistietoa tutkittavasta koh- teesta, mutta niiden ei anneta vaikuttaa aineistosta itsestään nouseviin teemoihin. Tee- mahaastattelurunko on aineiston koodauksen apuväline, koska siihen on kerätty teoreet- tisia näkemyksiä. Teemahaastattelurungon avulla aineistosta haetaan sellaisia tekstikoh- tia, jotka kertovat kyseisistä asioista. (Eskola ym. 2003: 151–152.) Teemahaastatteluaineisto jäsennetään teemojen mukaisesti, sitten pelkistetään. Aineis- toa voi lähestyä systemaattisesti esimerkiksi koodaten alleviivauksin. Koodit muodoste- taan aineiston perustella saaden teoriasta vihjeitä siitä, millaisia asioita niihin liittyy. Alleviivauksen jälkeen aineistolle annetaan kategoriat eli teemat. Kategorioiden luonti on aineiston tärkeimpiä vaiheita, sillä sen perusteella aineisto käsitteellistetään. Aineis- ton voi järjestää teemoittain niin, että jokaisen teeman alla on kaikkien haastateltavien vastaukset kyseiseen teemaan. Tämä helpottaa aineiston analysoimista myöhemmin. Jokaisen haastateltavan vastaukset käydään läpi teemoittain. (Dey 1993: 112; Eskola & Vastamäki 2001: 41–42.) Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuuden arviointikriteereiksi esitetään arvioitavuus, uskottavuus, sovellettavuus ja vahvistettavuus. Arvioitavuus tarkoittaa, miten ja millais- ten vaiheiden kautta tutkimuksessa edetään. Raportin perusteella toinen tutkija voi pää- tyä verrattavissa oleviin samankaltaisiin tuloksiin. Tulosten uskottavuus vahvistuu, jos tutkittavat tuntevat luottamusta tutkijaa kohtaan. Sovellettavuuskriteerin mukaan käsite- järjestelmän tulee olla samansuuntainen aineiston kanssa. Vahvistettavuus luotettavuu- den kriteerinä täyttyy, kun arvioitavuus, uskottavuus ja sovellettavuus täyttyvät. (Miles & Huberman 1994: 268–278.) Tutkimusraporttia voidaan pitää tärkeänä luotettavuuden osa-alueena. Raportointi on kvalitatiivisen tutkimuksen perusta, tuoreen ja persoonallisen näkökulman löytäminen 55 on tärkeää. Tutkimusraportti on tutkijan tulkinnallinen konstruktio, jolloin tulkinta on ehdollinen ja yksipuolinen käsitys ilmiöstä. Tutkijan täytyykin kuvata mahdollisimman johdonmukainen selitys omista tulkinnoista ja niiden perusteista. Tutkija raportoinnis- saan tarjoaa lukijalle välineet arvioida tutkimuksen luotettavuutta ja uskottavuutta. (Ki- viniemi 2001: 81–82.) Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuuden kriteeri on itse tutkija ja koko tutkimuspro- sessi. Uskottavuus tarkoittaa sitä, että vastaako tutkijan tulkinnat tutkittavien käsityksiä. Siirrettävyys tarkoittaa tutkimustulosten yleistettävyyttä, vaikka sosiaalisen todellisuu- den monimuotoisuudesta johtuen se ei ole mahdollista. Varmuutta tutkimukseen lisä- tään, kun tutkijan ennakko-oletukset otetaan tutkimuksessa huomioon. Vahvistuvuus tarkoittaa sitä, että tehdyt tulkinnat ovat samansuuntaisia vastaavien tutkimusten kanssa. Realistisessa luotettavuus näkökulmassa pohditaan sitä, kuinka pätevästi raportissa ku- vataan tutkittua kokonaisuutta. Teksti on osoitus tutkimuksen luotettavuudesta. Se on luetun, koetun, havaitun, muistetun ja pohditun yhteenliittymä. (Eskola ym. 2003: 211– 219.) Tutkijan on pystyttävä raportoimaan, miten hän on luokittanut tutkittavan aineiston. Tutkijan on kyettävä perustelemaan menettelynsä uskottavasti. Kvalitatiivisessa tutki- muksessa reliaabelius koskee enemmänkin tutkijan toimintaa kuin esimerkiksi haasta- teltavien vastauksia. Luotettavuus sisältää muun muassa koko kerätyn aineiston huomi- oon ottamisen ja tietojen oikein litteroimisen. Haastattelujen tulos on kuitenkin tutkijan ja haastateltavan yhteistoiminnan seuraus. Tarkistamisessa tutkija avoimesti ilmaisee, miten vaihtoehtoiset tulkinnat on suljettu pois. Raportoitaessa tuloksia voidaan luotetta- vuutta lisätä viittaamalla kirjallisuuteen, kaikkea tulkintaa ei kuitenkaan pidä vahvistaa kirjallisuudesta, koska se estää tutkimuksen etenemisen. (Hirsjärvi ym. 2008: 189–190.) 56 4.4. Empiirisen tutkimuksen vaiheet Tämän tutkimuksen aineisto on kerätty avoimin teemahaastatteluin. Teemat olivat seu- raavat: Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa; aihepiireinä vuorovai- kutustaidot, asiakaslähtöisyys ja ilmapiiri, voimavarat ja kokonaisvaltaisuus, ammat- tisanasto, neuvot ja määräykset sekä myönteiset ja kielteiset tekijät. Toisena teemana oli kompleksinen vuorovaikutus hoitotyön asiakassuhteessa; aihepiireinä vuorovaikutuksen muutos ja vaihtoehdot, mahdollisuudet sekä valtasuhteet ja statusilmaisu. Kolmantena teemana oli vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa; aihepiireinä uudistukset ja parannukset. Haastatteluja suoritettiin 15 ja ne toteutettiin vuoden 2011 syys- ja lokakuussa. Haasta- teltavat olivat hoitotyön asiakkaita yksityisessä hoitolaitoksessa Jalasjärven Fysioterapi- assa, useammalla asiakkaalla on yli 16 vuoden pituinen hoitosuhde. Tutkija otti yhteyttä haastateltaviin kirjeitse pyytäen lupaa haastatteluun (liite 1). Kirjeessä kerrottiin tutki- muksen aihe, tavoitteet, tutkimusmenetelmä ja haastatteluteemojen aihepiirit (liite 2). Teemahaastattelujen haastattelurunko on liitteessä 3. Sen jälkeen yhteyttä otettiin hoito- tilanteessa henkilökohtaisesti tai puhelimitse sopien haastatteluajankohdasta ja - paikasta. Luettelo haastatelluista sekä haastattelun ajankohdat on esitetty liitteessä 4. Jokaiseen haastatteluun varattiin aikaa tunti. Yhden haastattelun kesto oli noin 40 – 60 minuuttia. Kaikki haastateltavat suostuivat haastattelun nauhoitukseen, haastattelut nau- hoitettiin ja ne litteroitiin välittömästi haastattelun jälkeen kirjalliseen muotoon. Litte- rointiin liitettiin tutkijan haastattelun aikana tekemät omat muistiinpanot. Haastattelut aloitettiin vapaalla keskustelulla luottamuksellisen ilmapiirin luomiseksi. Haastattelut etenivät kolmen teeman ympärillä. Teemat muodostettiin tutkimuskysy- mysten ja teoria viitekehyksen pohjalta. Jokaisessa haastattelussa käytiin teemat läpi, kysymysten tietysti vaihdellessa eri haastateltavien kohdalla. Kaikilta ei kysytty samoja kysymyksiä samassa järjestyksessä, vaan edettiin haastateltavan ehdoilla. Haastatteluis- sa ilmeni, että eri teemojen yhteydessä, erityisesti toisen teeman kohdalla kysyttäessä vuorovaikutuksen muutoksia ja mahdollisuuksia, vastaajan oli vaikea ymmärtää kysy- 57 myksiä, joten konkreettisten esimerkkien antaminen helpotti kysymysten hahmottamis- ta. Haastateltavia rohkaistiin tuomaan omia kokemuksia esiin ja kertomaan niiden pohjalta vastauksia kysymyksiin. Vastaajia helpotti tieto siitä, että haastattelussa ilmeneviä asioi- ta käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti. Haastatteluaineisto on ainoastaan tutkijan käytössä, ja sitä käytetään vain tähän tutkimukseen. Tutkijalla on vaitiolovelvollisuus, ja tutkimusta raportoitaessa ketään osallistujaa ei voida tunnistaa. Asiakkaat suhtautuivat haastatteluihin innolla, ja haastatteluilmapiiri pysyi avoimena ja luottamuksellisena. Haastateltavien vastaukset vaihtelivat kokemuksen, iän ja terveystilanteen mukaan. Aineiston analyysi toteutettiin vaiheittain. Aineistoon orientoiduttiin syvällisesti, sitten luokiteltiin vapaasti eri tavoin. Orientaatiovaiheessa litteroituihin teksteihin tutustuttiin huolellisesti. Aineistoa kuunneltiin ensin useaan kertaan nauhalta ennen litterointia. Aineisto opiskeltiin ennen yksityiskohtaisempaa analyysiä. Aineiston kokonaisuuden hahmottaminen tavoitettiin ennen sen hajottamista osiin. Aineistoon perehtyessä aihe- alueen tutkimukset ja teoria nousi esiin, jolloin aineistosta löytyi samankaltaisia havain- toja ja teoreettista taustaa tukevia käsityksiä. Heränneisiin yhteyksiin suhtauduttiin tässä vaiheessa kriittisesti, että aineistoon saataisiin erilaisia, uusia ja tuoreita näkökulmia. Aineistosta muodostui vapaasti ja intuitiivisesti erilaisia luokitteluja. Teemoittelulla testattiin esiintyikö sama asia useamman haastateltavan kerronnassa. Kolmen teeman tutkimuskysymysten kannalta merkityksellisimmät kohdat alleviivattiin ja jaoteltiin luokkiin. Vapaassa luokittelussa huomattiin useita samankaltaisia vastaustyyppejä, joi- den pohjalta muodostui kolmen pääteeman alle asioita ensin sekaisin. Kolmen päätee- man alla sekaisin olevia vastauksia luettiin useaan kertaan läpi. Aineiston kokoavassa teemoittelussa kehittyivät yläteemat ja alateemat. Haastatteluista nousi jokaiseen pääteemaan eli vuorovaikutuksen merkitykseen, kompleksiseen vuoro- vaikutukseen ja vuorovaikutuksen kehittämiseen kaksi haastateltavien vastauksista il- menevää alateemaa. Ennen kuin nämä jokaisen pääteeman alle muodostuneet kaksi ala- teemaa saivat nimensä, oli valtava määrä eri asioita sekaisin, joista löydettiin yhteys 58 alateemoihin. Kaikkia alateemojen alla olevia sanamuotoja ei löydy sellaisenaan haas- tatteluista, vaan haastateltavien moninaisista vastauksista on pyritty kehittämään yhtei- nen nimittäjä jokaiseen lopputulokseen. Tässä joitakin esimerkkejä alkuperäisistä haastateltavien vastauksista, joita on teemoi- teltu kuuteen alateemaan eli asiakkaan hyvä olo, hoitosuhteen muodostuminen, luotta- mus, informointi, aika ja keskustelu. Hyvän olon alla esimerkiksi kokonaisuutena huo- mioiminen on eräs haastateltava sanonut alkuperäisesti, että potilas ja lähimmäinen on otettava huomioon hengellisesti, sielullisesti ja ruumiillisesti, ettei hoideta pelkästään ruumista. Hoitosuhteen muodostumisen alla olevaan esimerkiksi myönteiseen kohtaa- miseen yksi alkuperäinen haastateltavan vastaus oli se, että hoitaja tervehtii ensin hoito- tilanteeseen saapunutta asiakasta. Luottamuksen alla olevaan esimerkiksi turvallisuuteen viittaava yksi alkuperäinen haas- tateltavan vastaus oli se, että hoitajan on tiedettävä, mitä tehdään ja miksi tehdään, kos- ka hoitotyön kohteet ovat maallikkoja. Informoinnin alla olevaan esimerkiksi neuvomi- seen yksi alkuperäinen haastateltavan vastaus oli se, että hoitohenkilön pitää osata ker- toa hoitoasioista ja mahdollisesti antaa jotain paperia mukaan. Aika teeman alta löytyvään esimerkiksi keskustelemisen alle yksi alkuperäinen haasta- teltavan vastaus oli se, että hoitohenkilöllä onkin suuri haaste tajuta, mitä kukin asiakas haluaa. Toisen asiakkaan kanssa täytyisi puhua ja toisen kanssa olla hiljaa ja kolmannen kanssa pysyä asiassa. Keskustelu teeman alta löytyvään esimerkiksi keskittymiseen yksi alkuperäinen haastateltavan vastaus oli se, että hoitajan täytyisi paneutua enemmän työ- hönsä, eikä ajatella muita päivän paineita. Näistä haastateltavien erilaisista ja vivahderikkaista vastauksista muodostui analyysin edetessä jokaisen kuuden alateeman alle useita relevantteja asioita, jotka toistuivat haas- tateltavien vastauksissa ja lisäksi niillä oli yhteys teoriaosuuden ja aikaisempien tutki- mustulosten kanssa. 59 Empiirinen tutkimus on kompleksinen ja emergentti projekti. Se kehittää, opettaa ja muuttaa tutkijaa. Opinnäytteen tavoitteena on oppilaan oppiminen. Oppilaana, oppijana ja tutkijana käydään omaa vuoropuhelua teorioiden, tutkimusten ja valitun tieteenfiloso- fian kanssa. Kehityspolkua on ohjannut tutkimussuunnitelma ja tehdyt valinnat. Laineen (2001: 42) mukaan tutkimus on onnistunut, kun se auttaa ymmärtämään ilmiön moni- puolisemmin ja selvemmin. Opinnäytetyön tekijän samaistuessa haastatteluun osallistuneiden ihmisten kokemuk- siin ja tuntemuksiin auttaa ymmärtämän vastauksia ja tekemään niistä haastateltavien ”näköisiä” tulkintoja, eikä tutkijan subjektiivisia tulkintoja. Haastateltujen vastaukset ensimmäisen kerran luokiteltuna ovat liitteessä 5, että lukijakin voi samaistua vastaajien kokemuksiin ja tuntemuksiin sekä tulkita itsekseen aineistoa. Hyvärinen ja Löyttyniemi (2005: 194) ovat osuvasti kuitenkin todenneet, että tutkija tuo oman merkitysmaailman- sa aineistoon, ja kertomus valmistuu lopulta tutkimuksen lukijassa. 60 5. TUTKIMUKSEN TULOKSET Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mitä on vuorovaikutuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoitotyön asiakassuhteessa, vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakas- suhteessa sekä, miten vuorovaikutusta voisi kehittää hoitotyön asiakassuhteessa. Tut- kimustulokset esitellään kolmessa eri luvussa tutkimuskysymysten mukaan. Luvut on muodostettu tutkimuskysymyksistä luotujen teemojen ympärille. Ensimmäisessä luvussa tarkastellaan mitä on vuorovaikutuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoitotyön asiakassuhteessa. Luvussa pyritään vastaamaan muun muassa sii- hen, mitä muutosta ja mahdollisuuksia vuorovaikutus avaa hoitotilanteessa. Toisessa luvussa tarkastellaan vuorovaikutuksen merkitystä hoitotyön asiakassuhteessa. Luvussa pyritään vastaamaan muun muassa siihen, mitä vuorovaikutus on hoitotyössä. Kolman- nessa luvussa tarkastellaan vuorovaikutuksen kehittämistä hoitotyön asiakassuhteessa. Siinä pyritään vastaamaan siihen, miten asiakkaan ja hoitohenkilökunnan vuorovaiku- tusta voisi parantaa. 5.1. Vuorovaikutuksen kompleksisuus ja sen ilmeneminen hoitotyön asiakassuhteessa Kompleksisuutta ajatellen hoitotyön vuorovaikutus on kokonaisuudessaan kompleksi- nen eli monitulkintainen prosessi. Hoitotyön vuorovaikutuksessa asiakkaat huomasivat muutosta parempaan, sosiaalisempaan ja vapaampaan suuntaan. Jotkut asiakkaat koki- vat muutosta kiireisempään suuntaan. Asiakkaat odottavat vuorovaikutuksen olevan luonteeltaan dialogia ja informointia. Siten asiakkaat otetaan paremmin huomioiin. ”Sellainen suuntaus on ettei ole niin paljon virallista enää kuin ennen. Keskustelu on mukavaa kanssakäymistä. Potilaatkaan eivät enää pidä hoi- tohenkilökuntaa niin virallisena, eikä lääkäreitäkään. Uskalletaan lähes- tyä enemmän. Lääkäriäkin voidaan vetää hihasta ja sanoa että, hei kuule mulla olis tämmönen kysymys. Kyllä se on vapautunut se keskustelu.” 61 Ilmapiiriin vaikuttaa hoitajan paneutuminen asiakkaan huoliin, että hänellä on aikaa keskustella luottamuksellisesti ja avoimesti asiakkaan kanssa hänen ongelmistaan ja tuntemuksistaan. Luottamusta voidaan lisätä, kun hoitaja osoittaa huolta ja lämpöä sekä kuuntelee asiakasta aktiivisesti. Hoitotyön vuorovaikutuksessa muutosta ei saada ai- kaan, ellei olla valmiita yhteistyöhön. Vuorovaikutustapahtumassa ilmenevä pieni ja merkityksettömältä vaikuttava mikrotason muutos saattaa kasvaa voimaksi, joka vaikut- taa lopputulokseen. ”Jutellaan ja samalla tehdään sitä haastattelua kans, että miten kotiolot tai perhetilanne tai minkälaisia elämän vaiheita on ollut juuri ennen sai- rastumista, että saatais vähän sitä kokonaiskuvaa. Eihän sitä asiakasta tunne yhtään etukäteen, ennen kuin näkee.” Vuorovaikutuksen tehtävänä on nostaa esille vaihtoehtoja ja avata uusia mahdollisuuk- sia. Asiakkaat kokivat, että heille avautuu monia mahdollisuuksia hoitotilanteen vuoro- vaikutuksessa. He saavat ilmoitta tuntojaan, jolloin terveydentilan muutokset huoma- taan. Asiakkaat kokivat saavansa apua ja uutta tekemistä hoitajien ohjaamina ja saami- ensa terveysneuvojen myötä. Hoitajien täyttäessä asiakkaiden toiveet asiat menevät pal- jon eteenpäin. Asiakkaat kokivat kehittyvänsä henkisesti, kun he saavat ”jättää” psyyk- kiset ja fyysiset vaivansa hoitohenkilökunnalle. ”Vuorovaikutus avaa rajattomasti mahdollisuuksia. Sinne voi ihan jättää kaikki vaivansa, mielensä vaivat, psyykkisesti ja fyysisesti. Siellä voi iloita ja riemuita ja tulla ihan toisenlaisella mielellä takaisin kun saa avun asi- oihin, jotka ovat tärkeitä hoidettavalle.” Ihmisten vuorovaikutussuhteessa oleminen on valtasuhteessa olemista. Ihmiset mahdol- listavat ja rajoittavat toinen toistensa olemista ja toimintaa. Vuorovaikutuksessa tapah- tuvan vallankäytön yhtenä välineenä käytetään statusilmaisua. Jotkut asiakkaat kokivat asemansa hoitotilanteessa alemmaksi, heikommaksi, alistetuksi ja ettei vanhoista ihmi- sistä välitetä mitään. Hoitotyössä asiakkaan rooliin on kuulunut yleensä matala status ja hoitajan rooliin korkea status. Vuorovaikutuksessa viestien tulkinnan avulla ihmisten 62 välille syntyy statushierarkia. Jotkut asiakkaat kokivat, että hoitajat ovat asiakasta var- ten. Siten asiakas koki asemansa tärkeäksi, hyväksi ja tasa-arvoiseksi. ”Vanhat ihmiset, sairaat ja psyykkisesti sairaat tuntevat alemmuuden tun- netta ja jopa pelkoa, että miten mä selviydyn ja mitä tässä tapahtuu.” ”Ollaan kuitenkin samalla viivalla periaatteessa. Niin että hoitajat on siellä mua varten ja mä oon asiakkaana.” Vuorovaikutuksen tavoitteena asiakassuhteessa voidaan pitää asiakaslähtöisyyttä ja neuvomista. Asiakkaan ja hoitohenkilön välissä voi olla tiedollinen kuilu, joka johtaa väärinymmärryksiin. Asiakkaalle ei ole selitetty, mistä on kysymys tai tietoa ei ole tar- jottu ollenkaan. Hoitajat saattavat käyttää ammattisanastoa, jota asiakkaat eivät ymmär- rä. Asiakkaat odottavat kannustavaa ja luontevaa keskustelua saadakseen kotiohjeita ja esitteitä. Tietojen tarjoaminen katsotaan hoitajan keskeiseksi tehtäväksi. Neuvo voidaan muotoilla esimerkiksi tiedon tarjoamisena. Neuvo hakee hyväksyntää, siihen liittyy myös mahdollisuus torjuntaan. Muuten kyse onkin määräämisestä. Jotkut asiakkaat ko- kivatkin tiedon tarjoamisen määräämisenä. ”Vuorovaikutus hoitotyön asiakassuhteessa tarkoittaa, että hoitajan on annettava mitä hoidettava voi tai haluaa ottaa vastaan.” Hoitotyön vuorovaikutuksen tavoitteena ei tarvitse olla hoitajan ja asiakkaan yhteisym- märrys asiasisällöistä, vaan se, että kommunikaatio johtaa toimintaan. Hoitotyön vuoro- vaikutuksen tehtävänä on nostaa esille vaihtoehtoja ja avata uusia mahdollisuuksia. Luhmanin (1995) mukaan kompleksisuusajattelun näkökulmasta kyse on asioiden sol- mukohdista, joista haarautuu mahdollisuuksia, ja joissa tehdyt valinnat vaikuttavat tule- viin mahdollisuuksiin. Hoitotyön vuorovaikutuksessa asiakkaalle annetut vaihtoehdot ja mahdollisuudet ovat asiakaslähtöistä hoitotyötä parhaimmillaan. Hoitajilta vaaditaan taitoa pystyä toimimaan asiakaslähtöisesti ja keskittymään vuorovaikutukseen, vaikka työhön liittyykin runsaasti rutiineja. 63 5.2. Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa Tämän empiirisen tutkimuksen mukaan hoitotyön vuorovaikutus on välitöntä keskuste- lua kaikenlaisista asioista. Vuorovaikutuksessa ollessaan hoitajat ja asiakkaat puhuvat, kuuntelevat ja katselevat. Vuorovaikutuksessa he ovat yhteistyötasolla. Hoitajalla ja asiakkaalla on yhteinen tavoite. He yhteisymmärryksessä sopivat hoidoista ja hoitami- sesta. ”Keskusteluja voitaas käydä ja funtsata sekä miettiä, mitä tehtääs. Monta kertaa kun mä oon ollut laitoksessa, niin siellä on keskusteltu niistä taval- laan jo ennemmin, on ollut lääkäri ja sairaanhoitaja. On tullu tavallaan ne tarpeet siinä.” Hoitotyön vuorovaikutuksessa oleellista ovat kehonkieli, ilmeet ja eleet. Hoitajan kas- vojen ilmeistä asiakas havaitsee nopeammin informaation kuin muista lähteistä. Silmiin katsomisella hoitaja osoittaa keskittymistä asiakkaaseen. Ihmiset viestittävät myös var- talon, jalkojen, käsien ja pään liikkeillä. Eleet antavat vihjeitä ihmisen olotilasta. Hoito- työn vuorovaikutuksessa hyvä tunnelma auttaa pääsemään samalle ”aaltopituudelle”, asiakas kertoo ongelmistaan ja hoitaja yrittää auttaa. Hoitaja ottaa asiakkaan huomioon kokonaisuutena ja kuuntelee häntä. Näin saavutetaan molemminpuolista vaikuttamista vuorovaikutukseen. ”Kyllä tota, se on mun mielestä tärkeää, että ehtii edes kattoa päälle, ettei vaan kattele poispäin ja nupaja jotakin. Hoitajan pitääs antaa sellaasen tunteen, että on aikaa ja jaksaa kuunnella.” Asiakkaan kohtaaminen muistuttaa diakoniaa eli palvelua. Hoitajan tulisi käsitellä jo- kaista asiakasta yksilöllisesti ja kunnioittavasti sekä huomioida asiakkaan tuntemukset. Hoitajan toiminnassa kunnioittaminen ilmenee vastavuoroisuutena ja yhteisenä näke- myksenä asiakkaan voimavaroista ja ongelmista. Asiakkaan kunnioitus on auttamista hänen omista lähtökohdista ja voimavaroista käsin. Vastavuoroisessa vuorovaikutukses- 64 sa asiakasta kunnioitetaan ainutlaatuisena yksilönä. Hoitajan tulisi olla ystävällinen ja rauhallinen. ”Sellaanen sääntö on, että tee toiselle sitä, mitä haluaisit ittelle tehtävän. Me ollaan niin erilaisia hoitajina ja hoidettavina, että siinä on varaa kat- soa itseänsä ensiksi. Voiko siihen kuitenkaan mennä täydellisesti, meidät on luotu kuitenkin yksilöiksi.” Hoitotilanteen ilmapiiri vaikuttaa asiakkaan tyytyväisyyteen. Asiakkaan hyvää oloa lisätään myös teoilla, asiakas haluaa tehokasta palvelua. Hoitotilanteen ilmapiirin tulisi olla lämmin, mukava, hiljainen ja rauhallinen. Jotkut asiakkaat kuvasivat kokemustensa perusteella hoitotilanteen ilmapiirin kiireiseksi, kireäksi ja vaihtelevaksi. ”Ilmapiirin pitääs olla just sellaanen rauhallinen ja hiljaanen. Ovet kiin- ni, ettei siellä hyppääsi muita silloon. Mielummin kahden kesken, se on mukavampi.” ”Kiire, kiire, tuntuu, että siellä eurot raksuttaa, ettei saisi yhteen potilaa- seen kulua kallista aikaa, tulee kunnalle laskua.” Hoitohenkilö huomioi asiakkaan kokonaisvaltaisesti haastattelemalla. Tavoitteet laadi- taan asiakkaan tarpeiden ja voimavarojen pohjalta. Hoitosuunnitelmissa kirjataan asiak- kaan kanssa yhdessä sellaisia tarpeita, joita kohtaan asetetaan tavoitteita. Tavoitteiden taustalla asiakaslähtöisyys on hoitotyössä tärkeää. Asiakkaat toivovat psykologisten, henkisten ja sosiaalisten seikkojen huomioon ottamista. Jotkut asiakkaat kokivat, että hoitohenkilö huomioi heikosti vain ”päällimmäisen” ja yhden vaivan. ”Vuorovaikutus on asiakkaan huomioon ottamista kokonaisuutena, hen- gen, sielun ja ruumiin. Ei hoideta pelkästään ruumista. Jos potilaalla on jokin ahdistava tilanne, niin se saisi tuoda sen vapaasti julki”. 65 ”Se on mennyt niin, että sitä asiaa just, mitä sä valitat hoidetaan ja jos toista asiaa kysyt, niin se siirretään jollekin toiselle henkilölle.” 5.3. Vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa Hoitotyön vuorovaikutuksen kehittämiseen tarvitaan aktiivista muutoksiin sopeutumis- ta. Hoitajan ja asiakkaan kuunnellessa toisiaan vapaasti, ilman ennakkoluuloja, voi yh- dessä alkaa syntyä uusia ajatuksia ja näkökulmia. Hoitajan tulisi hyväksyä asiakas sel- laisena kuin se on. Hoitajan odotetaan olevan terapeuttinen, että vuorovaikutus hoitaisi asiakasta jollakin tavalla. Terapeuttisen kommunikaation tavoitteena on helpottaa hoi- tosuhteen luomista ja hoitoprosessin tavoitteita. ”Kaikista hoitajista ei tule terapeutteja, mutta ei ole ollenkaan paha, jos heidän työssään on sellainen terapeuttinen ote, että se mitä hoitajat ha- luavat puhua asiakkaan kanssa, että se myös hoitaa potilasta jollakin ta- valla.” Asiakkaat toivovat, että informaatiota annetaan sairautta koskien, mutta myös puhumis- ta muistakin kuin hoitoon liittyvistä seikoista. Hoitajien odotetaan paneutuvan laajem- min asiakkaaseen ja kysyvän enemmän asioita sekä olemalla keskittynyt ja kiinnostunut asiakkaasta, eikä pelkästään tarkastelevan asiakasta oireiden kautta. Hoitotoimenpitei- den aikana asiakkaat odottavat hoitajan juttelevan ”mukavia”, että asiakas rauhoittuu ja rentoutuu. Hoitajan odotetaan antavan neuvoja ja keskustelevan hoidon jatkotoimenpi- teistä, että asiakkaan vaiva paranisi. ”Pitäisi saada asiakas rauhottumaan, jos se on jostakin syystä jännittynyt hoitotoimenpiteestä. Se niinku rentouttaa ja rauhoittaa, kun jutustellaan siinä mukavia. Sitten saadaan asiakkaan tilanteesta tietoa laajemmaltakin sen keskustelun avulla.” 66 Hoitotyön vuorovaikutuksessa tarvitaan monenlaisia vuorovaikutustaitoja. Hoitajalta vaaditaan hyvää keskustelutaitoa, että hän keskittyy ja saa kontaktin asiakkaaseen. Hoi- tajan tulee säädellä keskustelua siten, että hän suosii sujuvia vuoronvaihtoja, taukoja sekä päällekkäispuhuntaa välttäen. Vuorovaikutuksessa on vastavuoroisuus kuuntelemi- sessa, odottamisessa ja puhumisessa. Keskustelijoiden puheenvuorojen tulisi kiinnittyä toisiinsa muodostaen toimintajaksoja. Korjausjäsennyksessä hoidetaan vuorovaikutuk- sen ymmärrys- ja kuulemisongelmia. Se säilyttää yhteistä ymmärrystä meneillään ole- vasta vuorovaikutuksesta. ”Kyllä ammatillisuutta vaatii, ettei utele liian henkilökohtaisesti asioita. Kysymyksiäkin pitää tehdä, että saa toisenkin keskustelemaan, mutta pitää olla tarkkana siinä, mitä kysyy ja mistä voi puhua. Sitten pitää olla niinku tuntosarvet, että miltä siitä asiakkaasta tuntuu tämä, että voiko tästä pu- hua.” Toiset hoitajat osaavat ottaa työn oikealla asenteella ja toisille vuorovaikutus on työ- läämpää. Asiakkaan huomioiminen pienin positiivisin elein vie todella vähän aikaa. Kognitiivisesti kompleksisilla henkilöillä on tunneorientoituneita viestintäkykyjä, kuten kykyä lohduttamiseen ja empatiaan. Tällaisia kykyjä odotetaan hoitohenkilöltä. Tärkeä taito hoitotyössä on kyky tavoitteelliseen vuorovaikutukseen. Hoitajan on opeteltava taitoa olla läsnä ja eläytyä, ymmärtääkseen asiakkaan viestit. Tämä vaatii kykyä nähdä näkyvän käyttäytymisen taakse, tarpeeseen ja tunteeseen. ”Täytyisi välttää sellaisia pieniä epämukavia viestintämuotoja, kuten kel- loon vilkuilua. Pitäisi vain hetkeksi pysähtyä siihen puhumaan, ei sitä ai- kaa lopulta mene montaa minuuttia, kun lähelle istuu tai seisoo.” 67 5.4. Yhteenveto tutkimuksen tuloksista Yhteenveto tutkimuksen tuloksista esitetään kuviossa 8. Asiakkaiden kokemukset vuo- rovaikutuksesta hoitotyössä jakaantuvat vuorovaikutuksen merkitykseen, kompleksi- seen vuorovaikutukseen ja vuorovaikutuksen kehittämiseen. Vuorovaikutuksen merki- tys koostuu asiakkaan hyvästä olosta ja hoitosuhteen muodostumisesta. Kompleksinen vuorovaikutus koostuu luottamuksesta ja informoinnista. Vuorovaikutuksen kehittämi- nen koostuu ajasta ja keskustelusta. Näiden kaikkien vuorovaikutuksen osa-alueiden positiivisesta toteutumisesta seuraa asiakkaan vahvistuminen ja voimaantuminen, tunne parantumisesta. ”Vuorovaikutus avaa rajattomasti mahdollisuuksia. Sinne voi jättää vai- vansa ja tulla ihan toisenlaisella mielellä takaisin, tuntee parantuvansa”. Empiirisessä tutkimuksessa haastateltavien alkuperäisistä vastauksista saatiin moninai- nen ja kattava tulos asiakkaiden omista hoitotyön kokemuksista. Haastateltavat kokivat selkeimmiksi kokonaisuuksiksi vuorovaikutuksen merkityksen ja sen kehittämisen. Kompleksinen (monitulkintainen) vuorovaikutus oli vaikeammin ymmärrettävissä. Nä- mä kolme pääteemaa nousivat jo haastattelurungon myötä (liite 3). Haastateltavilta ky- syttiin syventäviä kysymyksiä näiden pääteemojen osalta. Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa teeman pääkysymyksenä kysyt- tiin, että mitä vuorovaikutus hoitotyössä on. Haastateltavien vastauksista luokiteltuna nousivat hoitava tunnelma, kokonaisuutena huomioiminen, avun saanti, palvelu, yhteis- ymmärrys, kunnioittaminen, läheisyys ja rauhallisuus. Nämä kaikki tulokset viittaavat asiakkaan myönteiseen olotilaan, joten näiden tulosten yläteemaksi muotoutui ”asiak- kaan hyvä olo”. Toisena tärkeänä kysymyksenä kysyttiin, että millaisia vuorovaikutus- taitoja tarvitaan hoitotyössä. Tähän haastateltavien vastausten perusteella nousivat tu- lokset, jotka luokiteltiin myönteinen kohtaaminen, yksilöllinen käsittely, yhteistyö ja hoitosuunnitelma. Asiakkaan ja hoitohenkilön hedelmällisen hoitotyön vuorovaikutuk- sen edellytyksenä ovat edellä mainitut ominaisuudet, jotka ovat myös perusta asiakas- lähtöisen ”hoitosuhteen muodostumiselle”. 68 Kompleksinen vuorovaikutus pääteeman puitteissa haastateltavilta kysyttiin että, mitä muutosta he ovat huomanneet tai haluaisivat hoitotyön vuorovaikutukseen. Kompleksi- suudesta puhuttaessa haastateltavat ymmärsivät sen jotenkin negatiivissävyiseksi ai- heeksi. Ehkä sen seurauksena vastauksiin nousi enemmän kielteisen puoleisia aiheita, kuten ongelmista kertominen, tuntemuksista ilmoittaminen, tasa-arvo, turvallisuus ja salassapitovelvollisuuden säilyttäminen. Haastateltavat kertoivat näistä kompleksisista asioista kielteiseen sävyyn. Nämä edellä mainitut tulokset toteutuessaan muodostavat ”luottamuksen” asiakkaan ja hoitohenkilön vuorovaikutuksen välille. Toiseksi komp- leksiseksi aiheeksi nousi haastateltavien mukaan tiedon tarjoaminen. Tuloksiksi luokit- tuivat neuvominen, kotiohjeet, esitteet, määräykset ja jatkotoimenpiteet. Nämä kaikki tulokset liittyvät vahvasti ”informointiin”. Kolmannen pääteeman eli vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa pääkysymyksenä oli se, että miten asiakkaan ja hoitohenkilön vuorovaikutusta voisi parantaa. Haastateltavien vastauksista nousivat voimakkaasti esille kaksi aihealutta ylit- se muiden, ne olivat aika ja keskustelu. Asiakkaat odottavat hoitohenkilöltä enemmän aikaa ja keskustelua hoitotyössä. Asiakkaat haluavat aikaa kuuntelemiseen, keskustele- miseen ja kyselemiseen. ”Keskustelu” kategoriaan haastateltavien vastausluokitusten perusteella muodostuivat empatia, sympatia, keskustelutaito, kehonkieli, ilmeet, eleet ja keskittyminen. 69 Asiakkaiden kokemukset vuorovaikutuksesta hoitotyössä Vuorovaikutuksen merkitys Asiakkaan hyvä olo Hoitava tunnelma Kokonai- suutena huomioi- minen Avun saanti Palvelu Yhteis- ymmärrys Kunnioitta- minen Läheisyys Rauhallisuus Hoitosuhteen muodos- tuminen Myönteinen kohtaaminen Yksilöllinen käsittely Yhteistyö Hoitosuun- nitelma Kompleksinen vuorovaikutus Luottamus Ongelmista kertominen Tuntemuk- sista ilmoitaminen Tasa-arvo Turvallisuus Salassapito- velvol- lisuuden säilyt- täminen Informointi Neuvominen Kotiohjeet Esitteet Määräykset Jatkotoimen- piteet Vuorovaikutuksen kehittäminen Aika Kuuntele- minen Keskustele- minen Kyseleminen Keskustelu Empatia Sympatia Keskustelu- taito Kehonkieli Ilmeet Eleet Keskit- tyminen Asiakkaan vahvistuminen ja voimaantuminen. Tunne parantumisesta. Kuvio 8. Vuorovaikutusta kuvaavan aineiston analysointi ja yhteenveto hoitotyön asia- kassuhteessa. 70 Kaikki kolme pääteemaa vuorovaikutuksen merkitys, kompleksinen vuorovaikutus ja vuorovaikutuksen kehittäminen sekä näistä jaotellut alakategoriat ovat kaikki keskinäi- sessä suhteessa asiakkaiden kokemuksiin hoitotyön vuorovaikutuksesta. Näiden positii- visesta toteutumisesta seuraa asiakkaan vahvistuminen ja voimaantuminen, tunne paran- tumisesta. Kompleksisuuteen viitaten kaikkien teemojen kytkeytyneisyydestä myös seu- raa, että kokonaisuus on enemmän kuin osiensa summa. Jokaisen yksittäisen kategorian ja luokiteltujen asioiden ja niistä hoitajan tekemä päätös tai valinta vaikuttaa asiakkaa- seen. 71 6. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Vuorovaikutuksella on keskeinen rooli hoitotyön asiakassuhteessa. Hoitotyössä hoitaji- en työ sisältää vuorovaikutuksen osalta asiakkaan neuvomista, ohjaamista, aktivoimista, kuuntelemista, keskustelemista, kyselemistä ja motivoimista. Hoitosuhteeseen sisältyy yhteistyössä asiakkaan kanssa myös suunnittelua, tavoitteiden asettelua ja arviointia. Nämä kaikki tapahtuvat hoitajan ja asiakkaan vuorovaikutuksessa. Asiakkaalla tulisi olla mahdollisuus osallistua omaa sairauttaan koskevaan hoitoon ja päätöksentekoon. Tutkimuksen tutkimusongelmat hoitotyön asiakassuhteessa muotoiltiin seuraavasti: 1. Mitä on vuorovaikutuksen kompleksisuus ja miten se ilmenee hoitotyön asiakas- suhteessa? 2. Mikä merkitys on vuorovaikutuksella hoitotyön asiakassuhteessa? 3. Miten vuorovaikutusta voisi kehittää? Tutkimuksessa perehdyttiin ensin teorioihin ja tutkimuksiin, jotka käsittelevät vuoro- vaikutusta hoitotyön asiakassuhteessa sekä kompleksisuusteoriaa. Empiirisen tutkimuk- sen avulla haettiin tuoretta tietoa 15 hoitotyön asiakkaalta avoimen teemahaastattelun kautta. Tavoitteena oli selvittää teoreettisista lähtökohdista ja empiirisen tutkimuksen avulla, mitä annettavaa kompleksisella vuorovaikutuksella on hoitotyön asiakassuhtees- sa. Tutkimuksen empiirisessä osiossa tarkastelu kohdistettiin asiakkaiden kokemuksiin vuorovaikutuksesta hoitotyössä. Tässä tutkimuksessa muodostetun hoitotyön vuorovaikutuksen- ja kompleksisuusteo- reettisen viitekehyksen ja empiirisen tutkimuksen esittämä näkemys kompleksisesta vuorovaikutuksesta hoitotyön asiakassuhteessa avaa uudenlaisen kuvan asiakkaan ko- kemuksista vuorovaikutuksesta hoitotyössä. Tämän tutkimuksen perusteella löydettiin kuusi ominaisuutta; asiakkaan hyvä olo, hoitosuhteen muodostuminen, luottamus, in- formointi, aika ja keskustelu (kuvio 8), jotka lisäävät asiakkaan vahvistumista ja voi- maantumista sekä tunnetta parantumisesta. 72 Asiakkaan hyvä olo, hoitosuhteen muodostuminen, luottamus, informointi, aika ja kes- kustelu, nämä kuusi ominaisuutta on vastaus tutkimuksen empiirisessä osassa asetettui- hin tutkimusongelmiin. Näiden ominaisuuksien avulla voidaan soveltaa ja kehittää hoi- totyön vuorovaikutusta asiakassuhteessa. Hoitotyössä tulisi siirtyä asiakaslähtöiseen vuorovaikutukseen, jossa korostuu yksilön kunnioittaminen ja ainutlaatuisuus. Vuoro- vaikutuksessa päämääränä on kuulluksi ja autetuksi tulemisen kokemus. Vuorovaikutuksen merkitykseksi hoitotyön asiakassuhteessa muodostui tässä tutkimuk- sessa asiakkaan hyvä olo ja hoitosuhteen muodostuminen. Asiakkaan hyvä olo muodos- tuu hoitavasta tunnelmasta. Tältä osin tutkimuksen johtopäätökset ovat yhdensuuntaisia muun muassa Thomsonin (1990) ja Roterin ym. (1997) näkemysten kanssa. Ilmapiiri vaikuttaa asiakkaan tyytyväisyyteen. Ilmapiirin luomiseen vaikuttavat hoitohenkilöstön ystävällisyys ja hoitajan paneutuminen asiakkaan huoliin. Asiakkaan hyvä olo muodostuu siitä, että hänet huomioidaan kokonaisuutena hoitotyös- sä. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Gyllenstenin ym. (1999) ja Järvikosken (2000) näkemysten kanssa, että hoitotyössä on huomioitava asiakkaan fyysisten oirei- den lisäksi psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Asiakkaan osallistaminen vuorovaikutuk- seen on tärkeää muodostettaessa kokonaisvaltainen kuva asiakkaan tilasta. Asiakkaan hyvä olo muodostuu hänen toiveiden täyttämisestä ja avun saannista. Tut- kimuksen johtopäätökset yhtenevät Kukkolan (1997) väitöskirjan ja Potterin ym. (2003) kanssa. Asiakas tulee hoitotilanteeseen odotuksineen ja toiveineen. Asiakas odottaa asi- antuntija-apua. Asiakkaalla on lisäksi tunteenomaisia ennakkoasenteita ja odotuksia. Hoidonantaja vastaa asiantuntemuksensa perusteella asiakkaan toiveisiin ja suunnittelee hoidon. Asiakkaan tyytyväisyyden kannalta ja hoidon onnistumisen kannalta olisi tärke- ää, että hoitohenkilö tietää asiakkaan toivomukset hoitoa kohtaan. Asiakkaan odotusten ja toiveiden kartoittaminen on tärkeää. Hoitohenkilön tietäessä, mitä asiakas odottaa, voidaan käyttäytymistä muuttaa sen perusteella Asiakkaan hyvä olo muodostuu kunnioittamisesta. Tutkimuksen johtopäätökset yhtene- vät Sundeenin ym. (1987) ja Sarvimäen ym. (1991) käsitysten kanssa. Hoitajan toimin- 73 nassa kunnioittaminen ilmenee vastavuoroisuutena ja yhteisenä näkemyksenä asiakkaan voimavaroista ja ongelmista. Asiakkaan kunnioitus on auttamista hänen omista lähtö- kohdista ja voimavaroista käsin. Vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa asiakasta kunni- oitetaan ainutlaatuisena yksilönä. Asiakkaan hyvä olo muodostuu myös rauhallisuudesta. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Routarinteen (2007) käsitysten kanssa. Hoitotilanteen ja vuorovaikutuksen onnistuminen edellyttää rauhallista ja kiireetöntä ympäristöä. Hoitohuoneen tulisi olla rauhallinen ja niin hyvin äänieristetty, että keskustelu voi olla luottamuksellista. Puhe- limen hälytysäänen ei saisi keskeyttää hyvin alkanutta keskustelua. Hoitajan tulisi kes- kustellessaan katsoa asiakasta silmiin ja käyttäytyä rauhallisesti. Hoitosuhteen muodostumiseen vaikuttavat asiakkaan yksilöllinen käsittely ja hoito- suunnitelman laatiminen yhdessä hoitohenkilöstön kanssa. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Vilénin (2008) ja Väisäsen ym. (2009) käsitysten kanssa. Terveydenhuollossa tulisi siirtyä asiakaslähtöiseen työhön, jossa korostuu yksilön ainutlaatuisuus, ihmisarvo sekä kyky osallistua omia asioitaan koskevaan päätöksentekoon. Vuorovaikutuksessa päämääränä on kuulluksi ja autetuksi tulemisen kokemus. Asiakkaan voimavarat ja tar- peet määrittelevät vuorovaikutusta. Tavoitteet laaditaan asiakkaan tarpeiden ja voimava- rojen pohjalta. Hoitosuunnitelmissa kirjataan asiakkaan kanssa yhdessä sellaisia tarpei- ta, joita kohtaan asetetaan tavoitteita. Hoitosuhteen muodostumiseen vaikuttaa myös asiakkaan ja hoitohenkilön yhteistyö. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Mattilan (2010) käsitysten mukaan. Asiakas ei ole hoidon asiantuntija, mutta hän on oman elämänsä asiantuntija. Arvostamalla tätä asiantuntijuutta saavutetaan hyvä vuoropuhelu asiakkaan ja hoitohenkilön välillä. Yh- teistyö lisää tyytyväisyyttä molemmin puolin. Vuorovaikutuksen myötä hoitohenkilö tulee tietoiseksi asiakkaan arvoista ja tavoitteista. Tämän empiirisen tutkimuksen mukaan kompleksiseen vuorovaikutukseen liittyy luot- tamus ja informointi tai niiden puuttuminen. Asiakkaan luottamusta lisää, kun hän saa kertoa ongelmistaan. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Gyllenstenin ym. (1999) ja 74 Järvikosken (2000) näkemysten kanssa, että vuorovaikutuksessa hoidon päämäärä ra- kentuu asiakkaan omaan käsitykseen ongelmistaan ja vaikutusmahdollisuuksistaan nii- hin. Asiakkaan luottamusta lisää tasa-arvo hoitosuhteessa. Tutkimuksen johtopäätökset yh- tenevät Bradleyn ym. (1986) ja Routarinteen (2007) kanssa. Kaksisuuntaisessa kommu- nikaatiossa vastaanottaja osallistuu vuorovaikutukseen aktiivisesti. Kaksisuuntainen vuorovaikutus vaatii enemmän aikaa ja paneutumista. Vuorovaikutussuhteet ovat joko symmetrisiä tai täydentäviä, riippuen siitä, perustuvatko ne osallistujien tasa- arvoisuuteen vai epätasa-arvoisuuteen. Symmetrinen suhde toteutuu vuorovaikutukses- sa, jossa molemmat osapuolet toimivat tasa-arvoisina osallistujina. Täydentävässä suh- teessa toisella osallistujalla on enemmän valtaa kuin toisella. Valtaa voi antaa vapaaeh- toisesti asiakkaalle, jolloin lisätään tasa-arvoa hoitosuhteessa. Asiakkaan luottamusta lisää turvallisuuden tunne ja sen tarve hoitosuhteessa. Tutkimuk- sen johtopäätökset yhtenevät Maslow’n käsityksen kanssa, jonka mukaan ihmisellä on turvallisuuden tarve. Motivoitaessa ihmistä tarvehierarkian ylimmille tasoille täytyy alemman tason tarpeet olla tyydytettyjä. Voimavarat ovat tyydytettyjä tarpeita. Suunni- telmallinen voimavarojen arvioiminen on hoitotyössä tärkeää. Informointi hoitotyössä sisältää asiakkaalle annettavat neuvot, kotiohjeet, esitteet, mää- räykset sekä jatkotoimenpiteistä sopimisen. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät He- ritagen ym. (1992), Du Prén (2000) ja Vehviläisen (2001) kanssa. Asiakkaat toivovat, että informaatiota annetaan sairautta koskien. Hoitotyön vuorovaikutuksen tavoitteena asiakassuhteessa voidaan pitää asiakaslähtöisyyttä ja neuvomista. Neuvon antamista voidaan pohjustaa kysymyksillä, näin tilannetta helpotetaan vuorovaikutuksessa. Neuvo voidaan muotoilla esimerkiksi tiedon tarjoamisena. Neuvominen katsotaan keskeiseksi hoitohenkilön tehtäväksi, jota varten tilanteessa ollaan. Tämän empiirisen tutkimuksen perusteella hoitotyön vuorovaikutuksen kehittämiseksi nousi ajan ja keskustelun lisääminen hoitotyön asiakassuhteessa. Asiakkaat odottavat, että hoitajat käyttäisivät enemmän aikaa heidän kuuntelemiseen, keskusteluun ja kyse- 75 lemiseen. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Sundeenin ym. (1987), Sarvimäen ym. (1991), Kukkolan (1997), Walkerin ym. (2002) ja Väisäsen ym. (2009) kanssa. Vuoro- vaikutuksessa päämääränä on kuulluksi ja autetuksi tulemisen kokemus. Hoitohenkilön tulisi osoittaa huolta ja lämpöä sekä kuunnella asiakasta aktiivisesti. Avoimilla kysymyksillä ohjataan kommunikaatiota asiakkaan tarpeisiin, jolloin hän voi tuoda esille mielipiteitään, ajatuksiaan ja tunteitaan. Kysymyksillä voidaan motivoida myös vuorovaikutuksen jatkamiseen. Asiakkaan tyytyväisyyttä lisäävät mahdollisuus puhua keskeytyksettä ja keskustella peloista sekä mielipiteen esittäminen hoidosta. Asiakkaat odottavat keskustelussa hoitajalta empatiaa, sympatiaa, keskustelutaitoa, kes- kittymistä sekä kehonkielen, ilmeiden ja eleiden positiivista ilmaisemista. Tutkimuksen johtopäätökset yhtenevät Gillottin ym. (2000), Mönkkösen (2007), Anttilan ym. (2008) ja Mäkisalo-Ropposen (2011) kanssa. Empatia tarkoittaa, että hoitaja on aidosti kiinnos- tunut ja kykenee eläytymään asiakkaan tunteisiin. Asiakkaiden muistikuviin jäävät eri- tyisesti empaattiset hoitajat, jotka onnistuvat kiireenkin keskellä puhuttelemaan hoidet- tavaa arvokkaasti ja tekemään hoitotoimensa kiireettömästi. Kun asiakkaan odottamat ominaisuudet; hyvä olo, hoitosuhteen muodostuminen, luot- tamus, informointi, aika ja keskustelu täyttyvät hoitotyön vuorovaikutuksessa toteutuvat asiakkaan vahvistuminen ja voimaantuminen sekä tunne parantumisesta. Asiakkaan vahvistuminen edistää hyvää oloa ja terveyttä. Mattila (2001) kuvaa väitöskirjassaan, että vahvistuminen tarkoittaa potilaana vastuun ottamista; vaikuttaa ja päättää omaan hoitoonsa liittyvistä asioista. Kukkola (1997) kuvaa, että hoitosuhde tarkoittaa kahden henkilön välistä ammatillista vuorovaikutussuhdetta, jonka tavoitteena on asiakkaan hyvä terveys. Kompleksisuutta ajatellen hoitotyön vuorovaikutus on kokonaisuudessaan kompleksi- nen eli monitulkintainen prosessi. Hoitotyön vuorovaikutuksen kehittämiseen tarvitaan myös aktiivista muutoksiin sopeutumista. Venkulan (2005) mukaan uudistuminen eli tässä tutkimuksessa hoitotyön vuorovaikutus alkaa häiriöstä eli asiakkaiden tyytymät- 76 tömyydestä hoitotyön vuorovaikutukseen. Tutkimuksen tulos on erilainen kuin lähtö- kohta. Se on myös lähtökohtaa kehittyneempi. Vuorovaikutuksessa kehittyy emergenttejä kokonaisuuksia. Niitä ei voida selittää osien ominaisuuksilla. Sotaraudan ym. (2006) mukaan kompleksisuusajattelussa tämä tarkoit- taa emergenssin, intention, sopeutumisen ja tietoisen valinnan välisen paradoksin ratkai- semista. Staceyn (2003) mukaan emergenssi tarkoittaa uusien muotojen syntymistä vuorovaikutuksen seurauksena ilman ennakoitua kaavaa. Itseorganisoituminen on spon- taani uudelleen muotoutumisen prosessi. Systeemin käyttäytyminen on toistuvaa, mutta kuitenkin aina uutta. Hoitotyön vuorovaikutus asiakassuhteessa tulisikin olla itseorgani- soitunut prosessi, mikä olisi kontekstisidonnainen ilman ennakoitua kaavaa ja aina uut- ta. Hoitotyön vuorovaikutuksen ei tulisi pelkistyä sääntöihin ja lakeihin, sillä kompleksinen vuorovaikutus kehittyy ja kykenee muuttamaan vuorovaikutuksen sääntöjä. Komplek- sisuusajattelu kehottaa hylkäämään joko - tai ajattelun ja hyväksymään sekä - että luon- teen. Hoitajan ja asiakkaan vuorovaikutus voi luoda kompleksisia vuorovaikutussuhtei- ta, joiden yksityiskohtia ei voida ennakoida. Mitä paremmin hoitotyön vuorovaikutus sietää erilaisia näkemyksiä, sitä hoitavampi ja laajempi on sen vaikutus. Mitleton- Kellyn (2003) mukaan ”erimielisyyttä sietävä” vuorovaikutus edistää luovien ja innova- tiivisten ratkaisuvaihtoehtojen edistämistä. Jokainen yksittäinen hoitajan tekemä päätös tai valinta vaikuttaa asiakkaaseen. Hoitajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus on hoitosuhteen ydin. Hoitohenkilön tulisi arvioida vuorovaikutuksen yhteydessä omia asenteitaan, henkilökohtaisia ominaisuuksi- aan ja käyttäytymistään. Hoitajan vuorovaikutustaitojen hallinta edellyttää asennoitu- mista siihen, että kommunikointi on asiakkaalle merkityksellistä juuri siinä hetkessä. Hoitotyön vuorovaikutuksessa ei ole oleellista hoitajan aika vaan asenne. Kiireenkin keskellä hoitaja voi halutessaan luoda lämpimän ja kiireettömältä tuntuvan hoitotilan- teen asiakkaalle. Aito kohtaaminen on hoitotyön vuorovaikutuksen perusta, se edellyttää välittämistä ja läsnäoloa. Asiakkaan sisäisen voiman-, vahvistumisen- ja parantumisen tunne tulisi lisääntyä. 77 Hoitotyön vuorovaikutuksessa tärkeää ei ole pelkästään se, mitä sanotaan vaan miten sanotaan. Hoitotyössä hoitaja pyrkii tasavertaiseen ja arvostavaan vuorovaikutukseen ja vastaa asiakkaan tunteisiin ja tarpeisiin. Hoitotyön asiakasta tulee arvostaa ja myös osoittaa se. Hoitotyössä käyttökelpoinen kehotus on kohdella muita niin kuin haluaisi itseään kohdeltavan. Asiakkaalla on suuri tarve tulla kuulluksi ja ymmärretyksi. Asiak- kaan tulee tuntea itsensä hyväksytyksi ja tärkeäksi hoitotilanteessa. Hoitohenkilöt voivat hyödyntää tutkimuksen tuloksia muun muassa arvioidessaan ja kehittäessään hoitotyön vuorovaikutuksen laatua. Jokainen hoitohenkilö voi arvioida omaa vuorovaikutuskäyttäytymistään ja tarvittaessa kehittää sitä. Lisäksi tutkimustulok- sia voi hyödyntää hoitohenkilöstön vuorovaikutuksen koulutuksessa. Nonverbaalisten viestien tutkiminen on jäänyt tässä tutkimuksessa vähäiseksi. Mielen- kiintoista olisi tutkia onko nonverbaalinen viestintä yhdensuuntaista verbaalisen kanssa. Vaikuttaako esimerkiksi hoitajien kiire nonverbaaliseen viestintään, paljastaako hoitaja nonverbaalisesti kiireensä, ajatuksensa, tunteensa tai asenteensa asiakkaalle? Näkyvätkö ennakkoasenteet kehon kielessä, ilmeissä, eleissä tai äänen käytössä? Ilmeneekö verbaa- lisen vuorovaikutuksen ja nonverbaalisen viestinnän välillä johdonmukaisuutta? Jatko- tutkimushaasteiksi nousee niiden tarkempi tutkiminen ja tulkinta. 78 LÄHDELUETTELO Aaltonen, Mika & Anne Kovalainen (2001). Johtaminen sosiaalisena konstruktiona. Helsinki: Yliopistopaino. Aasen, Tone M. B. (2009). Innovation as social processes. A participative study of the statoil R & D program Subsea Increased Oil Recovery (SIOR). Trondheim: Norwegian university of science and technology. Anttila, Kyllikki, Tuulikki Kaila-Mattila, Suvi Kan, Eeva-liisa Puska & Riitta Vihunen (2008). Hoitamalla hyvää oloa. Helsinki: WSOY. Aula, Pekka (1999). Organisaation kaaos vai kaaoksen organisaatio? Dynaamisen orga- nisaatioviestinnän teoria. Helsinki: Loki-Kirjat. Aula, Pekka (2000). Johtamisen kaaos vai kaaoksen johtaminen. WSOY. Babrow, Austin, Stephen Hines & Chris Kasch (2000). Managing uncertainty in illness explanation: An application of problematic integration theory. Teoksessa: Ex- plaining illness. Research, theory and strategies, 41–67. Toim. Bryan B. Whaley. Mahwah & London: Lawrence Erlbaum Associates. Berman,Peter (1995). Health sector reform. Making health development sustainable. Teoksessa: Health sector in developing countries. Making health development sustainable, 13-33. Toim. Peter Berman. Boston: Harvard University Press. Bradley, Jean C. & Mark A. Edinberg (1986). Communication in nursing context. Second edition. Norwalk: Appleton Century Crofts. Capra, Fritjof (2005). Complexity and life. Theory, Culture & Society 22: 5, 33–44. 79 Cilliers, Paul (1998). Complexity and postmodernism. London: Routledge. Clarke, Michael & John Stewart (2003). Handling the wicked issues. Teoksessa: The managing care reader, 275. Toim. Jill Reynolds, Jeanette Henderson, Janet Se- den, Julie Charlesworth & Anne Bullman. London: Routledge. Cline, Rebecca J. & Nelya J. McKenzie (1998). The many cultures of health care: Dif- ference, dominance and distance in physician-patient communication. Teokses- sa: Health communication research a guide to developments and directions, 57– 74. Toim. Lorraine D. Jackson & Bernard K. Duffy. Westport: Greenwood Press. Corning, Peter A. (1995). Synergy and self-organization in the evolution of complex systems. Systems Research 12: 2, 89–121. Couch, Carl J. (1986). Elementary forms of social activity. Teoksessa: Studies in the symbolic interaction research annual: The Iowas school, Supplement 2 Part 2 A, 113–139. Toim. Stanley Saxton & Michael Katovick. Cambridge: Harward University . Deaux, Kay, Francis C. & Lawrence S. Wrightsman (1993). Social Psychology in the 90s. 6 th edition. California: Brooks/Cole Pub. Co. Demers, Christiane (2007). Organizational change theories – a synthesis. SAGE Publi- cations. Los Angeles. Dey, Ian (1993). Qualitative data analysis. A user-frindly guide for social scientists. London & New York: Routledge. 80 Dilthey, Wilhelm (1979). The construction of the historical world in the human studies. Teoksessa: Selected writings. Toim. Hans Peter Rickman. Cambridge University Press, 218–220. Dooley, Kevin K. & Andrew H. Van de Ven (1999). Explaining complex organizational dynamics. Organization Science 10: 3, 358–372. Du Pré, Athena (2000). Communication about health: Current issues and perspectives. Mountain view: Mayfield publishing company. Du Prè, Athena (2002). Accommplishing the impossible: Talking about body and soul and mind during a medical visit. Health Communication, 14: 1, 1–21. Elias, Norbert (1998). On civilization, power and knowledge. Chigago and London: The university of Chigago press. Eriksson, Jarl-Thure (2003). Kaaosteoria ja kompleksisten järjestelmien hallittavuus. Teoksessa: Miten tutkimme tulevaisuutta?, 46–64. Toim. Matti Vapaavuori & Santtu von Bruun. Tampere: Acta Futura Fennica 5. Esbjörn-Hargens, Sean (2009). An overview of integral theory: An all-indusive frame- work for the 21 st century. Intergar Institute, Resource Paper No. 1, March, 1–24. Eskola, Jari & Juha Suoranta (2003). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Eskola, Jari & Jaana Vastamäki (2001). Teemahaastattelu: Opit ja opetukset. Teoksessa: Ikkunoita tutkimusmetodeihin. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 81 Faranzmand, Ali (2003). Chaos and transformation theories: A theoretical analysis with implications for organization theory and public management. Public organiza- tion review: A Global Journal, 3: 4, 339–372. Fliedner, Dietrich (2001). Six levels of complexity; a typology of processes and sys- tems. Journal of artificial societies and simulation. 4: 1. http://jasss.soc.surrey.ac.uk/4/1/4.html viitattu 25.8.2011 Fontana, Andrea & James H. Frey (2000). The interview: From structured questions to negotiated text. Teoksessa: Handbook of qualitative research, 652–661. Toim. Norman K. Denzin & Yvonna S. Lincoln. 2. painos. Thousand Oaks, London, New Delhi: SAGE Publications. Geyer, Robert & Samir Rihani (2000). Complexity theory and challenges to democracy in the 21 st century. Paper presented at the political studies association-UK 50 th annual conference, 10–13 April 2000, London. http://www.baltic.org/ecitizen/links/complexity/ viitattu 23.8.2011 Gillotti, Catherine M. & James L. Applegate (2000). Explaining illness as bad news: Individual differences in explaining illness-related information. Teoksessa: Ex- plaining illness. Research, theory and strategies, 101–120. Toim. Bryan B. Wha- ley. Mahwah & London: Lawrence Erlbaum associates. Gleick, James (1987). Making a new sciece. New York: Penguin. Goody, Esther (1995). Social intelligence and interaction. expressions and implications of the social bias in human intelligence. Teoksessa. Handbook of psychophysi- ology, 8-16. Toim. Louis G. Tassinary, Gary G. Berntson & John T. Cacioppo. Cambridge University Press. 82 Gyllensten, Amanda Lundvik, Gunvor Gard., Eva Salford & Charlotte Ekdahl (1999). Interaction between patient and physiotherapist: a qualitative study reflecting the physiotherapist`s perspective. Physiotherapy Research International, 4: 2, 89– 109. Haakana, Markku, Liisa Raevaara & Johanna Ruusuvuori (2001). Lääketieteen termit lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa. Teoksessa: Institutionaalinen vuorovai- kutus. Keskusteluanalyyttisia tutkimuksia, 196–222. Toim. Johanna Ruusuvuori, Markku Haakana & Liisa Raevaara. Tampere: Vastapaino. Harisalo, Risto (2008). Organisaatioteoriat. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy. Heritage, John & Sue Sefi (1992). Dilemmas of advice. Teoksessa: Talk at work. Inte- raction in institutional settings, 359–417. Toim. Paul Drew & John Heritage. Cambridge: Cambridge University Press. Hirsjärvi, Sirkka & Helena Hurme (2008). Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teo- ria ja käytäntö. Helsinki: Gaudeamus. Holstein, James A. & Jaber F. (1995). The active interview. Qualitative research me- thods series 37. Thousand Oaks: SAGE Publications. Huotari, Maija-Leena, Pertti Hurme & Tarja Valkonen (2005). Viestinnästä tietoon. Tiedon luominen työyhteisössä. Helsinki: WSOY. Hyvärinen, Matti & Varpu Löyttyniemi (2005). Kerronnallinen haastattelu. Teoksessa: Haastattelu: Tutkimus, tilanteet ja vuorovaikutus, 194. Toim. Liisa Tiittula & Johanna Ruusuvuori. Tampere: Vastapaino. 83 Jalonen,Harri (2007). Kompleksisuusteoreettinen tulkinta hallinnollisen tehokkuuden ja luovuuden yhteensovittamisesta päätöksenteon valmistelutyössä. Akateeminen väitöskirja. Tampereen teknillinen yliopisto. Julkaisu 693. Jo, Samsup & Sung Wook Shim (2005). Paradigm shift of employee communication; The effect of management communication on trusting relationships. Public Rela- tions Review 32, 277–280. Juntunen, Matti & Lauri Mehtonen (1982). Ihmistieteiden filosofiset perusteet. Toinen painos. Jyväskylä: Gummerus. Järvikoski, Aila (2000). Ohjaus ammattina ja tieteenalana, ohjauksen toimintakentät. Teoksessa: Kuntoutuskeskeinen lähestymistapa kuntoutuksen asiakastyössä, 246–257. Toim. Jussi Onnismaa, Heikki Pasanen & Timo Spanger. Jyväskylä: PS-kustannus. Kettunen, Tarja (2001). Neuvontakeskustelu. Tutkimus potilaan osallistumisesta ja sen tukemisesta sairaalan terveysneuvonnassa. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. King, Jonathan B. (1993). Learning to solve the right problems. The case of nuclear power in America. Journal of Business Ethics 12: 2, 105–116. Kitchen, Philip J. & Finbarr Daly (2002). Internal communication during change man- agement. Corporate communications. An International Journal. 7: 1, 47–50. Kiviniemi, Kari (2001). Laadullinen tutkimus prosessina. Teoksessa: Ikkunoita tutki- musmetodeihin – näkökulmia aloittelevalle tutkijalle tutkimuksen teoreettisiin lähtökohtiin ja analyysimenetelmiin, 81–82. Toim. Juhani Aaltola & Raine Valli. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 84 Kukkola, Sirkka (1997). Kommunikatiivinen potilas-hoidonantajasuhde. Tutkimus halu- tun ja saadun kommunikaation vastaavuudesta perusterveydenhuollossa. Helsin- ki: Yliopistopaino. Kuuppelomäki, Merja (2002). Kuolevan potilaan emotionaalinen tukeminen - sairaan- hoitajien näkökulma. Hoitotiede 3: 14, 117–128. Laine, Timo (2001). Miten kokemusta voidaan tutkia? Fenomenologinen näkökulma. Teoksessa: Ikkunoita tutkimusmetodeihin – näkökulmia aloittelevalle tutkijalle tutkimuksen teoreettisiin lähtökohtiin ja analyysimenetelmiin, 26–42. Toim. Ju- hani Aaltola & Raine Valli. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 17.8.1992 / 785. Liponkoski, Riitta & Pirkko Routasalo (2001). Iäkkään kuntoutuspotilaan saama emo- tionaalinen tuki sairaalahoidon aikana. Hoitotiede 5: 13, 258–265. López-Acuña, Daniel (2000). The nature of health sector reform in the Americas and its significance for PAHOs technical cooperation. Background paper for the annual PAHOs managers retreat, 23.-24.10.2000, Washington, D.C. Lorenz, Edward N. (1963). Deterministic non periodic flow. Journal of atmospheric science. 20, 130–141. Luhman, Niklas (1995). Social systems. Stanford, CA: Stanford University Press. http://www.unizar.es/sociocybernetics/Journal/Jo53-2.pdf Luhman, Niklas (2004). Ekologinen kommunikaatio. Tampere: Tammer-Paino. (Alku- peräisteos Ökologische kommunikation vuodelta 1990.) 85 Maguire, Steve, Bill Mckelvey, Laurent Mirabeau & Nail Öztas (2006). Complexity science and organizational studies. Teoksessa: The sage handbook of organiza- tional studies, 165–214. Toim. Stewart R. Clegg, Cynthia Hardy, Thomas B.Lawrence & Walter Nord. 2. painos. SAGE Publications. Mannernaa, Mika (2004). Heikoista signaaleista vahva tulevaisuus. Helsinki: WSOY. Mattila, Lea-Riitta (2001). Vahvistumista ja tunnekokemusten jakamista. Potilaan ja hoitajan vuorovaikutusta kuvaavan käsitejärjestelmän kehittäminen. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 816. Tampere: Tampereen yliopisto. Mattila, Kati-Pupita (2010). Asiakkaana ihminen. Työnä huolenpito ja auttaminen. Jy- väskylä: PS-kustannus. Maula, Marjatta (2004). Itseuudistumisen dynamiikka. Systeemiajattelu kehitysproses- sien ymmärtämisen perustana. Teoksessa: Yksilö, kulttuuri, innovaatioympäris- tö. Avauksia aluekehityksen näkymättömään dynamiikkaan, 259–264. Toim. Markku Sotarauta & Kati-Jasmin Kosonen. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy. McDaniel, Reuben R. Jr., Michelle E. Jordan & Brigitte F. Fleeman (2003). Surprise, surprise, surprise! A complexity science view of the unexpected. Health Care Management Review 28: 3, 266–278. Mead, George Herbert (1934/1992). Mind, self and society: from the standpoint of a social behaviorist. Toim. Charles W. Morris. Chicago: University of Chicago Press. Mikkola, Leena (2006). Tuen merkitykset potilaan ja hoitajan vuorovaikutuksessa. Jyväskylä: Jyväskylä University Printing House. 86 Miles, Matthew B. & A. Michael Huberman (1994). Qualitative data analysis. Califor- nia: Thousand Oaks. SAGE Publications. Mitleton-Kelly, Eve (2003). Ten principles of complexity and enabling infrastructures. Teoksessa: Complex systems and evolutionary perspectives on organizations: The application of complexity theory to organizations, 23–50. Toim. Eve Mitle- ton-Kelly. Pergamon. Morgan, Gareth (1997). Images of organization. Thousand Oaks: SAGE Publications. Morrison, Keith (2005). Structuration theory, habitus and complexity theory: elective affinities or old wine in new bottles? British Journal of Sosiology of Education, 26: 3, 311–326. Mäkisalo-Ropponen, Merja (2011). Vuorovaikutustaidot sosiaali- ja terveysalalla. Hel- sinki: Tammi. Mönkkönen, Kaarina (2007). Vuorovaikutus. Dialoginen asiakastyö. Helsinki: Edita. Naukkarinen, Eeva-Liisa (2008). Potilaan itsemääräämisen ja sen edellytysten toteutu- minen terveydenhuollossa. Kuopio: Kuopion Yliopiston Julkaisuja E. Yhteis- kuntatieteet 157. Niiniluoto, Ilkka (1990). Maailma, minä ja kulttuuri. Helsinki: Otava. Peltoniemi, Milla, Simo Isoaho, Timo Hämäläinen, Pauliina Nurmi & Esa Nummela (2004). Katsaus systeemiteorioihin – järjestelmäajattelu. Bio- ja ympäristötek- niikan laitos. Tampereen teknillinen yliopisto. 87 Potter, Margaret, Sandy Gordon & Peter Hamer (2003). Identifying physiotherapist and patient expectations in private practice physiotherapy. Physiotherapy Canada 55: 4, 195–202. Raevaara, Liisa, Johanna Ruusuvuori & Markku Haakana (2001). Institutionaalinen vuorovaikutus ja sen tutkiminen. Teoksessa: Institutionaalinen vuorovaikutus. Keskusteluanalyyttisia tutkimuksia, 17. Toim. Johanna Ruusuvuori, Markku Haakana & Liisa Raevaara. Tampere: Vastapaino. Ragan, Sandra L., Christina S. Beck & Martha D. White (1995). Educating the patient interactive learning in an OB-GYN context. Teoksessa: The talk of the clinic, 185–207. Toim. George Howard Morris & Ronald J. Chenal. Hillsdale: Lawren- ce Erlbaum Associates. Raisio, Harri (2009). Pirulliset ongelmat terveydenhuollossa – esimerkkeinä Kansalli- nen terveyshanke ja hoitotakuu-uudistus. Teoksessa: Teoksessa: Paras mahdolli- nen julkishallinto?, 73–91. Toim. Jarmo Vakkuri. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press. Robinson, Jeffrey D. (2003). An interactional structure of medical activites during acute visits and its implications for patients’ participation. Health Communications, 15: 1, 27–59. Roter, Debra L. & Judith A. Hall (1997). Patient-provider communikation. Teoksessa: Health behavior and health education. Theory, research and practice, 206–208. 2. painos. Toim. Karen Glanz, Frances Marcus Lewis & Barbara K. Rimer. San Francisco: Jossey-Bass. Routarinne, Simo (2007). Valta ja vuorovaikutus. Statusilmaisun perusteet. Helsinki: Tammi. 88 Rubin, Anita (2004). Pehmeä systeemimetodologia. http://www.tukkk.fi/tutu/topi/tekstit/ssm/ssm%20perusteet.htm viitattu 24.8.2011 Sarvimäki, Anneli & Bettina Stenbock-Hult (1991). Hoitoa ja huolenpitoa. Kolmas pai- nos. Helsinki: Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Schegloff, Emanuel A. (1992). Repair after next turn: The last structurally provided defence of intersubjectivity in conversation. American journal of Sociology 97, 1295–1345. Schleirmacher, Friedrich (1998). General hermeneutics. Teoksessa: Hermeneutics and critism and other writings. Toim. Andrew Bowie. Cambridge: University Press, 230–232. Schwandt, Thomas A. (2000). Three epistemological stances for qualitative inquiry. Interpretivism, hermeneutics and social constructionism. Teoksessa: Handbook of qualitative research, 194–196. Toim. Norman K. Denzin & Yvonna S. Lin- coln. 2. painos. Thousand Oaks, London, New Delhi: SAGE Publications. Silvennoinen, Markku (2004). Vuorovaikutuksen avaimet. Jyväskylä: Gummerus. Sotarauta, Markku (1996). Kohti epäselvyyden hallintaa – Pehmeä srategia 2000-luvun alunsuunnittelun lähtökohtana. Akateeminen väitöskirja. Acta Futura Fennica No 6. Tulevaisuuden tutkimuksen seura. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy. Sotarauta, Markku & Smita Srinivas (2006). Co-evolutionary polict processes: Under- standing innovative economies and future resilience. Futures, 38: 3, 312–336. Stacey, Ralp & Douglas Griffin (2006). Complexity and the experience of managing public sector organizations. Lontoo. New York: Routledge. 89 Stacey, Ralp (1996). Complexity and creativity in organizations. San Francisco: Berret- Koehler Publisher. Stacey, Ralp (2003). Strategic management and organizational dynamics. The challenge of complexity. Harlow: Pearson Education. Stacey, Ralp (2006). Ways of thinking about public sector governance. Teoksessa: Complexity and the experience of managing in public sector organizations, 15– 45. Toim. Ralp Stacey & Douglas Griffin. London: Routledge. Street Jr., Richald L. (2003). Communication in medical encounters: An ecological perspective. Teoksessa: Handbook of health communication, 63–89. Toim. Te- resa L. Thompson, Alicia M. Dorsey, Katherine I. Miller & Roxanne Parrot. Mahwah: Lawrence Erlbaum. Ståhle, Pirjo (2004). Itseuudistumisen dynamiikka. Systeemiajattelu kehitysprosessien ymmärtämisen perustana. Teoksessa: Yksilö, kulttuuri, innovaatioympäristö. Avauksia aluekehityksen näkymättömään dynamiikkaan, 227–249. Toim. Mark- ku Sotarauta & Kati-Jasmin Kosonen. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy- Juvenes Print. Sundeen, Sandra, Gaild Stuart, Elizabeth Rankin & Sylvia Cohen (1987). Vuorovaiku- tus – avain hoitotyöhön. SHKS. Helsinki: WSOY. Thompson, Theresa L. (2000). The nature and language of illness explanations. Teok- sessa: Explaining illness. Research, theory, and strategies, 3–39. Toim. Bryan B. Whaley. Mahwah & London: Lawrence Erlbaum Associates. Turvani, Margherita (2001). Microfoundations of knowledge within the firm. Industy and innovation. Dec 8: 3, 320–321. 90 Vartiainen, Pirkko (2007). Kompleksisuustieteet hallinnon tutkijoiden kiikarissa. Hal- linnon Tutkimus, 26: 3, 1–2. Vartiainen, Pirkko (2009). Kansalaiset terveydenhuollon uudistajina. Teoksessa: Paras mahdollinen julkishallinto?, 172–179. Toim. Jarmo Vakkuri. Helsinki: Gaudea- mus Helsinki University Press. Vehviläinen, Sanna (2001). Neuvomisen ongelmia ja ratkaisuja – vertaileva näkökulma. Teoksessa: Institutionaalinen vuorovaikutus. Keskusteluanalyyttisia tutkimuksia, 39–41. Toim. Johanna Ruusuvuori, Markku Haakana & Liisa Raevaara. Tampe- re: Vastapaino. Venkula, Jaana (2005). Epävarmuudesta ja varmuudesta. Johdantoa epävarmuuden koh- taamiseen. Helsinki: Kirjapaja Oy. Vilén, Marika, Päivi Leppämäki & Leena Ekström (2008). Vuorovaikutuksellinen tu- keminen. Helsinki: WSOY. Väisänen, Leena, Mika Niemelä & Pirkko Suua (2009). Sanat työssä. Vuorovaikutus ammattitaitona. Sastamala: Vammalan Kirjapaino Oy. Walker Kandi L., Christa L. Arnold, Michelle Miller-Day & Lynne M. Webb (2002). Investigating the physician-patient relationship: Examining emerging themes. Health Communication, 14: 1, 45–68. Young, Amanda & Linda Flower (2002). Patients as partners, patients as problem- solvers. Health Communication, 14: 1, 69–97. Åberg, Leif (2002). Viestinnän johtaminen. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 91 LIITE 1. Arvoisa vastaanottaja, Teen tutkimusta asiakkaan ja hoitohenkilökunnan vuorovaikutuksesta. Aiheena on ”Kompleksinen vuorovaikutus hoitotyön asiakassuhteessa”. Tutkimuksessa selvitetään hoitotyön asiakassuhteessa ilmenevää kompleksista vuorovaikutusta, vuorovaikutuksen merkitystä sekä vuorovaikutuksen kehittämismahdollisuuksia. Pyydän kunnioittaen, että voisitte varata aikaanne noin tunnin tutkimustyötä varten teh- tävään haastatteluun. Haastattelut toteutetaan teemahaastatteluna ja vastaukset nauhoite- taan kirjoittamista varten. Haastattelussa ilmeneviä asioita käsitellään ehdottoman luot- tamuksellisesti. Haastatteluaineisto on ainoastaan minun käytössä, ja sitä käytetään vain tähän tutkimukseen. Minulla on vaitiolovelvollisuus, ja tutkimusta raportoitaessa ketään osallistujaa ei voida tunnistaa. Tutkimuksessa haastatellaan 15 hoitotyön asiakasta. Tutkimukseni on tarkoitettu sosiaali- ja terveyshallintotieteen pro gradu työksi, jota teen Vaasan yliopiston filosofisessa tiedekunnassa. Mikäli haluatte kysyä tutkimuksesta, vastaan mielelläni. Otan Teihin yhteyttä syyskuun aikana tarkemman haastatteluajan- kohdan sopimiseksi. Yhteistyöstä etukäteen kiittäen Merja Rantala Jalasjärven Fysioterapia Keskustie 6 61600 Jalasjärvi Puh.06 4561211 / 040 0923632 Sähköposti merja_rantala@netikka.fi 92 LIITE 2. Haastateltavien teemahaastattelun teemat: 1. Vuorovaikutuksen kompleksisuus ja sen ilmeneminen hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: vuorovaikutuksen muutos vaihtoehdot mahdollisuudet valtasuhteet statusilmaisu 2. Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: vuorovaikutustaidot sanaton viestintä sanallinen viestintä vastavuoroinen/terapeuttinen vuorovaikutus asiakaslähtöisyys voimavarat kokonaisvaltaisuus ilmapiiri ammattisanasto neuvot/määräykset myönteiset vuorovaikutuksen tekijät kielteiset vuorovaikutuksen tekijät 3. Vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: uudistukset ja parannukset 93 LIITE 3. Teemahaastattelujen haastattelurunko 1. Vuorovaikutuksen kompleksisuus ja sen ilmeneminen hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: - vuorovaikutuksen muutos ja vaihtoehdot; Mitä muutosta olet huomannut tai ha- luaisit hoitotyön vuorovaikutukseen? - mahdollisuudet; Mitä mahdollisuuksia vuorovaikutus avaa hoitotilanteessa? - valtasuhteet ja statusilmaisu; Millaiseksi koet asemasi hoitotilanteessa? 2. Vuorovaikutuksen merkitys hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: - vuorovaikutustaidot, sanaton- ja sanallinen viestintä, myönteiset ja kielteiset vuorovaikutuksen tekijät; Mitä vuorovaikutus hoitotyössä on? Millaisia vuoro- vaikutustaitoja tarvitaan hoitotyössä? - asiakaslähtöisyys ja ilmapiiri; Millaiseksi kuvailisit ilmapiiriä hoitotilanteessa? - voimavarat ja kokonaisvaltaisuus; Miten hoitohenkilö huomioi asiakkaan koko- naisuutena? - ammattisanasto, neuvot ja määräykset; Miten tietoa tarjotaan? 3. Vuorovaikutuksen kehittäminen hoitotyön asiakassuhteessa Aihepiirit: - uudistukset ja parannukset; Miten asiakkaan ja hoitohenkilökunnan vuorovaiku- tusta voisi parantaa? - kehittäminen; Mitä kehitettävää on hoitotyön vuorovaikutuksessa 94 LIITE 4. Haastatellut asiakkaat ja haastattelujen ajankohdat: 1. Jussila Seppo 23.9. klo 9 2. Kujala Jukka 23.9. klo 10 3. Lustila Aila 23.9. klo 11 4. Mäkelä Markus 23.9. klo 13 5. Vuorela Saima 23.9. klo 15 6. Lohikoski Ritva 23.9. klo 16 7. Paavola Hannu 25.9. klo 14 8. Viitanen Eeva 28.9. klo 11 9. Rajaniemi Tuula 28.9.klo 12 10. Mäkinen Anni 28.9. klo 13 11. Hakala Leila 28.9. klo 14 12. Antila Pentti 28.9. klo 15 13. Jokela Margaret 4.10. klo 8 14. Käkelä Matti 4.10. klo 9 15. Tunttunen Aila 4.10. klo 16 95 LIITE 5. Haastatteluiden vastausten ensimmäinen luokitus Mitä vuorovaikutus hoitotyössä on? - välitöntä keskustelua kaikenlaisista asioista - sopimista hoidoista ja hoitamisesta - asiakas kertoo ongelmistaan ja hoitaja yrittää auttaa - hyvä tunnelma hoitajan ja asiakkaan välillä - yhteisymmärrystä - kehonkieli, ilmeet ja eleet - päästä samalle aaltopituudelle - kuuntelua - saa neuvoja - molemminpuolista vaikuttamista - huomioon ottamista kokonaisuutena Millaisia vuorovaikutustaitoja tarvitaan hoitotyössä? - ymmärtää kehonkieltä - sympaattinen ja empaattinen - hyvä keskustelutaito, puhetaito - osaa jokaista asiakasta käsitellä yksilöllisesti - kontaktin saaminen - ystävällisyys - keskittymistä - huomioitava asiakkaan tuntemukset - katsekontakti - rauhallisuus - kuunteleminen 96 - kunnioittaminen Millaiseksi kuvailisit ilmapiiriä hoitotilanteessa? - ei jännitettä - asiakas haluaa palvelua - lämmin, mukava ja tehokas - hyvä - kiireinen - luottamuksellinen ja avoin - kireä - vaihteleva - rauhallinen ja hiljainen - pitää olla aikaa keskustella Miten hoitohenkilö huomioi asiakkaan kokonaisuutena? - täydellisesti - liikaakin huomioidaan - hyvin - ihminen on laaja kokonaisuus - huomioidaan vain päällimmäinen ja yksi vaiva - kokonaisvaltaisesti haastattelemalla - heikosti - henkisesti ja psyykkisesti Miten tietoa tarjotaan? - keskustelemalla - pitää osata pyytää - ei ole selitetty, mistä on kysymys 97 - vaihtelevasti - kotiohjeita - määräyksiä - kannustavasti - niukasti - nihkeästi - hyvin - tietoa ei tarjota - annettava esitteitä - luontevasti - annettava mitä hoidettava voi tai haluaa ottaa vastaan Mitä muutosta olet huomannut hoitotyön vuorovaikutuksessa? - vapaampaa - parempaa ja sosiaalisempaa - otetaan enemmän huomioon - kiire - parantunut Mitä mahdollisuuksia vuorovaikutus avaa hoitotilanteessa? - saa ilmoittaa tuntojaan - pyritään täyttämään toiveet - uutta tekemistä - saa terveysneuvoja - ohjaamista - kehittyä henkisesti - huomataan terveydentilan muutokset - saada apua - vie asioita paljon eteenpäin - saa jättää psyykkiset ja fyysiset vaivansa 98 - tunne parantumisesta - voi luottaa hoitohenkilöön Millaiseksi koet asemasi hoitotilanteessa? - tasa-arvoiseksi - hoitajat ovat asiakasta varten - tärkeäksi - ei välitä vanhasta ihmisestä mitään - reiluksi - alistetuksi - alemmaksi tai heikommaksi - yksityispuolella on oikeus vaatia - kuntapuolella on mentävä niiden ehdoilla - hyväksi Miten asiakkaan ja hoitohenkilökunnan vuorovaikutusta voisi parantaa? - keskustelemalla asiakkaan tarpeista - antamalla asiakkaalle enemmän aikaa - kuuntelemalla asiakasta - kehonkielellä, ilmeillä ja eleillä - välttämällä sellaisia pieniä epämukavia viestintämuotoja, kuten kelloon vilkuilua - keskustelemalla enemmän - keskittymällä asiakkaaseen - ajattelemalla ja toimimalla positiivisesti Mitä kehitettävää on hoitotyön vuorovaikutuksessa? - hoitohenkilökunta puhuisi muistakin asioista kuin hoitoon liittyvistä - enemmän juttelua 99 - sääntönä, että tee toiselle sitä, mitä haluaisit itselle tehtävän - paneutua laajemmin asiakkaaseen ja kysyä enemmän asioita - olemalla kiinnostunut asiakkaasta - olemalla terapeuttinen, että vuorovaikutus hoitaisi asiakasta jollakin tavalla - jutella mukavia, että asiakas rauhoittuu ja rentoutuu - keskustella hoidon jatkotoimenpiteistä, että vaiva paranisi - salassapitovelvollisuuden säilyttäminen - keskittyä asiakkaaseen - neuvoa asiakasta - hyväksyä toisen ihmisen sellaisena kuin se on